5.Папіліт,класифікація

Папіліт являє собою запалення, обмежене ділянкою одного-двох ясенних сосочків. За клінічно-морфологічними ознаками розрізняють (М.Ф. Данилевський, 1957) катаральний (гострий, хронічний), виразковий (гострий, хронічний), гіпертрофічний (хронічний, загострений) папіліт.

6.Клініка,діагностика катарального папіліту

Катаральний папіліт. Розвивається частіше в результаті гострої травми — уколи, удари, поранення ясен риб'ячою кісткою, ворсинками зубної щітки, інструментами під час лікування зубів, кусання твердих предметів і ін. З місцевих причин, що викликають катаральний папіліт, найбільш частими є незадовільно накладені пломби на контактних поверхнях зубів. Особливо яскраво папіліт виявляється за відсутності або неправильному формуванні контактного пункту або ж якщо пломбувальний матеріал виступає за межі зуба і частково виконує міжзубний простір, нависаючи над ясенним сосочком. Катаральний папіліт при порушенні контактного пункту між зубами може супроводжуватися ниючим болем.

Хворі пред'являють скарги на біль при прийомі їжі, особливо твердою. Біль або постійний, або тривалий, ниючого характеру.

Об'єктивно виявляють гіперемію, набряклість, зміну контурів, рельєфу ясенного сосочка, згладжена його вершини (мал. 132). Нерідко у зв'язку з вираженою набряклістю утворюється ясенна кишеня. При папіліті травматичного походження виявляються сліди попередньої травми (ерозія, садно).

Папіліт хімічного (медикаментозного) походження спочатку протікає як катаральний, а потім може швидко перейти у виразковий. Після дії кислот уражений сосочок в результаті обезводнення зменшується в об'ємі, набуває білуватого кольору. Надалі у зв'язку з крововиливом колір його міняється від яскраво-червоного до бурого, а іноді — до темно-бурого.

Хронічний катаральний папіліт. Об'єктивно при огляді контури ясенного сосочка згладжені, наголошуються його набряклість, пастозність і синюшність; при пальпації він кровоточить, виражений симптом вазопареза. Запальний процес може охоплювати тільки маргінальний край ясен або весь ясенний сосочок в цілому.

7. Клініка,діагностика виразкового папіліту

Виразковий папіліт в порівнянні з іншими формами зустрічається рідше. Найбільш частою його причиною є механічні роздратування, що тривало діють, серед яких нависаючі краї пломб грають провідну роль, рідше — наслідки хімічної травми. Виразковий папіліт зазвичай протікає за типом альтератівного декубітального процесу.

Хворі зазвичай скаржаться на біль в області ураженого сосочка, інтенсивність якого залежить від характеру перебігу процесу — гострий або хронічний. Наголошується неприємний запах з рота, при гострій течії можливі незначне збільшення і хворобливість регіонарних лімфатичних вузлів. Загальний стан хворих зазвичай не порушений. Ясенний сосочок гіперемований, набряклий, на верхівці наголошується ділянка некрозу ясен сіруватого кольору (мал. 133). При обережному зондуванні цієї ділянки некротичні тканини досить легко знімаються і оголюється виразкова поверхня, що кровоточить при механічному роздратуванні.

При хронічній течії папіліта гіперемія виражена менше, вершина цианотічного ясенного сосочка як би зрізана виразковим процесом і міжзубною проміжок зяє. Кількість некротизованої тканини і нальоту брудно-сірого кольору менша, ніж при гострому виразковому папіліті, оскільки вони вимиваються слиною за час захворювання.

