проф

1) Исторические этапы развития профессиональной патологии как клинической дисциплины Учение о профессиональных болезнях имеет давнюю историю. В глубокой древности, еще до нашей эры, внимание отдельных философов и врачей было обращено на высокую смертность горнорабочих. В древнегреческой и римской литературе (VI—IV вв. до н.э.) в трудах Аристотеля и Лукреция приводятся случаи тяжелой болезни рабочих серебряных рудников. Овидий и Плутарх представили картину тяжелого труда, приводившего к ранней смертности металлургов и кожевников. Гиппократ обратил внимание на высокую смертность горнорабочих. Он впервые указал на вредность свинцовой пыли, составил даже перечень «свинцовых» профессий того времени и описал клиническую картину «свинцовых колик». Однако все эти описания были единичными и отрывочными.Лишь с развитием промышленности в XVI в. стали появляться специальные работы о профессиональных заболеваниях. В 1556 г. Агрикола, немецкий врач и металлург, в работе «О горном деле и металлургии» описал тяжелые профессиональные заболевания горняков. Позже вышла книга врача и химика эпохи Возрождения Парацельса «О горной чахотке и других горных болезнях», в которой дана клиническая картина заболевания горняков, сопровождавшегося лихорадкой, одышкой, кашлем, похуданием. Парацельс обратил внимание на непродолжительность жизни горняков в результате тяжелых условий труда и частых заболеваний. Раннюю смерть Парацельса многие историки связывают с его работой на горно-металлургических предприятиях в Тироле. В XVII в. Мартин Пане опубликовал работу о болезнях горнорабочих и плавильщиков металла. Он также описал случаи «свинцовых отравлений». Значительный вклад в учение о профессиональных болезнях внес итальянский врач, профессор практической медицины Бернардино Рамаццини. Его книга «О болезнях ремесленников. Рассуждения», изданная в 1700 г., была первым систематизированным трудом, в котором довольно широко представлено описание болезней рабочих разнообразных профессий: шахтеров, позолотчиков, химиков, штукатуров, кузнецов и других ремесленников.Развитие крупной промышленности во второй половине XIX — начале XX в. сопровождалось появлением новых профессий и новых профессиональных вредностей. Это способствовало более широкому изучению различных форм профессиональных болезней, описание которых было представлено в трудах Л. Телеки, А. Лемана, Т. Оливера, А. Хилла, В. Бред-форда, Л. Девото, А. Гамильтон, К. Дринкера и др.Эксплуатация трудящихся, плохие условия труда приводят к росту и утяжелению профессиональных заболеваний. Растет смертность среди рабочих рудников и других отраслей промышленности. Появляется необходимость в открытии специализированных медицинских учреждений для лечения таких больных.В 1910 г. в Милане Л. Девото основал первую клинику профессиональных болезней. Вскоре были созданы институты промышленной медицины с клиниками профессиональных заболеваний (или без них) в Финляндии, Японии, Испании, США.Отдельные сведения о вредном влиянии производственных факторов на состояние здоровья рабочих можно найти в трактате М.В. Ломоносова «Первые основания металлургии или рудных дел», написанном в 1763 г. Первой русской книгой, посвященной описанию профессиональных заболеваний, является труд широкообразованного петербургского врача А.Н. Никитина «Болезни рабочих с указанием предохранительных мер» (1847). Им же был опубликован в журнале «Друг здравия» ряд статей о мерах предохранения от болезней на различных промыслах. Передовые врачи того времени Ф.Ф. Эрисман, А.В. Погожаев, В.В. Светловский и др. неоднократно обращали внимание царского правительства на безысходность жизни рабочих, высокую смертность их от непосильного и вредного труда. В этот период появляется первое оригинальное отечественное руководство по гигиене труда Ф.Ф. Эрисмана «Профессиональная гигиена или гигиена умственного и физического труда» (1877), в котором приводятся данные о влиянии условий труда на здоровье и физическое развитие рабочих.

