IV.Объективное исследование.

Вес: 70.5 кг

Рост: 164 см

Общее состояние больной: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение пациента: активное.

Выражение лица: обычное.

Тип конституции: правильный.

Кожа, пжк и видимые слизистые оболочки.

Кожа обычной окраски. Патологических елементов не найдено. Тургор снижен. Влажность нормальная. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности, на пальцах ног изменены. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Пастозности, отеков нет. Слизистые оболочки губ, ротовой полости, конъюнктив, носовых ходов бледно-розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.

Лимфатические узлы.

При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение единичных шейных узлов до 3 мм в диаметре, безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы -множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы узлов (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что соответствует норме.

Сердечно-сосудистая система.

Пульсация на сосудах ног с обеих сторон не изменина. Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, "пляски каротид”, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и “caput medusae” нет. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс аритмичен(pulsus irregularis), частота – 64 удара в минуту, дефицита пульса нет, пульс напряженный, твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus). Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы. Артериальное давление -200/80мм.рт.ст. При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не

обнаружено. При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединноключичной линии на 2 см, не разлитой(ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. При аускультации тоны сердца приглушенные. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов(щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено. При перкуссии сердца отмечено расширение границ влево. Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ сердца от срединной линии тела)- 14 см, длинник(расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца)- 15 см. Ширина сосудистого пучка - 6.5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.

Органы дыхания.

Дыхание через нос свободное. Болей в области корня носа, а также лобных и гайморовых пазух при постукиванию или давлении нету. Болей во время разговора или при глотании нет. Голос тихий. Гортань не изменена. Шея правильной формы. Грудная клетка нормостеническая, деформаций не обнаружено. Ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное – 16 ударов в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хрипа и крепитации нет. При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук легочный. При топографической перкуссии легких отклонений от нормы не обнаружено. При аускультации легких – определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над симетричными участками легких слышны одинаковые неразборчивые звуки, что соответствует норме.

Органы брюшной полости.

Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка рта, десна – бледно-розового цвета, чистые, обычной влажности. Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета. Зубы – вставные. Язык - нормальных розмеров, влажный, чистый; следов от зубов по краю языка, трещин, язв, пигментных пятен не обнаружено. Зев, мигдалины без изменений. Живот нормальной формы, конфигурации. Асимметрии, выпячиваней, венозных коллатералей, видемой перистальтики не обнаружено. Напряжения мышц передней брюшной стенки не определяется. При осмотре области желудка каких-либо изменений не отмечено. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускультофрикции. При пальпации жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется. Состояние пупка, белой линии, паховых колец без изменений. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. При поверхностной легкой пальпации живота болезненности нет. При глубокой пальпации кишечника: сигмовидная кишка - расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum - расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка – расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника - расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел - расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки безболезненные. При перкуссии печени определили:

относительная верхняя граница по linea clavicularis dextra - середина VI ребра;

абсолютная тупость по linea clavicularis dextra сверху - нижний край VI ребра;

граница по linea clavicularis dextra снизу - совпадает с краем реберной дуги;

верхняя граница по linea mediana anterior - основание мечевидного отростка;

нижняя граница по linea mediana anterior - между верхней и средней третями расстояния от пупка до основания мечевидного отростка;

левая граница по реберной дуге - linea parasternalis sinistra.

Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой - на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье - отрицательный). Симптомы Захарьена-Менделя, Образцова-Мерра, Ортнера, френикус-симптом отрицательные. Селезенка не пальпируется, что соответствует норме. При проведении перкуссии определили:

верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra - IX ребро;

нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra - XI ребро;

задний верхний полюс - Linea scapularis sinistra;

передний нижний полюс Linea costoarticularis.

Поперечник селезенки - 6 см, длинник - 12 см.

Почки и мочевыводящие пути.

При осмотре области почек особенностей не выявлено. Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Опорно-двигательный аппарат.

Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены. Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная. Все суставы не увеличены в размерах, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.

Нервная система..