СТРОЕНИЕ ТКАНЕЙ

ПАРОДОНТА

Для выполнения своей основной функции пережевывания пищи зубы

должны быть прочно укреплены в кости челюстей. Это укрепление обеспе-

чивается комплексом различных тканей: кость (альвеолярный отросток че-

люсти); связочный аппарат периодонта; десна, покрывающая костную ткань

альвеолярного отростка. В норме этот

комплекс различных тканей надежно

удерживает зубы в костной ткани

челюстей, а десна защищает его от

травмирования твердыми частичками

пищи и проникновения вглубь микроорганизмов. Практически он возникает

и формируется при формировании и прорезывании зуба, существует все время

функционирования зуба и при его потере атрофируется.

Понятие ≪пародонт≫ объединяет комплекс анатомических образований:

десну, периодонт, костную ткань альвеолы и цемент корня зуба, которые

имеют общие источники иннервации и кровоснабжения, составляют единое

целое (рис. 6). Обобщенное понятие ≪пародонт≫ свидетельствует о генетичес-

ком и функциональном единстве тканей, окружающих зуб. Ткани пародонта

имеют мезенхимальное (периодонт, кость альвеолярного отростка, цемент,

дентин, пульпа зуба) и эктодермальное (эмаль зуба, кутикула) происхождение

ДЕСНА

Десна — это слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток

верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти и охватывающая зубы

в области шейки. Снаружи десна граничит с альвеолярной слизистой оболоч-

кой (покрывающей альвеолярный отросток; рис. 10). Эта граница имеет вид

волнистой линии и хорошо прослеживается благодаря тому, что указанные от-

делы слизистой оболочки различаются своей окраской. Слизистая оболочка,

покрывающая альвеолярный отросток, более яркая, так как выстлана неорого-

вевающим эпителием, сквозь который хорошо просвечивают кровеносные со-

суды собственной пластинки. Десна, покрытая ороговевающим эпителием,

более бледная, имеет матовый оттенок. Изнутри десна переходит в слизистую

оболочку краевой зоны твердого нёба или дна полости рта

С клинической и физиологической точек зрения в десне различают

межзубной (десневой) сосочек, краевую десну, или десневой край (свобод-

ная десна), альвеолярную десну (прикрепленная часть), подвижную десну

(рис. 13,14).

Прикрепленная часть десны прочно сращена с надкостницей альвеоляр-

ных отростков челюстей. Ее поверхность волнообразная вследствие чередования

приподнятых участков и желобков. Последние соответствуют глубоким эпите-

лиальным гребешкам, погруженным в собственную пластинку слизистой обо-

лочки. Волнообразность поверхности более выражена у мужчин, при отеке она

исчезает.

Свободная часть десны — ее край — свободно прилежит к поверхности

зуба и отделяется от него лишь узкой щелью (десневой бороздой). Она непроч-

но прикреплена к надкостнице и обладает некоторой подвижностью. Раздели-

тельной линией между свободной и прикрепленной десной служит десневой

желобок, идущий параллельно десневому краю на расстоянии 0,5—1,5 мм и по

уровню примерно соответствующий дну десневой борозды или лежащий

апикальнее нее. Свободная десна в области шейки плотно прилежит к зубу,

прикрепленная — плотно срастается с надкостницей с помощью соединитель-

нотканных волокон.

Десневые межзубные сосочки — участки десны треугольной формы,

заполняющие промежутки между соседними зубами. Между поверхностью

зуба и десневым краем имеется щелевидное пространство (желобок) глубиной

1—1,5 мм — это десневая борозда. Она выстлана эпителием, прикрепляющим-

ся к кутикуле эмали (эпителиальное прикрепление). В норме дно десневой

борозды находится на уровне эмалево-цементного сеедичениа, но с возрастом__

оно углубляется. Клинически десневая борозда представляет собой щель

между здоровой десной и поверхностью зуба, ее основание находится на месте

интактного соединения эпителия с зубом (рис. 15).

Десна подвергается постоянным механическим нагрузкам в процессе пере-

жевывания пищи, что отражается на особенностях строения ее соединитель-

ной ткани и эпителия. Десна выстлана многослойным плоским ороговеваю-

щим эпителием, который в области десневой борозды переходит в эпителий

борозды, эпителий прикрепления и утрачивает роговой слой (рис. 16, 17, 18).

