1. Основные методы исследования, общая семиотика при патологии опорно-двигательного аппарата– характеристика мышечной системы. (Система мышечной массы, мышечного тонуса и мышечной силы).

Осмотр мышечной системы. Определяют степень ее развития, которая зависит от характера работы пациента, занятий спортом и т. д. Имеют диагностическое значение местная атрофия мускулатуры, в особенности конечностей, выявляемая с помощью измерения их окружности и сравнения с таковыми же данными симметричного места второй конечности. Диагностическую роль играет также определение мышечной силы и выявление расстройств функции мышц (судороги). Они могут наблюдаться во время беременности, при заболеваниях почек (эклампсия), печени (печеночная недостаточность), поражениях центральной нервной системы (менингит), столбняке, холере и др.

Обращают внимание на различного рода дефекты, искривления, выбухания и прочие деформации костей черепа, грудной клетки, позвоночника и конечностей. Однако во многих случаях выявить деформации костей можно только при ощупывании. При акромегалии происходит чрезмерное разрастание периферических костей конечностей (пальцы рук, ног), скуловых костей, нижней челюсти и др. Рахитические изменения выявляются в виде так называемой куриной груди, рахитических четок — утолщений у места перехода ребер в реберные хрящи, искривления нижних конечностей и др. Туберкулезные поражения в форме так называемого гематогенного остеомиелита локализуются главным образом в эпифизе костей с образованием свищевых ходов, через которые периодически выделяется гной. Множественные поражения плоских костей скелета, в том числе черепа, обнаруживаемые на рентгенограммах в виде округлых просветлений (дефекты в костной ткани), типичны для миеломной болезни. Заболевания позвоночника приводят к его деформации и изменениям формы грудной клетки. Значительные деформации позвоночника (кифоз, сколиоз) могут отрицательно влиять на функции органов грудной клетки (сердце, легкие).

Степень развития мускулатуры и массу мышц можно определить соматоскопически (визуально) и пальпаторно. Соматоскопически развитие мускулатуры оценивают по трёхбалльной системе: при слабом развитии мускулатуры (1 балл) — масса мышц туловища и конечностей в покое мала, во время напряжения изменение объёма мышц едва заметно, нижняя часть живота отвисает, нижние углы лопаток расходятся и отстают от грудной клетки, рельеф мышц выражен незначительно; при среднем (2 балла) — мышцы туловища в покое развиты умеренно, а мышцы конечностей — хорошо, при напряжении отчетливо изменяются их форма и объем; при хорошем (3 балла) — мышцы туловища и конечностей в покое хорошо видны, при напряжении отмечается отчетливый рельеф сокращенных мышц. Однако в связи с хорошо развитым подкожно-жировымслоем, особенно у маленьких детей, степень развития мышц часто определить трудно. К5–6годам практически все мышцы ребенка развиты достаточно хорошо.

Визуально также можно выявить мышечную атрофию, парезы и параличи, деформации мышц, их врожденные аномалии.

При атрофии масса мышечной ткани резко уменьшается, и брюшко мышц по своей толщине и консистенции становится похожим на сухожилие. Мышечная атрофия может быть обратимым и необратимым нарушением трофики мышц с явлениями истончения и перерождения мышечных волокон, ослаблением или утратой их сократительной способности.

Асимметрия мышечной массы — неодинаковая степень развития одноименных групп мышц. Для обнаружения асимметрии последовательно оценивают мышцы обеих половин лица, туловища, конечностей. Для установления асимметрии, например, мышц конечностей, измеряют окружности бедер, голеней, стоп на одинаковых уровнях и сравнивают их.

Параличи и парезы характеризуются отсутствием или ограничением движений, повышением или значительным понижением мышечного тонуса и рефлексов, длительным сокращением мышц, возникновением патологических рефлексов сгибательной и разгибательной групп мышц.

При пальпации мышц следует также обратить внимание на их болезненность, которая проявляется плачем и беспокойством ребенка раннего возраста и жалобами на боль у детей старшего возраста.

Важнейшими показателями состояния мышечной системы являются

тонус, сила и двигательная активность.

Мышечный тонус — постоянное рабочее напряжение скелетных мышц, контролируемое центральной нервной системой, которое служит для обеспечения статической и динамической позы в пространстве.

О тонусе мышц можно ориентировочно судить визуально (соматоскопически) по положению ребёнка (позе) и положению его конечностей, наблюдая за ним во время его активных движений, во время игры, при ходьбе, выполнении тех или иных движений (приседаний, наклонов, поднимания или опускания рук, перешагивания через препятствие, подъёма и спуска по лестнице). Так, у здорового доношенного новорождённого руки согнуты в локтях, колени и бедра притянуты к животу (физиологическая поза). При снижении мышечного тонуса ребёнок может находиться в позе «лягушки» (бёдра широко отведены в стороны, стопы развернуты кнаружи) или в «позе рахитика» (в положении сидя ребёнок постоянно опирается на руки; при этом выражен грудной кифоз — «рахитический горб»). Признаками мышечной гипотонии являются симптомы дряблых плеч(из-загипотонии мышц плечевого пояса одно или оба плеча значительно опущены), пронации (у стоящего ребёнка заметна пронация кисти с одной или с обеих сторон). О повышенном тонусе (гипертонус) конечностей косвенно можно судить по следующим признакам: сжатые в кулак пальцы, напряженно расставленные пальцы при слегка сжатой кисти, симптом «когтистой лапы» — разгибание пальцев в плюснефаланговых суставах, положение опистотонуса — напряженно вытянутые конечности и резкое запрокидывание головы.

При определении мышечного тонуса другими методами (кроме соматоскопического) ребёнка необходимо максимально отвлечь, причём он должен быть расслаблен (это особенно касается детей среднего и старшего возраста), в связи с чем исследовать мышечный тонус нужно как бы между прочим, т. е. не акцентируя внимания больного ребёнка на действиях врача.

Мышечная сила

Варьирует у здоровых людей в широких пределах, учитывают возраст, пол, тренированность, сторону тела.

Определяют путем действия и противодействия, т.е. просят больного поочередно выполнить свойственные для сустава движения и, противодействуя движению рукой, определяют напряжение мышцы. Кроме того, больной преодолевает силу тяжести.

6 СТЕПЕНЕЙ МЫШЕЧНОЙ СИЛЫ

(От 0 до 5 баллов)

0 баллов- мышечные сокращения отсутствуют

1 балл - едва уловимые подергивания, очень слабые сокращения

2 балла - активные движения части тела без учета силы тяжести

3 балла - активные движения с преодолением силы тяжести исследуемой части тела (поднять руку или ногу)

4 балла - активные движения с преодолением силы тяжести исследуемой части тела и незначительного сопротивления

5 баллов - активные движения с преодолением значительного сопротивления без признаков утомления. Эта степень соответствует норме.