125. Опухоли мозжечка. Клиника, диагностика, лечение.

Опухоли мозжечка и IV желудочка. Эти новообразования могут быть как доброка- чественными (астроцитомы, отличающиеся медленным ростом), так и злокачественными, инфиль- тративно растущими (медуллобластомы). И астроцитомы, и особенно медуллобластомы чаще встречаются в детском возрасте. Очаговыми симптомами опухолей мозжечка являются нарушение координации, статики и походки, мышечная гипотония; при полушарном новообразовании они преимущественно односто- ронние, при опухоли червя - двусторонние. У больных с кистозным новообразованием полуша- рия мозжечка может наблюдаться вынужденное положение головы с наклоном в сторону опу- холи. В постели такой больной иногда «лежит на опухоли». Также при кистозных или быстро растущих новообразованиях могут появиться симптомы сдавливания структур дна IV желудочка: нистагм (чаще горизонтальный), бульбарные нарушения, рвота и икота. Новообразования мозжечка часто приводят к нарушению оттока ЦСЖ, закрывая выход из IV желудочка или сдавливая водопровод мозга. При интравентрикулярных новообразованиях IV желудочка могут отмечаться брунсопо- добные приступы, которые развиваются вследствие раздражения опухолью образований дна желу- дочка и/или преходящей окклюзии срединной апертуры IV желудочка.

Астроцитомы мозжечка. В отличие от полушарных астроцитом могут быть хорошо отграничены от окружающей ткани мозжечка (рис. 10), содержать кисты. Гистологически эти но- вообразования относятся к наиболее доброкачественному типу - пилоцитарным астроцито- мам, которые встречаются преимущественно в детском возрасте. При КТ и МР - томографии выявляются опухоли с четкими контурами и содержащие- ся в них кисты (рис. 11). Эти новообразования могут быть ради- кально удалены по границе с тканью мозжечка. Сам мозжечок бывает сдавлен, но не проращен опухолью. Операции могут привести к полному выздоровлению больного или длительной, много- летней ремиссии. Наряду с этим, встречаются ин- фильтративно растущие новообразования мозжечка, некоторые из которых прорастают в ствол мозга. На КТ опухоль отличается нечеткостью, раз- мытостью очертаний. В этих случаях возможна лишь частичная резекция той части опухоли, которая по своей структуре наиболее отличается от нормальной ткани мозжечка. Удаление астроцитомы мозжечка, так же как и других новообразований, осуществляется путем трепанации задней черепной ямки, обычно с использованием срединного разреза мягких тка- ней в шейно-затылочной области.

126. Опухоли полушарий головного мозга. Классификация. Клиника. Основные принципы диагностики и лечения.

* При новообразованиях полушарий большого мозга отмечается разнообразная симптома- тика, обусловленная спецификой тех областей, в которых они располагаются. Прежде чем пе- рейти к описанию отдельных опухолей большого мозга, остановимся на симптомах и синдромах поражения его долей.

Опухоли лобных долей. Основными симптомами являются расстройства психики, эпилеп- тические припадки, афазия (при левостороннем поражении), двигательные нарушения. Харак- терны психические расстройства, которые появляются рано и более выражены, чем при новооб- разованиях другой локализации. Отмечаются заторможенность, вялость, апатия, безынициатив- ность, раздражительность, депрессия. Ухудшаются память и внимание, нарушаются мышление, способность к синтезу, нередки такие симптомы как эротизм, приступы необоснованной ярости. В поздней стадии интеллект страдает больше, больные не оценивают тяжести своего состояния, появляется неопрятность, исчезает контроль за функциями тазовых органов. Иногда больные эйфоричны, склонны к «плоским» шуткам, дурашливы (мория), совершают нелепые поступки. В половине случаев наблюдаются эпилептические припадки. При локализации опухоли в задних отделах лобной области возникают адверсивные при- падки: поворот головы и глаз в противоположную очагу сторону в сочетании с клоническими и то- ническими судорогами в противоположных конечностях. При больших опухолях иногда возникают астазия и абазия (невозможность ходить и стоять), туловищная атаксия (больной не в состоянии самостоятельно сесть в постели) вследствие пора- жения лобно-мостовых путей. Из других двигательных расстройств наблюдаются бедность движе- ний и мимики, отсутствие двигательной инициативы, ригидность мышц. Иногда могут наблюдаться немотивированный смех или плач, хватательный феномен (непроизвольное сжатие руки в кулак при прикосновении к ладонной поверхности кисти и пальцев – рефлекс Янишевского). Воздей- ствие на корково-спинномозговые волокна может привести к развитию мышечной слабости на противоположной стороне тела, особенно в мышцах лица и языка. При локализации новообразования на основании лобной доли вследствие воздействия на обонятельный тракт наблюдается ослабление или утрата обоняния на стороне поражения. Опу- холи, локализующиеся в задних отделах основания лобной доли, могут сдавливать зрительный 31 нерв, приводя к его атрофии на стороне поражения и застойным явлениям на глазном дне с про- тивоположной стороны в результате повышения ВЧД (синдром Фостера-Кеннеди). При левосторонней локализации (у правшей) возможна моторная афазия. При новообразованиях лобной локализации обычно раньше, чем при опухолях темен- ной и затылочной долей, появляется ВЧГ и более выражен отек мозга.

Опухоли предцентральной извилины. Вследствие раздражения корковых структур этой области возникают клонические судороги в противоположных конечностях (джексоновские припадки). Судороги могут ограничиться только одной группой мышц, либо распространяться на всю конечность или половину тела, либо перейти в генерализованный тонико-клонический при- падок. При прогрессировании заболевания развивается гемипарез противоположных конечностей, вплоть до гемиплегии.

