1. Основные методы исследования, общая семиотика при патологии пищевода.

Дисфагия — затруднения глотания, прохождения пищи по пищеводу. При пищеводной дисфагии чаще сначала возникают нарушения прохождения твёрдой, а затем жидкой пищи.

Причинами дисфагии могут быть следующие состояния.

• Стриктуры пищевода различной этиологии (ожоги, опухали и пр.).

• нарушения моторики.

• Системная склеродермия.

• Бульбарные и псевдобульбарные нарушения.

Болезненные глотание и прохождение пищи по пищеводу (одинофагия) — серьёзный признак различных заболеваний пищевода. Боли при заболеваниях пищевода имеют постоянный или приступообразный характер, часто локализуются за грудиной и могут иррадиировать в плечо, шею, левую половину грудной клетки, симулируя тем самым приступ стенокардии.

Наиболее частые состояния, приводящие к появлению загрудинных болей, — спазм пищевода, желудочно-пищеводный рефлюкс, разрыв пищевода, рак, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Отрыжка — внезапное непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов или небольшого количества желудочного содержимого.

Рвота наблюдается при выраженном сужении пищевода, например при рубцовых стриктурах или опухоли. Пища скапливается над суженным отделом пищевода, а затем антиперистальтическими движениями мышечной оболочки пищевода выталкивается наружу.

Отличительные особенности от рвоты желудочным содержимым.

• Пищеводная рвота возникает без предшествующей тошноты.

• Ей может предшествовать ощущение задержки пищи за грудиной.

• Рвотные массы содержат непереваренную пищу.

ИЗЖОГА - жжение за грудиной и в эпи­гастральной области, обусловленое забросом желудочного содержимого в пищевод и раздражением его слизистой оболочки

Причины:

- недостаточность кардиального сфинктера;

- замедление опорожнения желудка;

- повышение внутрибрюшного давления;

- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

- нарушение пищеводного клиренса.

(ГЭРБ) — это эпизодический или постоянный заброс (рефлюкс) гастродуоденального содержимого в пищевод, приводящий к появлению симптомов и/или повреждений (эритема, эрозии, язвы).

Изжога и отрыжка являются самыми распространенными симптомами ГЭРБ.

Общий осмотр – снижение массы тела.

Рентген-

Эзофагоскопия (с использованием эндоскопа обычно во время проведения ФЭГДС) — изменённые участки слизистой оболочки для гистологического и бактериологического исследования, а также визуально определить изменения его слизистой оболочки.

Суточное мониторирование внутрипищеводного рН.В норме показатели рН в пищеводе составляют 5,5—7,0.

2. Недостаточность клапана аорты. Симптоматология, диагностика. Основные принципы терапии.

• Этиология: ревматизм, септический эндокардит, сифилис, атеросклероз

• Патогенез: воспалительно-склеротический процесс приводит к сморщиванию и укорочению створок

• Жалобы: на стенокардитические боли, сердцебиение, головокружение, обмороки, позже одышка

• Гипертрофия левого желудочка

• Увеличение границ сердца влево и вниз

• Аортальная конфигурация

• Осмотр: бледность кожных покровов

• Пульсация периферических артерий

• Капиллярный пульс

• Смещение вниз и влево верхушечного толчка (разлитой, усиленный, высокий)

• Ослабление 1 тона на верхушке сердца, ослабление 2 тона над аотртой

• Диастолический шум на аорте и в т. Боткина-Эрба

• Диастолический шум Флинта на верхушке сердца

• Двойной тон Траубе и шум Дюрозье на крупных артериях

• Пульс скорый, высокий, большой

• САД высокое, ДАД низкое

• Рентген: увеличение левого желудочка с подчеркнутой талией сердца, расширение аорты

• ЭКГ: гипертрофия левого желудочка

• ФКГ: снижение амплитуды тонов сердца и диастолический шум над аортой

Легкая степень аортальной недостаточности с бессимптомным течением лечения не требует. Рекомендуется ограничение физических нагрузок, ежегодный осмотр кардиолога с выполнением ЭхоКГ. При бессимптомной умеренной аортальной недостаточности назначаются диуретики, блокаторы кальциевых каналов, АПФ-ингибиторы, блокаторы рецепторов ангиотензина. С целью профилактики инфекции при проведении стоматологических и хирургических манипуляций назначаются антибиотики.

Оперативное лечение – пластика/протезирование аортального клапана показано при тяжелой симптоматической аортальной недостаточности. В случае острой аортальной недостаточности вследствие расслаивания аневризмы или травмы аорты производится протезирование аортального клапана и восходящего отдела аорты.

3. Лабораторные исследования плеврального выпота, диагностическое значение. Критерии Лайта Выпотные жидкости образуются в серозных полостях. Серозные полости покрыты серозными оболочками, образованными соединительной тканью. Серозная оболочка состоит из нескольких слоев эластических и коллагеновых волокон, кровеносных и лимфатических сосудов, обильно снабжена нервными окончаниями. Поверхность серозных оболочек покрыта одним слоем мезотелия, расположенного на базальной мембране. Мезотелий имеет мезенхимальное происхождение. Кровеносные, лимфатические сосуды и серозная оболочка участвуют в процессах транссудации и реабсорбции серозных жидкостей. Серозная жидкость способствует свободному перемещению внутренних органов в необходимых для них жизненных пределах [1]. Состав серозных жидкостей постоянно обновляется за счет фильтрации и реабсорб-ции плазмы крови и лимфы. Несмотря на это, биохимический и клеточный состав серозных жидкостей практически постоянен и меняется в малых пределах.