вигдорчукВ книге Е.М. Дементьева «Фабрика, что она дает населению и что она у него берет» (1893) показано влияние тяжелых условий труда на здоровье рабочих. Массовость и выраженность профессиональных заболеваний у рабочих в эту эпоху привлекали внимание врачей-общественников. Так, санитарным врачом Подольского уезда Московской губернии В.А. Левицким впервые были описаны выраженные отравления ртутью рабочих и членов их семей, занятых на кустарных производствах фетра.С 1919 г. вопросами гигиены труда и профилактики профессиональных заболеваний стали заниматься более широко. Создана Государственная промышленно-санитарная инспекция, переданная в дальнейшем органам практического здравоохранения.В 1923 г. Московским отделом здравоохранения был выдвинут лозунг «От борьбы с эпидемиями к оздоровлению труда и быта». В 1923 г. в Москве по инициативе заведующего Московским губернским отделом здравоохранения В.А. Обуха организован институт по изучению профессиональных болезней, которому впоследствии было присвоено имя В.А. Обуха (ныне Научно-исследовательский институт медицины труда РАМН). Первую клинику профессиональных болезней возглавил проф. И.Г. Гельман.В 1924 г. начал свою деятельность Ленинградский институт по изучению профессиональных болезней, который много лет возглавлял проф. Н.А. Вигдорчик. Основным направлением работы этих институтов сразу же стало профилактическое — выяснение роли профессиональных факторов производственной среды в этиологии заболеваний трудящихся и разработка вопросов профилактики. В эти же годы организуются научно-исследовательские институты гигиены труда с клиниками профессиональных болезней в Харькове, Киеве, Баку и других городах.В решении практических задач по профилактике профессиональных заболеваний и проведении широких оздоровительных мероприятий важное значение приобретает подготовка высококвалифицированных кадров. По инициативе Н.А. Семашко в 1924 г. при кафедре организации здравоохранения медицинского факультета Московского государственного университета была создана клиника социальных и профессиональных болезней (тесно связанная с диспансером). В клинике работали известные врачи В.Н. Виноградов, И.Н. Кавалеров, М.Я. Лукомский, М.П. Кончаловский.В 50-х годах преподавание профессиональных болезней проводилось на кафедрах терапии. Так, с 1951 по 1986 г. кафедру терапии и профессиональных болезней I ММИ им. И.М. Сеченова (ныне Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова) возглавлял академик АМН СССР1 Е.М. Тареев. Кафедра стала ведущей в преподавании профессиональных болезней.В связи с расширением санитарно-гигиенических факультетов на многих из них преподавание профессиональных болезней стало проводиться в специально организованных клиниках профессиональных болезней, на кафедрах гигиены труда (Ле-нинфадский санитарно-гигиенический медицинский институт1, Екатеринбургский, Казанский, Башкирский и другие медицинские институты). В 1964 г. в Ленинграде академиком РАМН, проф. В.Г. Артамоновой организуется кафедра профессиональных болезней (ныне кафедра профессиональных болезней с курсом военно-полевой терапии и ФУВ Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова). Преподавание этой дисциплины осуществляется как на медико-профилактическом, лечебном факультете, так и на курсе последипломной подготовки по профпатологии. Большое внимание уделяется вопросам оптимизации учебного процесса.При институтах усовершенствования врачей имеются кафедры профессиональных болезней, на которых проводится повышение квалификации врачей и преподавателей в области профпатологии.Значительная помощь в работе кафедр по совершенствованию педагогического процесса оказывается научно-исследовательскими институтами гигиены труда и профессиональных болезней.Формирование профпатологии как клинической дисциплины на протяжении более чем полувека осуществлялось в традициях отечественной терапевтической школы СП. Боткина, А.А. Остроумова, Г.А. Захарьина. Истинное здоровье они видели, по словам Г.А. Захарьина (1910), в способности организма «противостоять вредным влияниям атмосферным и вообще климатическим, неправильностям в помещении, столе, телесной и душевной деятельности». В то же время необходимость выяснения причин заболеваний ставила проф-патологию в тесную связь с развитием гигиенической науки, в частности гигиены труда.Так, вопросы профпатологии получили глубокое развитие в трудах И.Г. Гельмана, И.Н. Кавалерова, СМ. Генкина, Б.И. Марцинковского, Н.А. Вигдорчика, В.Н. Виноградова, М.А. Ковнацкого, Я.З. Матусевича, И.Г. Фридлянда, Е.Ц. Андреевой-Галаниной, Э.А. Дрогичиной. Значительный вклад в учение о профессиональных болезнях внесли видные отечественные ученые — академики АМН СССР А.А. Летавет, Е.М. Тареев, член-корр. АМН СССР проф. К.П. Молоканов, профессора A.M. Ра-шевская, СИ. Ашбель, Д.М. Зислин, Л.Н. Грацианская, Л.А. Зорина и др.В последние годы большое внимание уделяется последипломной подготовке врачей-профпатологов в НИИ медицины труда РАМН (зав. кафедрой медицины труда — академик РАМН Н.Ф. Измеров).В современных условиях осуществления реформ, внедрения социального страхования, дальнейшего развития народного хозяйства с широким применением технических новшеств, многих новых химических веществ вопросы профпатологии продолжают сохранять свою актуальность.

