Ослеродовое кровотечение. 2004 г.

Вчера в гинекологическую клинику поступила женщина с поздним послеродовым кровотечением… месяц после родов.

Роды вели – как теперь принято, согласно протоколу: преждевременное излитие околоплодных вод (ОПВ) при доношенной беременности, выжидали 4 суток. Потом обнаружили натянутые на головке оболочки, развели, снова выжидали, а затем стимулировали окситоцином внутривенно до 28 капель в минуту. Схватки начались «бурные», через 2 часа родила. «Активно» вели III период родов: через минуту ввели 10 ед. окситоцина, провели контрольную тракцию пуповины – (КТП). Вместе с последом выделилось 400 мл крови (допустимая кровопотеря – 250,0, исходя из массы тела), кровотечение продолжалось, трижды вводили по 10 ед. окситоцина, общая кровопотеря 850 мл. Никто не догадалсяпроизвести ручное обследование полости матки, показания для которого были уже при кровопотере, превысившей 400 мл. Перелили 2,5 литра жидкости. Справилась роженица с кровопотерей хорошо, анемия к выписке небольшая, гемоглобин 95 г/л. Месяц понемногу «кровила» дома и, наконец, «раскровилась». Приехала в гинекологическое отделение с мужем и ребенком, покормила его и сразу в операционную… Нв – 88 г/л. Предполагали, что рождается субмукозный фиброматозный узел. Оказался – кусок плаценты, оставленный в матке после родов, кровопотеря составила 1 литр. Матка не сокращалась – эндомиометрит. Произведена лапаротомия и экстирпация (удаление) матки. В матке плацентарная площадка около 4 см в диаметре, матка дряблая, бело-серая. Диагноз подтвердился при гистологическом исследовании (остатки плаценты). Вот и кончена бабья жизнь в 30 лет. Для опытного врача ясно, что печальный исход – результат ятрогении, недостаточной квалификации врача, забвение принципов акушерства, беспрекословное следование неквалифицированному протоколу – (протоколу двоечников), заведенному в родильном отделении, в ущерб здоровью и вопреки здравому смыслу. А ребенок-то весь в коростах, тоже инфицирован во время родов.

Сегодня на утренней конференции уже в феврале наконец-то заслушали доклад об итогах работы родильного отделения за прошлый, 2005 год. Никто не поинтересовался основными показателями качества работы акушерско-гинекологической службы крупной больницы – 1 материнская смерть от сепсиса в 24 недели беременности. (Конечно, она произошла уже в другом отделении, т.к. срок беременности был 24-25нед). Перинатальная смертность – среди доношенных детей высокая. Наверное, скоро узнаем, отчего умерли в родах эти доношенные здоровые дети.

Сейчас речь пойдет о том протоколе – протоколе активного ведения III (последового) периода родов. Последовый период, как его называли – «кровавый», всегда был ответственным моментом родов. Отечественные и зарубежные акушеры уделяли ведению его большое внимание. Существует много признаков отделения последа. Принцип нашего отечественного акушерства, сформированного в первой трети ХХ века (Шредер – «руки прочь от матки»), который мы узнали от своих учителей, затвердили со студенческих лет, означает – наблюдай, не трогай, но тотчас вмешайся, как только появились признаки отделения плаценты, или как только кровопотеря превысила допустимую, в среднем составляющую 250-400 мл. Для женщин с высоким риском применялись методы профилактики, в основном, введение окситоцина или метилэргометрина внутримышечно или даже внутривенно в момент прорезывания головки (теменных бугров). Некоторые допускали введение окситоцина в первую минуту, как родятся ножки, но не далее. Более позднее введение ведет к ущемлению в шейке уже отделившегося последа. Или, если имеет место плотное прикрепление плаценты (нередкое в наше время в связи с постабортным эндометритом, осложняющим беременность), введение окситоцина и последующее интенсивное потягивание за пуповину нарушает механизм отделения плаценты от стенки матки и ведет к задержке частей последа, сопровождающейся кровотечением. Это известно всем студентам, врачам, но не «двоечникам» любого возраста. Двоечники этого не усвоили за годы учебы, они и составили протокол, в соответствии с которым рекомендуют ввести 10 ед. окситоцина через 1-2-3 и даже 5 мин. после рождения ребенка, (есть и такие эксперименты), лишь бы было на то письменное согласие роженицы, находящейся в трансе – измененном состоянии сознания. За этим следует пробная тракция – вытягивание за пуповину (запрещенная манипуляция в акушерстве). В результате этой манипуляции «выдирается» послед (насильственно отрывается), долька может задержаться в матке, вызвать кровотечение, как в раннем послеродовом периоде, так и через несколько часов, дней, месяцев (как произошло в описываемом случае). Все бы хорошо, можно свалить ответственность на экспертов ВОЗ, по рекомедациям которых составлен местный протокол, но протокол-то двоечники перевели неверно.