В здоровом организме в серозных полостях имеется небольшое количество жидкости. Увеличение количества жидкости в серозных полостях наблюдается при патологических процессах. Выпотные жидкости подразделяются на транссудаты и экссудаты. Основное отличие между различными видами выпота заключается в способе образования избытка жидкости в серозных полостях.

Транссудаты образуются при нарушении гидростатического и коллоидно-осмотического давления крови, лимфе, серозных полостях. Основные причины, способствующие образованию транссудата: 1) повышение венозного давления при недостаточности кровообращения, заболеваниях почек, циррозе печени. При этом образование транссудата является результатом увеличения проницаемости капилляров; 2) повышение проницаемости капиллярных сосудов, вызванное различными токсинами, повышением температуры и расстройствами питания; 3) снижение концентрации белка в сыворотке крови, что приводит к снижению коллоидно-осмотического давления, приводящему к образованию отеков и транссудатов; 4) закупорка лимфатиче-ских сосудов, приводящая к образованию хилезных транссудатов [3]. При этом серозные оболочки не вовлечены в первичный патологический процесс.

Экссудаты образуются при первичном поражении и/или вовлечении сероз-ных оболочек в воспалительный процесс. Иногда выпотные жидкости имеют смешанный характер.

1 этап - оценка внешнего вида плевральной жидкости и определения его цвета, прозрачности, консистенции и запаха, на основании чего дают заключение об одной из разновидности плеврального выпота: •транссудат - невоспалительный выпот в плевральной полости, образующийся в результате повышения гидростатического давления или коллоидно-осмотического давления плазмы крови; по внешнему виду транссудат представляет собой прозрачную желтоватого цвета жидкость, без запаха  •экссудат - плевральный выпот воспалительного происхождения; внешний вид экссудата зависит от характера воспалительного процесса в плевре, клеточного состава плевральной жидкости и некоторых других факторов:  - серозный экссудат - прозрачная желтоватая жидкость, без запаха, по виду очень напоминающую транссудат - гнойный экссудат - мутный (в связи с обилием лейкоцитов), желтовато-зеленоватого или серовато- белого цвета, густой, сливкообразной консистенции, обычно без запаха; при гангрене, осложненной гнилостным плевральным выпотом, последний приобретает неприятный зловонный запах, что обусловлено распадом белка под действием анаэробных бактерий - геморрагический экссудат: в зависимости от примеси крови и длительности ее пребывания в полости плевры экссудат имеет различной интенсивности кровянистую окраску - от розового прозрачного до темно-красного и бурого цвета; геморрагический экссудат содержит значительную примесь измененных и неизмененных эритроцитов; при их гемолизе он приобретает своеобразный лаковый вид (геморрагический экссудат чаще наблюдается при плевральных выпотах, связанных с опухолевым процессом в плевре и легком (первичная опухоль плевры — мезотелиома, метастазы опухоли в плевру), при травматическом плеврите и туберкулезе. реже различные варианты геморрагического выпота выявляются при пневмониях и других заболеваниях) - хилезные и хилусоподобные экссудаты - это мутная беловатая жидкость, напоминающая по виду молоко вследствие большого содержания жира (хилезные экссудаты образуются при затруднении лимфооттока через грудной лимфатический проток вследствие сдавления его опухолью, увеличенными лимфатическими узлами или при разрыве протока - травма, опухоль) - хилусоподобные экссудаты также содержат большое количество жира, но не за счет примеси лимфы (хилуса), а благодаря обильному распаду клеток, претерпевающих жировое перерождение, что чаще наблюдается при хроническом воспалении серозных оболочек  - холестериновые экссудаты представляют собой густую жидкость с темно-желтоватым или коричневатым оттенком и встречаются обычно при хронических осумкованных выпотах давностью несколько лет 2 этап – определение относительной плотности полченного материала: •относительная плотность плеврального выпота определяют с помощью ареометра (урометра); относительная плотность транссудатов колеблется от 1,002 до 1,015, а экссудатов - выше 1,015  3 этап – определение наличия и количества белока  •транссудаты содержат не более 5–25 г/л белка, экссудаты содержат от 30 г/л и выше; особенно большой концентрацией белка отличаются гнойные экссудаты, которые содержат до 70 г/л белка •проба Ривальта - используется для ориентировочного отличия экссудатов от транссудатов; она основана на появлении помутнения при добавлении в раствор уксусной кислоты капли экссудата с относительно высокой концентрацией белка  4 этап – определение при необходимости других исследований физико-химических свойств плеврального выпота:  •содержание глюкозы - определение содержания глюкозы проводят одновременно с изучением концентрации глюкозы в крови:  - уменьшение отношения уровней глюкозы в плевральной жидкости и крови ниже 0,5 рассматривают как отклонение от нормы, что часто указывает на блокирование переноса глюкозы в плевральный выпот  - снижение содержания глюкозы ниже 3 ммоль/л встречается при туберкулезе, ревматоидном артрите, злокачественных опухолях, пневмонии (парапневмонический выпот), разрыве пищевода, а также в ранних стадиях острого волчаночного плеврита) •определение рН плевральной жидкости - значения рН плевральной жидкости ниже 7,0 выявляются при тех же патологических состояниях и хорошо коррелируют с пониженным уровнем глюкозы  •определение амилазы - высокий уровень амилазы в плевральной жидкости характерен для выпотов, обусловленных заболеваниями поджелудочной железы - острым или обострением хронического панкреатита; кроме того, повышение амилазы в плевральной жидкости встречается при разрывах пищевода и (очень редко) при аденокарциноме легкого  •иммунологические исследования плеврального содержимого позволяют в определенном проценте случаев выявить ревматоидный фактор у больных с ревматоидным артритом и антинуклеарный фактор при системной красной волчанке 

Билет 5