I. Науково-методичне обгрунтування теми

Аномалії положення жіночих статевих органів посідають важливе місце в патології геніталій як причини незадовільної якості життя, втрати працез­датності, безпліддя, різних ускладнень з боку внутрішніх органів, тому знання причин, методів діагностики і лікування неправильних положень жіночих статевих органів необхідні лікарю різного профілю в його практичній роботі.

II. ІІавчально-виховні цілі

Для формування умінь студент повинен знати:

1. основні види аномалій розвитку жіночих статевих органів;

2. причини неправильних положень жіночих статевих органів;

3. класифікацію неправильних положень жіночих статевих органів;

4. клініку неправильних положень жіночих статевих органів;

5. методи діагностики та диференціації неправильних положень жіночих статевих органів;

6. методи лікування неправильного положення жіночих статевих органів (консервативні та хірургічні);

7) профілактику неправильних положень жіночих статевих органів. У результаті проведення заняття студент повинен вміти:

1. зі скарг і анамнезу вибрати дані, які вказують на наявність неправильних положень або аномалій розвитку жіночих статевих органів;

2. провести обстеження хворої з неправильним положенням або аномалією розвитку жіночих статевих органів;

3. оцінити результати обстеження для постановки діагнозу та можливих методів лікування, реабілітації, відновлення якості життя;

4. провести диференційну діагностику між опущенням і випадінням внутрішніх статевих органів;

5. визначити заходи індивідуальної профілактики рецидиву генітального пролапсу.

III. Базові знання

1. Будова таза.

2. Підвищуючий, закріплюючий і підтримуючий апарат матки і вагіни.

3. Анатомія внутрішніх жіночих статевих органів.

4. Нормальне положення внутрішніх статевих органів.

5. Збирання анамнезу (загального і гінекологічного).

6. Методи загального обстеження хворої за органами та системами.

7. Методи обстеження в гінекологічній практиці.

8. Читання та інтерпретація результатів клінічних і біохімічних аналізів крові, сечі, вагінальних виділень, бактеріальних досліджень, УЗД, даних лапароскопічного обстеження.

IV. Зміст навчального матеріалу

Аномалії розвитку жіночих статевих органів

В наш час застосування малоінвазивних методів діагностики (УЗД, ГСГ. МРТ, СРКТП, гістероскопії, лапароскопії) виділяють наступні вади розвитку матки і (або) піхви:

1. Аплазія піхви;

1. Повна аплазія піхви і матки;

2. Повна аплазія піхви і функціонуюча рудиментна матка;

3. Аплазія частини піхви при функціонуючій матці.

II. Однорога матка;

3. Удвоєння матки і піхви;

4. Дворога матка;

V. Внутрішньоматкова перегородка;

VI. Вади розвитку маткових труб і яєчників;

VII. Рідкісні форми вад розвитку статевих органів.

Проведений порівняльний аналіз результатів ефективності виконання оперативного лікування показав переваги ендоскопічних доступів: скорочення часу операції, мінімальна інвазивність і крововтрата, знижений ризик поранення сусідніх органів, можливість однозначного коригуючого оперативного лікування після уточнення діагнозу.

Аплазія піхви і матки (синдром Рокитанського—Кюстера—Майєра) — вада розвитку, для якого характерна вроджена відсутність піхви і матки (матка звичайно має вид одного або двох рудиментарних м'язових валиків), нормальна функція яєчників, жіночий фенотип і каріотип (46, хх), часто зустрічаються поєднання з іншими вродженими вадами розвитку (скелета, органів сечовиділення, шлунково-кишкового тракту та ін.). Основні скарги пацієнток — відсутність менструацій і неможливість статевого життя.

В наш час з впровадженням нових, високоефективних технологічних можливостей корекцію вад розвитку при аплазії піхви виконують комбінова­ним лапаропромежинним доступом. При синдромі Ракитанського— Кюстера—Майєра виконують 3 види операції: формування піхви із сигмовидної кишки, з тазової очеревини та із шкіри. При всіх видах операції спочатку відшаровують клітковину між сечовим міхуром та прямою кишкою, де буде формуватись майбутня піхва, а потім в цей простір підводять частку резетованої товстої кишки довжиною 10—12 см чи передній та задній листки тазової очеревини і лігатурами підшивають до куполу та до вульви. Деякі автори виконують цю операцію із листків шкіри, хоча цей метод має багато недоліків (сконструйована піхва мало відповідає фізіологічним потребам щодо статевого життя подружжя).

Неправильні положення статевих органів жінки

Потрібно наголосити студентам, що із збільшенням кількості жінок похилого віку, для яких відновлення якості життя зростаюче важливо, збільшується увага до факторів, що відносяться до неправильних положень жіночих статевих органів.