Организация и проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (освидетельствований)ТК РФ возлагает на работодателя обязанность по обеспечению сотрудников безопасными условиями труда. Работодатель должен в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации о труде и иными нормативно-правовыми актами, организовывать проведение обязательных предварительных (при поступлении на работу), периодических (во время трудовой деятельности) и внеочередных медицинских осмотров (ст.212 ТК РФ).

Медицинские осмотры могут проводиться (ст.213 ТК РФ):для определения пригодности работников для выполнения поручаемой работы и предупреждения профессиональных заболеваний в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний.Первый вид медицинских осмотров обязаны проходить лица, которые трудятся на работах: тяжелых, с вредными или опасными условиями труда, связанных с движением транспорта. Для них предусмотрены обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические (для лиц в возрасте до 21 года – ежегодные) медицинские осмотры. Возможны их и внеочередные медицинские осмотры, если на то есть медицинские рекомендации.

Второй вид медицинских осмотров (обследований) надлежит проходить работникам пищевой промышленности, общественного питания и торговли, водопроводных сооружений, лечебно-профилактических и детских учреждений.При заключении трудового договора медицинскому осмотру подлежат также:лица, не достигшие возраста 18 лет (ст.69 ТК РФ);привлекаемые на работу в районы Крайнего Севера и приравненные к ним местности из других местностей (ст.324 ТК РФ);принимаемые на работу, выполняемую вахтовым методом (ст.298 ТК РФ).В случае если работник не прошел названные осмотры, работодатель обязан не допускать его к исполнению трудовых обязанностей (отстранить от работы) (абз.12 ч.2 ст.212 ТК РФ, абз.4 ст.76 ТК РФ).Вредные и (или) опасные производственные факторы и работы, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), порядок их проведения определяются Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 апреля 2011 г. №302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные, предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда»В Приложении №1 к Приказу №302н утвержден Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования). Согласно примечанию 2 Приложения №1 к Приказу №302н: «в Перечне вредных факторов перечислены факторы, которые по уровню своего воздействия отнесены к вредным и (или) опасным классам, в соответствии с действующими нормативными правовыми актами» В Приложении №2 к Приказу №302н утвержден Перечень работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) работников (см. Рисунок 2).В целях совершенствования экспертизы профессиональной пригодности работников федерального железнодорожного транспорта и обеспечения безопасности движения поездов Министерство путей сообщения Российской Федерации Приказом от 29 марта 1999 г. № 6Ц «Об утверждении Положения о порядке проведения обязательных предварительных, при поступлении на работу, и периодических медицинских осмотров на федеральном железнодорожном транспорте» определило основные положения, порядок проведения и обязанности должностных лиц по проведению предварительных и периодических медицинских осмотров.