Интеллект, речь, мимика – нормальная. Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Ширина и равномерность очных щелей – без изменений. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Походка обычная. В позе Ромберга устойчивая. Дермографизм – белый, стойкий. Движения координированные, уверенные. Болевая и тактильная чувствительность не изменена. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.

Органы внутренней секреции.

Гипофиз. Гипоталамус: рост больной нормальный. Ускорений и задержки роста не отмечала. За последний месяц потеряла в массе 7 кг. Тело пропорциональное. Аппетит не изменен. Жажда, объем выпитой жидкости до 3 литров в сутки. Полиурия, объем мочевыделения до 2 литров. Изменений со стороны молочных желез нет.

Щитовидная железа: степень щитовидной железы I, консистенция не измененная, расположение шейное, поверхность ровная. При пальпации безболезненна. Лимфатические железы шеи без изменений. Экзофтальм, птоз, отеки, косоглазие, трофические поражения глаз, тремор всего тела или отдельных его частей отсутствуют. Зрачки в норме.

Прищитовидные железы: мышечная нормотония. Повышения возбудимости нервно-мышечного аппарата, симптомы Хвостека, Труссо, Вейса, Шлезингера, Гофмана отсутствуют. Трофических изменений ногтей, волос, зубов, деформации костей не наблюдается.

Надпочечники: равномерное распределение жировой клетчатки. Пигментации, вирилизации, выпадения волос не наблюдается.

Половые железы: изменений со стороны половых органов не наблюдается. Голос обычный. Оволосение по женскому типу. Молочные железы нормальных размеров. Маточные кровотечения отсутствуют.

V.Лабораторные исследования:

1.Общий анализ крови(07.02.07.)

Гемоглобин 120 г/л

Эритроциты 4.5 10/л

Цветовой показатель 0,9

СОЭ 10 мм/ч

Лейкоциты 6.1 10/л

Палочкоядерные 2 %

Сегментоядерные 65 %

Эозинофилы 2 %

Лимфоциты 28 %

Моноциты 3 %

Заключение: без изменений.

2. Общий анализ мочи(07.02.07.)

Цвет мочи - соломенно-желтый

Прозрачная

Относительная плотность - 1025

Белок отр.

Глюкоза – 1%

Лейкоциты 1-2 в п/зр..

Заключение: изменений нет.

3. Биохимический анализ крови(07.02.07.)

Общий белок плазмы - 76,3 г/л

Мочевина - 3,7 ммоль/л

Креатинин крови - 0.07 ммоль/л

Холестерин - 4.4 ммоль/л

Заключение: не изменен.

4.Гликемический профиль(08.02.07)

Время исследования Глюкоза ммоль/л

8 часов 16.5

13часов 11.5

17часов 11.9

5. Глюкозурический профиль(08.02.07.)

Время исследования количество мочи, мл плотность глюкоза, г/л кет.тела

8-14ч. 200 1029 31.2 -

14-20ч. 160 1021 15.6 -

20-02ч. 200 1011 - -

02-08ч. 200 1010 - -

6.Электрокардиография(08.02.07.)

Заключение: смещение электрической оси сердца влево. Гипертрофия миокарда левого

желудочка.

7. Консультация окулиста(08.02.07.)

Заключение: Диабето-гипертоническая ангиопатия.

8.Невропатолог(08.02.07.)

Заключение: Диабетическая полинейропатия.

VI.Обоснование диагноза

На основании жалоб(сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи, снижение массы тела в последнее время на 7кг, снижение остроты зрении, слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы), анамнеза больной(гликемия неоднократно подтверждена лабораторными данными), объективном обследовании(гипергликемия и глюкозурия), что делает диагноз сахарного диабета неоспоримым.

На основании следующих данных: к моменту начала заболевания пациентке было более 40 лет; пациентка страдала излишним весом; начало заболевания постепенное, характерна умеренная выраженность симптомов, отсутствие кетоацидоза, а также стабильное течение заболевания, можно поставить диагноз сахарного диабета II типа.

