Задача с-8

1. Хроническая пневмония, нижнедолевая, средне тяжелая, с редкими обострениями. ДН 1 степени. Анемия 1 степени.

2. Бактериальный посев мокроты

Бронхоскопия (обследовании может выявляться катаральный (вне обострения) или гнойный (при обострении) бронхит, более выраженный в соответствующем сегменте или доле)

ФВД один из основных кри­териев в оценке тяжести заболевания. При малых формах хро­нической пневмонии имеются незначительные обструктивны с нарушения в период обострения, в ремиссию эти нарушения исчезают. При бронхоэктатическом варианте хронической пневмонии отмечены комбинированные обструктивные и рестриктивные нарушения дыхания.

Для определения вентиляции и кровотока в легочной ткани перспективны функциональные радиологические методы исследо­вания.

3. В развитии хронического бронхолегочного процесса большее значение имеют преморбидных фон ребенка, нарушение рези­стентности организма, в том числе в результате врожденной патологии иммуногенеза.

При микробиологическом исследовании наиболее часто вы­севаются ассоциации пневмококка, стафилококка, Н. influenzae и реже стрептококка. У 60-70 % больных подтверждается уча­стие вирусной инфекции в обострении хронической пневмонии.

В связи с тем, что хроническая пневмония у большинства детей возникает в раннем возрасте, когда созревание легкого не закончено, создаются условия для деформации и расширения бронхов. Воспалительный процесс при затяжном течении острой пневмонии, а затем при хронической пневмонии в паренхиме легкого постепенно стихает, развивается локальный пневмоскле-роз, причем расширение и деформация бронхов сохраняются. С  возрастом  больного, особенно  при  отсутствии  правильного лечения, в клинике начинают преобладать признаки бронхо-эктатической болезни.

4. Антибактериальная терапия (пенициллины, цефалоспорины 2-3 поколения или макролиды). Курс 3-4 недели, часто совмещают два антибиотика.

Муколитики (амброксол, ацетилцестеин)

Жаропонижающая терапии (парацетамол)

Витаминотерапия

Применяют постуральный (позиционный) дренаж, вибрационный массаж, лечебную физкультуру.

5. Хирургическое лечение наиболее показано больным с долевыми поражениями и стойким гнойным эндобронхитом, не поддающимся консервативному лечению.

6. Все больные хронической пневмонией подлежат диспансеризации в поликлиниках. Рекомендуется осмотр не реже 2—3 раз в год. При подозрении на обострение показаны рентгенологическое исследование и направление в специализированное пульмонологическое отделение (центр).

Задача с-9

1. Острая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тяжелая форма.

2. Лечение

• Цели:

- снижение продукции аутоантител

-нарушение связывания аутоантител с тромбоцитами

- устранение деструкции сенсибилизированных антителами тромбоцитов клетками ретикуло-гистиоцитарной системы.

Лечение острой пурпуры:

*В/в иммуноглобулин( в курсовой дозе 1 г/кг)

* Глюкокортикойды (преднизолон в суточной дозе 2 мг/кг, не более 100 мг , в течении 21 дня с последующей постепенной отменой)

* Интерферон альфа

*Тромбопоэтин

* Даназол

* Анти Д иммуноглобулин

* Спленэктомия

*Плазмаферез

* Циклоспорин А

* Цитостатики

*Фитотерапия

* Гомеопатия

3)Простейшие методы остановки кровотечения

• При «пе­ред­нем» но­со­вом кро­во­те­че­нии для его оста­нов­ки до­ста­точ­но:

• — при­дать по­стра­давшему си­дя­чее по­ложе­ние или го­ри­зон­таль­ное с при­под­ня­тым го­лов­ным концом (го­ло­ва не ­за­про­ки­ды­ва­ет­ся, так ка­к в про­тив­ном слу­чае про­ис­хо­дит за­труд­не­ние ве­ноз­ного от­то­ка из ­со­су­ди­стой се­ти го­ло­вы и шеи, что по­выша­ет реги­о­нар­ное кро­вя­ное дав­ле­ние и у­си­ли­ва­ет кро­во­те­че­ние, кроме того, со­з­дают­ся усло­вия для ­за­гла­ты­ва­ния кро­ви);

