35.Пародонт.Строение и функции.Профилактика заболеваний пародонта

Пародонт – комплекс тканей, генетически и функционально составляю­щих единое целое, имеющих общие источники иннервации и кровоснабже­ния. Пародонт объединяет следующие образования: десна с надкостницей, кость альвеолы, периодонт и ткани зуба.

Десна – это слизистая оболочка, которая покрывает альвеолярные отрост­ки челюстей и охватывает зубы в области шейки. С клинико-физиологической точки зрения различают свободную (межзубную), альвео­лярную (прикрепленную) и маргинальную десну (Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., 1998).

Свободная (межзубная) десна расположена между соседними зубами и состоит из треугольных межзубных сосочков, которые заполняют пространства между зубами.

Альвеолярная (прикрепленная) десна покрывает альвеолярный отросток, она неподвижно прикреплена к подлежащим тканям за счет соединения воло­кон собственно слизистой оболочки с надкостницей альвеолярных отростков челюстей.

Маргинальная десна расположена в пришеечной области зуба, в нее впле­таются волокна циркулярной связки зуба.

Между маргинальной (свободной) десной и поверхностью зуба располо­жендесневой желобок (десневая борозда) глубиной 1,0-1,5 мм – это щелевидное пространство, выстланное эпителием, прикрепляющимся к кутикуле эмали. Дно десневой борозды в норме соответствует уровню эмалево-цементного соединения.

Десна состоит из собственно слизистой оболочки и многослойного плос­кого эпителия. Эпителий десны обладает высокой митотической активностью клеток, содержит большое количество РНК в протоплазме клеток базального и шиповидного слоев. Это указывает на высокий уровень обменных процес­сов, являющихся основой регенерации. В норме клетки эпителия не содержат гликогена, между клетками находятся гликозамингликаны – цементирующее вещество для клеток эпителия.

В зоне свободной (маргинальной) десны находятся важные анатомические образования – клиническая десневая бороздка, круговая связка зуба, вершины стенок альвеол и межкорневых перегородок.

Клиническая десневая бороздка расположена между здоровой десной и поверхностью зуба, определяется при осторожном зондировании, глубже, чем анатомическая бороздка, и составляет 1-2 мм. Нарушение связи соединитель­ного эпителия с эмалью приводит к образованию пародонтального кармана. В десневой бороздке находится жидкость, которая по составу близка к сыво­ротке крови и содержит различные ферменты, белковые фракции, микроэле­менты, реакция жидкости – нейтральная.

Десневая борозда и десневая жидкость в норме выполняют барьерную функцию для нижележащих тканей пародонта, т.е. защищают ткани пародонта от микроорганизмов, их токсинов и других раздражающих факторов.

Собственно слизистая оболочка десны представлена рыхлой соединитель­ной тканью непосредственно под эпителием и более плотной соединительной тканью в глубоких отделах десны. Собственно слизистая оболочка состоит из основного (межклеточного) вещества, волокнистых структур и клеточных элементов. В ней проходят кровеносные и лимфатические сосуды, распола­гаются нервные элементы. Основу межклеточного вещества составляют гликозамингликаны и гликопротеиды.

Среди клеточных элементов соединительной ткани десны наиболее часто встречаются фибробласты, реже – гистиоциты и лимфоциты, еще реже – туч­ные и плазматические клетки. Фибробласты синтезируют коллаген и мукопротеиды, содержащие гиалуроновую кислоту. Тучные клетки продуцируют гепарин и гистамин. Лимфоидные и плазматические клетки вырабатывают антитела, тем самым участвуя в гуморальном и клеточном иммунном ответе.

Основу собственно слизистой оболочки десны составляют пучки коллагеновых волокон.

В десне много артериол, капилляров, венул, которые поддерживают нор­мальный обмен в ее тканях. В десне находятся различные нервные окончания в виде петель, клубочков, телец Мейснера, тонких волокон, входящих в эпи­телий и относящихся к болевым и температурным рецепторам.

Периодонт – комплекс тканей, который расположен между компактной пластинкой стенки альвеолы и цементом корня. В состав тканей периодонта входят коллагеновые, эластические, окситалановые и аргирофильные волок­на; кровеносные и лимфатические сосуды; нервные волокна, проходящие в прослойках рыхлой соединительной ткани; клеточные элементы соедини­тельной ткани и клетки ретикулоэндотелиальной системы. Ширина периодонтальной щели – от 0,15 до 0,35 мм, ее величина и форма непостоянны: изменяются в зависимости от возраста, наличия патологических процессов в полости рта и за ее пределами.