Согласно п.3 Приказа № 6Ц. обязательные медицинские осмотры на железнодорожном транспорте проводятся с целью медицинского обеспечения безопасности движения поездов, сохранения здоровья и трудоспособности работников.Согласно п.4. Приказа № 6Ц Обязательным медицинским осмотрам подлежат:Лица, поступающие на работу, и работники железнодорожного транспорта, непосредственно связанные с движением поездов;Лица, поступающие на работу, и работники железнодорожного транспорта, связанные с воздействием опасных и вредных производственных факторов;Лица, поступающие на работу, и работники железнодорожного транспорта отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование;Лица, поступающие на курсы и в школы профессиональной подготовки, абитуриенты и учащиеся учреждений высшего и среднего профессионального образования МПС России поступающие и обучающиеся по специальностям и профессиям, при работе по которым проводятся обязательные медицинские осмотры.Предварительные медицинские осмотры (обследования)Для прохождения предварительного медицинского осмотра (обследования) работодатель выдает соискателю под роспись направление (п.7 Приказа №302н). В направлении им, в частности, указывается: вид медицинского осмотра (предварительный), наименование структурного подразделения, в котором будет работать соискатель, наименование должности (профессии) или вида работы, вредные и (или) опасные производственные факторы.Предварительный осмотр является завершенным в случае осмотра лица, поступающего на работу, всеми врачами-специалистами, а также выполнения полного объема лабораторных и функциональных исследований, предусмотренных Перечнем вредных факторов и Перечнем работ (п.11 Приказа №302н).Если же соискатель отказался от осмотра или медицинская комиссия признала его негодным к данному виду работ, заключение трудового договора не допускается. Соискатель, которому отказано в заключении трудового договора, вправе потребовать сообщить причину отказа. Изложить ее в таком случае работодатель обязан в письменном виде (абз.5 ст.64 ТК РФ).Периодические медицинские осмотры (обследования)Периодические медицинские осмотры (освидетельствования) проводятся не реже чем в сроки, указанные в Перечне вредных факторов и Перечне работ, работники же в возрасте до 21 года проходят их ежегодно (п.17 Приказа №302н). Работодатель при проведении периодического медицинского осмотра составляет и утверждает поименные списки работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру. В списки включаются работники, подвергающиеся воздействию вредных производственных факторов, указанных в Перечне вредных факторов, и выполняющие работы, предусмотренные Перечнем работ (п.19 Порядка). Наличие вредных факторов должно быть установлено по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда.По итогам прохождения периодического осмотра медицинская организация не позднее чем через 30 дней после его завершения обобщает результаты проведенных периодических осмотров работников и составляет совместно с представителями уполномоченного органа и работодателя заключительный акт в четырех экземплярах. Данный акт направляется работодателю, в центр профпатологии субъекта РФ и уполномоченному органу. На его отправку медицинской организации дается пять рабочих дней. Один экземпляр заключительного акта хранится медицинской организацией в течение 50 лет (п.п.42,45 Порядка). В заключительном акте помимо статистических данных по численности работников с разбивкой их по различным показателям (приводится в том числе и процент охвата работников периодическим медицинским осмотром) указывается (п.43 Порядка):перечень впервые установленных хронических соматических и профессиональных заболеваний;результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта;рекомендации работодателю по реализации комплекса оздоровительных мероприятий, включая профилактические и другие мероприятия.

Учет затрат

Расходы на проведение обязательных медицинских осмотров у работодателя складываются из затрат на услуги медицинской организации и выплат работникам.Напомним, что на время прохождения медицинского осмотра (обследования) за работниками, обязанными в соответствии с ТК РФ проходить такой осмотр (обследование), сохраняется средний заработок по месту работы (ст.185 ТК РФ). Следовательно, за период прохождения работником медицинского осмотра работодатель выплачивает ему средний заработок. Исчисление среднего заработка осуществляется в соответствии с Положением об особенностях порядка исчисления средней заработной платы (утв. Постановлением Правительства РФ от 24.12.2007 N 922).Как было сказано выше, работодатель не имеет права допускать сотрудника к работе, если тот не прошел в установленном порядке обязательный медосмотр либо после его прохождения по медицинским показаниям не может выполнять работу, предусмотренную трудовым договором. При этом работнику, не прошедшему медосмотр по своей вине, за время, на которое он отстранен от работы, заработная плата не начисляется. Если медосмотр не пройден по причинам, не зависящим ни от работодателя, ни от работника, нерабочее время оплачивается в размере не менее 2/3 тарифной ставки (оклада) (абз.2 ст.157 ТК РФ). Оплата производится при условии, что работник письменно сообщил работодателю о непрохождении медосмотра по не зависящим от него причинам. При отстранении работника от работы в связи с непрохождением им медосмотра, причиной которого стала недоработка работодателя по его направлению на осмотр, время отстранения оплачивается в размере не менее 2/3 средней заработной платы (абз.1 ст.157 ТК РФ).

9) С января 2012 года в на территории Российской Федерации вступил в действие Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011 года №302Н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».

Приказ №302Н утвердил и ввел в действие три взаимодополняющих регламентаПриказ 302н приложение №1 «Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования)»;приказ 302н приложение №2 «Перечень работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) работников»;Приказ 302н приложение №3 «Порядок проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда.Одновременно были признаны утратившими силу и отменены следующие нормативные документыПриказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 14 марта 1996 г. N 90 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии" (по заключению Минюста России документ в государственной регистрации не нуждается, письмо от 30 декабря 1996 г. N 07-02-1376-96).Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 августа 2004 г. N 83 "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 сентября 2004 г. N 6015).Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 мая 2005 г. N 338 "О внесении изменений в приложение N 2 к Приказу Минздравсоцразвития России от 16 августа 2004 г. N 83 "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 июня 2005 г. N 6677).Подпункты 11, 12 (за исключением подпунктов 12.2, 12.11, 12.12), 13 приложения N 2 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 29 сентября 1989 г. N 555 "О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств".