Ороговевающий эпителий состоит из четырех слоев: базального, ши-

поватого, зернистого и рогового.

Базальный слой образован клетками кубической или призматической фор-

мы, лежащими на базальной мембране, с овальным ядром, в котором имеются

одно или два ядрышка, и базофильной цитоплазмой, содержащей хорошо

развитые органеллы и многочисленные промежуточные кератиновые фила-

менты (тонофиламенты). Клетки базального слоя активно делятся (скорость

обновления этого эпителия выше, чем в других участках слизистой оболочки

полости рта); они играют роль камбиальных элементов и обеспечивают соеди-

нение эпителия с подлежащей соединительной тканью.

Шиповатый слой состоит из нескольких слоев крупных клеток неправильной

формы с хорошо развитыми органеллами. Клетки связаны друг с другом десмо-

сомами в области многочисленных отростков (≪шипов≫), которые содержат пуч-

ки тонофиламентов. Десмосомы состоят из двух симметрично расположенных

половин, между которыми сохраняется межклеточное пространство; одна по-

ловина принадлежит одной клетке, другая — соседней. Каждая из половин дли-

ной около 0,2 мкм включает в себя участок плазмолеммы и подлежащий к ней

плотный гомогенный слой цитоплазмы (рис. 19). Количество содержащихся

в цитоплазме митохондрий уменьшается по мере приближения к поверхности

эпителия, что, по-видимому, связано с уменьшением активности обменных

процессов, происходящих в клетках (рис. 20). По мере приближения к зернис-

тому слою клетки из полигональных постепенно становятся уплощенными.

Гистохимические исследования показывают наличие в этом слое эпителия

значительного количества нейтральных гликозаминогликанов (гликогена).

Существует определенная зависимость между количеством гликогена и степе-

нью ороговения. При воспалении ороговение эпителия не происходит и коли-

чество гликогена в нем резко возрастает (на прижизненном окрашивании это-

го гликогена основана клиническая проба Шиллера—Писарева).

Зернистый слой — тонкий, образован несколькими слоями уплощенных

(веретеновидных на разрезе) клеток. Ядро — плоское, с конденсированным

хроматином, в цитоплазме — многочисленные тонофиламенты, пучки которых

ориентированы преимущественно параллельно слою эпителия. В цитоплазме

выявляются гранулы двух типов: кератогиалиновые и пластинчатые (керати-

носомы). По мере приближения к роговому слою клетки зернистого слоя

претерпевают выраженные изменения: они резко уплощаются, их органеллы

22

и ядро исчезают, цитоплазма запол-

няется филаментами.

Роговой слой — наиболее поверх-

ностный — образован плоскими рого-

выми клетками, которые не содержат

ядра и органелл, заполнены керати-

новыми филаментами.

Эпителий борозды является

промежуточным между многослой-

ным плоским и соединительным.

Эпителиальное прикрепление состо-

ит из нескольких рядов продолгова-

тых клеток, расположенных парал-

лельно поверхности зуба. Клетки

прикрепления обновляются быстрее

остальных, что свидетельствует об их

регенераторных возможностях. Эпи-

телий, образующий стенку десневой

борозды, состоит из базального и ши-

поватого слоев. Шиповатый слой не-

значительной толщины, клетки его

по направлению к поверхности упло-

щаются, соединительные выступы не

выражены.

Между эпителием и соединитель-

ной тканью собственной пластинки

слизистой оболочки располагается

базальная мембрана. Она пред-

ставляет собой густое сплетение

ретикулярных (аргирофильных) во-

локон, толщиной до 200 нм (рис. 21).

