МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
КЫРГЫЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.К.АХУНБАЕВА КАФЕДРА ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ
Псориаз,
красный плоский лишай
учебно-методическое пособие для студентов:
лечебного факультета;
педиатрического факультета;
стоматологического факультета;
факультета общественного здравоохранения, клинических ординаторов, врачей-интернов.
Бишкек - 2013 г.
Введение
Псориаз (лишай чешуйчатый) - эритематозно-сквамозный дерматоз полиэ- тиологичной природы, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением процесса кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, изменениями в различных органах и системах. Это один из наиболее распространенных дерматозов. Его частота в различных странах колеблется в очень широких пределах - от 0,1 до 3 % [Farber Е.М., Nail L., 1991, Sabat R et al., 2007].
Мужчины и женщины болеют примерно одинаково. Большинство лиц заболевают до 30-летнего возраста: до 10 лет - 11,6%, до 20 лет - 46%, до 30 лет -61,6%.
Красный плоский лишай (лишай истинный или Вильсона) - хронический рецидивирующий дерматоз, характеризующийся высыпанием папул на коже и видимых слизистых, особенно полости рта и красной кайме губ. Распространенность - 1-5 %. Мужчины болеют чаще в молодом возрасте, женщины - старше 50 лет, дети - редко.
Тема занятия
Псориаз, красный плоский лишай.
Цель занятия
Уметь правильно диагностировать псориаз и красный плоский лишай, проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями и между собой, наметить тактику обследования и назначить лечение.
Целевые задачи
Студент должен знать:
этиопатогенез псориаза и красного плоского лишая;
классификацию и клинические проявления их форм;
методы диагностики;
дифференциально-диагностические различия между псориазом, красным
плоским лишаем и другими заболеваниями;
средства общей и местной терапии этих заболеваний;
профилактику этих заболеваний.
Студент должен уметь:
охарактеризовать элементы сыпи, отдифференцировать их друг от друга;
определить формы и стадии заболеваний;
при необходимости оценить степень тяжести заболевания
поставить предварительный диагноз, наметить план обследования;
назначить соответствующее лечение.
Интегративная связь темы с другими дисциплинами
Псориаз и красный плоский лишай - мультифакториальные заболевания, в развитии которых играют роль метаболические нарушения и изменения иммунного статуса, гормональные факторы, смешанная инфекция, нарушения
микроциркуляции кожи, дефицит цинка в организме, нарушения ЖКТ, гепатобилиарной системы, наследственная предрасположенность.
Широкое распространение заболеваний, клиническое разнообразие, часто повторяющиеся рецидивы, нередкое поражение всей кожи, костно-суставного аппарата, слизистых оболочек, зачастую системные явления - все это приводит к длительной утрате трудоспособности (иногда - инвалидности) и сопровождается значительными экономическими потерями. Эти аспекты привлекают внимание не только дерматологов, но и врачей других специальностей: иммунологов, генетиков, гастроэнтерологов, гепатологов, стоматологов и др.
При псориазе и красном плоском лишае как при системных процессах наблюдаются изменения функционального состояния внутренних органов, в частности ЖКТ. В связи с этим с особой остротой встает вопрос, носят ли висцеральные функциональные и органические изменения первичный характер или являются усугублением специфического патологического процесса какого- либо внутреннего органа.
Дисбаланс содержания аминокислот сывороток крови свидетельствует о том, что при этих патологиях имеет место нарушение аминокислотного обмена в печени, что непосредственно связано с образованием биологически активных веществ (гормоны, ферменты, медиаторы воспаления). Возможно, эти изменения метаболических процессов в организме больных и приводят к нарушению контролирующих процессов эпидермопоэза и кератинизации эпидермоцитов.
Иммунные нарушения при псориазе и заболеваниях печени в большинстве случаев носят вторичный характер в результате индукции иммунного ответа различными инициальными механизмами, обусловливающими самостоятельность патогенеза каждого из заболеваний.
Достижения молекулярной биологии позволили ученым внедрить в практическое здравоохранение препараты, основанные на моноклональных антителах, ингибирующие провоспалительные лимфокины (интерлейкины- 23,22,8,10), а также факторы некроза опухолей альфа. Вышеуказанные антитела блокируют рецепторы Т-лимфоцитов, тем самым способствуя снижению интенсивности воспалительного процесса в коже и уменьшению кератинизации. К таким препаратам относятся эфализумаб, инфликсимаб.
Псориаз и красный плоский лишай, являясь междисциплинарными патологиями, требуют соответствующих знаний и профессионализма этих специалистов.