• — в кро­во­то­чащую по­ло­ви­ну но­са вве­сти ват­ный или мар­ле­вый ша­рик, смо­чен­ный со­су­до­сужи­вающим рас­тво­ром (ес­ли при­чи­ной кро­во­те­че­ния не служит по­выше­ние ар­те­ри­аль­ного дав­ле­ния), 3% рас­тво­ром пе­ре­ки­си во­до­ро­да, ли­бо ка­ким-ни­будь другим гемо­ста­ти­че­ским препа­ра­том;

• — при­жать кры­ло но­са пальцем сна­ружи к ­но­со­вой пе­рего­род­ке и у­держи­вать его в ­те­че­ние 10–15 ми­нут (ес­ли паци­ент в ­со­сто­я­нии, то ­де­ла­ет это сам);

• — на­ложить «хо­лод» на об­ласть пе­ре­но­си­цы (мо­крое по­ло­тенце, ре­зи­но­вый пу­зырь со ль­дом и др.);

Передняя тампонада полости носа

• По­ка­за­ни­ем для пе­ред­ней тампо­на­ды по­ло­сти но­са служат по­до­зре­ние на «зад­нее» кро­во­те­че­ние или- неэффек­тив­ность про­с­тейших ме­то­дов оста­нов­ки «пе­ред­него» но­со­вого кро­во­те­че­ния в те­че­ние 15 ми­нут.

• Для пе­ред­ней тампо­на­ды но­са при­ме­няют длин­ные (50–60 см), уз­кие (1,5–2,0 см) ту­рун­ды, из бин­та, смо­чен­ный гемо­ста­ти­че­ской пас­той или ва­зе­ли­но­вым мас­лом и, по­сле­до­ва­тель­но за­пол­нить им со­о­т­вет­ствующую по­ло­ви­ну но­са, на­чи­ная с глу­бо­ких от­де­лов. При не­об­хо­димо­сти про­из­во­дят тампо­на­ду обе­их по­ло­вин но­са.

• Приз­на­ком эффек­тив­но­сти служит от­сут­ствие кро­во­те­че­ния не только на­ружу (из про­све­та но­зд­ри), но и по зад­ней стен­ке глот­ки (про­ве­ряют при фа­ринго­скопии). По­с­ле вве­де­ния тампо­нов на нос на­кла­ды­вают праще­вид­ную по­вяз­ку. Ме­ха­низм пе­ред­ней тампо­на­ды обу­с­ло­в­лен ме­ха­ни­че­ским дав­ле­ни­ем на по­вреж­ден­ный уча­сток сли­зи­стой обо­лоч­ки, фарма­ко­логиче­с­ким действи­ем препа­ра­та, ко­то­рым смо­чен тампон. Кроме того, пе­ред­няя тампо­на­да служит кар­ка­сом, удержи­вающим тромб на ме­с­те по­вреж­де­ния со­су­дов.

Задняя тампонада полости носа

• При про­долже­нии кро­во­те­че­ния по­с­ле вы­пол­не­ния пе­ред­ней тампо­на­ды (кровь сте­ка­ет по зад­ней стен­ке глот­ки) сле­ду­ет при­бег­нуть к зад­ней тампо­на­де по­ло­сти но­са

Хирургические методы остановки носовых кровотечений

• При ­неэффек­тив­но­сти зад­ней тампо­на­ды по­ло­сти но­са (воз­об­но­в­ле­ние кро­во­те­че­ния по­с­ле ее уда­ле­ния) возмож­но при­ме­не­ние хи­рургиче­с­ких (этмо­и­до­томия с по­сле­дующей ту­гой тампо­на­дой по­сле­опе­раци­он­ной по­ло­сти, пе­ре­вяз­ка на­руж­ной или общей сон­ной ар­те­рии) или эн­до­вас­ку­ляр­ных ме­то­дов (эм­бо­ли­за­ция вет­вей верх­не­че­люст­ной ар­те­рии).

