1. С ренальной глюкозурией

Ренальная глюкозурия обусловлена снижением почечного порога для сахара. Ренальная глюкозурия наблюдается у беременных, при пиелонефрите, гломерулонефрите, интерстициальном нефрите.

1. С почечным диабетом

Он очень близко по патогенезу примыкает к ренальной глюкозурии и отдельными авторами описывается единым синдромом. Обусловлен канальцевым ацидозом, снижением осмотического давления в мозговом веществе почек, что приводит к снижению чувствительности дистальных канальцев к АДГ (антидиуретическому гормону).

Синдром типичен для тех же заболеваний, что вызывают ренальную глюкозурию; для гиперпаратиреоза, синдрома Кона; иногда встречается при тиреотоксикозе.

Общее: полиурия, полидипсия, глюкозурия.

2. С несахарным диабетом

Вызывается недостаточностью секреции или эффекта действия АДГ (антидиуретического гормона) вследствие поражения ядер гипоталамуса или гипоталамо-гипофизарного тракта.

Общее: полиурия, полидипсия

5. С бронзовым диабетом при гемохроматозе (триада: меланодермия – пигментный цирроз печени – сахарный диабет).

Сахарный диабет является поздним осложнением нарушенного пигментного обмена. Вначале темнеет кожа, затем развивается цирроз печени, и уже потом – сахарный диабет.

Лечение

Основным принципом лечебных мероприятий при сахарном диабете является достижение нормализации обменных нарушений.

Современные методы лечениясахарного диабета включают: 1) диетическое лечение; 2) терапию инсулином или пероральными сахороснижающими препаратами; 3) дозированную физическую нагрузку; 4) обучение больного и самоконтроль; 5) профилактику и лечение осложнений СД; 6) применение немедикаментозных методов лечения: массаж, иглорефлексотерапия, фитотерапия, плазмаферез, гипербарическая оксигенотерапия, ультрофиолетовое облучение аутокрови.

Для оценки эффективностипроводимого лечения используются следующие критерии:

1. клинические – исчезновение жажды, полиурии; улучшение общего самочувствия; стабилизация массы тела; восстановление работоспособности.

2. лабораторные – уровень гликемии натощак; уровень гликемии в течении суток; глюкозурия; концентрация гликозилированного гемоглобина и альбулина.

Главные критерии компенсации диабета: гликированный (или гликозилированный) гемоглобин; сахар крови натощак и через 1.5-2 часа после еды; уровень сахара в моче.

Причины декомпенсации диабета Конечно, каждый организм индивидуален и причины в каждом отдельном случае могут разниться. Однако, самые распространенные причины такие: нарушение диеты, переедание; отказ от лечения; неправильно подобранная доза лекарств от диабета или вида лечения; самолечение; применение биологически активных добавок вместо лекарственных препаратов; неправильно рассчитанная доза инсулина; отказ от перехода на инсулин; стресс, психическое перенапряжение; некоторые инфекционные заболевания, которые приводят к резкому обезвоживанию организма;

. Осложнения -Аллергические реакции, липодстрофии, инсулинорезистентность, гипогликемия.. Гипо и гиперглик кома

Поздние последствия развиваются в течение нескольких лет болезни. Их опасность не в остром проявлении, а в том, что они постеп ухудшают состояние больного. Даже наличие грамотного лечения иногда не может гарантировать защиту от этого типа осложнений.

К поздним относятся:Ретинопатия – поражение сетчатки глаза, которое затем приводит к кровоизлиянию в глазном дне, отслоению сетчатки. Постепенно приводит к полной потере зрения. Наиболее часто ретинопатия встречается у больных 2-м типом диабета. Для больного со «стажем» свыше 20 лет риск возникновения ретинопатии приближается к 100%.Ангиопатия. В сравнении с другими поздними осложнениями развивается довольно быстро, иногда менее чем за год. Представляет собой нарушение проницаемости сосудов, они становятся ломкими. Появляется склонность к тромбозу и атеросклероз.Полинейропатия. Потеря чувствительности к боли и теплу в конечностях. Чаще всего развивается по типу «перчаток и чулок», начиная проявляться одновременно в нижних и верхних конечностях. Первыми симптомами становятся чувство онемения и жжения в конечностях, которые значительно усиливаются в ночное время. Пониженная чувствительность становится причиной множества травм.Диабетическая стопа. Осложнение, при котором на стопах и нижних конечностях больного сахарным диабетом появляются открытые язвы, гнойные нарывы, некротические (отмершие) области. Поэтому больные диабетом должны особое внимание уделять гигиене ног и подбору правильной обуви, которая не будет сдавливать ногу. Также следует использовать использовать специальные носки без сжимающих резинок.

Хронические осложнения За 10-15 лет болезни, даже при соблюдении больным всех требований лечения, сахарный диабет постепенно разрушает организм и приводит к развитию серьезных хронических заболеваний. Учитывая, что при сахарном диабете значительно изменяется в патологическую сторону состав крови, можно ожидать хронического поражения всех органов.

• Сосуды. Стенки их становятся все менее прониц для пит веществ, а просвет сос постеп суж. Все ткани орг испыт дефицит кислор и др жизненно необх веществ. Повышается риск инфаркта, инсульта, развития заболеваний сердца.

• Почки. Хроническая недостаточность.

• Кожа. Кровоснабжение значительно уменьшается - постоянному развитию трофических язв. Они могут стать источником инфекций или заражений.

• Нервная система.  Синдром нечувствительности конечностей. Кроме того, - постоянная слабость в конечностях. Часто больных СД мучают сильные хронические боли.

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМЫ

Симптомы гипергликемической комы. Начало медленное, в течение 2 - 3 дней. Ухудшается аппетит, появляются тошнота, рвота, сухость во рту, жажда. Кожа и слизистые оболочки больного сухие, лицо покрасневшее, дыхание шумное, поверхностное. Одновременно с одышкой наступает слабость, затем сонливость, перерастающая в сон. В выдыхаемом воздухе ощущается резкий запах ацетона. Глаза впадают, сужаются зрачки. Пульс малый, частый. Артериальное давление снижено. Медленное развитие комы на первых порах затрудняет постановку диагноза, от которого, по сути дела, зависит жизнь больного. Нередко поставить правильный диагноз помогает записка, где говорится, что больной страдает сахарным диабетом, или медикаменты, находящиеся в карманах.

Первая помощь при ГИПЕРгликемической коме

Срочно вызывают врача. Голову больного поворачивают набок во избежание асфиксии рвотными массами. Основное неотложное пособие - введение инсулина под кожу (в случае, если шприц и медикаменты находятся при больном). Показана экстренная госпитализация в терапевтическое или эндокринологическое отделение. Транспортировка на носилках в положении лежа. В дороге следят за тем, чтобы не наступила асфиксия из-за западения языка (между зубов вставляют чайную ложку или другой плоский металлический предмет).Гипогликемическая кома.Гипогликемическая кома - также развивается у больных сахарным диабетом. Одна из главных причин ее возникновения - передозировка инсулина или непринятие пищи после введения обычной дозы лекарства.Симптомы гипогликемической комы.Начало острое. У больного появляется чувство страха, он испытывает голод. Резкий озноб. Головокружение. Нарастают общая слабость и сердцебиение. Зрачки расширены, пульс частый, аритмичный. Кожные покровы влажные (обильное потоотделение). Ко всему этому присоединяются мышечная дрожь и возбуждение (больной кричит, гримасничает, смеется, плачет, иногда агрессивен). После судорог дыхание становится поверхностным, реакция зрачков на свет отсутствует, артериальное давление понижается. Больной теряет сознание.

Кетоацидоз	Накопление в крови продуктов метаболизма (обмена в-в) жиров, т.е. опасных кетоновых тел. Способствуют этому нездоровое питание, травмы, операции.	Потеря сознания, резкое нарушение в работе жизненно важных органов	Больные сахарным диабетом 1-го типа
Гипогликемия	Экстремальное снижение уровня сахара в крови. Причины: передозировка фармацевтических препаратов, прием крепкого алкоголя, чрезмерные физические нагрузки	Потеря созн, резкий скачок ур сахара в крови за коротк промеж врем, отсутств р-ции зрачков на свет, повыш потоотдел и появл судорог. Крайн форма – кома.	Больные сахарным диабетом любого типа
Гиперосмолярная кома	Повышенное содержание в крови натрия и глюкозы. Всегда развивается на фоне продолжительного обезвоживания.	Полидипсия (неутолимая жажда), полиурия (усиленное мочеотделение).	Больные СД 2-го типа, чаще всего пожилые люди
Лактоцидотическая кома	Накопление в крови молочной кислоты. Развивается на фоне сердечно-сосудистой, почечной и печеночной недостаточности.

Первая помощь при ГИПОгликемической коме.Больного укладывают, голову поворачивают набок во избежание асфиксии. Срочно вызывают врачебную бригаду "скорой помощи". До ее приезда в рот больному кладут кусочки сахара.Сердечнососудистые препараты применяют только по назначению врача. Госпитализация в тер отделение. Транспортировка на носилках в положении лежа.

Ожирение. Ожирение (избыточный вес) — это совокупность состояний со значительным избытком массы тела, возникающих в результате сложного взаимодействия нескольких групп факторов — наследственных, эндокринных, биологических, культурологических, психологических и социально-экономических. Этиология и патогенез. Наиболее признанная классификация (Л. А. Цывильская, Ю. А. Князев) выделяет следующие формы ожирения:

1. Первичное ожирение (конституционально-экзогенная, простая и осложенная, алиментарная формы);

2. Вторичное ожирение (церебральное, гипоталамическое, эндокринное);

3. Смешанное ожирение;

4. Редкие формы.

