115. 34 Туберкулезный менингит. Клиника, диагностика, лечение. 388н-390

Туберкулезный менингит всегда вторичный, он развивается как ос- Чожнение туберкулеза другого органа, чаще легких, с последующей ге- Матогенной диссеминацией и поражением мозговых оболочек. Клинические проявления. Начало заболевания подострое, чаще ему предшествует продромальный период продолжительностью 2—3 нед. У больных развивается астенический синдром: повышенная утомляе- мость, головные боли, анорексия, бледность, потливость, субфебрилитет, слабость, изменение характера. На фоне головной боли нередко возника- i-i риота. Затем постепенно появляются незначительно выраженные ме- пмпгеальные симптомы (ригидность шейных мышц, симптом Кернига и Пр.), Иногда больные предъявляют жалобы на нечеткость зрения или его снижение. Рано появляется поражение III и VI пар черепных нервов в ви- де двоения, небольшого птоза и косоглазия. В поздние сроки возможны парезы, параличи, афазия и другие очаговые симптомы поражения го- inmiioro мозга. Подострое течение заболевания считается наиболее ти- пичным. Переход от продромальных явлений к периоду оболочечных симптомов постепенный.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавлива- ется на основании анамнеза (контакт с больными туберкулезом), дан- пых о туберкулезе внутренних органов и развития неврологической симптоматики. Решающим является исследование цереброспинальной жидкости. В цереброспинальной жидкости (при сохранении ее в про- бирке в течение 12—24 ч) выпадает нежная фибриновая паутинообраз- ная сеточка, начинающаяся от уровня жидкости и напоминаюшая оп- рокинутую елку. Микобактерии туберкулеза обнаруживаются в этой 390 Неврология и нейрохирургия жидкости в 2 /з случаев. Ликворное давление повышено. Жидкость проз- рачная или слегка опалесциругощая. Лимфоцитарный плеоцитоз до 600—800 в 1 мкл, содержание белка повышено до 2—3 г/л. Нередко в на- чале болезни в цереброспинальной жидкости выявляется смешанный нейтрофильный и лимфоцитарный плеоцитоз. Содержание глюкозы снижено до 0,15—0,3 г/л, хлоридов — до 5 г/л. В крови определяются по- вышение СОЭ и лейкоцитоз. Дифференциальной диагностике способствует детальное цитологи- ческое исследование цереброспинальной жидкости. Если туберкулезный менингит заподозрен клинически, а лабораторные данные не подтверж- дают этого, все равно необходимо немедленно начинать противотуберку- лезное лечение.

Лечение. Используют различные сочетания противотуберкулезных средств. Первый вариант: изониазид 5—10 мг/кг, стрептомицин 0,75—1 г/сут в первые 2 мес при постоянном контроле функции слуха (токсическое действие на VIII пару черепных нервов), этамбутол 15—30 мгДкгсут). Выраженность интоксикации при использовании этой триады относительно невысока, но и бактерицидное действие не всегда достаточно. Для его усиления препараты комбинируют с рифам- пицином в дозе 600 мг 1 раз в день (второй вариант). С целью макси- мального усиления бактерицидного эффекта (третий вариант) применя- ют пиразинамид в максимальной суточной дозе 20—35 мг/кг в сочетании с изониазидом и рифампицином. Однако при сочетании этих препара- тов значительно возрастает риск гепатотоксического действия. Исполь- зуют также комбинацию препаратов: парааминосалициловую кислоту (ПАСК) до 12 г/сут (0,2/кг) дробными дозами через 20—30 мин после еды, запивая щелочными минеральными водами, стрептомицин и фти- вазид в суточной дозе 40—50 мг/кг (по 0,5 г 3—4 раза в день). В раннем периоде туберкулезного менингита (в течение 1 —2 мес) це- лесообразно применение внутрь кортикостероидов для предотвраще- ния спаечного арахноидита и связанных с ним осложнений. Лечение во фтизиатрическом стационаре должно быть длительным (около 6 мес), сочетаться с общеукрепляющими мероприятиями, усиленным питани- ем и заканчиваться санаторным лечением. Затем в течение нескольких месяцев больной должен принимать изониазид. Общая длительность лечения 12—18 мес. Для профилактики невропатий обычно применяют пиридоксин (по 25—50 мг/сут). Прогноз. При своевременно начатом и адекватном лечении благо- приятный исход наступает у 90—95% заболевших. При запоздалой диаг- I ИЛНЛ 11. Инфекционные заболевания нервной системы 391 mi» inке (после 18—20 дня болезни) прогноз плохой. Иногда возникают Осложнения (эпилептические припадки, гидроцефалия, нейроэндок- ые расстройства) и рецидивы инфекционного процесса.