Аппарат десневых волокон (Связочный аппарат десны)

*Десневая группа. Такие волокна идут от цемента в виде трех подгрупп (a, b и с) и формируют основную массу laminapropria (собственной пластины) с вестибулярной и язычной стороны. *Циркулярная группа. Эта группа волокон окружает зубы. Волокна идут от края десны до альвеолярного гребня.

*Чрезперегородочная (транссептальная) группа. Эти волокна проходят в межзубных участках от цемента одного зуба к цементу соседнего зуба. Некоторые авторы считают эту группу волокон основными волокнами пародонтальной связки, а не частью аппарата десневых волокон. Основной функцией аппарата десневых волокон является удерживание свободной десны и соединительного эпителия в непосредственной близости от зуба.

Клеточный состав периодонта разнообразен. Фибробласты, плазматиче­ские клетки, тучные клетки, гистиоциты расположены в апикальном отделе периодонта и характеризуются высоким уровнем обменных процессов. Кроме того, в периодонте присутствуют скопления эпителиальных клеток, которые могут стать источником патологических образований в результате действия каких-либо причинных факторов (раздражители, токсическое влияние бакте­рий). Клеточный состав периодонта представлен в основном остеобластами и цементобластами, которые участвуют в построении костной ткани.

Костная ткань альвеолярного отростка состоит из наружной и внутренней кортикальных пластинок, между которыми расположена губчатая кость, в промежутках между балками которой находится костный мозг. Кортикальные пластинки имеют систему остеонов, пронизанных кровеносными сосудами и нервами.

По структуре и химическому составу костная ткань альвеолярных отрост­ков челюстей практически не отличается от костной ткани других участков скелета. Она состоит из 60-70% минеральных солей и воды, 30-40% органи­ческих веществ. Органические вещества представлены преимущественно коллагеном.

Взаимосвязь элементов пародонта осуществляется за счет соединения коллагеновых волокон периодонта с десной, костью альвеолы и цементом зуба.

Функционирование костной ткани определяется деятельностью остеобла­стов, остеоцитов и остеокластов.

На рентгенограмме кортикальная пластинка кости имеет вид четко очер­ченной полосы по краю альвеолы. Структура губчатой кости петлистая.

Кровоснабжение. Ткани пародонта снабжаются артериальной кровью из наружной сонной артерии, ее ветвью – челюстной артерией.

От нижней альвеолярной артерии к каждой межальвеолярной перегородке отходит одна или несколько ветвей – межальвеолярные артерии, которые да­ют веточки к периодонту, цементу корня. Вертикальные ветви через надко­стницу проникают в десну. От зубных артерий отходят веточки к периодонту и альвеолам. Между ветвями зубных, межальвеолярных артерий, идущих к надкостнице, и сосудами экстраоссальной сети имеются анастомозы.

Структурные образования микроциркуляторного русла пародонтальных тканей: артерии, артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры, венулы, вены и артерио-венулярные анастомозы.

Иннервация пародонта. Осуществляется за счет веточек второй и третьей ветвей тройничного нерва. В глубине альвеолы пучки нервных волокон де­лятся на две части: одна идет к пульпе, другая – по поверхности периодонта параллельно главному нервному стволу пульпы.

Лимфатические сосуды. Пародонт имеет разветвленную сеть лимфатиче­ских сосудов, которые расположены преимущественно в прослойках рыхлой соединительной ткани, они циркулярно охватывают корень зуба и вместе с микроциркуляторной системой крови обеспечивают амортизирующую функ­цию пародонта. Лимфатические сосуды играют важную роль при воспалении: способствуют удалению интерстициального материала из очага поражения.

Функции пародонта обусловлены особенностями его анатомического строения и физиологическими процессами, происходящими в его структурах.

Ткани пародонта представляют единую систему, которая обеспечивает пародонту как органу выполнение следующих функций: барьерной, трофиче­ской, рефлекторной регуляции жевательного давления, пластической, амор­тизирующей.

*Барьерная функция пародонта определяется морфологической целостно­стью тканей пародонта; защитными свойствами покровного эпителия десны (способностью эпителия десны к ороговению); особенностями строения и функции десневой борозды: количеством и особенностями направления пуч­ков коллагеновых волокон; наличием клеток, играющих важную роль в выра­ботке аутоантител (тучные и плазматические клетки); тургором десны; со­стоянием гликозамингликанов соединительной ткани пародонта; десневой жидкостью, содержащей бактерицидные вещества и иммуноглобулины; ан­тибактериальной функцией слюны за счет содержания биологически актив­ных веществ, ферментов, иммуноглобулинов и лейкоцитов.

