Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ — 128 г/л, Ц.п. — 0,91, Эр -4,2×10¹²/л; Лейк — 7,2х 10⁹/л; п/я — 3%, с/я — 51 %, э — 3%, л — 36%, м — 7%, СОЭ — 6 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачный; рН — 6,0; плотность — 1017; белок — нет; сахар — нет; эп. кл. — 1—2—3 в п/з; лейкоциты — 2-3 в п/з.

Биохимический анализ крови: общий белок — 72 г/л, АлАТ — 19 Ед/л, АсАТ — 24 Ед/л, ЩФ — 138 Ед/л (норма 70-140), амилаза — 100 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба — 4 ед, билирубин — 15 мкмоль/л, из них связ. — 3 мкмоль/л.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода розовая, кардия смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая оболочка с очаговой гиперемией, в ашруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая оболочка луковицы дуоденум — очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект 0,8×0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной формы 55×21 мм с перегибом в дне, содержимое его гомогенное, стенки 1 мм. В желудке большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа: головка 21 мм (норма 18), тело 15 мм (норма 15), хвост 22 мм (норма 18), эхогенность головки и хвоста снижена.

Ацидометрия желудка: натощак — рН в теле 2,4; в антруме 4,2; через 30 минут после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг — рН в теле 1,4; в антруме 2,8.

Дыхательный уреазный тест: положительный.

Биопсийный тест на НР-инфещию: положительный (++).

Задание к задаче по педиатрии

С-17

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки 1 стадия, впервевыевленная, НР-ассоциированная, неосложненная, начало эпитализации, с сохрнаненной кислотностью, фаза обострения. Сопутствующие гастрит, бульбит, реактивный панкреатит, перегиб желчного пузыря. Обоснование анемнез,анализы,диагностика.

2. Посев биоптата слизистой на среду, морфологическая окраска по Гимзе, толуидиновым синим. Цитологический мазок –отпечаток окрашивание по граму. Дыхательный – воздействие уреазы НР на меченую мочевину, в результате чего высвобождаетсяуглекислый газ, регестрируемый в выдыхаемом воздухе. Исследование проводят натощак в пластиковые пакеты забирают 2 фоновые пробы выдыхаемого воздуха, затем обседуемый принимает пробный завтрак (молоко, сок) и тестовый субстрат ( водный раствор мочевины,меченный С). В течение часа каждые 15 мин отбирают 4 пробы выдыхаемого воздуха и определяют содержание стабилизрованного изотопа. Золотым стандартом морфоцитологическое исследование мазков-отпечатков с биоптата слизистой желудка, полученного при эндоскопии, с оценкой обсемененности слабая 20, средня 20-40, высокая 40 и выше. В высушенных и окрашенных по Паненгейму мазках НР определюят в слизи, бактерии изогнутой, спиралевидной, S- формы или в виде крыльев летящей чайки. Цитологический метод не дает информации о структуре слизистой оболочки. Экспресс метод под названием кампи-тест(кло-тест, де-нол-тест), основанный на уреазнойактивности.Наработанная НР уреазаметоболизирует мочевину(гель0носитель) с образованием аммиакка, сдвигающего рН среды в щелочную сторону(фенол-рот в качестве индикатора рН), что фиксируется изменением окраски. Малиновое окрашивание. В течение первого часа +++, последующие 2 час ++ умеренное инфицирование,к концу суток незначительное +.

3.Полиэтиологическое заболевание.

H.pylori– один из основных этиологических факторов развития ХГД, существенно повышающий риск развития язвенной болезни и желудка. Длительное пребывание хеликобактера в слизистой оболоке желудка приводит к нейтрофильной и лимфоцитарной инфильтрации со стимуляцией противоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов, что формирует специфический Ти В клеточный ответ и провоцирует фтрофический процесс, интерстициальную метаплазию и неоплазию.

Пути передачи хеликобактер – орально-оральный, фекально-оральный.

Агрессивная среда желудка непригодна для обитания микроорганизмов. Благодаря способности хелокобактер продуцировать уреазу, может превращать мочевину, проникающую в просвет желудка путем пропотевания через стенки капилляров, в аммиак и СО2. Аммиак и СО2 нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока и создают локальной защелачивание вокруг каждой клетки хеликобактера. В этих условиях бактерии активно мигрируют сквозь слой защитной слизи, прикрепляются к эпителиальным клеткам, проникают в крипты и железы слизистой оболочки. Антигены микроорганизмов стимулируют миграцию нейтрофилов и способствуют развитию острого воспаления.

Эндогенные факторы

Регуляторные нарушения ЦНС и ее вегетативных отделов приводит к нарушению моторно-эвакуаторных функции гастродуоденального отдела.

Эндокринные заболевания повышают значение кислотно-пептического фактора происходит повышение кислотной продукции в желудке и возрастает уровень гормонов, регулирующих моторную функцию( секретин, холецистокинин, мотилин).

Наличие гастродуоденальногорфлюкса, в результате чего повреждающее действие на оболочку оказывают ферменты поджелудочной железы, желечные кислоты, лизолицетин. Это способствует повышению уровня гистамина и тромбоксана, а они в свою очередь усиливают гиперемию и отек слизистой оболочки.

Хроснические сосудистые. Сердечная и дыхательная недостаточность.

Аллергические и аутоиммуные заболевания -- васкулиты, локализующиеся в сосудах желудка и 12-перстной.

Изменения в фагоцитарном звене иммунитета, нарушения в соотношении субпопуляции Т-лимфоцитов клеточного иммунитета

Операции на органах брюшной полости.

Экзогенные факторы

Нарушение режима питания: нерегулярность приема пищи, значителные интервалы между едой, сухоедение, переедание, большое количество пищи, обладающее сокогонным действием.

Длительный прием лс салицилаты, глюкортикоиды, нпвс, цитостатики, препеараты пиримидинового ряда.

Стресс.

Гипокинезия.

Пищевая аллергия – усиление воздействия гистамина, увеличение активности калликреин-кининовой системы.

А также наследственный фактор.

Агрессивные факторы

Соляная кислота, пепсин, пенкреатические ферменты, желчнве кислоты, изолецитины, НР-инфекция, длительный пептический протеолиз, гипергастринемия.

Факторы защиты

Слизеобразование, щелочная секреция, регенерация покровного эпителия, свойства слюны, процессы биотрансфомации, антиоксидантный и иммуный гомеостаз организма.

4.Лечение

Основная цель – нормализация функционального и морфологического состояния клеток слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки для достижения длительной и стойкой ремисси.

Первый этап – подавление кислотно-пептического фактора, эрадикацияхеликобактер, купирование гипермоторики и дисфункции центральной и вегетативной нервных систем.

Втрой этап- лечение ориентировано на восстановление резистентности слизистой оболочки желудка и 12-перстной.

Третий этап- восстановительное немедикаментозной лечение для нормализации функционального и морофлогичекогосостояния клеток слизистой оболочки.

Диетотерапия. На принципах антацидных свойств пищи. 4-5 раз в день

Лечебные диеты 1а, 1б, 1: пища,приготовленная на пару , отварная, протертая, кисели, слизистые каши, черствый хлеб, Щелочная минеральная вода Вода ессентуки 4,17, компоты из сладких сортов ягод и фруктов, печеные яблоки; Исключить наваристые мясные , рыбные, грибные супы, щи, свежий и ржаной хлеб, свежую выпечку, блины, кофе, газированные напитки, соки, сырые овощи, чеснок, бобовые, жареные и копченные продукты, маринады, острые приправы,майонез, кетчуп, огрничить употребление соли. Длиельностьккаждой диеты от 7 до 15 дней, поддерживать в течение 6-12 мес.

Фитотерапия

Физиотерапия парфин, озокерит, электросон

Медикаментозная терапия.

Тройная терапия и квадротерапия.

2раза в день в течении 7-10 дней

1-недельная тройная терапия с препаратом висмута: Висмута трикалиядицитрат- де-нол- 4 мг/кг.

Амоксицикллин 25-50 мг.кг или кларитромицин 7,5 мг.кг

Фуразолидон 20 мг.кгТрихопол(МЕТРОНИДАЗОЛ)

Одноонедельная тройная терапия с блокатором Н+,К+-АТФазы.

Омепразол(лосек,омез,гастрозол) – 0,5 мг.кг

Амоксицикллин или кларитромицин или рокситромицин(рулид) – 5-8мг.кг и фуразолидон.

Однонедельная квадротерапия. Висмута трикалиядицитрат + амоксицикллин/кларитромицин/рокситромицин

Фуразолидон+омепразол.

Антациды, трихопол

. Rp: Tab. Мetronidazoli 0.25

№ 20

D.S. по 1 таб. 2 р/д

5.4 группа учета, вначале ежемесячный, далее ежеквартальный(3 мес) осмотр педиатром и гастроэнтерологом, контроль ЭГДС, витаминотерапия, филиолечение, ЛФК, далее специальная группа А и через год подготовительная группа физкультуры. После года в 3 группе здоровья, педиатр и гастроэнтеролог 2-3 раза в год, контроль ЭГДС 1 раз в год. Противорецедивная терапия в весенне-осенне-зимний период. Не ранее чем через 3 мес после выписки из стационара санаторно-курортное лечение. При отсутствие рецидива снятие с учета через 5 лет.

С-18

Девочка 13 лет, предъявляет жалобы на слабость и быструю утомляемость в течение последней недели; в последние 2 дня сонливость, головокружение, дважды была кратковременная потеря сознания. Всю неделю стул очень темный. В течение 2,5 лет беспокоят боли в животе, локализующиеся в эпигастрии и появляющиеся утром натощак, при длительном перерыве в еде, иногда ночью; боли купируются приемом пищи. Эпизоды болевого синдрома по 2-3 недели с частотой 3-4 раза в год, исчезали постепенно самостоятельно. К врачу не обращались. Из диспепсических явлений — отрыжка, редко изжога.

Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 2-х месяцев. Учится в спецшколе по 6-дневной неделе, занимается 3 раза в неделю хореографией. Режим дня и питания не соблюдает.

Мать 36 лет — больна гастритом; отец 38 лет — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; дед (по матери) — язвенная болезнь желудка.Осмотр: рост 151 см, масса 40 кг. Ребенок вялый, апатичный, выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Сердце: ЧСС — 116 ударов в мин, хлопающий I тон на верхушке и в V точке Боткина, проводится на сосуды шеи (шум «волчка»), АД — 85/50 мм рт.ст. Живот не увеличен, мягкий, умеренная болезненность при глубокой пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень +0 +0 +в/3, симптомы желчного пузыря отрицательные, небольшая болезненность в точках Де-жардена и Мейо — Робсона.