Собственная пластинка десны представлена сосочковым и сетчатым

слоями. Сосочковый слой образован рыхлой соединительной тканью, содержа-

щей большое количество кровеносных сосудов и нервных волокон с многочис-

ленными нервными окончаниями. Высокие сосочки этого слоя сглаживаются

в области десневой борозды. Некоторые авторы указывают на наличие в сво-

бодной части десен лимфоцитарной инфильтрации, которую рассматривают

как своеобразную защитную реакцию на постоянные местные раздражители.

Сетчатый слой представлен плотной соединительной тканью с высоким

содержанием коллагеновых волокон, толстые пучки которых прочно прикреп-

ляют десну на большем ее протяжении к надкостнице альвеолярного отростка

(прикрепленная десна). В собственную пластинку десны вплетаются также

пучки коллагеновых волокон, прочно связывающие десну с цементом зуба

(десневые волокна периодонтальной связки). Собственная пластинка десны__

содержит и эластические волокна. Железы и подслизистая основа в десне

отсутствуют.

Среди пучков коллагеновых и сети ретикулярных волокон, образующих ос-

тов собственной пластинки, находятся скопления клеточных элементов, пред-

ставленных фибробластами, оседлыми макрофагоцитами, плазмоцитами

и тканевыми базофилами.

Десны богато иннервированы, содержат капсулированные и некапсулиро-

ванные нервные окончания. Капсулированные образуют так называемые кол-

бы Краузе и осязательные тельца (тельца Мейсснера). Кроме того, от клубоч-

ков сосочкового слоя отходят внутриэпителиальные нервные окончания.

Нервно-рецепторный аппарат воспринимает боль, температурные и тактиль-

ные воздействия.

Слизистая оболочка десны выдерживает значительное жевательное давле-

ние, способствует формированию пищевого комка, через нее активно всасыва-

ются и выделяются растворы многих лекарственных веществ.

Связочный аппарат десны. Строма, составляющая основу десны,

в пришеечной области (циркулярная связка зуба) содержит большое количест-

во коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон. Такая насыщенность

связочного аппарата десны способствует ее плотному прилеганию к зубу и рав-

номерному распределению жевательного давления (рис. 22).

Распределение соединительнотканных волокон в пародонте на разных по-

верхностях и уровнях корня зуба различно. С вестибулярной и язычной (нёб-

ной) сторон выделяются зубодесневая, зубопериостальная, зубоальвеолярная

и зубогребешковая группы волокон, пучки которых ориентированы в различ-

ных направлениях__

Зубодесневые волокна начина-

ются у дна десневой борозды, идут

кнаружи, веерообразно вплетаясь

в десну, при этом часть волокон на-

правляется кверху, огибая десневой

желобок, часть — горизонтально,

а часть — книзу, в надальвеолярную

часть десны.

Зубопериостальные волокна

представляют собой более мощную

группу. Они начинаются ниже зубо-

десневых, идут косо вниз, огибая вер-

шину альвеолярного отростка,

и вплетаются в периост.

Зубоальвеолярные волокна начи-

наются у устья альвеолы или от це-

мента, идут косо вниз и прикрепля-

ются к альвеолярному гребню.

На контактных поверхностях зуба

выделяются зубодесневая, межзубная

и (редко) зубоальвеолярная группы

волокон. Зубодесневые волокна ори-

ентированы от цемента под десневой

бороздой к вершине межзубного

сосочка, межзубные — над межальве-

олярной перегородкой соединяют

контактные поверхности рядом стоя-

щих зубов. Пучки волокон при остро-

конечной и куполообразной межзуб-

ной перегородке имеют горизонталь-

ное направление. На поперечных срезах заметны слабые пучки круговых

коллагеновых волокон.

Волокна круговой связки удерживают зуб при наклоне и вращении вокруг

продольной оси. Описано до 30 различно направленных пучков соединитель-

нотканных волокон (рис. 25, 26).