Опитуючи студентів, необхідно з'ясувати основні фактори, що сприяють збереженню нормального положення жіночих статевих органів.

1. Власний тонус статевих органів, залежний від правильного функціонування усіх систем організму, в першу чергу рівня статевих гормонів.

2. Взаємовідношення внутрішніх статевих органів, погоджена діяльність діафрагми, черевної стінки, тазового дна.

3. Підвищуючий, закріплюючий, підтримуючий механізм матки; підвищуючий механізм матки (круглі, широкі зв'язки), закріплюючим апаратом є крижово-маткові, основні, матково-міхурові, міхурово-лобкові зв'язки, підтримуючий апарат матки — три шари м'язів і фасцій тазового дна.

Слід зупинитися на класифікації аномалій положень статевих органів, зазначити, що вона враховує клінічні форми зміщення матки і не включає дані етіології і патогенезу:

а) підняття матки;

б) опущення матки;

в) неповне випадіння матки;

г) повне випадіння матки;

д) виворіт матки;

є) зміщення матки по горизонтальній осі;

є) неправильний нахил матки;

ж) перегин матки.

Під час розбору класифікації аномалій положення жіночих статевих органів слід назвати основні причини, які призводять до зміщення статевих органів.

Причини неправильного положення жіночих статевих органів поділяють­ся на три головні групи:

1. Вроджені — уважне опитування часто виявляє родинний анамнез генітального пролапсу. Це може бути наслідком дефекту властивостей сполучної тканини таза або дефектом в іннервації тазових м'язів;

2. Набуті — ушкодження може виникнути в результаті травми, часто акушерської, з обставин життєдіяльності, що включає анамнез піднімання важких об'єктів, або важкого куріння, або інших типів хронічних респіраторних розладів, або, рідко, через травматичні розриви з порушенням анатомічної цілісності, як при розвалюючих ураженнях таза;

3. Старіння — ураження підтримуючих структур шару може статися внаслідок старіння (також одночасна втрата гормональної підтримки в менопаузі), а також остаточного виснаження механізму клітинної і тканинної реплікації.

Найважливіше значення мають опущення і випадіння стінок вагіни і матки, тому більш детально треба зупинитися на цих нозологічних формах, а також обов'язково з'ясувати поняття "опущення" і "випадіння" стінок вагіни і матки, "неповне", "повне" випадіння.

Лікар повинен розпитати про біль у крижах і його зміни при різних положеннях тіла та протягом дня. Біль відсутній при вставанні, погіршується протягом дня, і полегшується, коли пацієнтка лягає, — свідчить про те, що він спричиняється тракцією генітального випадіння.

Під час обстеження хворих треба звернути увагу студентів на уважне обстеження загального фізичного стану пацієнтки включно з вимірюванням маси тіла, висоти, стоячи без взуття в шкарпетках (зауважуючи при кожному річному обстеженні будь-які можливі зміни, що вказують на компресію хребців, пальпацією грудних залоз. Треба звертати увагу на положення пацієнтки і присутність широких смужок на стінці черева. Останні вказують на індекс еластичності пацієнтки, на розслаблення черевної стінки (часті пологи, астенія), треба оглянути зовнішні геніталії і звернути увагу на:

1. атрофію вульви будь-якого ступеня;

2. опущення і випадіння стінок вагіни і матки;

3. аномалії розвитку жіночих статевих органів;

4. стан леваторів і шийки матки;

5. топографію сечового міхура і прямої кишки;

6. визначити загальну будову кісткового таза пацієнтки.

Під час розбору клінічного перебігу опущення і випадіння стінок вагіни і матки наголосити студентам, що значна причина гінекологічних скарг, особливо серед старших жінок, відноситься до різних типів гінекологічних нролапсів.

Лікування може бути консервативним або хірургічним, що визначається індивідуально — максимальна ефективність лікування залежить від точності діагнозу ушкодження, визначення правдоподібної етіології і, якщо необхідна операція, оптимальної техніки, з виконанням якої хірург добре обізнаний.

Серед існуючих методів лікування треба зупинитися на наступних: загаль-нозміцнювальні, ортопедичні (песарії Томаси, Ходжа, Шультце); хірургічні. Хоча мало що можна зробити, щоб повернути прогресування гені­тального пролапсу, коли він розвинувся, але повинні бути кроки, які можна зробити, щоб повернути прогрес генітального пролапсу, коли він розвинувся, але повинні бути кроки, які можна зробити, щоб сповільнити прогресування і зменшити рецидиви. Перший з них стосується зниження патологічно збільшеного інтраабдомінального тиску регулюванням маси пацієнтки, якщо це потрібно, і зміною умов життя з уникненням піднімання тягарів. Змен­шення ускладнюючих респіраторних факторів, таких як куріння, астма і хронічний бронхіт, часто є ефективним.

Коли хірургічне лікування не показане або коли через різні медичні і соціальні причини хірургія неможлива, то ефективна допомога може надаватися консервативним методом. Покращена еластичність тканин, відновлення товщини піхви і покращання постачання крові спостерігається як результат довготривалої гормонозамісної терапії естрогеном не тільки, коли він вводиться системним шляхом, але також від тривалого регулярного застосування інтравагінального естрогенного крему, який ефективно подає виміряну дозу до тканини-мішені.

Тривала програма добровільних вправ для зміцнення м'язів тазової діафрагми і системи тазових сфінктерів, що включають ефективне ізометричне скорочення цих тазових м'язів, є корисною в зміцненні зв'язків різних тканин і поліпшення функції, особливо в контролі будь-якого стресового нетримання сечі.

Для пацієнток, які вимагають механічної підтримки пролапсу, може бути корисним застосування відповідного маткового песарія. Інші засоби включають пластичне кільце, пластичний песарій Гелгорна, гумове кільце або надувний песарій, кожний з них підбирається відповідного розміру. Деяка міцність тазової діафрагми, створена на місці петлі леватора або в отворі, де m.levator ani перехрещує стінки піхви, потрібна для комфортабельної підтримки кільця пацієнтками. Відповідного розміру кільця не повинні спричиняти негативних симптомів. Якщо пацієнтка не може витягати його щоночі для промивання, тоді це мусить робити лікар спочатку раз на місяць. Причому треба стежити за появою будь-яких ефектів кільця на піхву. Оскільки песарій натягає піхву в різних напрямках, потрібний розмір з часом збільшиться так, що спеціаліст мусить оцінювати час від часу, чи пасує засіб: розмір і модель треба замінити, якщо потрібно.

Оперативний підхід у лікуванні неправильних положень жіночих статевих органів часто є оптимальним. Переваги хірургічної реконструкції можна поширити на зростаюче число жінок, для яких рішення щодо операції не базується на їх віці, але на загальному стані здоров'я і очікуваній тривалості життя. Для досягнення найбільш ефективного результату вибір операції мусить бути індивідуальним до потреб пацієнтки: потрібно врахо­вувати причини, які спричинили зміщення, ступінь випадіння та існуючі топографічні співвідношення. Вибір операцій може простягатися від перінеографії, щоб дати змогу пацієнтці утримувати песарій (що можна виконати з місцевою анестезією), до гістеректомії з кольпоперінеопластикою і фіксацією вагінального склепіння для пацієнток з пролапсом, які бажають зберегти вагінальну функцію. Вагінальна гістеректомія із кардинальним скороченням матково-крижового комплексу і водночас з кольпографією є ефективним хірургічним лікуванням у більшості пацієнток. Особливу увагу треба звернути на виявлення і виправлення будь-якого ентероцеле.

Нові матеріали для швів включають постійні синтетичні нитки. Коли застосовують трансабдомінальну сакральну кольпопексію, то відстань між склепінням піхви і промонторієм крижової кістки можна стягнути постійними підтримуючими смугами синтетичної сітки або широкої фасції.

На малюнках, таблицях, слайдах потрібно продемонструвати, до чого спричиняються окремі етапи хірургічних методів: кольпоііеринеопластика, ампутація шийки матки, серединна кольпоперинеографія (операція Лефора— Нейгебайера), операція скорочення круглих маткових зв'язок шляхом фікса­ції їх до передньої стінки матки, вентросуспензія матки за круглі зв'язки, вентрофіксація матки, вагінальна екстирпація матки і пластика промежини.

Ситуаційні задачі для контролю вихідного рівня знань

№1. Хвора С, 28 років, поступила зі скаргами на тупий біль у нижній частині живота, посилення і біль при менструації, білі і безпліддя. Одружена 8 років. Після одруження з'явились різі при сечовипусканні, потім білі зеленого кольору. Лікувалась 7 років тому. Були пологи, в післяпологовому періоді — запалення очеревини. З того часу біль не припинявся, часом були загострення. Шийка піднесена догори, дно матки відхилене назад і утворює з шийкою гострий кут, спрямований до крижів. Придатки пальпуються з обох боків у вигляді тяжів товщиною до 2 см, обмежено рухомі. Шийка чиста, виділення слизові. Діагноз. Лікування.

№2. Хвора А., 64 роки, поступила зі скаргами на часте сечовипускання, ниючі болі внизу живота. В анамнезі 4 пологів, 2 останніх закінчились накладанням акушерських щипців. Промежина рубцево змінена. При напруженні зі статевої щілини з'являється пухлиноподібне тіло блідо-рожевого кольору, еластичної консистенції, а шийка опускається до виходу із вагіни. Виділення слизові. Діагноз. Лікування.