Среднюю степень тяжести можно поставить на основании заключений окулиста и невропатолога - диабето-гипертоническая ангиопатия, диабетическая полинейропатия.

Глюкоземия более 10 ммоль/л и глюкозурия достигающая до 31.2 г/л свидетельствуют о состоянии декомпенсации.

На основании данных объективного обследования ССС(расширение границ сердца влево, повышение АД до 200/80 мм. рт. ст., данных ЭКГ – смещение электрической оси сердца влево, гипертрофия миокарда левого желудочка) можно поставить диагноз сопутствующего заболевания - изолированная систолическая артериальная гипертензия.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия декомпенсации.

Осложнения: Диабето-гипертоническая ангиопатия сетчатки. Диабетическая полинейропатия.

Сопутствующие заболевание: изолированная систолическая артериальная гипертензия.

VII.Лечении.

1.Диета No 9.

Прием пищи 5 -6 раз в день. Из питания исключить продукты, богатые холестерином и легкоусвояемыми углеводами. Вместо сахара необходимо применять сорбит или ксилит. Также необходимо использовать растительные жиры.

2.Режим стационарный.

3.Медикаментозная терапия

Учитывая декомпенсацию и высокий уровень гликемии, показана инсулинотерапия. Малая эффективность терапии сульфониламидными препаратами и препаратами бигуанидов на догоспитальном этапе обусловлена по видимому вторичной резистентностью к ним, вследствие истощения бета-клеток, а также возможной первичной их дистрофией. Также возможно у пациентки имеется определенная инсулинорезистентность к собственному инсулину, что является характерным для ИНСД, требуется дополнительный экзогенный инсулин.

Расчет дозы инсулина:

Идеальная масса тела = 164 – 100 = 64 кг

Идеальная масса тела * 0.6 = 38 ЕД инсулина.

Схема лечения традиционная, соотношение доз утро : обед : вечер = 2:2:1

Актрапид перед завтраком 16 ЕД

перед обедом 16 ЕД

перед ужином 8 ЕД.

Tab. Enalaprili по 2,5 мг утром и вечером.

Антигипертензивный препарат.

Sol.Pentoxyphillini 2% 5 ml в/в капельно в 200 мл изотонического раствора

Улучшает микроциркуляцию.

Caps.’’Vitrum’’ по 1 капсуле 1 раз в день.

Витаминный препарат, повышает устойчивость организма, усиливает рост и регенерацию тканей, имеет антиоксидантные свойства.

VIII.Дневник (09.02.2007.).

Состояние больной улучшилось. Предъявляет жалобы на слабость, быструю утомляемость, сухость во рту, количество употребляемой жидкости до 2 литров в день. PS – 60 уд/мин. Тоны сердца приглушены. В легких – дыхание везикулярное. ЧД – 16 уд/мин. Сон и аппетит не нарушены. Мочеотделение не нарушено. Глюкоза крови нормализовалась до 6.4 ммоль/л. Рекомендовано продолжать лечение.

IX.Эпикриз.

Пациентка Химочка Татьяна Ивановна, 53 года. Поступила в эндокринологическую клинику 06.02.07. по направлению эндокринолога поликлиники с жалобами на жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи, снижение массы тела в последнее время на 7кг, снижение остроты зрения, слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы).После обследования был поставлен клинический диагноз: основное заболевание - сахарный диабет II типа, cредняя степень тяжести, стадия декомпенсации. Осложнения: диабето-гипертоническая ангиопатия сетчатки. Диабетическая полинейропатия. Сопутствующие заболевание: изолированная систолическая артериальная гипертензия. Больной была назначена инсулинотерапия, проведена симптоматическая терапия. На фоне даной терапии состояние больной улучшилось и она была выписана под присмотр участкового ендокринолога. Рекомендовано: продолжить введение инсулина по назначенной схеме: Актрапид - перед завтраком 16 ЕД; перед обедом 16 ЕД; перед ужином 8 ЕД; также принимать tab. Enalaprili по 2,5 мг утром и вечером для поддержания оптимального уровня АД; придерживаться диеты и контролировать уровень гликимии.