Блок информации:
В этиопатогенезе псориаза имеют значение:
генетические факторы;
наследуемые биохимические дефекты (генетическая детерминация нарушений липидного и реже углеводного обмена - гиперлипидемия из-за повышения концентрации триглицеридов, холестерина и ЛНП + метаболический синдром);
нарушение метаболизма незаменимых жирных кислот + гиперпродукция свободных радикалов и перекисное окисление липидов;
нарушение метаболизма оксида азота, участвующего в процессах кератини- зации;
инфекции (системные и локальные);
иммунные механизмы.
Основные патологические процессы:
гиперплазия эпидермиса с нарушением дифференцировки эпителиоцитов;
воспалительная реакция в дерме.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПСОРИАЗА ПО МКБ - 10
L40 Псориаз:
L40.0 Псориаз обыкновенный или бляшковидный (вульгарный, простой);
L40.J-3, L40.82 Пустулезный или экссудативный псориаз;
L.40.4 Псориаз каплевидный;
L40.5 Псориаз артропатический
L40.83-4 Псориаз сгибательных поверхностей или «обратный псориаз»
L.40.85 Псориатическая эритродермия или эритродермический псориаз
L40.86 Псориаз ногтей или псориатическая ониходистрофия
L40.9 Псориаз неуточненный
Течение:
длительное, с рецидивами;
Сезонность:
чаще обострения - зима, осень;
Выделяют 3 стадии процесса:
прогрессирующую;
стационарную;
регрессирующую.
Прогрессирующая стадия характеризуется появлением мелких узелков ярко-розового цвета, склонных к периферическому росту и формированию бляшек различных размеров, которые могут располагаться изолированно или распространяться вплоть до тотального поражения кожи. Элементы покрыты обильными серебристо-белыми чешуйками. Чешуйки покрывают поверхность бляшки не полностью, вокруг бляшек имеется воспалительный венчик эритемы периферического роста, лишенный чешуек. В прогрессирующей стадии отмечается симптом изоморфной реакции (феномен Кебнера), который проявляется типичными псориатическими папулами на месте повреждения (травмы, царапины и др.).
В стационарной стадии прекращается появление новых высыпаний, элементы застойно-красного цвета, исчезает тенденция к периферическому росту имеющихся бляшек, чешуйки покрывают бляшку полностью.
Для регрессирующей стадии характерны уплощение бляшек, уменьшение шелушения, инфильтрации, рассасывание элементов с образованием очагов гипо- или гиперпигментации на месте прежних высыпаний.
ПЛОЩАДЬ ПОРАЖЕНИЯ
Степень тяжести (распространенности) псориаза определяется в процентном соотношении к общей площади поверхности тела:
Легкая степень - менее 3% от площади поверхности тела.
Средняя степень - 3-10% от площади поверхности тела.
Тяжелая степень (распространенный процесс) - более 10%.
Ладонь составляет 1% от общей площади поверхности тела (кожи), при оценке тяжести во внимание берется также качество жизни больных псориазом. Псориатическое поражение суставов расценивается как тяжелая форма.
КЛИНИКА
Обыкновенный псориаз - характерны папулы красного цвета с серебристо-белыми чешуйками, четко отграниченные от здоровой кожи.
(+) триада Ауспица (симптомы «стеаринового» пятна, терминальной пленки, капельного кровотечения). Триггеры - травматизация, нарушение диеты, беременность, роды, инфекции, стрессы, прием лекарств и др. В начале процесса высыпания появляются на вол/части головы, крупных суставах, пояснично-крестцовой области, затем и на любом участке кожного покрова. Процесс симметричный, склонный к периферическому росту, слиянию в бляшки. На поверхности бляшек и рядом с ними снижено потоотделение. Может быть экссудация с бородавчатыми разрастаниями, с наслоением чешуек и корок, выраженной инфильтрацией у лиц с повышенной массой тела (провоцируют пиококковые инфекции, нерациональная наружная терапия, на фоне приема препаратов мышьяка).
Себорейный псориаз - в зависимости от локализации - картина своеобразна:
вол/часть головы - папулы в области лба и за ушами;
лицо, грудина - бляшки, склонные к экссудации;
затылок - себорейные бляшки с зудом (чаще из-за нарушений липидного
и углеводного обмена).
Волосы не выпадают, если не развивается эритродермия или генерализованный пустулезный псориаз.
Псориаз складок - чаще развивается у детей или пожилых (особенно больных сахарным диабетом). Очаги локализуются в подмышечных впадинах, под молочными железами, вокруг пупка, в области промежности. Шелушение незначительное или отсутствует, очаги резко очерчены, в складках - могут быть трещины. В межпальцевых складках (чаще на стопах) - очаги белесоватого цвета без покраснения - белый псориаз. На половых органах - может быть единственным проявлением псориаза, процесс локализуется на головке полового члена, внутренней поверхности крайней плоти, малых половых губах как обычный баланопостит или вульвит.
Ладонно-подошвенный псориаз - может быть в виде изолированного
поражения чаще у лиц, занятых физическим трудом. При обострении заболевания наблюдаются:
гиперкератотические мозолеподобные очаги; чешуйки трудно соскабливаются, болезненные трещины, феномены выявляются с трудом;
поражение ногтей (кисти) - симптом «наперстка», реже - разрыхление и
деформация ногтевых пластинок, ломкость свободного края, поперечные и продольные борозды, онихолизис, подногтевые кровоизлияния. Могут быть подногтевой гиперкератоз, онихогрифоз (чаще при артропатическом и пустулезном псориазе).
Наиболее тяжело протекают:
Псориатическая эритродермия - возникает при постепенном прогрессировании псориаза, слиянии бляшек, под влиянием триггеров: инсоляция, превышение дозы УФО. применение УФО в прогрессирующей стадии, нерациональная наружная терапия (мазь Вилькинсона, псориазин), применение антималярийных препаратов, мышьяка, прокаина, пенициллина, быстрая отмена ГКС.
Кожа ярко-красного цвета, наблюдаются отек, инфильтрация, обильное шелушение. Могут быть сильный зуд, нарушение общего состояния, снижение потоотделения, что приводит к обезвоживанию, увеличению лимфоузлов, выпадению волос. Изменяются суставы - околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, остеофиты, чаще у детей и лиц молодого возраста.
Артропатический псориаз - начинается с асимметричного олигоартрита, поражаются один или несколько мелких суставов кистей и стоп, чаще дистальных. В патологический процесс вовлекается позвоночник (грудной, поясничный отделы, крестцово-подвздошные сочленения). Одновременно наблюдаются кожные и суставные изменения. Особенности кожных проявлений:
склонность к экссудации, пустулизации;
резистентность к терапии;
расположение сыпи на дистальных фалангах с поражением ногтей вплоть до онихолизиса;
при локализации на сгибательных поверхностях конечностей (при пустулезном и эритродермическом псориазе) - течение тяжелое, с трофическими нарушениями, гектической лихорадкой, поражением внутренних органов.
Пустулезный псориаз - генерализованная или ограниченная сыпь в области ладоней и подошв. Триггеры: инфекции, стресс, применение в прогрессирующей стадии мышьяка, антималярийных препаратов, антибиотиков, препаратов лития, фенилбутазона, гормональные нарушения (прием пероральных контрацептивов), быстрая отмена ГКС, нерациональная наружная терапия.
а) генерализованный псориаз (тип Цумбуша) имеет тяжелое течение, наблюдаются лихорадка, разбитость. На фоне яркой эритемы - мелкие поверхностные пустулы, сопровождающиеся жжением и болезненностью. Очаги сливаются, псориатические бляшки едва различимы. Слившиеся пустулы отслаивают поверхностные слои эпидермиса в виде гнойных «озер», развивается эритродермия. Могут быть дистрофия ногтей, поражение суставов, почек.
б) ладонно-подошвенный псориаз (тип Барбера) встречается чаще, чем генерализованный. Наблюдается резкая очерченность эритематозно-сквамозных бляшек, по периферии которых имеются пустулы, затем превращающиеся в чешуйко-корки.
Псориазиформные дерматозы:
Пустулез псориазиформный генерализованный характеризуется приступообразными появляющимися болезненными пустулами, как сгруппированными, так и рассеянными. Разновидность - герпетиформное импетиго Гебры (чаще у беременных) - мелкие поверхностные пустулы на фоне эритемы в области складок, бедер, живота, шеи, склонные к группировке и серпигинозному распространению (образование колец). Могут поражаться слизистые оболочки. Провоцируют: нарушения иммунитета (аутоиммунные реакции), гормонального статуса (сниженная функция щитовидной и паращитовидных желез, снижение кальция в крови).
акродерматит стойкий гнойный Аллопо (ползучий) характеризуется эритематозно-сквамозной или везикулезно-пустулезной сыпью на дистальных фалангах пальцев (кистей), чаще первого (после травм, инфекций). Процесс односторонний, затем переходит на соседние участки в проксимальном направлении, генерализуется. При пустулизации наблюдается сходство с паронихией - эритема, отек, гнойные «озера», утолщение дистальных фаланг, дистрофия ногтей, эрозии, чешуйко-корки, жжение, болезненность. При длительном течении - атрофия кожи и мышц пальцев, мутилирующие изменения из-за нарушения трофики.