Опухоли постцентральной извилины. Характеризуются явлениями раздражения и после- дующего выпадения чувствительности. Локальные припадки начинаются с парестезий в опреде- ленной области, распространяющихся в последовательности коркового представительства чув- ствительности в постцентральной извилине.

Опухоли теменной доли. Очаговыми симптомами новообразования теменной доли яв- ляются, главным образом, различные нарушения поверхностной и глубокой чувствительности, астереогноз, нарушение схемы тела. Отмечается затруднение при выполнении привычных, автома- тизированных действий. При поражении у правшей нижних отделов левой теменной доли на стыке с височной долей отмечается нарушение высших психических функций (речь – амнестическая афазия, чтение, письмо, счет, различные виды апраксии). При локализации опухоли на стыке пред- и постцен- тральных извилин (так называемая сенсорная зона) характерны фокальные эпилептические припадки с сенсорной аурой. В целом очаговые симптомы поражения теменной доли проявляются довольно рано вследствие ее высокой функциональной роли; дислокация и вклинение мозга развиваются позже, чем при новообразованиях височной доли.

Опухоли височной доли. Характерными симптомами при новообразованиях этой локализа- ции являются обонятельные, зрительные, слуховые, вкусовые галлюцинации. Симптомы повышения ВЧД появляются рано. Постоянны и интенсивны головные боли. Нередко отмечаются застойные диски зрительных нервов. Очаговые симптомы часто незначитель- ны, особенно при правостороннем поражении. Часто наблюдаются эпилептические припадки. Последним предшествует аура в виде слуховых, вкусовых или обонятельных галлюцинаций, нередко сопровождаемых непроизвольными движениями (облизывание, чмокание губами, жева- ние и глотание), а также неприятными ощущениями в надчревной области. Припадок может протекать в виде вторично генерализованного тонико-клонического. 32 Иногда наблюдаются психомоторные автоматизмы, беспорядочные умозаключения, рас- стройства памяти и эмоциональные пароксизмы, включающие чувство страха и депрессию. Мо- гут возникать своеобразные состояния, когда все окружающее кажется больному далеким и нереальным, но уже когда-то ранее виденным (deja vu) или никогда не виденным (jamais vu). Галлюцинации слуховые (шум, свист, музыкальная мелодия и др.), вкусовые и обонятельные («странный» вкус или запах) могут отмечаться и вне припадков. Поражение крючковидной извилины вызывает ухудшение вкуса и обоняния, хотя, как пра- вило, не приводит к полной их потере. При локализации опухоли в глубоких отделах височной доли нередко наблюдается верхне- квадрантная гомонимная гемианопсия, переходящая в дальнейшем в полную. Часто возникают ве- стибулярные расстройства: ощущение неустойчивости и вращения окружающих предметов (си- стемное головокружение). Для поражений височной доли левого полушария у правшей характерны речевые расстрой- ства (сенсорная афазия, парафазия). При новообразованиях височной доли, особенно внутримозговых, быстро развивается дис- локация мозга, приводящая к тенториальному вклинению. При этом за счет прижатия к свободно- му краю намета мозжечка гетеролатеральной ножки мозга могут проявляться нарушения функции глазодвигательного (III) нерва на противоположной стороне и пирамидный парез на стороне опухоли. Базально-височные опухоли часто проявляются клиникой поражения тройнично- го (V) нерва.

Опухоли затылочной доли. Встречаются реже, чем новообразования других долей мозга – в среднем в 3,4% случаев. Чаще они возникают в местах стыка с другими долями. Характерным локальным синдромом новообразования данной локализации являются де- фекты поля зрения в виде контралатеральной гомонимной гемианопсии и скотом. При локализации опухоли в области шпорной борозды может наблюдаться квадрантная гемианопсия. Могут быть эпилептические припадки в виде поворота головы и глаз в сторону, противо- положную опухоли, с предшествующей зрительной аурой. Иногда возникают зрительные галлюци- нации, различные формы оптической агнозии, предметная агнозия, метаморфопсии (окружающие предметы кажутся угловатыми, неправильной формы, размеры их по сравнению с действитель- ными - большими и меньшими). Явление зрительной агнозии чаще развивается при двусторон- нем поражении затылочных долей. При менингиомах затылочных долей довольно рано появляется внутричерепная гипертен- зия. Дислокационные симптомы не очень характерны, что связано с хорошей «фиксацией» мозга между костями свода черепа, серпом большого мозга и наметом мозжечка. Опухоли базальных узлов и зрительного бугра. При новообразованиях этой области рано развиваются симптомы ВЧГ, парезы и нарушение чувствительности противоположных конечно- 33 стей (поражение внутренней капсулы). Могут наблюдаться изменения мышечного тонуса. Неред- ко отмечаются признаки сдавления среднего мозга. Опухоли III желудочка. В первую очередь эти новообразования приводят к наруше- нию ликвороциркуляции и повышению ВЧД. При поражении дна III желудочка (гипоталамус) возникают полидипсия, полиурия, ги- пергликемия, глюкозурия, ожирение, половая слабость, повышение или понижение температуры те- ла. Часто выявляются нарушения памяти (корсаковский синдром), нарушение сна, снижение психи- ческой активности. Опухоли области шишковидного тела и задних отделов III желудочка. Характери- зуются ранним развитием гидроцефалии и ВЧГ вследствие окклюзии водопровода мозга (силь- виева водопровода), а также симптомами поражения покрышки среднего мозга. Возникают парез взора по вертикали, парез конвергенции, исчезновение реакции зрачков на свет, вертикальный нистагм. Возможны и более грубые глазодвигательные нарушения, а также снижение слуха.