При первичном ожирении имеется конституциональная склонность к накоплению жира в организме (конституционально-экзогенное) или смещение динамического равновесия поступление энергии расход энергии в сторону первого. В понятие «конституциональное» входят генетические факторы, индивидуальные особенности нервно-гормональной регуляции, своеобразие строения и метаболизма жировой ткани. Эти признаки наследуются. Экзогенное влияние — это отягощенный анамнез (акушерский анамнез матери, асфиксия плода, переедание, малоподвижный образ жизни, инфекции, интоксикации, травмы, операции, пубертатный период, перемена климата и пр.).

Этиологическим фактором в развитии ожирения является повышенное поступление пищи в организм и снижение расхода энергии. При этом учитывается генетически детерминированные особенности обмена веществ. 

1.  Жировая ткань: в ней есть, адипоциты их количество увеличивается, ускоряется их дифференциация. Врожденная повышенная активность липогенеза и снижение липолиза. Повышенное образование жира из глюкозы.

   2.  Генетически обусловленное нарушение обмена моноаминов в головном мозге, которые отвечают за регуляцию пищевого поведения человека. Моноамины представлены: норадреналином гамма- аминомасляной кислотой, они повышают аппетит, а так же серотонином и дофамином, которые, наоборот снижают аппетит.

   3.  Внешние факторы: привычка переедания, насильственное кормление, так же нарушения соотношения в поступающей еде белков, жиров и углеводов. За счет увеличения количества углеводов и жиров.

   4.  Образ жизни: гиподинамия.

1. Заболевания эндокринных желез. Сахарный диабет, гипотириоз, гиперкортицизм, гипогонадизм.

2. прием некоторых медикаментов (например: гормоны, антидепрессанты).

Патогенез при ожирении не зависит от причин, приведших к нему, он один. И  заключается в следующем: любой из этиопатогенетических факторов приводит к повышению уровня инсулина в крови. А инсулин, в свою очередь является гормоном, который усиливает образование триглицеридов в жировой ткани, так же оказывает анаболический эффект, что приводит  к ускорению роста и дифференцированию жировой ткани. Всё эти изменения ведут к вторичным изменениям в работе гипоталамуса, в котором находятся центры голода и насыщения.

Основными клиническими проявлениями ожирения являются избыточная масса тела, одышка при незначительной физической нагрузке, утомляемость, слабость, сонливость, боли в области сердца, сердцебиение, головная боль, потливость, ночное апноэ, храп, боли в правом подреберье, головокружение, отеки ног, сухость во рту, артралгии, запоры, варикозное расширение вен конечностей, эректильная дисфункция у мужчин, нарушение менструальной функции и гирсутизм у женщин. ВООЗ определило критерии для постановки этого диагноза.  Критерии диагностики ожирения 1.индекс массы тела (ИМТ, рассчитывается, как отношение массы тела (кг), к росту (м2)), как показатель  жировой ткани; рекомендован диапазон 18.5-24.9 кг/м2, 2.окружность талии/окружности бедер (ОТ/ОБ) для определения характера распределения жировой ткани; Соотношение ОТ/ОБ у мужчин > 1,0 и женщин > 0,85 свидетельствует об абдоминальном типе ожирения. При  ОТ у мужчин ≥ 94 см,  ОТ женщин ≥ 80см –  свидетельствует о повышенном риске развития метаболических осложнений (сахарного диабета типа 2, гипертонической болезни, атеросклероза..).3.индекс Соловьева: самое тонкое место на запястье, измерянное в сантиметрах. В среднем, индекс Соловьева равен 14-18 см.Нормостеническое телосложение:18-20 см для мужчин и 15-17 см для женщин. 

Гиперстеническое телосложение>20 у мужчин и > 17 см у женщин. 

Астеническое телосложение: менее 18 у мужчин и менее 15 см у женщин. 

• Биоимпедансное исследование – измерение в организме человека количества жировой, мышечной ткани и воды.

• Денситометрия total body – позволяет оценить соотношение костной, жировой и мышечной ткани, распределение жировой ткани.

• УЗИ, магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) внутренних органов: щитовидной железы; надпочечников;гипофиза.

Определение:

• уровня холестерина, липидов крови;

• уровня сахара крови;

• уровня гормонов (инсулин, гормоны щитовидной железы, пролактин, кортизол, гонадотропный гормон) для исключения эндокринных причин ожирения.

Рекомендуемые дозы тироксина для лечения врожденного гипотиреоза
Возраст	Суточная доза тироксина, мкг	Доза тироксина в расчете на массу тела, мкг/кг
0-6 мес 6-12 мес 1-5 лет 6-12 лет >12лет	25-50 50-75 75-100 100-150 100-200	10-15 6-8 5-6 4-5 2-3

Дифференциальная диагностика: а) между алиментарно-конституциональным и гипоталамическим формами ожирения.Для этого необходимо изучение динамики секреции пролактина на фоне введения люлиберина. Характер секреции пролактина зависит от формы ожирения. Проба проводится у больных с сохраненным менструальным циклом на 5—7-й день цикла, с аменореей — в любой день. У больных с алиментарно- конституциональным ожирением введение люлиберина приводит к увеличению секреции пролактина с максимальным подъемом на 30-й минуте не менее чем на
200—300 мЕ/л по сравнению с исходным уровнем. При гипоталамическом ожирении введение препарата практически не изменяет секрецию пролактина.б) с адипозогенитальной дистрофией.
Общие признаки: избыточная масса тела.
Отличия: отставание костного возраста от паспортного, отставание в развитии вторичных половых признаков, низкий уровень в крови гонадотропинов, тестостерона, эстрогенов.в) с гипоталамическим пубертатнымсиндромом.Общие признаки: повышенный аппетит, избыточная масса тела, артериальная гипертензия.Отличия: ожирение пубертатного периода имеет диспластический тип распределения жира, на коже отмечаются полосы растяжения розового цвета, высыпания и участки пигментации; имеются нарушения менструального цикла и гипертрихоз у девочек. В течение 2—3 лет указанные симптомы подвергаются обратному развитию. г) с патологическим гиперкортицизмом.
Общие признаки: изменение кожи, перераспределение подкожножировой клетчатки, артериальная гипертензия, превышающая норму экскреция с мочой 17-
ОКС.Отличия: диспластический тип ожирения, гиперемия и округлость лица, багрово- синюшные полосы растяжения в области живота, бедер, гипотрофия мышц с истончением нижних и верхних конечностей, артериальная гипертензия характеризуется резистентностью к гипотензивным препаратам, имеет место диффузный остеопороз. Признаки сахарного диабета, высокий уровень кортизола сыворотки крови. Для точной диагностики проводится малая проба с дексаметазоном. Дексаметазон назначается по 0,5 мг (1 таблетка) каждые 6 часов в течение двух дней. Для определения содержания в моче 17-ОКС ее суточное количество собирается перед проведением пробы и на 2-й день исследования. У больных с гипоталамическим ожирением экскреция 17-ОКС на фоне дексаметазона уменьшается не менее чем на 50 % от исходного значения.
При патологическом гиперкортицизме этот показатель обычно не меняется Лечение Диетотерапия (суточная калорийность пищи 1500-1800 ккал):

• ограничение жирного, сладкого, мучного;

• увеличение в рационе фруктов, овощей, витаминов и минералов;

• режим питания дробный, маленькими порциями с легкими перекусами между едой.

• Достаточная физическая нагрузка:

• длительные прогулки, ходьба, легкий бег, плавание, велоспорт;

• нагрузки не должны быть чрезмерными, длительность и интенсивность увеличивают постепенно;

• занятия физкультурой должны быть регулярными, не реже 3 раз в неделю.

Лекарственные препараты для похудения (по назначению врача).  Препараты разделяют по механизму действия:

• нарушающие всасывание жиров в кишечнике;

• способствующие увеличению чувства насыщения, снижению аппетита;

• способствующие увеличению теплопродукции.

.Например, при гипоталамическом уровне поражения используют или противовоспалительную, или рассасывающую терапию

Профилактика ожирения

• У лиц с наследственной предрасположенностью, но нормальной массой тела рекомендуется нормокалорийная сбалансированная диета. Величина калорийности при этом рассчитывается как умножение веса (в килограммах) на 33.

Низкокалорийная диета (для профилактики ожирения у лиц с избыточным весом):

• ограничение жирных и жареных продуктов, мучных изделий;

• увеличение потребления овощей, фруктов.

Режим приема пищи:

• частые приемы пищи малыми порциями в определенные часы;

• правильное распределение калорийности пищи в течение дня: максимум калорий должно быть получено в обед, ужин должен быть легким (стакан кефира и яблоко, мюсли с молоком или соком);

• исключение приема алкогольных напитков: они высококалорийны и активируют выработку пищеварительных ферментов, усиливают чувство голода;

• регулярные занятия физкультурой не реже 3 раз в неделю (плавание, бег, длительные пешие прогулки). Диспансерное наблюдение.Избыточная масса тела (росто-весовой индекс ИМТ > 25,0 кг/м2) Наблюдаются 1 раз в 1–2 года. Осмотр специалистами – по медицинским показаниям.Назначаетсяанализна Общий холестерин, сахар крови, липидограмма. Рекомендуется здоровый образ жизни, занятия физической культурой, диетотерапия. Лечение лекарственными средствами (далее – ЛС) – по медицинским показаниям. При достижении критериев эффективности - Редукция избыточного веса. Отсутствие развития заболеваний. 