пустулезный бактерид Эндрюса - рецидивы пустул на ладонях и подошвах во время обострения очагов хронической инфекции, особенно тонзиллита, в сочетании с клиникой остеомиелита, остеоартрита.
Особенности высыпаний:
а) симметричная изолированная сыпь с зудом;
б) связь с фокальной инфекцией;
в) повышенная чувствительность к пиококкам;
д) стерильность пустул;
е) регресс после устранения очагов хронической инфекции.
Особенности течения псориаза у детей:
локализация в складках, на лице и гениталиях;
может напоминать опрелость, экзематиды, протекает с зудом, островоспалительной реакцией;
первые признаки - на волосистой части головы в виде обильного отрубевидного шелушения;
менее выражены инфильтрация, границы, шелушение;
чаще встречаются летняя форма псориаза, каплевидный, пеленочный и фолликулярный псориаз.
ДИАГНОСТИКА ПСОРИАЗА
Анамнез и физикальное обследование:
Заболевание в течение длительного времени, а иногда и всей жизни больного может протекать относительно легко, не нарушая жизненно-важных функций организма. Вначале высыпания могут длительное время локализоваться, например, только на волосистой части головы в виде отдельных бляшек и/или на разгибательных поверхностях крупных суставов в качестве так называемых «де- журных» бляшек размером до 2-3 см и особенно не беспокоит больного. Иногда псориатические высыпания могут занимать большую площадь кожного покрова, включая гладкую кожу и волосистую часть головы, и сопровождаться обильным шелушением, чувством стянутости кожи, зудом, что значительно осложняет жизнь больного и заставляет его часто обращаться к врачам. Псориаз протекает с периодами обострения (прогрессирования) и ремиссии. Обострения наступают от различных причин и связаны с перенесенными инфекционными заболеваниями, психоэмоциональными стрессами, переохлаждением, чрезмерной инсоляцией и др. Часто причина обострения остается невыясненной. Большинство больных отмечают ухудшение состояния в холодное время года и улучшение летом, хотя у части больных сезонности в течении псориаза не бывает.
При любой форме заболевания возможно псориатическое поражение ногтевых пластинок кистей и стоп. Ногтевые пластинки утолщаются, становятся ломкими, изменяется цвет. Характерны образование точечных вдавлений на ногте (симптом «наперстка»), появление подногтевых папул («масляные пятна»). Нередко наблюдаются деформация ногтевых пластинок, онихогрифоз, онихолизис.
Диагностируют псориаз обыкновенный, основываясь на обнаружении характерных папулезных высыпаний розовато-красного или насыщенно-красного цвета, четко отграниченных от окружающей здоровой кожи, покрытых рыхло расположенными серебристо-белыми чешуйками. В результате периферического роста элементы могут сливаться в бляшки различных размеров и очертаний, иногда занимающие обширную поверхность кожи. При поскабливании папул деревянным шпателем последовательно возникает триада характерных феноменов (псориатическая триада):
«стеариновое пятно». При его легком поскабливании наблюдается усиление шелушения, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина;
«терминальная пленка» появляется после удаления чешуек в виде влажной, тонкой, блестящей, просвечивающей поверхности элементов:
точечное кровотечение возникает после осторожного поскабливания «терминальной пленки» в виде точечных, не сливающихся капель (феномен Ауспитца, или «кровяной росы» Полотебнова).
Для прогрессирующей стадии псориаза обыкновенного характерно наличие феномен Кебнера - появление свежих папулезных элементов на местах травм, расчесов.
Объективным показателем тяжести процесса является индекс PASI - индекс тяжести поражения, который вычисляется с учетом размера пораженного участка, выраженности гиперемии, инфильтрации, шелушения, а также зуда и отека. Максимальное значение PASI равно 72 (максимально выраженные кожные проявления) [Psoriasis Update - Skin & Aging]:
легкая (нет кожных проявлений) - 10;
средняя - 10-50;
тяжелая - 50 и выше.
Формы: зимняя.
летняя.