*Трофическая функция обеспечивается широко разветвленной сетью кро­веносных, лимфатических сосудов и нервных рецепторов.

*Рефлекторная регуляция жевательного давления выполняется за счет мно­гочисленных нервных рецепторов, расположенных в пародонте, раздражение которых передается по рефлекторным магистралям.

*Пластическая функция пародонта обеспечивается высокой регенератор­ной способностью составляющих его тканей, утраченных при физиологиче­ских или патологических процессах. Данную функцию реализуют цементобласты, остеобласты, фибробласты, тучные клетки, адвентициальные клетки. Они потенцируют высокий уровень энергетических процессов и интенсивный транскапиллярный обмен.

*Амортизирующую функцию выполняют коллагеновые волокна, которые в составе периодонтальной связки защищают ткани зубной альвеолы, сосуды и нервы периодонта от травмы. Кроме того, в выполнении данной функции большая роль принадлежит тканевой жидкости.

Все функции пародонта поддерживают физиологическое равновесие меж­ду внешней и внутренней средой, сохраняя морфологическую структуру па­родонта.

К специальным мерам первичной профилактики заболеваний пародонта, направленным на повышение устойчивости его тканей к действию повреждающих факторов, относятся следующие:

1) условия, благоприятно влияющие на полноценное формирование и функцию тканей пародонта:— вскармливание грудью (активное развитие сосательного рефлекса) — до 6 мес;

— формирование функции жевания — с 6-го по 30-й месяц — активное жевание — на протяжении всей жизни;

2) предупреждение и устранение местных причинных (травматических) факторов:

— лечение всех форм кариеса, некариозных заболеваний и их осложнений. Рациональное восстановление зубного ряда как единой динамической функциональной системы;

— профилактика и лечение зубочелюстных аномалий и деформаций;

— при ортодонтическом лечении — дозирование сил, коррекция аппаратов;

— нормализация окклюзионных контактов в 4, б—7, 11—12 лет, в последующем — по необходимости;

— хирургическая коррекция аномалий уздечек губ, языка, мелкого преддверия рта — до 9— 10 лет;

— гигиена полости рта индивидуальная — 2 раза в день, профессиональная — 1—2 раза в год;

— предупреждение образования и снижение патогенности зубных отложений: полоскание полости рта 0,05—0,1 % раствором хлоргексидина, 0,5—2 % раствором ундициновой кислоты, 0,2 % раствором фторида натрия и др.;

— самоочищение зубов (рациональный прием пищи, завершающийся твердыми овощами, фруктами);

— функциональное воздействие на пародонт — миогимнастика, аутомассаж;

3) снижение отрицательного воздействия общих причинных факторов:

— обследование и при необходимости лечение у специалистов — эндокринолога, терапевта, невропатолога и др.;

— в пред- и пубертатный периоды при развитии ювенальных реакций в пародонте:противовоспалительные зубные пасты, эликсиры, полоскания, аппликации;

ауто- и гидромассаж десен;

удаление налета с десневых борозд, контактных поверхностей зубов зубочистками, флоссами и др.;

4) диспансеризация — кратность осмотров: I группа — 1 раз в год; II группа — 1—2 раза в год;

III группа — 2—4 раза в год.

К местным причинам, отрицательно влияющим напародонт, можно отнести механические, физические и химические травмы, а также биологические повреждения. Часто заболевания пародонта развиваются после механической травмы. Острое повреждение десны возникает при неосторожном пользовании зубочисткой, флоссой, зубной щеткой, при ушибах и вывихах зубов, во время еды (рыбья косточка) , при стоматологических вмешательствах (травма бором, диском)

С целью предупреждения таких травм необходимы обучение пользованию зубной щеткой, зубочисткой, флоссой, правильный подбор средств гигиены полости рта, хороший контакт врача и пациента во время лечения, исключение принудительного лечения детей и др.

Хроническая механическая травма встречается чаще, чем острая, она обусловлена различными факторами:

*кариозные поражения, нарушение принципов пломбирования зубов;

*зубочелюстные аномалии;

*ошибки при проведении ортодонтического и ортопедического лечения;

*неравномерная жевательная нагрузка на зубы;

*аномалии уздечек языка, губ, мелкое преддверие рта;

*аномалии прикуса;

*ротовое дыхание.