Прогноз.При раннем и систематическом лечении прогноз благоприятный. Основной причиной смертности являются сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт и т.д.) и пневмонии. При ожирении I и II степени больные обычно трудоспособны. При резко выраженном ожирении нередко устанавливают инвалидность III группы, а при осложнениях - нарушении сердечно-сосудистой системы - больные иногда становятся инвалидами II группы.

Гипотиреоз- гетерогенный синдром, характеризующийся снижением или полным выпадением функции щитовидной железы и изменениями различных органов и систем, обусловленными недостаточным содержанием в организме тиреоидных гормонов.

Этиология гипотиреоза:

1. Первичного–обусловлен поражением самой щитовидной железы:

а) врожденного: гипоплазия или аплазия щитовидной железы; наследственно обусловленные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов (врожденные дефекты ферментных систем, дефекты биосинтеза тиреоглобулина)

б) приобретенного: послеоперационный (струмэктомия); лечение радиоактивным йодом и ионизирующее облучение щитовидной железы (пострадиационный гипотиреоз); воспалительные заболевания щитовидной железы (тиреоидиты, особенно аутоиммунный); недостаточное поступление йода в организм (эндемический зоб и кретинизм); воздействие лекарственных препаратов (тиреостатиков, амиодорона); неопластические процессы в щитовидной железе

2. Вторичного– обусловлен поражением гипофизарной зоны и снижением секреции тиреотропина:

а) ишемия аденогипофиза вследствие обильной кровопотери во время родов или травмы

б) воспалительные процессы в области гипофиза

в) опухоль, исходящая из тиреотропинпродуцирующих клеток гипофиза

г) лекарственные воздействия (длительное лечение большими дозами резерпина, леводопы, парлодела)

д) аутоиммунное поражение гипофиза

3. Третичного– обусловлен поражением гипоталамуса и снижением секреции тиреолиберина:

а) воспалительные процессы в области гипоталамуса

б) черепно-мозговые травмы

в) опухоли головного мозга

г) лекарственные воздействия (лечение препаратами серотонина)

4. Периферического– обусловлен инактивацией тиреоидных гормонов в процессе циркуляции или снижением чувствительности периферических тканей к тиреоидным гормонам (семейное снижение чувствительности рецепторов тиреоидзависимых периферических тканей к тиреоидным гормонам; избирательная резистентность к Т4 и др.)

У 95% больных – первичный гипотиреоз, в 5% случаев – остальные этиологические формы.

Патогенез гипотиреоза:

Дефицит тиреоидных гормонов 

а) замедление синтеза и распада белка, накоплению в тканях гликопротеина муцина, гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, задерживающих воду и вызывающих слизистый отек тканей и органов

б) замедление распада и снижение утилизации липидов  гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия  быстрое развитие и прогрессирование атеросклероза

в) уменьшение всасывания глюкозы в кишечнике, замедление утилизации глюкозы клетками  снижение процессов окислительного фосфорилирования и обмена глюкозы по пути гликолиза.

Все вышеперечисленное приводит к нарушению энергообразования, выраженным дистрофическим изменениям во всех органах и тканях, значительным изменениям функционального состояния нервной и эндокринной систем,

изменениям электролитного обмена (гипокалиемии, гипернатриемии).

Патоморфология первичного гипотиреоза:атрофия железистой ткани щитовидной железы, значительное уменьшение фолликулов, разрастание фиброзной ткани, плоский фолликулярный эпителий ЭпидемиологияСГ встречается у 1,2-15% населения, что значительно чаще манифестного гипотиреоза (0,3-1,1%). Распространенность СГ зависит от пола и возраста пациентов: он в 3 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. При проведении Фрамингемского исследования из 2139 обследованных пациентов (892 мужчин и 1256 женщин) старше 60 лет СГ был выявлен в 5,9% случаев (126 пациентов), причем среди женщин почти в 2 раза чаще (7,7% против 3,3%).

Явных отличий в клинической картине первичного и вторичного гипотиреоза нет, за исключением того, что вторичный гипотиреоз протекает более мягко, так как щитовидная железа способна к автономной секреции тиреоидных гормонов на более низком уровне.  1.Терапевтические: НЦД, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, артериальная гипотония, полиартрит, полисерозит, миокардит, пиелонефрит, гепатит, гипокинезия желчевыводящих путей и кишечника.  2.Гематологические: анемии (железодефицитная нормо- и гипо-хромная, пернициозная, фолиево-дефицитная). 3.Хирургические: желчно-каменная болезнь. 4.Гинекологические: бесплодие, поликистоз яичников, миома матки, менометроррагии, опсоменорея, аменорея, галакторея-аменорея, гирсутизм. 5.Эндокринологические: акромегалия, ожирение, пролактинома, преждевременный псевдопубертат, задержка полового развития. 6.Неврологические: миопатия.7.Дерматологические: аллопеция. 8.Психиатрические: депрессии, микседематозный делирий, гиперсомния, агрипния.

Кроме того, интеллект и память больных снижаются, они неуверенно анализируют происходящие события, последнее обстоятельство не позволяет изложить внятно все изменения в состоянии. По этой причине при опросе, осмотре и обследовании больных очень важно целенаправленно выяснять симптомы, которые формируют синдромы гипотиреоза. Дифференциальная диагностика  Врожденный гипотиреоз необходимо дифференцировать от транзиторной гипертиротропинемии, под которой подразумевают преходящее повышение уровня ТТГ, выявляемое при неонатальном скриниге на врожденный гипотиреоз. В случае если наряду с этим имеет место транзиторное снижение уровня Т4, говорят отранзиторном гипотиреозе. Причинами транзиторной гипертиротропинемии могут быть: йодный дефицит, недоношенность, низкий вес при рождении, внутриутробная гипотрофия, внутриутробные инфекции, прием матерью тиреостатиков во время беременности, аутоиммунные заболевания щитовидной железы у матери. Наиболее частой и изученной причиной транзиторной неонатальной гипертиротропинемии является дефицит йода. По мере утяжеления йодного дефицита увеличивается доля детей, у которых при скрининге на врожденный гипотиреоз выявляется транзиторная гипертиротропинемия. Скрининг на врождённый гипотиреозСкрининг новорождённых на врождённый гипотиреоз основан на определении содержания ТТГ в крови ребёнка. На 4-5-й день жизни в родильном доме, а у недоношенных детей на 7-14-й день определяют уровень ill в капле крови, нанесённой на специальную бумагу с последующей экстракцией сыворотки. При концентрации ТТГ выше 20 мкЕД/мл необходимо исследование содержания ТТГ в сыворотке венозной крови.

I этап — родильный дом. Проводится скрининг- гест на гипотиреоз. II этап — педиатрический участок Осмотр и обследование в возрас­те. 14 дней, через 4-6 нед, далее ежеквартально на первом году жизни, до 3 лет 1 раз в 6 мес, затем 1 раз в год. Осмотр невролога в 1 и 2 года, психиатра в 3 года. Осмотр окулиста в 2 и 3 года, сурдолога в 2 года. Да­лее специалисты осматривают ребенка ежегодно.Дополнительные методы обследования. При ТТГ >50 мкЕд/л на I этапе повторные контрольные исследования ТТГ,T_s, T₄ в сыворотке крови проводятся в 14 дней, через 4-6 нед, далее ежеквартально до 1 го­да. В 6 мес проводится дополнительный контроль костного возраста. При подтверждении диагноза врожденного гипотиреоза — лаборатор­ные исследования в 18 месяцев — ТТГ, Т₃, Т₄, общий анализ крови, про-теинограмма, липидограмма, далее — 1 раз в 6 мес лабораторное обсле­дование, 1 раз в год определение костного возраста, проведение аудиог-раммы, неврологический, психический статус (оценка психомоторного и интеллектуального развития), осмотр окулиста. Рекомендуется электромиография, реоэнцефалография, реовазография в 8-10 лег.

Наблюдение постоянное до перевода во взрослую поликлинику.

Гипокортицизм – состояние, характеризующееся недостаточной продукцией гормонов коры надпочечников или слабой их эффективностью. Известнытотальная и парциальная формы гипокортицизма. Тотальный гипокортицизм бывает: 1) первичным (поражение или дисфункция железы) и 2) вторичным (нарушение центральной регуляции или последствия хронического введения экзогенных кортикостероидов). Клинически первичные формы тотального гипокортицизма могут протекать остро (синдром Уотерхаузена-Фредериксена) и хронически (болезнь Аддисона).Эпидемиология Первичный гипокортицизм встречается с частотой 40—60 новых случаев в год на 1 млн взрослого населения. Распространенность вторичного гипокортицизма неизвестна.  ЭтиологияПервичный гипокортицизмПервичный гипокортицизм (Болезнь Аддисона) – развивается в результате разнообразных деструктивных процессов в коре надпочечников:– аутоиммунные заболевания с распространением на надпочечники (аутоиммунный адреналит), составляют 98 % случаев;– туберкулёз надпочечников, имеет распространение среди больных туберкулёзом лёгких и является результатом гематогенного распространения микобактерий туберкулёза;– амилоидоз коры надпочечников– инфекционные поражения (ВИЧ-инфекция, сифилис, поражения грибами);– адренолейкодистрофия – генетически обусловленное заболевание, которое сопровождается накоплением длинноцепочных жирных кислот в коре надпочечников с последующей дистрофией– нечастые причины (коагулопатии, двухсторонний инфаркт надпочечников, метастатические поражения, двухсторонняя адреналэктомия).Вторичный гипокортицизм– наличие новообразований в гипоталамо-гипофизарной области;– послеоперационные нарушения, травматические поражения головного мозга;– тромбоз кавернозного синуса, состояния после значительных кровотечений;– аутоиммунные поражения гипофиза;– длительное гормональное лечение и развитие атрофии надпочечников;– острая надпочечниковая недостаточность (Аддисоновый криз).Третичный гипокортицизмТретичный гипокортицизм – развивается при снижении продукции кортиколиберина из-за развития опухоли или значительном снижении кровообращения в гипоталамической области, после лучевой терапии, в случаях психогенной анорексии, токсических влияний.ПатогенезПри первичном гипокортицизме в случае деструкции свыше 90% коры двух надпочечников развивается недостаток альдостерона и кортизола.Недостаток альдостерона приводит к утрате натрия, задержке калия и прогрессирующему обезвоживанию.Уменьшение кортизола является причиной срыва адаптивных способностей организма, замедлению глюконеогенеза и выработки гликогена, по механизму обратной связи происходит увеличение синтеза адренокортикотропного гормона. Протеолиз адренокортикотропного гомона характеризуется повышенным образованием меланоцитстимулирующего гормона и, как следствие, гиперпигментацией кожи и слизистых оболочек.Вторичный гипокортицизм характеризуется недостатком адренокортикотропного гормона с последующим формированием дефицита кортизола. ЛечениеЛечебные мероприятия направлены на активизацию выработки естественных собственных гормонов и заместительной терапией стероидами с постоянным мониторингом: артериального давления, веса тела, уровней кортизола и кортикотропина, концентрацией калия и натрия в сыворотке крови, цвета кожных покровов.

Болезнь Грейвса (болезнь Базедова, диффузный токсический зоб) - системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреоторопного гормона, клинически проявляющееся поражением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией: эндокринной офтальмопатией, претибиальной микседемой, акропатией. ЭпидемиологияВ регионах с нормальным потреблением йода диффузный токсический зоб является наиболее частым заболеванием в нозологической структуре синдрома тиреотоксикоза (если не принимать в расчет заболевания, протекающие с транзиторным тиреотоксикозом, такие как послеродовый тиреоидит и др.). Женщины болеют в 8-10 раз чаще, в большинстве случаев между 30 и 50 годами. Заболеваемость диффузным токсическим зобом одинакова среди представителей европейской и азиатской расы, но ниже среди негроидной расы. У детей и пожилых людей заболевание встречается достаточно редко. ЭТИОЛОГИЯ К настоящему времени стало практичес# ки очевидно, что последним этапом патоге# неза болезни Грейвса является выработка тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов (ТСИ), которые связываются с рецептором ТТГ (рТТГ) и активируют его. Многие имму# нологические аспекты болезни Грейвса сходны с таковыми при классическом ауто# иммунном тиреоидите (аутоиммунном гипо# тиреозе), и эти заболевания в ряде случаев встречаются в одной и той же семье. При этом факторы, которые обусловливают развитие различных вариантов аутоиммун# ного заболевания ЩЖ у лиц со сходной гене# тической предрасположенностью, до насто# ящего времени остаются неизвестными. ПатогенезКлинически наиболее значимым синдромом, развивающимся при диффузном токсическом зобе вследствие гиперстимуляции щитовидной железы антителами к рецептору ТТГ, является тиреотоксикоз. Патогенез изменений со стороны органов и систем, развивающихся при тиреотоксикозе, заключается в значительном повышении уровня основного обмена, которое со временем приводит к дистрофическим изменениям. Самыми чувствительными к тиреотоксикозу структурами, в которых наиболее высока плотность рецепторов к тиреоидным гормонам, являются сердечно-сосудистая (особенно миокард предсердий) и нервная системы. Проявления болезни Грейвса. Три признака болезни Грейвса —диффузный гиперфункционирующий зоб, офтальмопатия и дермопатия — проявляются в разных сочетаниях и с различной частотой; чаще всего встречается зоб. Преждевременная седина и очаги витилиго, наблюдаемые при болезни Грейвса, неспецифичны, поскольку они характерны и для других аутоиммунных заболеваний щитовидной железы или других органов.Диффузный токсический зоб может быть асимметричным и поражать лишь одну из долей щитовидной железы. Шум над железой обычно свидетельствует о тиреотоксикозе, но изредка может прослушиваться и при других заболеваниях, сопровождающихся выраженной гиперплазией щитовидной железы. От истинного тиреоидного шума следует отличать венозный и каротидный шумы. Иногда удается пропальпировать увеличенную пирамидальную долю железы.

Клинические признаки офтальмопатии, характерной для болезни Грейвса, можно разделить на спастические и механические. К первым относятся пристальный взгляд, несмыкание век и их ретракция, которые сопровождают тиреотоксикоз и обусловливают испуганное выражение лица и классические изменения, описанные выше. Эти признаки не обязательно сопровождаются проптозом и обычно исчезают после ликвидации тирео6токсикоза. Механический компонент включает проптоз различной степени с офтальмоплегией и застойной окулопатией, для которой характерны хемоз, конъюнктивит, периорбитальный отек, а также изъязвление роговицы, воспаление зрительного нерва и его атрофия, возникающие в результате осложнения. Если экзофтальм усиливается и становится главным проявлением болезни Грейвса, его обычно называют прогрессирующим, а при очень большой выраженности — злокачественным экзофтальмом. Термином экзофтальмическая офтальмоплегия обозначают слабость глазных мышц, которая часто сопровождает это заболевание и приводит к косоглазию с диплопией различной тяжести. На ранних стадиях развития болезни экзофтальм может быть односторонним, но обычно он прогрессирует и поражает оба глаза. К диагностическим критериям диффузного токсического зоба относят:

1. Лабораторно подтвержденный тиреотоксикоз (уменьшение ТТГ, увеличение Т4 и/или ТЗ).

2. Эндокринную офтальмопатию (60-80 % случаев).

3. Диффузное увеличение объема щитовидной железы (60-70 %).

4. Диффузное усиление захвата ^99mTc по данным сцинтиграфии щитовидной железы.

5. Повышенный уровень антител к рецептору ТТГ.

Дифференциальный диагноз диффузного токсического зобаДифференциальный диагноз диффузного токсического зоба проводят с други­ми, сравнительно редко встречающимися в детском возрасте заболеваниями, сопровождающимися ги-пертиреозом: токсической аденомой щитовидной железы (болезнь Пламмера), гиперфункционирую­щим раком щитовидной железы или опухолями другой локализации, продуцирующими тиреоидные гормоны, ТТГ-продуцирующей аденомой гипофиза. У детей, получающих тиреоидные препараты, воз­можен иатрогенный гипертиреоз. У новорожден­ных от матерей с диффузным токсическим зобом или аутоиммунным тиреоидитом бывает транзиторный тиреотоксикоз и класси­ческий дифузный токсический зоб, что определяют по длительности течения болезни. Консервативная терапия осуществляется при помощи препаратов тиомочевины, к которым относится тиамазол(мерказолил, тирозол, метизол) и пропилтиоурацила (ПТУ, пропицил). Механизм действия обоих препаратов заключается в том, что они активно накапливаются в щитовидной железе и блокируют синтез тиреоидных гормонов благодаря ингибированию тиреоидной пероксидазы, которая осуществляет присоединение йода к остаткам тирозина в тиреоглобулине.Целью оперативного лечения, равно как и терапии ¹³¹I является удаление практически всей щитовидной железы, с одной стороны обеспечивающее развитие послеоперационного гипотиреоза (который достаточно легко компенсируется), а с другой - исключающее любую возможность рецидива тиреотоксикоза.В большинстве стран мира основная часть пациентов с диффузним токсическим зобом, равно как и с другими формами токсического зоба, в качестве основного метода радикального лечения получает терапию радиоактивным ¹³¹I. Это связано с тем, что метод эффективен, неинвазивен, относительно недорог, лишен тех осложнений, которые могут развиться во время операции на щитовидной железе. Единственными противопоказаниями к лечению ¹³¹I являются беременность и грудное вскармливание. 

Острая надпочечниковая недостаточность (Синдром Уотерхаузена-Фредериксена). Этиология. Причинами, вызывающими остропротекающую (с разрушением надпочечников вследствие апоплексии) первичную надпочечниковую недостаточность (синдром Уотерхауса-Фридерексена) могут быть:-ДВС-синдром с поражением надпочечников неинфекционной природы (тромбоз, инфаркт, апоплексия, травмы, акушерская, хирургическая практика, ожоговая болезнь, ранения);-Генерализованная инфекция (сепсис, менингококк, грипп и другие);-Двухсторонняя адреналэктомия;-Удаление глюкостеромы (опухоли пучковой зоны) на фоне атрофии другого надпочечника;-Метастазирование опухоли в надпочечники;-Острые интоксикации;-Тяжелые стрессы.Патогенез. Главное звено патогенеза – уменьшение или прекращение секреции гормонов надпочечников (острый гипокортицизм). Наблюдается декомпенсация всех видов обмена и процессов адаптации. Из-за отсутствия кортикостероидов почками выводятся ионы натрия и хлоридов, уменьшается их всасывание в кишечнике. В неадекватно высоких объемах теряется жидкость из внеклеточного пространства как за счет перехода в клетки, так и за счет экскреции с мочой и через кишечник. Потеря натрия сочетается с задержкой калия (гиперкалиемия), что ведет к нарушению возбудимости и сократительной способности миокарда. Дегидратация приводит к выраженной гипотензии, гиповолемии и шоку. Нарушается углеводный обмен: истощаются запасы гликогена в печени и мышцах, развивается гипогликемические состояния и гипогликемическая кома. Недостаток глюкокортикоидов приводит к снижению уровня мочевины в крови (утрата катаболического эффекта глюкокортикоидов).

Признаки острой надпочечниковой недостаточности

Различают несколько вариантов клинического течения острой надпочечниковой недостаточности:

- сердечно–сосудистая форма острой надпочечниковой недостаточности, при которой выражены явления острой недостаточности кровообращения – резкое снижение артериального давления, сопровождаемое обильным потоотделением, внезапной слабостью, чувством холода в конечностях, сердечной аритмией;

- желудочно–кишечная форма острой надпочечниковой недостаточности, симптоматика которой напоминает состояние «острого живота», с тошнотой, рвотой, диареей, резкими острыми болями в области живота;

- нервно–психическая или менингоэнцефалическая форма острой надпочечниковой недостаточности, сопровождаемая головными болями, вялостью, сбоями в работе сознания, галлюцинациями, обморочными состояниями. Диагноз устанавливается на основании осмотра и следующих исследований:

• биохимический анализ крови: отмечается повышение уровня калия и креатинина, снижение уровня натрия;

• исследование уровня гормонов надпочечников в моче и в крови: выявляется резкое снижение количества кортикостероидов (кортизола, альдостерона и др.).

• Дифференциальная диагностика

• Острый живот

• Острая сердечно-сосудистая патология

• Вторичный гипокортицизм — облучение, хирургическое удаление гипофиза; синдром Шихана и другие

• Третичный гипокортицизм — опухоли, травма гипоталамуса, нарушение продукции кортикотропин-рилизинг гормона

• Миопатия

• Целиакия

• Синдром Пархона — неадекватная продукция вазопрессина (антидиуретического гормона)

• Свинцовая интоксикация

• Синдром Фанкони

• Гиперпаратиреоз

• Множественная эндокринная неоплазия

• Порфирия

• Анорексия невроза

• Депрессия

Лечение

Незамедлительно начинают внутривенное капельное введение жидкостей и лечение глюкокортикоидами^[2].Основные мероприятия направлены на ликвидацию обезвоживания, заместительную гормональную терапию и симптоматическую терапию (ликвидация нарушений сердечно-лёгочной недостаточности, если криз вызван инфекционным заболеванием — адекватная антибиотикотерапия). Наиболее опасны первые сутки^[1].

Когда состояние пациента стабилизируется, дозу глюкокортикоидов постепенно снижают. Обычно для перехода на поддерживающую дозу гидрокортизона требуется 5 дней^[2].

ХРОНИЧЕСКАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

В соответствии с локализацией патологического процесса различают:первичную ХНН - уменьшение продукции гормонов коры надпочечников в результате деструктивного процесса в самих надпочечниках;вторичную ХНН - снижение или отсутствие секреции АКТГ гипофизом;третичную ХНН - неспособность гипоталамуса вырабатывать кор-тикотропин-рилизинг-гормон. Диагностические критерии ХНН: 4 13.1 Жалобы и анамнез: постепенное снижение массы тела, слабость, низкое АД, потемнение кожных покровов и слизистых при первичной ХНН, приступы голода, потемнение в глазах по утрам натощак. 13.2 Физикальное обследование В целом ХНН характеризуется незаметным началом и медленным нарастанием утомляемости, мышечной слабости, потери аппетита, снижения массы тела, гипотензии и иногда гипогликемии. Главным отличием первичной ХНН от вторичной является наличие гиперпигментации кожи и слизистых оболочек. Основные симптомы хронической надпочечниковой недостаточности Симптомы % Общая слабость Снижение массы тела Гиперпигментация Гипотония Желудочно-кишечная диспепсия Боли в мышцах и суставах . В качестве раннего признака больные могут отмечать необычную сохранность загара после инсоляции.Клиника Желудочно-кишечные расстройства – нарастающая потеря аппетита, тошнота, рвота. Некоторые больные ощущают постоянную потребность в соленой пище. 5 Потеря массы тела является постоянным симптомом надпочечниковой недостаточности и связана с понижением аппетита, нарушением всасывания в кишечнике, дегидратацией. Гипотония – один из характерных симптомов надпочечниковой недостаточности, нередко имеет место уже на ранних стадиях заболевания. Систолическое артериальное давление 90-80 мм рт. ст., диастолическое - ниже 60 мм рт. ст. Головокружения и обмороки. Однако у больных с сопутствующей артериальной гипертонией АД может быть нормальным или повышенным. Гипогликемические состояния у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью могут возникать как натощак, так и через 2-3 часа после приема пищи, богатой углеводами. Приступы сопровождаются слабостью, чувством голода, потливостью. Нарушения функции ЦНС встречаются более чем у половины больных и проявляются снижением умственной деятельности и памяти, апатией, раздражительностью. Нередко отмечается никтурия на фоне снижения клубочковой фильтрации и почечного кровотока. Прекращение секреции надпочечниковых андрогенов у женщин может определять снижение либидо и играет определенную роль в уменьшении и полном исчезновении подмышечного и лобкового оволосения. У небольшой части больных при длительном наличии гипокортицизма отмечается наличие кальцификации ушных хрящей(вероятно, обусловленное возникающей гиперкальциемией). 13.3 Лабораторные исследования Критерии первичной ХНН: уровней АТГ и ренина в плазме крови. уровней альдостерона и кортизола в плазме крови. Нарушение ритма секреции кортизола, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия. Общий анализ крови, общий анализ мочи, определение в крови уровней ренина, АКТГ, альдостерона, электролитов, суточного ритма кортизола, посев мокроты на БК. Критерии вторичной ХНН: уровней АКТГ, ренина, альдостерона, кортизола в плазме крови. Нарушение ритма секреции кортизола, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия.

Этиотропное	Патогенетическое	Симптоматическое
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ (терапия туберкулеза, сепсиса, гипофизита, грибковых заболеваний и др.)	ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ (гидрокортизон, кортизона ацетат, преднизолон)	Диета, обогащенная поваренной солью
ЛУЧЕВОЕ (опухоли гипофиза, гипоталамуса)	МИНЕРАЛОКОРТИКОИДЫ (фл удрокортизон , ДОКСА)	Витаминотерапия
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ (удаление опухоли, аневризмы и др. головного мозга)	АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ (ретаболил, феноболил, силаболил)

Гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко - Кушинга) наблюдается при избыточном выделении глюкокортикоидов корой надпочечников и характеризуется развитием ожирения, артериальной гипертензии, гипергликемии и других нарушений обмена веществ. Заболевание встречается чаще у женщин. -Классификация Эндогенный гиперкортицизм. 1. Болезнь Иценко-Кушинга (опухоль гипофиза или гиперплазия кортикотрофов адено-гипофиза). 2. Синдром Иценко-Кушинга (опухоль коры надпочечника, доброкачественная - кортикостерома или злокачественная - кортикобластома; микро- и макроузелковая дисплазия коры надпочечников. 3. АКТГ-эктопированный синдром (опухоли эндокринной и неэндокринной системы, секретирующте кортикотропинрилизинг- гормон (КРГ) и/или АКТГ. - Экзогенный гиперкортицизм. 1. Ятрогенный синдром Иценко-Кушинга, связанный с длительным применением синтетических кортикостероидов. II. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ГИПЕРКОРТИЦИЗМ. Наблюдается при - ожирении - заболеваниях печени - алкоголизме - пубертатно-юношеском диспитуитаризме - гипоталамическом синдроме - сахарном диабете III. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ГИПЕРКОРТИЦИЗМ. - беременность Патогенез гиперкортицизмаОснову болезни Иценко-Кушинга составляет нарушение обратной связи в функциональной системе гипоталамус-гипофиз - кора надпочечников, характеризующееся постоянно высокой активностью гипофиза и гиперплазией кортикотропов или, значительно чаще, развитием АКТГ- продуцирующих аденом гипофиза и гиперплазией коры обоих надпочечников. В результате этого повышается скорость продукции и суммарная суточная экскреция практически всех фракций кортикостероидов с развитием симптомов гиперкортицизма. В основесиндрома Иценко-Кушинга лежит формирование автономной доброкачественной или злокачественной опухоли надпочечника или дисплазии надпочечника. Симптомы гиперкортицизма у детейХарактерно диспластическое ожирение: «лунообразное» лицо, избыток жира на груди и животе при относительно тонких конечностях. Развиваются трофические изменения кожи (розовые и багровые стрии на бёдрах, животе, груди, сухость, истончение). Прогрессируют миопатия, гипертония, системный остеопороз, энцефалопатия, стероидный диабет, вторичный иммунодефицит, задержка полового развития. У девочек после начала менструаций иногда наступает аменорея. Больные жалуются на слабость, головные боли.Помимо ожирения, нередко первым проявлением болезни может быть задержка роста. Постепенно развивающееся ожирение и замедление или прекращение роста вначале могут не сопровождаться никакими другими симптомами.При осмотре обращают внимание на крупное лицо, багровые щёки, двойной подбородок, отложение жира над VII шейным позвонком. Из-за избыточной продукции опухолью андрогенов часто появляются признаки патологической маскулинизации в виде гипертрихоза, угрей, огрубения голоса. Характерна артериальная гипертензия. Повышенная восприимчивость к инфекциям в некоторых случаях приводит к сепсису. Диагностика гиперкортицизма у детейУровни кортизола в крови обычно повышены, но подвержены широким колебаниям в разные дни. Для подтверждения диагноза необходимы повторные исследования кортизола в крови. У большинства больных нарушен суточный ритм выработки кортизола, кровь следует забирать в 8 и в 20 ч, при этом уровни гормона могут быть одинаковыми (у здоровых детей старше 3 лет утренние концентрации кортизола в несколько раз выше вечерних). Часто отмечают полицитемию (повышены концентрация гемоглобина и содержание эритроцитов), лимфопению, эозинопению. Может быть нарушена толерантность к глюкозе по диабетическому типу. Иногда возникает гипокалиемия. Остеопороз выражен в телах позвонков (на рентгенограммах позвоночника).Для постановки нозологического диагноза используют методы визуализации (КТ, МРТ, УЗИ). Топическую диагностику (микро- или макроаденома гипофиза, опухоль надпочечника и других органов) проводят у больных с ранее доказанным клинически и лабораторно синдромом гиперкортицизмаЛечение гиперкортицизма у детейВключает хирургические, лучевые и медикаментозные (блокаторы стероидогенеза - митотан, агонисты дофамина) методы, определяется степенью тяжести заболевания и размерами поражения. Дифференциальная диагностика

Первоначально исключаются заболевания со сходными клиническими проявлениями гиперкортицизма (ожирение, поликистоз яичников, климактерические изменения, сахарный диабет второго типа).

В последующем определяются причины гиперкортицизма; необходимо исключить формирование патологических проявлений в результате приёма глюкокортикоидных гормонов при лечении других заболеваний.

Термины «нарушение полового развития» (НПР, disorders of sex development, DSD) или «нарушение половой дифференцировки», «нарушение формирования пола» в настоящее время считаются более правильными, чем термины «неопределенные гениталии», «псевдогермафродитизм», «гермафродитизм», «интерсексуальнные гениталии», «инверсия пола». Они используются для обозначения тех «врожденных нарушений, при которых хромосомное, гонадное или анатомическое развитие атипично» Этиология.Большую роль в возникновении нарушений полового развития играют патологические процессы, действующие во внеутробном периоде, во время родов и в период новорожденности (гестозы, угроза прерывания беременности, аномалии родовых сил, асфиксия плода, травмы центральной нервной системы, недоношенность, гипотрофия плода, инфекционные заболевания и алкоголизм матери и др.). На особом месте стоят инфекционные заболевания, перенесенные в детском и пубертатном возрасте. Редкими причинами аномалий развития являются новообразования и кисты гипоталамо-гипофизарной системы, яичников, надпочечников. Характер нарушений может быть органическим или функциональнымЭпидемиология. НПР встречаются с частотой 1 случай на 4500 живорожденных детей. Врожденная дисфункция надпочечников является наиболее распространенной причиной. Смешанная дисгенезия гонад является второй наиболее распространенной причиной НПР. НПР выявляют у 50 % детей с гипоспадией и односторонним или двусторонним крипторхизмом [10]. Лишь примерно у 20 % детей, имеющих НПР, определяют конкретный генетический дефект. У большинства новорожденных, имеющих нормальный набор хромосом (46,ХХ) и признаки вирилизации, обнаруживаются проявления ВГКН. Классификация нарушений полового развития:1. Задержка и отсутствие полового развития

а) гетеросексуальное (по мужскому типу)

б) изосексуальное (по женскому типу): 1) церебральная форма; 2) идиопатическая форма; 3) яичниковая форма

2. Преждевременное нарушение полового развития

а) половое недоразвитие центрального генеза: 1) гипоталамическое; 2) гипофизарное

б) половое недоразвитие периферического генеза (яичниковое)

в) идиопатическая ЗПР, обусловленная тяжелыми болезнями

3. Нарушение менструального цикла: а) аменорея; б) альгодисменорея; в) ювенильные маточные кровотечения

4. Аномалии развития половых органов

конституциональная (идиопатическая) форма- при этой форме наблюдаются настоящие менст­руации с овуляцией и может наступить беременность; какие-либо другие патологические изменения, сопутствующие прежде­временному половому развитию, отсутствуют.

Патогенез: ранняя секреция гонадотропинов гипофизом и стимуляция полового центра в гипотала­мусе. Есть мнение, что процесс преждевременного полового созревания начинается в яичниках, а изменения в гипоталамусе и гипофизе являются вторичными.

Адреногенитальный синдром - группа аутосомно-рецессивно наследуемых нарушений синтеза кортикостероидов. Более чем 90 % всех случаев адреногенитального синдрома обусловлено дефицитом 21-гидроксилазы. Этиология адреногенитального синдрома

Основным этиологическим фактором является врожденная неполноценность ферментных систем надпочечников.Патогенез адреногенитального синдромаЕще во внутриутробном периоде у плода возникает недостаток ферментов, ответственных за выработку кортизола в надпочечниках. Это ведет к дефициту кортизола в крови, что сказывается на ослаблении его тормозящего влияния на продукцию кортикотропина. Содержание кортикотропина в крови увеличивается, в связи с чем усиливается стимуляция коры надпочечников с гиперплазией их сетчатой зоны и избыточной выработкой андрогенов.Андрогены обусловливают вирилизацию детского организма: у мальчиков отмечается ускоренный рост, преждевременное половое созревание с увеличением полового члена и появлением полового влечения; у девочек - недоразвитие молочных желез, влагалища, матки, огрубение голоса и т. д. В случаях более значительного дефицита 21-гидроксилазы может снижаться продукция альдостерона и развиваться солетеряющий синдром (повышенная экскреция с мочой натрия и хлоридов, что ведет к дегидратации и артериальной гипотензии). Симптомы -Сольтеряющая форма дефицита 21-гидроксилазы-Избыток андрогенов, начиная с ранних стадий развития плода, у новорожденных девочек обуславливает интерсексуальное строение наружных гениталий (женский псевдогермафродитизм). Выраженность изменений варьирует от простой гипертрофии клитора до полной маскулинизации гениталий: пенисообразный клитор с экстензией отверстия уретры на его головку. Строение внутренних гениталий у плодов с женским генотипом при адреногенитальном синдроме всегда нормальное. У мальчиков отмечаются увеличение размеров пениса и гиперпигментация мошонки. При отсутствии лечения в постнатальном периоде происходит быстрое прогрессирование вирилизации. Быстро закрываются зоны роста костей, в результате чего у взрослых больных, как правило, отмечается низкорослость. У девочек при отсутствии лечения определяется первичная аменорея, связанная с подавлением гипофизарно-яичниковой системы избытком андрогенов.-Надпочечниковая недостаточность (дефицит альдостерона и кортизола) проявляется такими симптомами, как вялое сосание, рвота, обезвоживание, метаболический ацидоз, нарастающая адинамия. Развиваются характерные для надпочечниковой недостаточности электролитные изменения и дегидратация. Указанные симптомы в большинстве случаев манифестируют между 2-й и 3-й неделей после рождения ребенка. Одним из проявлений дефицита глкжокортикоидов является прогрессирующая гиперпигментацияПростая вирильная форма дефицита 21-гидроксилазы развивается вследствие умеренного дефицита фермента, при этом сольтеряющий синдром (надпочечниковая недостаточность) не развивается. Но выраженный избыток андрогенов, начиная с внутриутробного периода, обусловливает описанные выше проявления вирилизации.Неклассическая (постпубертатная) форма дефицита 21-гидроксилазыПренатальная вирилизация наружных гениталий и признаки надпочечниковой недостаточности отсутствуют. Клиническая картина значительно варьирует. Чаще всего эта форма синдрома диагностируется у женщин репродуктивного возраста при целенаправленном обследовании по поводу олигоменореи (50 % пациенток), бесплодия, гирсутизма (82 %), акне (25 %). В ряде случаев какие-либо клинические проявления и снижение фертильности практически отсутствуют.ДиагностикаОсновным маркером дефицита 21-гидроксилазы является высокий уровень предшественника кортизола - 17-гидроксипрогестерона (17-OHPg). В норме он не превышает 5 нмоль/л. Уровень 17-OHPg более 15 нмоль/л подтверждает дефицит 21-гидроксилазы. Кроме того, для дефицита 21-гидроксилазы характерно повышение уровня дегидроэпиандростерона (DHEA-S) и андростендиона. Для сольтеряющей формы типично повышение уровня ренина плазмы, что отражает дефицит альдостерона и дегидратацию..Лечение При классических формах детям назначается таблетированный гидрокортизон в суточной дозе 15-20 мг/м²поверхности тела или преднизолон 5 мг/м². Доза разбивается на 2 приема: 1/3 Дозы утром, 2/3 дозы на ночь для максимального подавления продукции АКТГ гипофизом. При сольтеряющей форме дополнительно необходимо назначение флудрокортизона (50-200 мкг/сут). При тяжелых сопутствующих заболеваниях и оперативных вмешательствах дозу глюкокортикоидов необходимо увеличить. При поздней постановке диагноза вирильной формы адреногенитального синдрома улиц с генетически женским полом могут понадобиться хирургические вмешательства для пластики наружных гениталий.

Гипогонадизм, или тестикулярная недостаточность - патологическое состояние, клиническая картина которого обусловлена снижением в организме уровня андрогенов, характеризуется недоразвитием половых органов, вторичных половых признаков и, как правило, бесплодием. Гипогонадизм у мужчин обусловлен дефицитом тестостерона или резистентностью тканей-мишеней к андрогенам.