Приложение №1 К приказу МЗиСР РФ №302Н

Приложение №1 к приказу 302н Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011 года представлено в виде таблицы и имеет следующее содержание:

Непосредственно перечень вредных и (или) опасных производственных факторов по следующим разделам: химические факторы, биологические факторы, физические факторы, факторы трудового процесса.

Периодичность медосмотров.

Участие в медосмотрах врачей определённых специальностей (помимо обязательного списка врачей-специалистов).

Объём лабораторных и функциональных исследований (помимо обязательного объёма исследований).

Дополнительные медицинские противопоказания к работе, являющиеся дополнением к медицинским противопоказаниям (Приложение№3, раздел IV, п.48)

Обязательный объём обследования для всех категорий работников

Обязательный объём обследования работника, проходящего предварительный или периодический медицинский осмотр включает в себя:

Осмотр врача-профпатолога, врача-терапевта, врача-психиатра, врача-психиатра-нарколога, врача-акушер-гинеколога (для женщин).При проведении предварительных и периодических медицинских осмотров всем обследуемым в обязательном порядке проводятся: клинический анализ крови (гемоглобин, цветной показатель, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ); клинический анализ мочи (удельный вес, белок, сахар, микроскопия осадка); электрокардиография; цифровая флюорография или рентгенография в 2-х проекциях (прямая и правая боковая) легких; биохимический скрининг: содержание в сыворотке крови глюкозы, холестерина.Все женщины осматриваются акушером-гинекологом с проведением бактериологического (на флору) и цитологического (на атипичные клетки) исследования не реже 1 раза в год; женщины в возрасте старше 40 лет проходят 1 раз в 2 года маммографию или УЗИ молочных желез.

Приложение №2 к приказу МЗиСР РФ №302НПриложения №2 к приказу 302н Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011 года представлено в виде таблицы и включает в себя:Перечень работ и профессий, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры;Периодичность медосмотров;Участие в медосмотрах врачей определённых специальностей (помимо обязательного списка врачей-специалистов);

Объём лабораторных и функциональных исследований (помимо обязательного объёма исследований);

Дополнительные медицинские противопоказания к работе, являющиеся дополнением к общим медицинским противопоказаниям (Приложение №3, раздел IV, п.48)

Пункты с 1 по 13 охватывает основные виды работ и профессий, сопряженных с вредными и опасными факторами: работы на высоте, в действующих электроустановках, в военизированной охране и т д.

Пункты с 14 по 26 относятся к медицинским осмотрам работников (к профосмотрам), которым по роду деятельности требуется оформление личных медицинских книжек (ЛМК). Объём лабораторных исследований для работников «декретированных» профессий (пищевых предприятий, общепита, детских учреждений и др.) ставит целью выявление ряда инфекционных и паразитарных заболеваний, которые могут быть заразны и опасны для здоровья населения.

Т.о. если задача профосмотра – это выявление состояний и заболеваний, которые в процессе работы могут привести к негативным последствиям для самого работника (защита здоровья гражданина), то при обследовании для оформления ЛМК добавляется задача по выявлению состояний и заболеваний опасных как для работника, так и для других граждан (санитарно-эпидемиологическое благополучие населения).

Пункт 27 Приложения №2 «Управление наземными транспортными средствами», пришедший на смену приказу Министерства здравоохранения СССР от 29 сентября 1989 г. N 555, является нормативным документом, регламентирующим прохождение медицинской комиссии для водителей и кандидатов в водители наземных транспортных средств.

врожденные пороки развития, деформации, хромосомные аномалии со стойкими выраженными нарушениями функции органов и систем;

последствия повреждений центральной и периферической нервной системы, внутренних органов, костно-мышечной системы и соединительной ткани от воздействия внешних факторов (травмы, радиация, термическое, химическое и другое воздействие и т.д.) с развитием необратимых изменений, вызвавших нарушения функции органов и систем выраженной степени;заболевания центральной нервной системы различной этиологии с двигательными и чувствительными нарушениями выраженной степени, расстройствами координации и статики, когнитивными и мнестико-интеллектуальными нарушениями;нарколепсия и катаплексия;заболевания, сопровождающиеся расстройствами сознания: эпилепсия и эпилептические синдромы различной этиологии, синкопальные синдромы различной этиологии и др.;

психические заболевания с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями и приравненные к ним состояния, подлежащие обязательному динамическому наблюдению в психоневрологических диспансерах

алкоголизм, токсикомания, наркомания;

болезни эндокринной системы прогрессирующего течения с признаками поражения других органов и систем и нарушением их функции 3 - 4 степени;