Гистология - значительный акантоз с удлинением и расширением книзу эпидермальных выростов, истончением надсосочковой зоны эпидермиса, гиперкератоз, паракератоз. Отсутствует зернистый слой, в шиповатом слое - выраженный отек, расширение межклеточных пространств, экзоцитоз лимфоцитов и нейтрофилов, очаговые скопления, микроабсцессы Мунро.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:
парапсориаз - (+) феномены облатки, скрытого шелушения, пурпуры, нет сыпи на волосистой части головы, лице;
вторичный папулезный сифилис - (+) серологические реакции, симптом Ядассона, воротничок Биетта;
красный плоский лишай - папулы полигональные, сиреневого цвета, плоские, с пупкообразным вдавлением, на сгибательных поверхностях конечностей, (+) сетка Уикхема;
стойкий лентикулярный гиперкератоз Флегеля - бывает чаще у мужчин средних и пожилых лет, локализуется на ногах в виде гиперкератоза и плотно прилегающих пробок;
грибовидный микоз - более позднее начало болезни, интенсивный рост высыпаний, зуд, полиморфная сыпь буроватого цвета. (-) склонности к ремиссиям, не поддаются терапии обычными средствами. Гистологически - (+) микроабсцессы Потрие, полиморфный инфильтрат в дерме с атипией клеток и эозинофилами;
синдром Рейтера - НГУ, псориазиформная сыпь на подошвах, головке полового члена, полости рта. тенденция к экссудации, пустулизации и периферическому росту с образованием полициклических очагов с чешуйкокорками;
себорейная экзема - выпадение волос, менее сухие чешуйки, локализация в местах развития сальных желез;
дискоидная красная волчанка - немногочисленные очаги в лобной и теменной областях, с четкими границами; эритема, фолликулярный гиперкератоз, атрофия со стойким облысением.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения:
Купирование проявлений заболевания
Немедикаментозное лечение:
Режим. Больные с единичными проявлениями псориаза, трудоспособны. Диета. Больным псориазом следует ограничить прием острых блюд, специй, алкогольных напитков, животных жиров. Рекомендуется включать в пищу растительные масла и продукты, богатые витаминами (фрукты, овощи).
Применяется фотохимиотерапия с локальным использованием фотосенсибилизатора на отдельные наиболее инфильтрированные и резистентные
к лечению очаги поражения или при небольших проявлениях заболевания. Наружно фотосенсибилизатор назначают за 20-30 мин до облучения. Медикаментозное лечение:
Лечение псориаза начинается с использования кортикостероидов отдельно или в комбинации с каменноугольной дегтем или кальципотриеном. При торпид- ности к такой терапии добавляется антралин или тазаротен. Хотя использование смягчающих следует поощрять, они должны использоваться выборочно, потому что многие (например, продукты, содержащие молочную кислоту или альфа- гидроксильные кислоты) могут вызвать раздражение воспаленной или поврежденной кожи.
МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ ПСОРИАЗА
Для местной терапии используют следующие препараты:
Местные кортикостероиды
Аналоги витамина D, в том числе сочетание кальципотриена / бетаме- тазона пропионата (мазь)
Тазаротен (Тазорак)
Такролимус и пимекролимус
Другие виды местного лечения:
Смягчающие
Салициловая кислота
Антралин
Каменноугольный деготь
Сочетание местных лекарственных средств.
МЕСТНОЕ
Показания к госпитализации:
Госпитализируют больных с распространенными формами псориаза, не поддающимися амбулаторному лечению, с сопутствующей патологией, с торпидным течением псориаза, для лечения которого необходимо назначение препаратов, требующих постоянного клинико-лабораторного наблюдения.
Цели лечения:
Купирование проявлений заболевания: полный регресс псориатических высыпаний или уменьшение (значительное улучшение - регресс 75% высыпаний и более, улучшение - регресс 50-75% высыпаний) или стабилизация (отсутствие появления новых высыпаний) кожного процесса.
Повышение качества жизни больных.
При назначении лечения необходимо учитывать анамнез, возраст и половую принадлежность больного; стадию заболевания, распространенность кожного процесса, наличие сопутствующих заболеваний, противопоказаний к определенному методу лечения или лекарственному препарату. Лечение комплексное, направлено на подавление пролиферации кератиноцитов и устранение воспалительного процесса.
Немедикаментозное лечение:
Режим. В период выраженного прогрессирования заболевания при распространенном процессе больной нуждается в освобождении от работы на 2-4 нед.
Диета. Больным псориазом следует ограничить прием острых блюд, специй, алкогольных напитков, животных жиров. Рекомендуется включать в пищу растительные масла и продукты, богатые витаминами (фрукты, овощи).
СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ
Метотрексат
Монотерапия метотрексатом (А)
Метотрексат используется в системной терапии псориаза с 1958 года [1], и широко применяется в Европе. При лечении псориаза метотрексат особенно часто используется в случае вовлечения суставов, а также пустулезной и эритродермической форм [1].
Метотрексат назначается еженедельно в дозе от 5 до 30 мг в таблетках per os, а также парентерально в виде внутримышечных или подкожных инъекций, в один прием или с делением на 3 приема с 12-часовыми перерывами в течение 24 часов [1].
