Лікування

Можливості ефективної першої допомоги при легеневій кровотечі на відміну від усіх зовнішніх кровотеч дуже обмежені.

Поза лікувальним закладом у хворого з легеневою кровотечею важлива правильна поведінка медичних працівників, від яких пацієнт і його оточення вимагають швидких і результативних дій. Ці дії повинні полягати в екстреній госпіталізації хворого. Паралельно хворого намагаються переконати не боятися крововтрати і інстинктивно не стримувати кашель. Навпаки – важливо відкашлювати всю кров з дихальних шляхів. З метою кращих умов для відкашлювання крові положення хворого під час транспортування має бути сидячим чи напівсидячим.

Госпіталізувати хворого з легеневою кровотечею необхідно в спеціалізований стаціонар з наявністю умов для бронхоскопії, контрастного рентгенологічного дослідження судин та хірургічного лікування захворювань легень.

У стаціонарі хворому забезпечують спокій в напівсидячому положенні. Вимірюють артеріальний тиск. За кольором крові, що відкашлюється, орієнтовно визначають джерело кровотечі – бронхіальні артерії (червона кров) або гілки легеневої артерії (темна кров). Методи зупинки легеневої кровотечі можуть бути фармакологічними, ендоскопічними, рентгено-ендоваскулярного та хірургічними.

До фармакологічним методів відносять керовану артеріальну гіпотензію, що дуже ефективна при кровотечах із судин великого кола кровообігу – бронхіальних артерій. Зниження АТ до 85-90 мм рт. ст. створює сприятливі умови для тромбозу і зупинки кровотечі. З цією метою при контролі за тиском нітропрусид натрію (в/в 0,25-10 мкг/кг/хв), нітросорбід (0,01 г – 2 таблетки під язик, можна в комбінації з інгібіторами АПФ).

У випадках кровотечі з легеневої артерії тиск у ній знижують внутрішньовенним введенням еуфіліну (5-10 мл 2,4% розчину еуфіліну розчиняють в 10-20 мл 40% розчину глюкози і вводять у вену протягом 4-6 хв). Також можна застосувати гангліоблокатори (ганглерон 1,5% 1-2 мл п/ш, бензогексоній по 0,1-0,2 г 2 рази на добу) при АТ не нижче 80 мм рт.ст., папаверину гідрохлорид 2% 2 мл в/в, п/ш, но-шпу 2% 2-4 мл.

При всіх легеневих кровотечах для деякого посилення згортання крові можна внутрішньовенно крапельно вводити інгібітори фібринолізу: 5% розчин амінокапронової кислоти в ізотонічному розчині натрію хлориду – до 100 мл; контрикал – 10-30 тис ОД. З метою профілактики тромбозу і емболій лікування контрикалом, амінокапроновою кислотою необхідно проводити під контролем тромбоеластограми і коагулограми. При неможливості визначити показники згортання крові доцільніше призначати гемофобін (по 2-3 чайні ложки всередину), етамзілат (по 2-4 мл 12,5% розчину внутрішньовенно або внутрішньом'язово), фібриноген (по 2 г у фізіологічному розчині хлориду натрію внутрішньовенно). Внутрішньовенне введення хлориду або глюконату кальцію, накладення джгутів на кінцівки при легеневій кровотечі менш ефективні.

При малих та середніх легеневих кровотечах, а також у випадках неможливості швидкої госпіталізації хворого в спеціалізований стаціонар фармакологічні способи дозволяють зупинити легеневу кровотечу у 80-90% випадків.

Ендоскопічним методом зупинки легеневої кровотечі є бронхоскопія (1) з прямим впливом на джерело кровотечі (діатермокоагуляція, лазерна фотокоагуляція) або (2) з оклюзією бронха, в який надходить кров. Прямий вплив особливо ефективний при кровотечі з пухлини бронха.

Оклюзія бронха може бути використана при масивних легеневих кровотечах. Здійснюють оклюзію поролоновою губкою, силіконовим балонним катетером, марлевим тампоном. Тривалість такої оклюзії може варіювати, але зазвичай буває достатньо 2-3 днів. Оклюзія бронха дозволяє запобігти аспірації крові в інші відділи бронхіальної системи і іноді остаточно зупиняє кровотечу. При необхідності наступної операції оклюзія бронха дає можливість збільшити час для підготовки до оперативного втручання та поліпшити умови його виконання.

У хворих із зупиненою кровотечею бронхоскопію слід виконувати по-можливості раніше, краще у перші 2-3 дні. При цьому часто можна визначити джерело кровотечі. Зазвичай це сегментарний бронх із залишками згорнутої крові. Відновлення кровотечі бронхоскопія, як правило, не провокує.

Ефективним методом зупинки легеневої кровотечі є рентгено-ендоваскулярна оклюзія судини, що кровоточить. Лікувальну оклюзію бронхіальної артерії проводять відразу ж після бронхіальної артеріографії і уточненої топічної діагностики кровотечі. Через катетер вводять шматочки тефлонового велюру, силіконові кульки, фібринові губку, згустки аутокрові, а при наявності широкої судини - спеціальну металеву спіраль зі шлейфом з тефлонових ниток. Можна використовувати й інші матеріали, які сприяють тромбозу і зупинці кровотечі з бронхіальної артерії.

У разі кровотечі з системи легеневої артерії для тимчасового гемостазу можна здійснити катетеризацію і тимчасову балонну оклюзію артерії.

При неефективності консервативних заходів або станах, що безпосередньо загрожують життю хворого, необхідно оцінити показання та протипоказання до оперативного втручання.

Операції при легеневих кровотечах можуть бути екстреними, терміновими, відстроченими і плановими. Екстрені операції проводять під час кровотечі, термінові – після зупинки кровотечі, а відстрочені або планові – після зупинки кровотечі, спеціального обстеження та повноцінної передопераційної підготовки. Прикладом показання до екстреної операції може бути кровохаркання у хворого з аневризмою аорти – ознака загрозливого прориву. Якщо показання до операції встановлено, слід звертати увагу на її своєчасне виконання. Вичікувальна тактика нерідко призводить до повторних кровотеч, аспіраційної пневмонії, прогресування захворювання.

Основною операцією при легеневій кровотечі є резекція легені з видаленням його ураженої частини і джерела кровотечі. Значно рідше, головним чином у випадках кровотечі у хворих на легеневий туберкульоз, можуть бути використані колапсохірургічні втручання (торакопластика, екстраплевральне пломбування), а також хірургічна оклюзія бронха, перев'язка бронхіальних артерій.

Після профузної кровотечі іноді може виникнути необхідність у частковому заміщенні втраченої крові. З цією метою використовують еритроцитарну масу і свіжозаморожену плазму.

Під час і після операції з приводу легеневої кровотечі необхідна бронхоскопія для санації бронхів, оскільки рідка і згорнута кров, що залишилася в них, сприяє розвитку аспіраційної пневмонії.

Після зупинки кровотечі для профілактики аспіраційної пневмонії і загострення туберкульозу необхідно призначати антибіотики широкого спектру дії, а хворим на туберкульоз – і протитуберкульозні препарати.

Основою профілактики легеневих кровотеч є своєчасне та ефективне лікування захворювань легенів. У випадках необхідності хірургічного лікування захворювань легень у хворих з кровотечею в анамнезі оперативне втручання доцільно проводити своєчасно у плановому порядку.