Патогенез первичного гипогонадизма тесно связан со снижением уровня андрогенов в крови, компенсаторной реакцией надпочечниковых андростероидов, активацией секреции гонадотропных гормонов. Симптомы могут возникать при простатопатиях и других висцеропатиях (цирроз печени, гепатит и др.). Яички повреждаются вторично. Однако патогенетические механизмы при этом развиваются по типу первичного (гипергонадотропного) дискорреляционного гипогонадизма.

Патогенез гипогонадизма - снижение секреции половых гормонов яичками. При первичном гипогонадизме поражается непосредственно тастикулярная ткань, при вторичном - гипофункция половых желез возникает вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной системы со снижением гонадотропной функции гипофиза.Симптомы и течение гипогонадизма - клинические проявления гипогонадизма зависят от возраста, в котором возникло заболевание, и степени андрогенной недостаточности. Различают допубертатные и постпубертатные формы гипогонадизма. При поражении яичек до полового созревания развивается типичный евнухоидный синдром, отмечаются высокий непропорциональный рост вследствие запаздывания окостенения эпифизарных зон роста, удлинение конечностей, недоразвитие грудной клетки и плечевого пояса. Скелетная мускулатура развита слабо, подкожная жировая клетчатка распределена по женскому типу. Нередка истинная гинекомастия. Кожные покровы бледные. Слабое развитие вторичных половых признаков: отсутствие оволосения на лице и теле (на лобке - по женскому типу)недоразвитие гортанивысокий голос. Половые органы недоразвиты: половой член малых размеров мошонка сформирована, но депигментирована, без складчатости яички гипоплазированы предстательная железа недоразвита, нередко пальпаторно не определяется При вторичном гипогонадизме, кроме симптомов андрогенной недостаточности, часто наблюдается ожирение, нередки симптомы гипофункции других желез внутренней секреции - щитовидной, коры надпочечников (результат выпадения тропных гормонов гипофиза). Может наблюдаться симптоматика пангипопитуитаризма. Половое влечение и потенция отсутствуют. Если выпадение функции яичек произошло после полового созревания, когда половое развитие и формирование костномышечной системы уже закончены, симптомы заболевания выражены меньше. Характерны уменьшение яичек, снижение оволосения лица и тела, истончение кожи и утрата ее эластичности, развитие ожирения по женскому типу, нарушение половых функций, бесплодие, вегетативно-сосудистые расстройства.В диагностике гипогонадизма используются данные рентгенологического и лабораторного исследования. При гипогонадизме, развившемся до периода полового созревания, отмечается отставание "костного" возраста от паспортного на несколько лет. Содержание в крови тестостерона ниже нормы. При первичном гипогонадизме - повышение уровня гонадотропинов в крови, при вторичном - его снижение, в некоторых случаях их содержание может быть в пределах нормы. Экскреция с мочой 17-КС может быть в пределах нормы или ниже ее. При анализе эякулята - азоо- или олигоспермия; в некоторых случаях эякулят получить не удается. Первичный гипогонадизм дифференцируют с синдромом Клайнфелгера, адипозогенитальной дистрофией и юношеским диспитуитаризмом. Дифференциальная диагностикаПерманентный гипогонадизм необходимо дифференцировать с так называемым симптоматическим гипогонадизмом, который может возникать при гипотиреозе, тиреотоксикозе, гиперпролактинемии, болезни Иценко-Кушинга и ятрогенном гипогонадизме (вследствие токсического воздействия факторов окружающей среды или приема лекарств).Лечение гипогонадизмаУстановление диагноза «гипогонадизм» недостаточно для назначения патогенетической терапии. Необходимо в каждом конкретном случае выяснить характер и степень поражения половых желез: связана ли недостаточность тестикулов с их непосредственным поражением или она обусловлена снижением гонадотропной активности гипоталамо-гипофизарной системы. Гипогонадизм, вызванный патологией самих половых желез, называют первичным, а возникающий в результате сниженной секреции гонадотропинов - вторичным.

Преждевременное половое развитие – это появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет, у мальчиков до 9 лет. Вторичные половые признаки: увеличение молочных желез у девочек, полового члена и яичек у мальчиков; появление первой менструации (менархе) у девочек; оволосение подмышечных впадин, лобковой области, изменение тембра голоса; формирование фигуры по женскому типу у девочек (увеличение груди, бедер) и по мужскому –  у мальчиков (увеличение ширины плечевого пояса, уменьшение отложения жира на ягодицах.Причины истинного преждевременного полового созревания.-Опухоли центральной нервной системы.Неопухолевое поражение головного мозга (например, родовая травма, менингит (воспаление мозговых оболочек)).Врожденные синдромы:нейрофиброматоз 1-го типа (наследственное заболевание, предрасполагающее к возникновению опухолей нервной системы);синдром Рассела-Сильвера (синдром, сопровождаемый умеренной продукций гонадотропинов (гормонов, регулирующий работу половых желез) с раннего детства);синдром ВанВайк-Грумбаха (развивается у детей с первичным гипотиреозом (сниженным уровнем гормонов щитовидной железы)).Истинное преждевременное половое созревание при длительном воздействии половых гормоновИдиопатическое (точная причина преждевременного полового созревания не установлена).Ложное преждевременное половое созревание.У мальчиков:опухоли яичек (лейдигомы);опухоли надпочечников (андростеромы);врожденная дисфункция коры надпочечников (изменения в организме, которые развиваются при избыточной продукции андрогенов (мужских половых гормонов) или эстрогенов (женских половых гормонов) корой надпочечников).У девочек:опухоли яичников;опухоли надпочечников;кисты яичников.Гонадотропиннезависимые формы:синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева (преждевременное половое созревание возникает в результате врожденной мутации гена, что вызывает неуправляемую активацию выработки эстрогенов (увеличивает выработку женских половых гормонов));тестотоксикоз (активация функции яичек без участия гонадотропинов (гормонов, регулирующих работу половых желез)). Симптомы преждевременное половое развитьеИстинные формы.У девочек:увеличение молочных желез;оволосение лобка;акне (угри);менструации, носящие регулярный характер. Однако чаще у девочек с истинным преждевременным половым созреванием менструации могут отсутствовать в течение 5-6 лет после появления вторичных половых признаков.У мальчиков:увеличиваются в размерах яички и половой член;появляются акне, повышенное потоотделение, специфический резкий запах пота;половое оволосение;грубеет голос, увеличивается мышечная масса.Ложные формы.У девочек:менструации начинаются одновременно с увеличением молочных желез. Выделения носят беспорядочный характер, могут быть обильными или " мажущими";изолированное телархе (преждевременное увеличение молочных желез) — единственный вторичный половой признак у девочек до 2-х лет;изолированное адренархе (оволосение лобка у девочек от 3 до 8 лет, не сочетающееся с развитием других признаков полового созревания)У мальчиков:прогрессирования вторичных половых признаков;сохраняется допубертатный (до начала полового созревания) объем яичек. При всех формах заболевания у детей обоего пола ускоряется рост, достигая 10-15  см в год. Ускорение роста можно отметить за 6-12  месяцев до появления вторичных половых признаков. Также отмечается преждевременное закрытие зон роста в костях и значительное снижение конечного роста.

Диагностика:Анализ жалоб и анамнеза заболевания, общий осмотр. Раннее начало полового созревания (8-9 лет): увеличение молочных желез у девочек; менструации; увеличение в размерах яичек и полового члена; половое оволосение; грубеет голос, увеличивается мышечная масса; акне (угри); ускорение роста до 10-15 см в год.

Сопоставление степени физического и полового созревания по Таннеру (шкала, описывающая половое созревание детей, подростков. Стадии Таннера основаны на наблюдении изменений внешних первичных и вторичных половых признаков: изменения размеров груди, мужских и женских половых органов, развития волос на лобке) с возрастными нормативами.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Определение уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (гормоны, необходимые для нормальной репродуктивной функции).

Определение уровней пролактина, тиреотропного гормона (гормоны гипофиза).

Определение уровней эстрадиола (женский половой гормон), тестостерона (мужской половой гормон), кортизола (гормон надпочечников), 17-ОН-прогестерона (промежуточный продукт синтеза кортизола), дегидроэпиандростерона-сульфата (гормон надпочечников), свободного тироксина и трийодтиронина.

Проведение проб, стимулирующих и подавляющих продукцию стероидных гормонов:

• проба с синтетическим аналогом гонадотропин-рилизинг-гормона (гормон, регулирующий синтез фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов);

• малая проба с глюкокортикоидами проводится у девочек с преждевременным пубархе (оволосение лобковой области) при выявлении повышенного содержания 17-ОН-прогестерона и/или дегидроэпиандростерона-сульфата и тестостерона в крови. В норме происходит снижение уровня 17-ОН-прогестерона, дегидроэпиандростерона-сульфата и тестостеронана 50% и более. Отсутствие динамики концентрации гормонов позволяет предположить наличие андроген-продуцирующей опухоли.

• УЗИ внутренних половых органов с оценкой степени зрелости матки и яичников у девочек.

• УЗИ  молочных желез, щитовидной железы и надпочечников.

• Рентгенография кисти и лучезапястного сустава с определением биологического возраста ребенка.

• Электроэнцефалографическое и эхоэнцефалографическое исследование с выявлением неспецифических изменений (появление патологического ритма, повышение судорожной готовности), наиболее часто сопровождающих преждевременное половое созревание на фоне нарушений центральной нервной системы.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга в целях исключения объемных образований головного мозга.