Об этом чуть позже…

Следующие за введением окситоцина тракции за пуповину, порой даже при отрицательных признаках отделения плаценты, дополняют агрессию, могут вести к вывороту матки или кровотечению. Активная тактика ведения III периода родов подвергается критике, прежде всего со стороны практических врачей. Сторонники активного ведения последового периода обосновывают свою тактику широкомасштабными исследованиями, якобы доказывающими, что послеродовая кровопотеря в этом случае сокращается вдвое. (Вместо физиологической и абсолютно безвредной для роженицы – в 200 мл, уменьшается до 100 мл). Так ли опасна кровопотеря размером в стакан, ведь во время беременности в кровеносном русле циркулирует дополнительный 1 литр крови. Зачем он женщине после родов, если такая перегрузка (гиперволемия) опасна для работы сердца, не только матери? Природа и это предусмотрела. Незнание законов физиологического акушерства, которые изучали лишь в годы учебы, сыграло злую шутку. Оказывается, невзирая на новыйметод профилактики кровопотери по «ВОЗ’овски», количество ранних послеродовых кровотечений возросло в 2005 году на 1/3. Да еще дополнительно мы получили небывалые осложнения – 5 выворотов матки на 3200 родов за год. В предшествующие годы этих осложнений не видывали десятилетиями. От страха при вправлении матки перфорировали её стенку пальцем. В современных учебниках для начинающих при разборе этой темы указывается на причины такого грозного осложнения – «выжимание» последа. Частота выворота матки в Европе составляет 1 случай на 2000 родов. А у нас при освоении нового протокола – в десять раз больше. Можно предложить даже смастерить научную статью под названием «Технология акушерского выворота. Пути совершенствования». Ирония! Но как иначе назовешь такое акушерство двоечников и авантюристов. Был такой персонаж в сказках Гофмана – Крошка Цахес, неужели история действительно повторяется…

Кстати, в старом издании – Мужчина и женщина. Их взаимные отношения и положение, занимаемое ими в современной культурной жизни. - / Под ред. Проф. А.С. Догеля и женщ.-врача А.Н. Шабановой. - С.- Петербург: Книгоиздательское Т-во «Просвещение», 1911 (?). – В 3 Т.Т. – Т. 1. – 739с./, С. 415 – описано для широкой публики следующее: «Нередко случается у роженицы выпадение или выворот матки. Заворот заключается в том, что, прежде чем успела сократиться шейка матки. Расширившаяся при родах, раненная внутренняя поверхность её выворачивается через влагалище наружу, как быстро стягиваемый чулок или перчатка. Это может произойти и по вине самой роженицы, если она в последней стадии периода изгнания или отделения последа слишком сильно напрягает брюшной пресс; в большинстве же случаев виноваты в этом акушерки,…если они тянут ребёнка или пуповину раньше, чем не вышел ещё послед (наше выделение). Необходимо, чтобы врач как можно скорее вправил её обратно потому что позже, когда зев матки уже снова значительно сократится, вправить её обратно бывает очень трудно, иногда даже совсем невозможно».

«Активное ведение родов» популярное пособие для врачей акушеров-гинекологов, написанное моим коллегой профессором В.В. Абрамченко, выдержавшее уже не одно издание. Умная книга, противоречивая. На одной из ее страниц написано, что родильный дом не лучшее место для родов, особенно физиологических. Я когда-то говорила студентам и молодежи, что долг врача – прежде всего, предвидеть возможные осложнения в родах, стараться предотвратить их, даже перевести намечающуюся патологию в физиологию. Но не тут-то было.

Агрессия акушеров против женщины и ее ребенка растет, хотя все вновь вводимые поправки в ведение родов объясняются целесообразностью в интересах здоровья матери и ребенка. Нам не нравится слово «агрессия», что-то военное в этом слове. В учебниках и пособиях по медицине бесконечно повторяется слово «борьба». Разве это слово отражает смысл акушерской помощи? «Хочешь мира – борись за мир!» – лозунг, длительное время украшавший наши заборы. Не нравится слово «агрессия»? Пожалуйста, заменим его русским словом – «насилие», действия против воли женщины, еще более точное название происходящего сегодня во всех сферах жизни.

Коллеги вернулись с Форума «Человек и лекарство». Одна из столичных профессоров сказала, что протокол, (не единственный), по активному ведению последового периода разрешен в качестве эксперимента только в некоторых акушерских стационарах (эксперимент на людях, почти – геноцид). Но «наши-то» уже очень настойчиво и решительно внедряют «свой опыт» в других регионах. По-другому не назовешь, ибо грозятся, что если по доброй воле врачи других акушерских стационаров не согласятся, их к октябрю 2006 года обяжут, т.к. этот протокол будет принят Росздравом с соизволения чиновников за основу. Так им пообещали в Москве, с их слов, конечно. Каждый хочет быть значимым, вопреки здравому смыслу. Как уж тут устоять нескольким несогласным, даже М. Одена сочли за чудака. А я-то – почти невежественная…

Эти «родильные полисы»! С какой целью их выдает государство? Вроде бы 10 тыс. – это приличные для оплаты родов деньги. Но кто их видел? Между кем и кем они распределились? А самое главное – за что? Даже если рожден больной ребенок (родовая травма) – сертификат все равно выдается. Врач же трудился.

Каждый день приносит разочарование. Решила поговорить с зав. кафедрой о качестве учебного процесса на кафедре, внести предложения, посоветоваться, все-таки я не простой сотрудник, а профессор, да еще бывший зав. кафедрой. Пришла в кабинет и получила! Оказывается, все сотрудники довольны, я одна всеми недовольна.

Был уже подобный инцидент в прошлом году, когда по моей инициативе собралось кафедральное совещание для обсуждения работы ординаторов. Чем все обернулось? Оказывается, ординаторы и клинические интерны работают «очень хорошо». Опять я недовольна. В очередной раз на каком-нибудь предстоящем по моей инициативе кафедральном заседании, соберутся все эти «довольные», или попросту равнодушные, вынесут вердикт: «Всем хорошо, никто не ропщет, а Вы всё недовольны». Кажется, никому нет дела до работы кафедры, обучения студентов, качества научных исследований и даже больных. Лишь бы не жаловались, не писали в газету: «Иначе, это будет Ваш последний день работы в больнице»!!! Вот все и молчат, боятся остаться без работы, без денег и здоровья. Себе дороже! А главное – ничего не изменишь в этой богом забытой стране, раздираемой изнутри и снаружи. Выстоит ли Россия?

Злополучный протокол. Акушерская агрессия.  Окситоцин – «Беги, малыш, беги!»  Выворот матки

ЗЛОПОЛУЧНЫЙ ПРОТОКОЛ 2005 год.

Специально для меня, чтобы перестала, наконец, спорить с неучами, главный врач, он же зав. кафедрой, привез из Москвы протоколы экспертов ВОЗ (FIGO) по активному ведению родов НА АНГЛИЙСКОМ ЯЗЫКЕ (сама, мол, убедись). Один из протоколов, по ведению третьего периода (думаю для стран «третьего мира», где роды ведут только акушерки), наши члены-участники проекта «Безопасное материнство» переводили с английского языка для местного пользования. Даже и распечатали затем (2006) избранные протоколы, под видом «научного» труда от имени группы соавторов, адаптированные для русских с ссылками только на иностранные литературные источники от экспертов ВОЗ. Тотчас начали их внедрять, без разрешения на то Минздрава по территориям Сибири, Дальнего Востока (ученых не допускали)

