Течение родовой травмы головного мозга.

Выделяют следующие периоды: острый (7-10 дней), подострый (ранний восстановительный – до 3-4, иногда до 6 месяцев), поздний восстановительный (от 4-6 месяцев до 1-2 лет).

В течении острого периода тяжелой родовой травмы головного мозга у доношенных детей можно выделить 4 фазы. Для первой фазы характерно возбуждение ЦНС, толерантность к седативной терапии, централизация кровообращения, гипервентиляционный синдром, олигурия, гипоксемия, метаболический ацидоз.

Переход ко второй фазе проявляется угнетением ЦНС, клиникой острой сердечно-сосудистой недостаточности с отечно-геморрагическим синдромом и персистирующим артериальным протоком; появляются периферические отеки и склерема.

В третьей фазе на первый план выступают признаки поражения органов дыхания (интерстициальный отек, бронхообструктивный синдром), сохраняется сердечная недостаточность, развивается кома.

В восстановительной (четвертой фазе) исчезает мышечная гипотония, появляются физиологические рефлексы новорожденных, эмоциональная реакция на раздражение. Постепенно ликвидируются дыхательные расстройства,сердечная недостаточность и водноэлектролитные нарушения. В остром периоде родовой травмы головного мозга нередко развиваются инфекционные заболевания.

У недоношенных детей острый период ВЧК, родовой травмы головного мозга может протекать по следующим вариантам:

1) бессимптомно или с бедной нетипичной клинической картиной;

2) с доминированием признаков дыхательных расстройств (вплоть до клиники СДР), приступов апноэ;

3) с превалированием в клинике общего угнетения (мышечная гипотония, адинамия, гипорефлексия, неэмоциональный крик или отсутствие крика, длительное отсутствие сосательного и глотательного рефлексов, склонность к гипотермии, срыгивания, рвота, приступы апноэ и брадикардии и др.);

4) с преобладанием синдрома повышенной возбудимости (общая гипервозбудимость, мышечная гипертония или дистония, гиперрефлексия, крупноразмашистый тремор, грубый атетоз, судороги) без или в сочетании с упомянутыми признаками угнетения, очаговой симптоматикой (симптом Грефе, спонтанный вертикальный нистагм, грубое и постоянно сходящееся косоглазие, симптом «заходящего солнца», фокальные судороги и др.), частичным или полным выпадением рефлексов врожденного автоматизма, гипертензионно-гидроцефальным синдромом.

Трудности диагностики внутричерепных кровоизлияний у недоношенных обусловлены и нередкой у них незрелостью нервной системы, антенатальным поражением мозга, частым развитием общих симптомов, в том числе поражения мозга при самых разнообразных заболеваниях – СДР, внутриутробные инфекции, метаболические нарушения (гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипербилирубинемия и др.). Вследствие этого нередко в клинически очерченных случаях необходимы дополнительные обследования (нейросонография, компьютерная томография и др.).

Лечение кровоизлияний в головной мозг у новорожденных детей

Новорожденным с ВЧК необходимы охранительный режим: уменьшение интенсивности звуковых и световых раздражителей, максимально щадящие осмотры, пеленания и выполнения различных процедур, сведение до минимума болезненных назначений, «температурная защита», предупреждающая как охлаждение, так и перегревание, участие матери в уходе за ребенком. Ребенок не должен голодать. Кормят детей в зависимости от состояния – либо парентерально, либо через постоянный транспилорический или разовый зонд. Причем в первые дни ВЧК не только высасывание из груди, но и кормление из бутылочки – чрезмерная нагрузка для ребенка. При парентеральном питании очень важен ритм, предотвращающий перегрузку объемом и гипертензию, но, с другой стороны, не допускающий и гиповолемию, гипотензию, обезвоживание, гипервязкость.

Необходимо мониторирование основных параметров жизнедеятельности: артериального давления и пульса, числа дыханий и температуры тела, диуреза, массы тела и количества введенной жидкости, чрескожной оценки, оксигенации гемоглобина и напряжения углекислого газа в крови (рСО₂), ряда биохимических параметров крови — КОС, гликемии, натриемии и калиемии, азотемии, кальциемии.

Важно не допускать артериальной гипертензии и гипотензии, гипоксемии и гиперкапнии (рСО₂ крови не должно быть выше 55 мм рт.ст.), гипогликемии (судороги могут усилить ВЧК) и гипергликемии (за счет влияния на гематоэнцефалический барьер может усилить ВЧК), гипернатриемии и гипонатриемии, гипокальциемии.

При парентеральном питании не следует для профилактики тромбирования катетеров использовать гепарин, ибо даже малые его дозы (1-2 ЕД/кг массы тела в час) увеличивают риск ВЧК.

Учитывая, что для регулярного (1 раз в 3-6 часов) биохимического мониторинга в вышеуказанном объеме необходимы частые заборы крови, целесообразна постановка сосудистого катетера, что позволит осуществлять парентеральное питание и лабораторный контроль. Во многих зарубежных клиниках считают необходимым устанавливать новорожденным с ВЧК два катетера – один для парентерального питания, другой (артериальный) – для взятия крови для лабораторных анализов и инструментального контроля состояния гемодинамики.

Таким образом, основа лечения детей с ВЧК – поддерживающее симптоматическое лечение. Медикаментозная и другая терапия зависит от характера сопутствующей патологии, тяжести и локализации кровотечения.

При наличии судорог диагностика и лечения проводится согласно Национальному протоколу «Приступ судорог у новорожденного» (2010).

Судороги у новорожденного – это любое прерывистое непроизвольное мышечное сокращение. Приступ – внезапное ухудшение состояние здоровья, сопровождающееся эпизодом болезни.

Этиология. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия. Метаболические причины (нарушения электролитного баланса и равновесия кислот и оснований, токсины, лекарственно-индуцируемые судороги): гипогликемия; гипокальциемия; гипомагнезиемия; гипонатриемия или гипернатриемия; пиридоксинзависимые судороги. Инфекции (бактериальные и вирусные менингиты и менингоэнцефалиты, внутриутробные инфекции): менингиты; сепсис; TORCH-инфекция. Внутричерепные кровоизлияния различной локализации. Полицетемия. Врожденные аномалии мозга (церебральные дисгенезии). Хромосомные синдромы. Наследственные нейрокожные синдромы. Наследственные дефекты метаболизма. Опухоли головного мозга. Доброкачественные семейные неонатальные судороги. Доброкачественные идиопатические неонатальные судороги. Ранняя миоклоническая энцефалопатия. Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия.

Анамнез. Течение беременности: наркотическая или медикаментозная зависимость матери, инфекции. Течение родов: асфиксия, гипоксия, травма. Семейный анамнез: судороги в период новорожденности у родственников, неясные случаи смерти в семье в неонатальном периоде. Время появления судорог.

Классификация.

ТОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ – судороги длительного спазма:

• генерализованные – фиксированная поза со сгибанием верхних конечностей и разгибанием нижних, либо – поза по типу децеребрационной ригидности;

• фокальные – тоническое напряжение головы, флексия или экстензия одной конечности, тоническая девиация глазных яблок или кратковременная фиксация взора;

• вегетативные реакции (слюнотечение, слезотечение), апноэ, изменения частоты сердечных сокращений.

КЛОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ – ритмичные подергивания конечностей или различных мышечных групп:

• генерализованные;

• фокальные – наиболее часто вовлекаются мышцы лица и одной конечности;

• могут возникать как одновременно в различных частях тела, так и в одной мышечной группе с последующим распространением на другие участки тела, обычно нерегулярны, но ритмичны, могут сочетаться с адверсией головы и глаз, сознание, как правило, не нарушено;

• мультифокальные – одновременное подергивание нескольких мышечных групп;

• миоклонические – быстрые и кратковременные подергивания определенных частей тела, причинами которых являются структурные аномалии мозга и метаболические нарушения, связанные с врожденными дефектами обмена веществ.

СКРЫТЫЕ (МИНИМАЛЬНЫЕ) СУДОРОГИ или малые субтильные судороги:

• ребенок может быть в сознании;

• повторяющееся мигание глаз, косоглазие, или фиксация взгляда, патологическое движение языка и губ; почмокивание, жевательные движения, зевание, патологический крик;

• непреднамеренные движения конечностей – «плавание» или «езда на велосипеде»;

• вегетативные реакции: слюнотечение, слезотечение, изменение частоты сердечных сокращений, апноэ.

МЫШЕЧНЫЕ СПАЗМЫ – симптомы столбняка новорожденного, билирубиновая ядерная энцефалопатия новорожденных при ГБН:

• непроизвольное сокращение мышц, продолжающееся от нескольких секунд до нескольких минут;

• упорно и крепко сжатые кулачки;

• тризм (крепко сжатые нижняя и верхняя челюсть; рот ребенка сжат, невозможность открыть рот, губы плотно прижаты, напоминая «рыбий рот»);

• опистотонус (чрезмерное выгибание тела, с запрокинутыми назад головой и пятками и изогнутым вперед туловищем);

• вызывается прикосновением, светом или шумом;

• ребенок все время в сознании, часто плачет от боли.

Клиническая картина судорог вариабельна:

• повторяющиеся подергивания мышц конечностей или лица;

• длительное синхронное или асинхронное разгибание или сгибание рук и ног;

• апноэ – спонтанная остановка дыхания более чем на 20 секунд;

• у детей на ИВЛ это может быть любое ритмично повторяющееся изменение жизненных параметров, острое, переходящее ухудшение состояния с брадикардией, резкая потеря мышечного тонуса, гипервентиляция, брадикардия.