Эффективность метотрексата подтверждена в 6 исследованиях [1,2,3,4,5,6], причем в 3 из них метотрексат использовался в качестве монотерапии, одно из которых [7,8] присваивает ему уровень доказательности «А».
Метотрексат назначается в дозе 15 мг/нед., в течение 4 недель; максимальная доза - 22,5 мг/нед. (А) [9].
Метотрексат + другая системная терапия
Метотрексат 15 мг/нед + NBUVB (Узкополосной ультрафиолетовый диапазон ) в течение 24 недель (В2) [10].
Метотрексат 15 мг/нед + PUVA (псорален плюс ультрафиолетовое облучение) до исчезновения клинических проявлений (С) [11,12].
ПУВА - терапия - псорален - УФ излучение зоны А (сочетание фотосенсибилизирующих фурокумариновых препаратов из группы псораленов и УФЛ с длиной волны 320-400 нм, за 2 час до облучения внутрь или за 30-40 мин - мази, 3-4 р /нед).
Циклоспорин А
Циклоспорин А впервые был выделен из спор грибов Tolypocladiuminflatum Gams в 1970-х годах, и впервые был применен в трансплантационной медицине под торговым названием «Сандиммун». Для лечения псориаза препарат используется с 1993 года.
Монотерапия
Циклоспорин используется по 2,5 мг/день. при необходимости увеличивая дозу до 5 мг/день в теч-е 8 нед (А2) [13].
Циклоспорин - 100-300 мг/день в теч. 12 нед. (В) [14].
Циклоспорин А + системная терапия
Метотрексат - 15 мг/нед., в течение 4 недель; макс, доза - 22,5 мг/нед. + Циклоспорин 3 мг/кг/день в теч. 16 нед. (В) [15].
Сиролимус 1,5 мг/м2 + Циклоспорин 1,25мг/кг/день в теч 8 недель (А2) [16].
Циклоспорин А + местная терапия
Циклоспорин 2,5мг/кг/день + Кальципотриол 50 мг, мазь 2 раза/день в теч 6 нед (В) [17].
Ретиноиды
Монотерапия:
Ацитретин (Неотигазон) 40-80 мг/день в теч 4-12 нед (А2) [18].
Ацитретин + системная терапия:
Ацитретин (Неотигазон) 25 мг/день в теч 3 нед, затем PUVA в теч 12 нед (А2) [19].
Ацитретин (Неотигазон) 20 мг/день, увеличивая по 10 мг/нед, доводя до 70 мг/денъ + Кальципотриол 50 мг, мазь 2 раза/день в теч 12 нед (В2) [20]
Фумаровая кислота
Монотерапия
Фумаровая кислота (Фумадерм) 1-2 p/день в теч 16 нед (А2) [21].
Фумаровая кислота+другая местная терапия
Фумаровая кислота (Фумадерм) 1-2 р/день+ Кальципотриол 50 мг, мазь 2 раза/день в теч 13 нед (А2) [22].
Биологические препараты
Эфализумаб (Раптива) 1 р/нед п/к 1 мг/кг- 12 нед(А2) [21,22].
Алефасепт (Амевив) 0.025 мг/кг 1 р/нед - 14 нед(А2) [22].
Этанерцепт (Энбрел) 25 мг 2 р/нед, п/к - 12 нед (А2) [23]
Инфликсимаб (Ремикейд) 5 мг/кг/нед- 14 нед (А2) [23]
Адалимумаб (Хумира) 80 мг/нед, затем по 40 мг/нед., начиная со 2-й нед - 14 нед (А2) [24].
В прогрессирующей стадии - 30% натрия тиосульфат, 10% кальция хлорид - в/в
5,0-10,0 мл № 10.
При гипертонии - 25% магния сульфат 5-10,0 мл в/м № 10.
При экссудации, отеках - гидрохлортиазид 0,05 г/сутки, циклами по 3-4 дня,
перерыв 2-3 дня + препараты калия (калия аспарагинат по 1-2 драже х 3 р /д - 3-4
нед).
При обострении:
аминокапроновая кислота внутрь по 1-2г х 4-5 р/с + препараты с магнием (магния сульфат 25% 5-10,0 в/м) (переход прогрессирующей стадии в стационарную - на фоне ГБО);
левамизол 150 мг/ с - 3 дня, 4 дня - перерыв, 4 нед;
ГКС - триамцинолон - по 16-20 мг/ сут, затем дозу снижают;
При нарушениях функции печени. ЖКТ:
урсодеоксихолевая кислота 8-12 мг/кг/сут в 2 приема или на ночь - 10-15 дней;
метионин 0,5-1,5 х 3-4 р/ д за 15-20 мин до еды - 10-30 дней;
атомолен (восстановленный глутатион) - эндогенная субстанция с наименьшим количеством побочных эффектов в сравнении с натуральными экстрактами или синтетическими препаратами. В организме выполняет роль антиоксиданта, детоксиканта.
Восстановленный глутатион является 3-х пептидной молекулой, состоящей из глицина, цистеина, глутамата. Восстановителем здесь является тиольная группа цистеинового остатка, отвечающая за детоксикацию и восстановление окислившихся соединений.
Глутатион содержится во всех органах и тканях с наибольшей концентрацией в печени (гепатоциты вырабатывают глутатион). В случаях повреждения клеток печени концентрация глутатиона резко снижается, особенно в клетках крови (эритроцитах). Неконтролируемое распространение токсичных радикалов вызывает больше клеточных повреждений, чем само заболевание. Пероксидный стресс участвует в возникновении генерализованных изменений: нарушает проницаемость капилляров и тканевую диффузию, что характерно для полиорганной недостаточности. Развитие заболеваний находится в пропорциональной зависимости от количества глутатиона в организме.
В случаях с заболеваниями печени, повреждения ее являются последствием, вызванным пероксидным стрессом. Благодаря восстановлению динамики окислительно-восстановительного баланса, глутатион разрывает порочный круг в повреждении клеток печени. Его применение приводит к значительному снижению нарушений функций печени: существенно снижаются клинические симптомы, улучшаются биохимические показатели.
Способ применения:
Внутривенное введение - растворить 600 мг препарата в 4 мл для инъекций или 1,2 г препарата в 7 мл воды для инъекций, затем полученный раствор добавить в 100, 250 или 500 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы; Внутримышечное - растворить 600 мг препарата в 4 мл для инъекций.
В/в - 600 мг х 1 -2 р/д - 30 дней;
В/м (медленно) - 600 мг х 1-2 р/д - 30 дней При повышении в моче уровня полиаминов:
фтивазид 0,3 х 5 р/ д - 20-30 дней;
При летней форме - весной и летом:
никотиновая кислота - 1мл 1% р-ра в/м № 10-15 или 0,1 х 3 р/д - 10-15 дней;
ферменты (фестал по 1-2 драже х 2-3 р/ д - 10-20 дней, ацидин-пепсин 1-2 ст.л. х 3-4 р/д - 10-15 дней).
При артропатическом псориазе
НПВС — индометацин или диклофенак- 0,05 х 3 р/с. напроксен 0,5 х 2 р/с, мефенамовая кислота- 0,5 х 3-4 р/с или ибупрофен 0,2 х 3-4 р/с в течение 4-6 нед;
массаж, гимнастика, физиотерапия (УВЧ. диатермия, УЗ, грязелечение);
препараты железа и цинка в течение 6 мес;
• аминохинолоновые (хлорохин 250 мг х 2-3 р/д - 10-20 дней).
Красный плоский лишай - хронический рецидивирующий дерматоз с продолжительностью от 5 до 40 лет.
Теории этиологии и патогенеза:
вирусная - проникновение в кожу больных фильтрующего вируса в период снижения иммунитета из-за физической травмы или стресса; (случаи внезапного развития КПЛ после психической травмы, появление сыпи как при герпес Zoster - зостериформный вариант);
неврогенная - дегенеративные изменения окончаний нервных волокон в очаге поражения, нарушения терморегуляторных рефлексов;
наследственная - у 11 % близких родственников могут быть клинические проявления болезни;
интоксикационная - связана с токсическим действием на организм лекарственных средств, аутоинтоксикацией, обусловленной заболеваниями печени, ЖКТ (хронические гепатиты, гастриты, колиты, цирроз, язва желудка), щитовидной железы и нарушениями углеводного обмена (сахарный диабет);
иммуноаллергическая - нарушения связаны с повреждением базальных клеток эпидермиса по механизму гиперчувствительности замедленного типа через стимуляции клеток Лангерганса и Т-лимфоцитов (увеличивается количество Т-хелперов). Чем больше дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, тем сильнее цитотоксичесий эффект действия лимфоцитов на базальные кератиноциты Клиника:
Основной морфологический элемент - дермально-эпидермальная папула диаметром 1-3 мм, полигональная, с пупкообразным центральным вдавлением, без тенденции к периферическому росту, лилового, с перламутровым оттенком, цвета, при боковом освещении имеющая полированный блеск. При смазывании такой папулы маслом или смачивании водой, на поверхности ее образуется сетчатый рисунок в виде кружева - (+) сетка Уикхема (проявления гипергранулеза). На поверхности папул могут быть чешуйки за счет акантоза, пара- или гиперкератоза, особенно в зоне сформированных бляшек в виде гипертрофических или бородавчатых разрастаний.