4. Rp: Tab. Prednisoloni 0,005

D.S. По 1-2 мг/кг/сут.

4. После спленэктомии повышается число тромбоцитов ,так как

-в селезенке происходит разрушение тромбоцитов

-селезенка является основным местом продукции антител к тромбоцитам

-спленин , вырабатываемый селезенкой , тормозит отделение тромбоцитов от мегакариоцитов.

4. Диспансерное наблюдение:

Общая продолжительность диспансерного наблюдения при отсутствии рецидива заболевания должна быть не менее 5 лет у гематолога.

В первый год после выписки ребенка осматривают 1 раз в 1-2 мес, во второй год-1 раз в 3 мес , затем 1 раз в полугодие.

Рекомендуют ограничить физическую нагрузку , пребывание под прямыми солнечными лучами.

На 1 год отвод от проведения профилактических прививок , особенно живыми вакцинами , в дальнейшем этот вопрос решают индивидуально.

С-10

1)Гемофилия

2) коагулограмма – ↑ времени рекальцификации плазмы, ↑ АЧТВ (N=30-40 сек),

тромбиновое время (2 фаза) – N (28-32 сек), фибриноген – N (200-300 мг% или 2-4 г/л)

определение недостающего фактора (VIII – A, IX – B (болезнь Кристмасс), XI – C (болезнь Розенталя), XII – D) и его активности (%). При болезни Виллебранда может быть снижен уровень VIII фактора =>надо еще определить содержание антигена фактора Виллебранда (при гемофилии А – N, при болезни Виллебранда – ↓)

Генетическое обследование (наследст. х-сцепленое заболевание)

3) бледность-анемия 1 ст (Hb-100,эр-3.0)

Боль, ограничение движения в правом суставе- кровоизлияние в сустав, боль из-за растяжения синильной сумки сустава

на лбу экстравазаты-кровоизлияния

левый сустав увеличен в размере- контрактура(?)

а вообще кровоизлияния гематомного типа в следствие нарушения вторичного(коагуляционного) гемостаза

4) лечение

• заместительная терапия (свежезамороженная плазма, антигемофильная(ый) плазма / глобулин, криопреципитат, концентраты недостающих факторов)

• лечение повреждений опорно-двигательного аппарата: заместительная терапия, иммобилизация сустава, ОБОГРЕВ сустава, ранняя аспирация крови из сустава и затем гидрокортизон, обезболивание, ЛФК, хирургическое лечение

• местная терапия кровотечений

• комплексный подход к жизни ребенка

5) Педиатр - 1 раз в месяц Гематолог - 1 раз в месяц Отоларинголог, стоматолог, ортопед - по необходимости, но не реже 1 раза в 3 мес Целесообразным является консультация психолога

С-11

Девочка 6 лет. Участковый врач посетил ребенка на дому по активу, полученному от врача неотложной помощи. Жалобы на приступообразный кашель, свистящее дыхание.

Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3400 г, длина 52 см. Период новорожденное — без особенностей. На искусственном вскармливании с 2 месяцев. До 1 года жизни страдала детской экземой. Не переносит шоколад, клубнику, яйца (на коже появляются высыпания).

Семейный анамнез: у матери ребенка рецидивирующая крапивница, у отца — язвенная болезнь желудка.

В возрасте 3 и 4 лет, в мае, за городом у девочки возникали приступы удушья, которые самостоятельно купировались при переезде в город. Настоящий приступ возник после употребления в пищу шоколада. Врачом неотложной помощи проведены экстренные мероприятия. Приступ купирован. Передан актив участковому врачу.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, синева под глазами. На щеках, за ушами, в естественных складках рук и ног сухость, шелушение, расчесы. Язык «географический», заеды в углах рта. Дыхание свистящее, слышное на расстоянии. Выдох удлинен. ЧД — 28 в 1 минуту. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно: масса сухих хрипов по всей поверхности легких. Границы сердца: правая — на 1 см кнутри от правого края грудины, левая — на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны приглушены. ЧСС — 72 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный.