5. Содержание темы

Острый коронарный синдром (ОКС) включает:

- инфаркт миокарда;

- нестабильная стенокардия;

В зависимости от изменений на ЭКГ различают:

ОКС без подъема сегмента ST:

- нестабильная стенокардия

- неQ-инфаркт миокарда

ОКС с подъемом сегмента ST или острая блокада левой ножки пучка Гисса:

- Q-инфакт миокарда;

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда, несмотря на расхождение в их клинических проявлениях, являются следствиями одного патофизиологического процесса:

- разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки;

- в объединении с тромбозом, который присоединяется, и эмболизацией более дистально расположенных участков сосудистого русла;

- коронароспазм.

Классификации нестабильной стенокардии:

- Стенокардия покоя — диагностирована на протяжении одной недели после возникновения.

- Stenocardia de novo (приступы ангинозной боли начались 28 суток назад) и стенокардия напряжения ІІІ - IV функционального класса (по классификации Канадской ассоциации кардиологов) на протяжении 2 месяцев после возникновения, если до этого она трактовалась как стенокардия напряжения І или ІІ функционального класса.

- Прогрессирующая стенокардия: увеличение частоты и продолжительности ангинозных приступов, их тяжести, рост потребности в назначении дополнительных доз нитроглицерина или же снижение или полное отсутствие эффективности нитратов.

- Постинфарктная стенокардия (больше чем 72 ч до 1 мес. от развития инфаркта миокарда).

Клиническая характеристика ангинозного приступа у больных с ОКС без элевации сегмента ST:

Первый вариант — стенокардия покоя продолжительностью свыше 20 мин.;

Второй вариант — стенокардия напряжения, которая раньше не отмечалась, не ниже ІІІ ФК;

Третий вариант — прогрессирование стенокардии (увеличение числа приступов, их продолжительности, снижение толерантности к физической нагрузке;

Атипичное течение — у молодых пациентов (20-40 лет), лиц преклонного возраста (свыше 75 лет), у больных сахарным диабетом, у женщин.

Острый инфаркт миокарда имеет специфические признаки:

- клинические;

- электрокардиографические;

- биохимические;

- патоморфологические.

При наличии клинических изменений ЭКГ-признаками острого инфаркта миокарда являются:

− элевация сегмента ST ≥0,2 мВ в отведениях V₁-V_3;

- или ≥0,1 мВ в других отведениях;

- депрессия сегмента ST или инверсия зубца Т.

Клинически установленным ОИМ может быть при наличии любого зубца Q в отведениях V₁-V₃ или зубца Q ≥0,03 в отведениях I, aVL, aVF, V₄, V₅, V₆.

В лечении острого инфаркта миокарда выделяют 4 этапа:

1. Неотложная помощь, которая включает раннюю диагностику, ликвидацию болевого синдрома, предотвращение остановки сердца или лечение.

2. Начальная помощь, которая включает проведение реперфузии с целью ограничения зоны некроза, предотвращение его распространения и раннего ремоделирования левого желудочка, а также лечение таких ранних осложнений, как сердечная недостаточность, шок, сердечные аритмии.

3. Дальнейшая помощь, которая предусматривает предотвращение поздних осложнений и их лечение.

4. Определение факторов риска и лечение, направленное на предотвращение прогрессирования ИБС, повторного ОИМ, сердечной недостаточности и смерти, т.е. вторичная профилактика.

Неотложная помощь

Диагностика основывается на:

1. Наличия болевого синдрома или дискомфорта в грудной клетке;

2. Элевации сегмента ST или появлении блокады ЛНПГ на ЭКГ;

3. Повышении уровня биохимических маркеров некроза (МВ-КФК, тропонинов);

Лечение:

1. Положение пациента лежа со слегка поднятой головой. Больным с ОИМ для уменьшения нагрузки на миокард необходимо ограничить физические нагрузки, обеспечить полный психологический покой, не разрешать пациенту самостоятельно передвигаться.

2. Проведение оксигенотерапии показано пациентам со снижением сатурации меньше 95%. Ингаляцию увлажненным кислородом проводить с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3-5 л/мин.

3. Обеспечение венозного доступа. Всем пациентам с ОИМ в первые часы заболевания или в случае возникновения осложнений показана катетеризация периферической вени. Венозный доступ проводится путем выполнения стандартной процедуры венозной пункции с соблюдением правил асептики/антисептики катетером для внутривенной пункции, который тщательно фиксируется повязкой.

4. Нитроглицерин под язык в таблетках (0,5-1,0 мг) или в аэрозоле (1-2 дози или 0,4-0,8 мг). При необходимости и нормальному уровне АД повторять прием каждые 5-10 мин. В случае сильного болевого синдрома 2,0 мл 1% раствора нитроглицерина разводят в 200,0 мл 0,9% раствора натрий хлорида или 5% раствора глюкозы ех tempore (концентрация 100 мг/мл) и вводят внутривенно капельно под постоянным контролем АД и ЧСС. При использовании автоматического дозатора начальная скорость введения состовляет 10-20 мкг/мин.; при отсутствии дозатора — начальная скорость 2-4 капли в минуту, которая может быть постепенно увеличена до максимальной скорости 30 капель в минуту (или 3 мл/мин.). Инфузию прекращають при снижении САД менее чем 90 мм рт. ст. (или среднего АД на 10-25% от начального). Дальнейшее снижение АД приводит к ухудшению коронарного кровообращения и увеличению зоны некроза ИМ, вызывает сильную головную боль.

5. АСК (используется в случае, если пациент ее самостоятельно не принимал до приезда бригады экстренной (скорой) медицинской помощи) разжевать 160-325 мг. Для врачебных бригад возможно введение ацелизина 1,0.

6. При наличии противопоказаний к использованию АСК возможно введение клопидогреля 300 мг внутрь. Эффективным является использование комбинации АСК и клопидогреля.

7. Всем пациентам, которые транспортируются для проведения первичного ПКВ, как можно раньше показана двойная антиагрегантная терапия.

8. Бета-блокаторы (пропранолол, эсмолол, метопролол) назначаются

как можно раньше всем пациентам с ОИМ, которые не имеют противопоказаний.

9. Наркотические анальгетики: преимущественно морфин — вводить дробно по 2-5 мг каждые 5-15 мин до прекращения болевого синдрома и удушья или появления побочных действий (гипотензии, угнетения дыхания, тошноты, рвоты).

В случае отсутствия наркотических анальгетиков, как исключение, возможно использование ненаркотических анальгетиков (метамизол натрия) в комбинации с диазепамом, которые вводятся внутривенно медленно.

Дальнейшая тактика зависти от данных ЭКГ.