Локализация:
а) очаговая
б) генерализованная
Начало заболевания с высыпаний, зуда, нервного стресса, слабости, головной боли, жжения, покалывания. Симметричные папулы локализуются на сгибательных поверхностях предплечий, запястьях, локтевых сгибах, подмышечных, подколенных складках, голенях, боковых поверхностях туловища, животе, слизистых оболочках полости рта и гениталий. Редко - на в/ч головы, лице, ладонях, подошвах. Часты рецидивы - 1-3 раза в год.
В 62% случаев наблюдается поражение слизистых оболочек.
Поражение может быть изолированным или сочетаться с сыпью на коже. Частая локализация - слизистая щек и языка, реже - губы, десны, небо. Эрозивно- язвенные формы часто трансформируются в лейкоплакию, с последующей малигнизацией
Формы красного плоского лишая:
типичная - классические папулы, очень медленно увеличивающиеся в размерах, склонные к слиянию - анулярный (кольцевидный лихен -0,5-2 см, неправильной формы) или располагаются изолированно - по ходу нервов (зостериформный), линейно (линеарный) или в виде четок (монилиформный);
гипертрофическая - встречается у 15% больных, очаги на передних поверхностях голеней, симметричные, с бородавчатыми разрастаниями, ноздреватой поверхностью, округлыми краями из-за слияния отдельных элементов. Цвет очагов - застойно-красный, цианотичный или ливидный, гладкая поверхность - лишь по самому краю бляшек. Иногда наблюдается диссеминация на кожу туловища и конечностей.
Разновидностью является гиперкератотическая или роговая форма - развитие плоских бляшек неправильных очертаний, покрытых плоскими сероватыми чешуйками (как асбест) с сильным зудом;
атрофическая - встречается в 2-10% случаев, элементы не выступают над уровнем кожи в виде пятен округлой формы с лиловой блестящей или насыщенно- розовой окраской. Иногда - темные вкрапления в центре и по периферии элементов с перламутровыми линиями на поверхности. Часты высыпания на слизистой полости рта;
пемфигоидная - развивается чаще на слизистых, на поверхности папул появляются напряженные пузырьки, на крупных бляшках - пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Пузыри локализуются подэпидермально, после вскрытия которых образуются эрозивно-язвенные очаги, покрытые серозногеморрагическими корками. При локализации на естественных складках - по типу опрелости эрозии, язвы. Эрозивно-язвенные формы отличаются особенно торпидным течением. Могут быть доброкачественные (тимомы) и злокачественные опухоли ретроперитонеального пространства. Удаление опухоли ведет к клинической ремиссии (рассматривается как паранеопластический процесс). В 1% случаев нерациональное лечение гипертрофической и эрозивно-язвенной форм ведет к малигнизации;
фолликулярная или остроконечная - фолликулярные и перифолликулярные папулы, нерубцовая алопеция, поредение и выпадение волос области подмышечных впадин и лобка. На коже конечностей, туловища - остроконечные папулы в зоне фолликул застойно-красного или цианотичного цвета, на поверхности которых имеются конические роговые шипики. При разрешении папул остаются рубцовая атрофия и лихеноидные папулы с сероватыми корками. Локализация - в подмышечной и лобковой областях (пелада), в/ч головы (псевдопелада), синдром Литтла-Лассюэра (рубцовая алопеция в/ч головы + фолликулярные и нефолликулярные папулы на коже + алопеция подмышечных впадин и лобка). Также может встречаться синдром Гриншпана-Вилаполя (поражение слизистой полости рта + сахарный диабет + гипертония);
пигментная - одна из редких форм, выражена пигментация, предшествую- щая появлению папул и затрудняющая их обнаружение. Ограниченные или распространенные очаги пигментации локализуются на животе, ягодицах, нижних конечностях;
эритематозная - внезапное покраснение кожи туловища и конечностей с повышением температуры, появлением отека и папул. Атипичность клиники объясняется либо повышением сенсибилизации к медикаментам с развитием токсидермии, либо сочетанным течением эритематоза с КПЛ подмышечных впадин и лобка.
Гистопатология:
неравномерно выраженный акантоз, гиперкератоз с участками паракератоза;
увеличение рядов клеток зернистого слоя (гранулез);
вакуольная дистрофия базальных клеток эпидермиса;
диффузный полосовидный инфильтрат (особенно при веррукозной и гипертрофической формах).
В дерме - инфильтрат из лимфоидных клеток, расширенные кровеносные и лимфатические сосуды.
Гистопатология: