IV. Зміст навчального матеріалу

Патогенетичні варіанти

I. Гормонозалежний патогенетичний варіант спостерігається у 60—70% хворих з атичною гіперплазією і раком ендометрія (РЕ) і відзначається різноманітністю і глибиною проявів хронічної гіперестрогенії в поєднанні з порушеннями жирового й вуглеводного обмінів (ожиріння, цукровий діабет).

II. Автономний патогенетичний варіант спостерігається у 30—40% хворих. Відзначені ендокринно-обмінні порушення проявляються нечітко або й взагалі відсутні; притаманне поєднання фіброзу строми яєчників з атрофією ендометрія, на тлі якого виникають поліпи, атипічна гіперплазія і рак.

Таблиця. Ознаки двох основних патогенетичних варіантів гіперпластичних процесів і раку тіча матки

Ознаки	І варіант	II варіант
Менструальна функція	В анамнезі ановуляторні маткові кровотечі	Не порушується
Дітородна функція	Знижена, нерідко безпліддя	Не порушується
Час настання мснопаузи	Часто після 50 років	Звичайно до 50 років
Тип кольпоцитологічної реакції в постменопаузі	Естрогенний	Атрофічний
Стан яєчників	Гіперплазія текатканини, синдром Штейна---Лсвенталя, фолікулінізуючі пухлини	Фіброз

Закінчення таблиці
Фон сндомстрія або проведені раніше зішкрібання	Гіперпластичні процеси	Атрофія
Стан міометрія	Фіброміоми, внутрішній ендометріоз	Без особливостей
Ожиріння	є	Нема
Гіперліпідемія	є	Нема
Цукровий діабет	Є	Нема
Гіпертонічна хвороба	В сполученні з ожирінням і/або цукровим діабетом	Відсутня або не поєднується з ожирін­ням і цукровим діабетом
Т-систсма імунітету	Без суттєвих змін	Імунодепресія

Особливості пухлини і її клінічні прояви при двох патогенетичних варіантах раку тіла матки

	І варіант	II варіант
Тривалість симптомів	Зазвичай тривала	Зазвичай коротка
Ступінь диференціювання пухлини	Висока (звичайно І і II ступінь)	Низька (звичайно ПІ і IV ступінь)
Глибина інвазії в міомстрій	Частіше поверхнева	Частіше глибока
Потенція до лімфогенного метастазування	Невисока	Висока
Чутливість до прогестагенів	Висока	Невисока
Первинно множинні пухлини	Яєчники, молочна залоза, товста кишка	Не притаманні
Прогноз	Сприятливий	Сумнівний

На практиці визначення у кожної хворої І або II патогенетичного варіанту РТМ допомагає лікарю більш ретельно оцінити особливості організму і вибрати раціональний план лікування.

Класифікація раку тіла матки

Морфологічна: аденокарцинома, аденоакантома, ясноклітинна мезонеф-роїдна аденокарцинома, залозистоплоскоклітиниий недиференційований рак. Залежно від ступеня гістологічного диференціювання по Бахману: високодиференційовашш (g|), помірнодиференційований (g₂), залозисто-солідний рак (g₃) і низькодиференційований (g₄). Класифікація раку тіла матки за системою TNM (5 видання, 1997).

Первинна пухлина

T_x Первинна пухлина не виявляється

Tis

Преінвазивний рак

ТІ

Рак, обмежений тілом матки

TL

Рак, обмежений ендометрісм

ТІh

Інвазія не більше половини міометрія

TІc

Інвазія більше половини міометрія

Т2

Пухлина розповсюджується на шийку матки, але не за межі матки

Т2а

Ураження ендоцервікальних залоз

Т2h

Цервікальна стромальна інвазія

ТЗ

Пухлина розповсюджується за межі матки, але запитається в межах малого таза

ТЗ_а

Ураження серозної оболонки малого таза та/або придатків матки або виявлення злоякісних клітин в перитонсальних змивах

ТЗь

Розповсюдження на піхву

Т4

Ураження слизової оболонки сечового міхура, прямої кишки, розповсюдження за межі таза

N — регіонарні лімфатичні вузли;

N_x — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів;

No — немає ознак враження метастазами регіонарних лімфатичних вузлів;

Ni — є метастази в регіонарних лімфатичних вузлах;

М — віддалені метастази;

М_х — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів;

Мо — віддалених метастаз не виявлено;

М1 — є віддалені метастази.

Класифікація за клінічними групами

1 — передракові захворювання;

I А — преінвазійний рак;

II А — хворі, що підлягають радикальному лікуванню;

II — хворі, що підлягають спеціальному лікуванню;

3. — практично здорові хворі після лікування;

4. — хворі, що підлягають симптоматичному лікуванню.

Клініка і перебіг раку ендометрія

Провідний симптом — кровотечі в 95—98% випадків. Менш постійні сим­птоми — лімфорея і біль. Біль з'являється при стенозі шийкового каналу і перешкоджанні виділень з порожнини матки, а також в занедбаних випадках.

Переважним шляхом метастазування у хворих, що померли від РЕ, є лім-фогенний, звичайно в сполученні з гематогенним або імплантацією.

Спочатку утворюються метастази в лімфатичних вузлах таза, потім в поперекових, рідше в пахвинних і у віддалених органах.

Розрізняють три типи клінічного перебігу РЕ:

Повільний, порівняно сприятливий клінічний перебіг. У хворих виражені симптоми гіперестрогенії і порушень обміну жирів і вуглеводів. Значна тривалість маткової кровотечі, зумовленої частіше гіперпластичними процесами ендометрія. Гістологічне дослідження пухлини — високодиференщйований рак з поверхневою інвазією в міометрій. Метастази в лімфатичні вузли відсутні.

1. Несприятливий клінічний перебіг. Ендокринно-обмінні порушення у хворих частіше виражені нечітко або відсутні. Тривалість симптомів захворювання невелика. Диференціювання пухлини знижене. Пухлина глибоко вростає в міометрій, визначаються метастази в лімфатичних вузлах таза. При переході пухлини на шийковий канал нерідко визначається подальша інфільтрація зв'язкового апарату матки і клітковини параметрія.

III."Гострий", вкрай несприятливий клінічній перебіг. Спостерігається рідко і відзначається одночасним сполученням групи факторів: низьке диференціювання, інтенсивне інвазивне зростання, метастази в клубових і поперекових лімфатичних вузлах. При проростанні серозного шару матки або ураженні яєчників можливий "оваріальний" тип метастазування — метастази по парієтальній очеревині, у великому сальнику, асцит.

Діагностика. В клінічній практиці слід намагатися визначити у кожної хворої патогенетичний варіант захворювання, особливості гістологічної структури, інвазивного росту і метастазування пухлини.

При ознайомленні з анамнестичними даними слід звернути увагу на стан менструальної функції (час настання menarche, тривалість репродуктивного періоду, наявність ациклічних кровотеч, особливості протікання клімаксу і час настання менопаузи) і генеративної функції (маса народжених дітей, паритет та ін.). Виявлення порушень обміну — ожиріння і цукрового діабету. З'ясування ліпідного складу сироватки крові і ліпопротеїдів, стан обміну вуглеводів.

1. Для з'ясування причини маткової кровотечі використовують:

а) цитологічне дослідження мазків з поверхні ектоендоцервіксу;

б) аспірат з порожнини матки;

в) роздільне діагностичне вишкрібання (основний метод).

2. Визначення гормонального статусу:

а) нитогормональне дослідження вагінальних мазків;

б) рівні естрогенів, прогестерону в сироватці крові;

в) рівні ФСГ, ЛГ, кортизолу, пролактину в сироватці.

3. Для визначення локалізації пухлини:

а) гістероцервікографія або гістероскопія-

б) УЗД.

4. Визначення гістоструктури пухлини:

а) прицільна біопсія пухлини (при гістероскопи).

5. З'ясування стану суміжних органів:

а) цистоскопія, ректороманоскоиія;

б) УЗД таза;

в) хромоцистоскопія, УЗД нирок, екскреторна урографія.

6. Стан регіонарних лімфатичних вузлів:

а) ізотопна лімфографія;

б) рентгеноконтрастна лімфографія.

7. Виявлення віддалених метастазів:

а) рентгенографія грудної клітки;

б) сканування печінки, кісток, УЗД печінки;

в) рентгенографія кісток.

Стандартне обстеження хворих

	ЛІТУ, в якому	Консультативна поліклініка	Стаціонар
	виявлене злоякісне	11WJ11IV.M1III 1VU	спеціалізованої
		спеціалізованої
	новоутворення	установи	установи
Термін обстеження	До 3 днів	До 7 днів	До 10 днів
Обсяг	1. Фізикальнс	1. Фізикальнс	1. Фізикальнс
стандартного	обстеження	обстеження	обстеження
обстеження	2. Лабораторне	2. Лабораторне	2. Лабораторне
	дослідження крові та	дослідження крові	дослідження крові та
	сечі	(загальний , біохімічний	сечі(контроль)
	3. Обстеження в	аналізи, коагулограма.	3. Стандартне
	обсязі щорічного	RW, ВІЛ) та сечі	обстеження хворих
	онкопрофогляду	3. БКГ	при неможливості
	4. УЗД органів	4. Кольиоцсрвікоскошя	амбулаторного
	черевної порожнини	з біопсією, діагно-	дообстеження
	малого таза та	стичне вишкрябування	4. Контрольні
	заочеревинного	— за показаннями	дослідження та
	простору	5. Морфологічне	повторні
	5,Кольпоцсрвікоско-	дослідження матеріалу	консультації фахівців
	пія з біопсісю	біопсії (консультація)	— за показаннями
	6. Морфологічне	6. УЗД органів черевної
	дослідження	порожнини, малого таза
	матеріалу біопсії	та заочеревинного
		простору(контроль)
		7. КТ — за показаннями
		8. Цистоскопія, РРС
		9. Іригоскопія
		10. Бактеріологічне
		обстеження мазка з
		піхви
		11. Консультації
		онкогінсколога,
		радіолога,
		хіміотерапевта,
		терапевта, анестезіолога

Лікування. Добір методу лікування раку тіла матки зумовлюється локалі­зацією патологічного процесу, гістологічною структурою пухлини, ступенем її диференціювання, характером лімфогенного метастазування.

Терміни стандартного лікування хворих на рак тіла матки

Стадія захворювання	Обсяг стандартного лікування
Стадія 0	1. Хірургічне лікування— екстирпація матки без/з
(TisNOMO)	придатками
Стадія 1а	2. Поєднана променева терапія — при
(TlaNOMO)	протипоказаннях до операції
	ДПТ:СВД 40—42 Гр
	КПТ: СВД 50 Гр
	3. Гормонотерапія
Стадія Iβ	1. Комбіноване лікування:
(TI6NOMO)	а) хірургічне лікування ■-- пангістероктомія по
Стадія 11	Вертгейму (Бохману)
(T2NOMO)	б) післяопераційна променева терапія — поєднана:
	ДПТ:СВД40Гр
	КПТ: СВД 30 Гр
	2. Поєднана променева терапія — при
	протипоказаннях до операції:
	ДПТ:СВД 40—42 Гр
	КПТ: СВД 60 Гр
	3. Гормонотерапія
Стадія Ш	1. Поєднана променева терапія — див. вище
(T1-2N1MO	Гормонотерапія
T3NO-1MO)
Стадія IV	1. Паліативна променева терапія :
(T1-4N0-1M1)	ДПТ:СВД 30-40 Гр
	2. Хіміотерапія
	Гормонотерапія

Курс поліхіміотерапії включає прогестини і антиестрогени.

1—2 міс: ОПК 500 мг в/м через день; тамоксифен 10 мг 4 рази per os кожного дня.

З—4 міс: ОПК 500мг в/м 2 рази на тиждень; тамоксифен 10 мг 4 рази per os кожного дня.

Далі: ОПК 500мг в/м 1 раз на тиждень; тамоксифен 10 мг per os кожного дня.

Гормонотерапія застосовується як самостійний альтернативний метод лікування як при протипоказаннях до операції, так і в будь-яких схемах комплексного лікування при високодиференційованих пухлинах.

Для поліхіміотерапії використовують адріаміцин, циклофосфамід, фторурацил, вінкристин, цисплатин.

Схема лікування.

Цисплатин 60 мг/м² довенно крапельно в перший день з форсованим діурезом.

Адріаміцин 50 мг/м" довенно в перший день.

Циклофосфан 600 мг/м² довенно в перший день.

Курс кожні 3—4 тижні.

Серце і легені — без патології. При бімануальному дослідженні змін не виявлено. Діагноз. План обстеження та лікування.