146. Наследственная моторно-сенсорная нейропатия Шарко-Мари (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)

Невральные амиотрофии — электрофизиологически и генетическигетерогенная группа заболеваний, объединенная клинической картинойполиневропатии. В настоящее время установлено 7 типов наследствен-ных мотосенсорных невропатий (НМСН). На основании электрофизи-ологических критериев выделяют две группы: демиелинизирующиеНМСН (тип I) и аксональные (тип II), которые представляют собой ва-рианты болезни Шарко—Мари—Тута.1НЛПЛ

Наследственные мотосенсорные невропатии типа I

Частота составляет 1 на 50 0Q0 населения. Заболевания наследуются(утосомно-доминантному, реже по аутосомно-рецессивному или• in пленному с полом типам. Известны также спорадические случаи.Починяются мутации в генах синтеза белков миелина РМР 22 (локусI Л|1 1.2—12) или МР 0 (локус Iq 22—23). Генетический дефект вызываетНарушение синтеза миелина с развитием демиелинизирующей поли-НСИропатии.

Патоморфология. Обнаруживается сегментарная демиелинизиция впериферических нервах, наряду с этим выявляются утолщения по типулуковичных головок», отражающие процессы ремиелинизации. В мы ш -мих наблюдаются денервационные изменения с явлениями «пучковой»атрофии мышечных волокон.

Клинические проявления. П ервые призн аки заболевания появляютсяII возрасте 15—30 лет, реже — в более молодом возрасте. В начале болез-ни отмечаются мышечная слабость, патологическая утомляемость, пре-имущественно в дистальных отделах конечностей. Больные быстро ус-1 ают при стоянии на одном месте и нередко для уменьшения утомленияприбегают к ходьбе на месте («симптом топтания»). Атрофии развива-ются сначала в мышцах голеней и стоп и, как правило, симметричны.11оражаются преимущественно перонеальная группа мышц и передняяОольшеберцовая мышца, вследствие чего ноги приобретают форму «пе-рсиернутых бутылок» или «ног аиста». Стопы деформируются, стано-вятся «выеденными», с высоким сводом («полая стопа», молоточкооб-разная деформапия пальцев). Парез стоп изменяет походку больных.

Они ходят, высоко поднимая ноги; ходьба на пятках невозможна. Атро-фии в дистальных отделах рук — мышцах тенара, гипотенара, а также вмелких мышцах кистей присоединяются спустя несколько лет послеразвития изменений в ногах и всегда симметричны. С течением вре-мени при выраженных атрофиях кисти приобретают форму «когтис-тых», «обезьяньих». Мышечный тонус диффузно снижен в дистальнмхотделах конечностей. Сухожильные рефлексы изменяются неравномерно: ахилловы рефлексы снижаются в ранних стадиях болезни, а колен-ный рефлекс, рефлексы с трех- и двуглавой мышц плеча долго остают-ся сохранными. Реже заболевание начинается с чувствительныхрасстройств: болей, парестезии, ощущения ползания мурашек в дис-тальных отделах нижних конечностей, хотя они присутствуют у боль-шинства больных в развернутых стадиях заболевания. Часто имеютсявегетативные нарушения в виде дистального гипергидроза, гиперемиикистей и стоп.

Течение. Заболевание медленно прогрессирует. Прогноз в большин-стве случаев благоприятный.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанвлива-ется на основании результатов генеалогического анализа, клиническойкартины, результатов глобальной, стимуляционной и игольчатой элект-ромиографии. При стимуляционной электронейрографии отмечаетсяснижение скорости проведения по двигательным волокнам перифери-ческих нервов ниже 38 м/с на руках и 18 м/с на ногах. Одновременнонаблюдаются снижение амплитуды потенциалов действия чувстви-тельных волокон и снижение скорости проведения по ним. При иголь-чатой миографии выявляются спонтанная активность в виде потенциа-лов фибрилляций, фасцикуляций и положительных острых волн,снижение амплитуды и увеличение длительности и полифазии потен-циалов двигательных единиц (изменения, подобные изменениям М-от-ветов). Для уточнения формы заболевания проводится анализ ДНК.

Дифференцировать следует от хронической демиелинизирующейвоспалительной полиневропатии — курабельного заболевания, такжедебютирующего в молодом возрасте. НМСН типа I также следует отли-чать от дистальной миодистрофии Говерса—Веландера, наследственнойдистальной спинальной амиотрофии, мультифокальной моторной по-линевропатии с блоками проведения.

Наследственные мотосенсорные невропатии типа II

При нейрональной (аксональной) форме болезни Шарко—Мари—Тута первично поражаются аксоны двигательных волокон перифе-рических нервов. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантно-му или аутосомно-рецессивному типу. Генетический дефект связан сбольшим количеством локусов (хромосомы 1, 2, 3, 5, 7, 8, 11). Один изyi ишовленных биохимических дефектов связан с геном, кодирующимntl кие цепи нейрофиламентов (белки цитоскелета мотонеройнов).I (атоморфология. Обнаруживаются гибель аксонов периферическихдвигательных нервах и вторичная сегментарная демиелинизиция безформирования утолщений по типу «луковичных головок» (процессыргмиелинизации отсутствуют). Так же, как и при НМСН типа I, в мьпв>к.i\ развиваются денервационные изменения с явлениями «пучковой»и i рофии мышечных волокон.

Клиническая картина сходна с НМСН типа I. Отличием являетсяiiofice поздний возраст дебюта заболевания, в патологический про-цесс реже вовлекаются мускулатура рук, менее выражены чувстви-н-ньмые нарушения. Заболевание прогрессирует медленно, прогноз(ииноприятный.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавлива-IIM па основании результатов генеалогического анализа, молекулярно-пчютического анализа, клинической картины. При стимуляционной(лсктромиографии в отличие от НМСН типа I выявляется снижениеимгиштуды и длительности М-ответа, скорости проведения по двига-тельным волокнам снижены минимально или нормальны. Значительнопозже наблюдаются незначительное снижение амплитуд потенциаловчуиствительных волокон и замедление проведения по ним.

Дифференциальная диагностика проводится с дистальной миодист-рофией Говерса—Веландера, наследственной дистальной спинальнойлмиотрофией, другими наследственными и приобретенными полинев-[юпатиями.

Лечение. Принципы лечения НМСН сходны. С целью улучшениягрофики мышц и нервных волокон используют карнитин, цереброли-1Ин, креатин, кокарбоксилазу, фосфаден, рибоксин, аминокислотные иЬелковые препараты. Применяют витамины группы В, Е, А, липоевуюкислоту, лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию(иентоксифиллин, ксантинола никотинат).Наряду с курсовой лекарственной терапией широко используютнемедикаментозные средства: ЛФК, массаж, физиотерапию (элект-ромиостимуляция, аппликации озокерита, радоновые, хвойные,сульфидные ванны, гипербарическая оксигенация). При ортопеди-ческом дефекте в виде контрактур, деформации позвоночника, асим-метричном укорочении конечностей проводится соответствующаякоррекция.