Введение роженице утеротонических средств с целью профилактики послеродовых кровотечений (при высоком риске) стало обязательным в нашем отечественном акушерстве на протяжении уже более 50 лет. Мои учителя, прежде всего, самый первый из них Владимир Сергеевич Соловьев, ленинградец, соратник профессоров С.М. Беккера и В.И. Бодяжиной, был сторонником активной профилактики послеродовых кровотечений женщинам группы риска. И в нашей клинике – областной клинической больнице, где я познавала азы акушерства в далекие 60-е годы ХХ века, применялся вначале питуитрин, затем окситоцин, или метилэргометрин. Придерживались строгого правила – вводили в момент прорезывания головки плода; если акушерка не успевала ввести утеротоники во время, то введение прекращали, как только рождались ножки ребенка. Мы все знали (об этом написан не один трактат), что несвоевременное, позднее (даже через минуту после рождения ребенка) введение окситоцина нарушает механизм отделения и выделения последа: 1. Если он уже отделился, мощное сокращение нижнего сегмента матки вслед за введением утеротоников приводит к ущемлению последа в зеве, растет ретроплацентарная гематома, матка в последствии теряет способность к сокращениям (атония – арефлексия). 2. Если послед еще не отделился, то всякие манипуляции в последовом периоде, (продолжительность которого может составлять 30-40 мин): введение сокращающих, потягивание за пуповину, массаж матки, пальпация ее через область пупочного кольца, приводят к нарушению механизма отделения плаценты, задержке ее частей, а при плотном прикреплении плаценты к стенке матки – к акушерскому вывороту. Все это – на фоне родовой релаксации, которая как раз и обеспечивает растяжение вульвы и промежности и рождение ребенка через узкую половую щель; в этот момент может проскользнуть и вывернуться, как перчатка наизнанку, матка вместе с последом и выпасть из влагалища. Чем больше насилие, тем чаще могут возникать эти осложнения. И если выворот матки 30 лет назад был исключительной редкостью в наших российских родильных домах, то при «активном», неумелом ведении последового периода на фоне окситоцина и последующих тракций за пуповину, частота выворотов матки возрастает, о чем даже написано в современных руководствах. (М. Энкин и др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка (2000) – в переводе с англ., под ред. А. Михайлова, С-Пб, 2003). Почему я так много говорю об этом? Двоечники сделали такоевозможным, они неправильно перевели рекомендации ВОЗ и стали вводить окситоцин поздно, не ранее как через минуту, а то и 5 после рождения ребенка. “Within one minute of the deliverie of the babe,” – дословный перевод – «Не позднее (в течение) одной минуты после рождения ребенка». Однако в английском учебнике «Акушерство от десяти учителей», выдержавшем уже 17 изданий и переведенном на русский язык в 2004 г. (под. ред. Проф. В.Н. Серова), указывается, что вводить окситоцин следует в момент рождения переднего плечика. Почему же эксперты ВОЗ слегка изменили сроки введения окситоцина? По-видимому потому, что участились роды двойней и тройней на фоне ЭКО, а акушерки и неопытные молодые врачи могут и не заметить, что «кто–то там (второй) еще остался в матке», как не диагностируют зачастую тазовое предлежание. Вероятно, поэтому у экспертов и возникла необходимость сделать добавление, против правил, что вначале, прощупав живот, стоит убедиться, нет ли в матке второго плода. Та история имеет продолжение. Не далее, как 16 мая 2006 года, этот искаженный протокол окончательно обсуждается и утверждается в Москве руководителями совместного проекта «Мать и дитя». Что же теперь будут представлять наши робинзоны? Срочно нужно исправлять протокол, а по нему уже работает учреждение родовспоможения в течение 1,5 лет. А сколько всего понаделали! Матки вывернули, увеличили частоту кровотечений, остатков плаценты. У одной кровотечения длились почти год, выскабливание полости матки обнаружило остатки трофобласта, ворсины хориона. Как избежать позора? Но самое главное, куда деваться от гнева клиентов или угрызений совести?

Но уже сегодня врачи «исправили» свой собственный протокол и пишут в истории родов: «Введение окситоцина на 1-й минуте после рождения ребенка…» предстоит еще убедить их в том, что введение окситоцина с целью профилактики послеродовых кровотечений не целесообразно у здоровых рожениц при нормальных родах, и оптимальное время введения его (по показаниям) – момент прорезывания головки или, как в Англии, рождения переднего плечика, если достоверно установлено отсутствие двойни. В перинатальном-то центре, где работает бригада квалифицированных врачей, есть УЗИ и все роженицы, поступающие на роды, обследованы.

Теперь мне предстоит разобрать истории родов, осложнившихся кровотечением. Для кого я буду делать сей труд, если знаю, что причиной кровотечений является следование неверному протоколу, а также внутривенное введение для стимуляции (ускорения) родов окситоцина, ведущего к гиперактивности матки. Тоже вопреки здравому смыслу, на фоне окситоцина дети получают родовую травму как при родах per vias naturalеs, так и во время КС, которое проводится зачастую по экстренным показания (ввиду дистресса плода). Двоечников не убедить! К чьим ногам положу сей труд? На пользу женщине! Нужно ли это ей, если жизнь ее уже искалечена – больной ребенок, и ОТСУТСТВИЕ МАТКИ?