Довольно важным с клинической точки зрения анатомическим образова-

нием является зубодесневое соединение, поскольку в этом месте десневой

эпителий прикрепляется к тканям зубов и здесь начинаются первые дис-

трофически-воспалительные изменения. Десневой эпителий состоит из

многослойного плоского ороговевающего эпителия, эпителия борозды (щеле-

вой эпителий) и соединительного эпителия, или эпителия прикрепления.

Эпителий борозды является промежуточным между многослойным плоским

и соединительным. В нем меньше клеточных слоев, отсутствуют ороговение

поверхностных эпителиальных клеток и соединительнотканные сосочки

собственной пластинки. Впервые мнение об эпителиальном прикреплении

десны к эмали зуба высказал B.Gottlieb (1921). L.Baume (1953) считал, что это

прикрепление имеет фибриллярную природу: тонофибриллы эпителиальных

клеток присоединяются к зубу. Однако большинство исследователей считают,

что это соединение осуществляется за счет адгезии и клейкости эпителия.

В десневой борозде обнаруживается десневая жидкость, которая содержит

десквамированные эпителиальные клетки, лейкоциты, электролиты, органи-

ческие вещества, бактерии и продукты их метаболизма. Считается, что она яв-

ляется транссудатом и, определяя свойства десневой жидкости, можно судить

о состоянии и свойствах тканей пародонта.__

Ясна покриті багатошаровим плоским епітелієм, що складається із базального і шипуватого шару. В 50 % випадків епітелій ороговіває, і тоді з'являється зернистий шар, який містить зерна кератогіаліну. В 40 % випадків у нормальних умовах в епітелії ясен спостерігається паракератоз - стан, при якому поверхневі клітини епітелію шипуватого шару ущільнюються під впливом механічної дії та зберігають ядра.

ПЕРИОДОНТ

Периодонт (периодонтальная связка, десмодонт) представляет собой

мощную связку, заполняющую периодонтальную щель и удерживающую ко-

рень зуба в костной альвеоле. Ширина периодонтальной щели неодинакова

как в области различных групп зубов, так и на протяжении корня отдельного

зуба и зависит от многих факторов: возраста, функциональной нагрузки и пр.

(рис. 27). Она минимальна у непрорезавшегося зуба — 0,006—0,1 мм, после

прорезывания достигает в среднем 0,12—0,18 мм. Периодонтальная щель

наиболее узкая в области средней трети корня и расширяется как в сторону

пришеечной области, так и по направлению к верхушке. Она всегда шире с ме-

диальной стороны зуба, чем с дистальной, что объясняется тенденцией зубов

перемещаться в медиальном направлении.

Связочный аппарат зуба выполняет опорно-удерживающую, амортизирую-

щую, проприоцептивную, трофическую, защитную и репаративную функции.

Периодонт состоит из плотной волокнистой оформленной (связки) и рыхлой

волокнистой неоформленной соединительной ткани, которая заполняет про-

странства между связками. Он окружает корни зуба, располагается между

цементом и альвеолярной костью на всем протяжении периодонтальной щели.

Топографически различают маргинальный периодонт (на границе с десной)

и собственно периодонт (в области корня зуба).

Ход и направление волокон периодонта определяются функциональной

нагрузкой зуба. Обычно выделяют волокна альвеолярного гребня, горизон-

тальные волокна, косые волокна, апикальные и межкорневые волокна

(рис. 28). Эти волокна состоят из коллагена и образуют толстые ориентиро-

ванные пучки, между которыми имеются более тонкие ветвящиеся пучки,

формирующие трехмерную сеть (рис. 29). Коллагеновые волокна неэластич-

ны, но в периодонте у них слегка волнообразный ход, отчего их пучки способ-

ны удлиняться при натяжении. Пучки волокон одним концом внедряются

в цемент, другим — в кость альвеолярного отростка, их терминальные__

окончания в этих тканях называются прободающими шарпеевскими волокна-

ми. Между волокнами располагаются прослойки рыхлой соединительной тка-

ни с клеточными элементами, кровеносными и лимфатическими сосудами,

нервными рецепторами. Помимо коллагеновых волокон в периодонте имеется

сеть окситалановых волокон. [

Окситалановые (незрелые эластические) волокна образуют пучки диа-

метром 0,5—1 мкм и длиной до нескольких миллиметров (рис. 30). Они идут

параллельно корню, располагаясь вблизи него или в центральной части

периодонтального пространства. Проходя в вертикальном направлении, они

образуют вокруг корня трехмерную сеть, пронизывающую пучки колла-

геновых волокон под прямым углом. Эти волокна наиболее многочисленны

в области шейки зуба. Зрелые эластические волокна в периодонте человека| Наряду с волокнами периодонт

содержит и большое количество ос-

новного вещества, которое занимает

до 65% объема межклеточного веще-

ства. Основное вещество периодонта

сходно с таковым в большинстве

других соединительных тканей и со-

держит гликозаминогликаны, глико-

протеиды и до 70% воды. |Оно пред-

ставляет собой очень вязкий гель,

благодаря чему способно выполнять

существенную роль в амортизации

нагрузок, действующих на зуб.

Клетки периодонта локализуются

преимущественно в прослойках рых-

лой соединительной ткани, располо-

женной между пучками соединитель-

нотканных волокон (рис. 31). Больше

всего их вблизи алйвеолы и в области верхушки корня. Самую многочислен-

ную группу клеток составляют фибробласты, за счет которых образуется ос-

новное вещество и коллагеновые волокна, затем тканевые базофилы и плазмо-

циты, осуществляющие защитную функцию^Вблизи кортикальной пластинки

альвеолы располагаются остеобласты, у края периодонта, обращенного к кор-

ню зуба, сосредоточены цементобласты. Помимо указанных клеток в перио-

донте встречаются эпителиальные клетки (остатки зубообразовательного эпи-

телия), имеющие форму дисков или параллельных тяжей. Локализуются они

преимущественно вблизи цемента корня зуба и кортикальной пластинки аль-

веолы, а также в костномозговых пространствах межальвеолярной перегород-

ки. Под влиянием патогенных факторов эти клетки могут быть причиной раз-

вития патологических процессов (кисты, опухоли). \s

Периодонт характеризуется интенсивным кровоснабжением, соответству-

ющим высокой активности обновления его клеточных и неклеточных компо-

нентов (рис. 32). Кровоснабжение осуществляется в основном верхней и ниж-

ней альвеолярными артериями. Сосуды периодонта ориентированы парал-

лельно длинной оси корня, от них отходят капилляры, образующие сплетение

30

вокруг него. Вены, собирающие кровь из области периодонта, направляются

к костным перегородкам, но не повторяют ход артерий. Между артериальны-

ми и венозными сосудами в периодонте имеются многочисленные анастомо-

зы. Важное значение имеют анастомозы сосудов периодонта с пульпарными

сосудами, проходящими через добавочные корневые отверстия.

Периодонт очень хорошо иннервирован как афферентными, так и эффе-

рентными нервными волокнами. Эти волокна образуют нервное сплетение

в периодонтальном пространстве, которое включает толстые пучки волокон,

направляющиеся параллельно длинной оси корня, а также тонкие пучки,

от которых отходят конечные веточки и отдельные волокна. Нервные оконча-

ния кустикового типа и в виде клубочков являются преимущественно механо-

рецепторами и болевыми рецепторами.

ЦЕМЕНТ

Цемент покрывает корень зуба от границы эмали до верхушки. В области

шейки зуба цемент может заходить на эмаль, доходить или не доходить до ее

границы (см. рис. 34). Различают цемент первичный — бесклеточный и вторич-

ный — клеточный (рис. 33). По химическому составу цемент сходен с костью,

он состоит из органических веществ (22%), воды (32%), солей кальция, фос-

фора и других микроэлементов. Толщина цемента в области шейки зуба