• КТ, МРТ надпочечников для исключения объемных образований.

• Молекулярное генетическое обследование в целях выявления генетических мутаций.

• Возможна также консультация эндокринолога, гинеколога (для девочек), уролога (для мальчиков).

• Лечение преждевременное половое развитье

• Гонадотропинзависимое преждевременное половое созревание:

• длительно действующие аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (гормон, регулирующий работу репродуктивной системы);

• прогестагены применяют для предупреждения маточных кровотечений у девочек.

• Гонадотропиннезависимое преждевременное половое созревание (изосексуальное), преждевременное изолированное телархе (увеличение молочных желез). Показано ежегодное наблюдение и временное воздержание от прививок у девочек с преждевременным телархе, учитывая возможность увеличения молочных желез после их выполнения.

• Преждевременное пубархе (оволосение области лобка). Проводят профилактические мероприятия, направленные на формирование стереотипа здорового питания и предупреждение прибавки массы тела:

• сокращение в рационе питания продуктов с высоким содержанием углеводов (сахар, конфеты, варенье) и жиров (масло, жирное мясо, сало);

• регулярные физические упражнения;

• соблюдение продолжительности ночного сна не менее 8 часов.

• Гонадотропиннезависимое преждевременное половое созревание (гетеросексуальное): глюкокортикоиды (гормоны надпочечников).

• Хирургические методы лечения применяют у детей с преждевременным половым развитием, развивающимся на фоне гормонально-активных опухолей надпочечников, яичников, а также объемных образований головного мозга (проводят удаление новообразований).

• Осложнения и последствия

• При отсутствии лечения:

• бесплодие (в будущем);

• остеопороз (снижение плотности костной ткани);

• повышение артериального (кровяного) давления;

• ожирение;

• психологические комплексы среди сверстников из-за раннего развития вторичных половых признаков (увеличение груди у девочек, оволосение подмышечных впадин и лица у мальчиков и т.д.);

• у больных с новообразованиями высокий риск малигнизации (перерождения в рак) опухолей. Облучение внутричерепных опухолей может привести к развитию гипофизарной недостаточности (заболевание, развивающееся в результате нарушения секреции гормонов гипофиза (область головного мозга, регулирующая деятельность эндокринных желез), которое проявляется недостаточностью функции органов периферической эндокринной системы (щитовидной железы, надпочечников, половых желез)).

Задержка полового развития — это отставание девушки в половом развитии от сверстников: отсутствие развития молочных желез в возрасте старше 13 лет; отсутствие менструаций (ежемесячных маточных кровотечений, связанных с физиологическим отторжением эндометрия — внутреннего слоя слизистой оболочки матки) в возрасте старше 16 лет и др. ЗПР подозревают также в тех случаях, когда изначально девушка развивалась согласно возрастным нормам, а затем ее половое развитие остановилось более, чем на 18 месяцев (остановился рост и развитие молочных желез, прекратились ежемесячные кровотечения (менструации) и др.). Причины

• Наследственная предрасположенность к замедлению роста и развития, в том числе полового созревания, передается из поколения в поколение. В этом случае созревание завершается успешно в более позднем возрасте, что впоследствии не сказывается на детородной функции и здоровье.

• Нарушение работы гипоталамуса и гипофиза (отделов головного мозга, способных вырабатывать гормоны) и недостаточная выработка гормонов, стимулирующих половое развитие, что происходит в результате: врожденных особенностей строения головного мозга; осложнений после перенесенных вирусных и бактериальных инфекций; последствий травм головного мозга; нарушения кровоснабжения отделов головного мозга; опухолей головного мозга; неполноценного питания и истощения; избыточных физических нагрузок (например, у юных спортсменок); отравлений ядами (например, свинцом); облучения (воздействие радиации, лучевая терапия).

Недоразвитие или отсутствие яичников — женских половых желез — и снижение выработки эстрогена — женского полового гормона, — которое может быть при: врожденных болезнях, связанных с мутацией (поломкой) во время внутриутробного развития;осложнениях бактериальных и вирусных инфекций;удалении яичников в детстве.Синдром резистентных яичников (женские половые железы не реагируют на стимулирующее влияние гормонов, что приводит к снижению выработки ими собственных половых гормонов).

Симптомы ЗПР: 1- Отсутствие менструаций (ежемесячных маточных кровотечений, связанных с физиологическим отторжением эндометрия — внутреннего слоя слизистой оболочки матки) до 16 лет. 2- Отсутствие развития молочных желез до 13 лет. 3- Отсутствие или скудный рост волос в подмышечных впадинах, на лобке (в некоторых случаях).4 - Несоответствие роста и веса возрастным нормам (в некоторых случаях).5 - Отсутствие или неправильное развитие органов половой системы (больших и малых половых губ, влагалища, матки, яичников, маточных труб).

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (были ли менструации (ежемесячные маточные кровотечения, связанные с физиологическим отторжением эндометрия — внутреннего слоя слизистой оболочки матки), когда они прекратились, связано ли это со стрессом, заболеваниями, инфекциями, физической нагрузкой, похудением и т. д.).

• Анализ наследственного анамнеза (были ли подобные нарушения развития у ближайших родственниц по материнской линии – мамы, бабушки, сестры, тети).

• Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, операции, заболевания, передающиеся половым путем, количество беременностей, абортов и т. д.).

• Гинекологический осмотр с обязательным бимануальным  (двуручным) влагалищным исследованием. Гинеколог двумя руками на ощупь (пальпаторно) определяет, правильно ли развиты половые органы, каковы размеры матки, яичников, шейки матки, их соотношение, состояние связочного аппарата матки и области придатков, их подвижность, болезненность и пр.

• Общий осмотр — выявление возможных признаков соматических (неполовых) заболеваний: тип телосложения, распределение и количество жировой ткани, стрии (полосы на коже), тип оволосения, развитие молочных желез и выделения из соска и др.

• Определение костного возраста — биологического возраста по рентгеновским снимкам костей кисти, чтобы сравнить истинный (костный) возраст с паспортным и выявить вероятную степень отставания девушки в общем физическом развитии.

• Генетическое исследование для определения возможных мутаций (наследственных поломок): определение количества, размера и строения хромосом (носителей наследственной информации). Для генетического исследования необходимо сдать кровь из вены. После специальной обработки и окрашивания препарата лаборант изучает особенности хромосом в клетке крови под микроскопом.

• Лабораторное определение гормонов в крови. Перечень гормонов зависит от конкретной ситуации и определяется врачом. Чаще всего это: гормоны щитовидной железы, половые гормоны, гормоны надпочечников, гормоны гипофиза.

• Рентгенография черепа – проводится с целью выявления возможных опухолей гипофиза, гипоталамуса (отделов головного мозга, способных вырабатывать гормоны).

• МРТ (магнитно-резонансная томография) головного мозга — проводится для исключения анатомических особенностей строения или опухолей головного мозга.

• Ультразвуковая диагностика (УЗИ) органов малого таза для исключения беременности, аномалий строения половых органов.

• Лапароскопия: с помощью эндоскопа (длинной трубки с камерой на конце), введенного в полость живота через точечные разрезы на передней брюшной стенке, удается определить состояние матки, маточных труб и яичников.

• Биопсия (взятие кусочка ткани) яичников с последующим микроскопическим исследованием образца ткани для исключения возможных злокачественных изменений.

• Консультация гинеколога-эндокринолога, эндокринолога.

Лечение задержки полового развития

Лечебные рекомендации различны в зависимости от причины замедления полового созревания.

• Диетотерапия, направленная на восстановление нормальной массы тела (борьба с истощением).

• Нормализация психического статуса: психотерапия, прием успокоительных средств.

• Витаминотерапия (прием фолиевой кислоты, витамина В6, витамина Е, аскорбиновой кислоты и др.).

• Длительный, в некоторых случаях пожизненный прием половых гормонов (синтетических аналогов эстрогена и/или прогестерона) и гормонов, стимулирующих рост организма (соматотропного гормона), в случае отставания в росте. Под действием гормональной терапии происходит ускорение полового созревания.

• Прием препаратов кальция для правильного роста и формирования костей скелета на фоне стимулирующей гормональной терапии.

• Хирургическое лечение проводится при наличии опухолей (гипофиза, гипоталамуса, яичников), анатомических дефектов половых органов или врожденных аномалий развития.

Патология роста (НИЗКОРОСЛОСТЬ)

Дефицит роста (низкорослость) — рост ниже 3 перцентили или ниже 2 стандартных отклонений (< -2,0 SDS) от популяционной средней для данного хронологического возраста и пола. Нарушения роста могут присутствовать задолго до того мо-мента, когда рост окажется ниже этого уровня и может быть выявлен намного раньше при оценке скорости роста ребенка и анализе его индивидуальной кривой роста. Причины низкорослости • Семейная низкорослость. • Конституциональная задержка роста и пубертата, (на долю первых двух причин приходится около 40% случаев низкорослости). • Дефицит соматотропного гормона (8%): — «идиопатический»; — врожденный (врожденные аномалии гипоталамогипофизарной области, патология развития центральной нервной системы); — приобретенный (опухоли гипоталамо-гипофизарной области, опухоли головного мозга, не связанные с гипоталамо-гипофизарной областью, лечение по поводу опухолей (хирургическое лечение, лучевая терапия). • Резистентность к соматотропный гормон (редкие генетические мутации). • Внутриутробная задержка роста (10%). • Остеохондродисплазии (ахондроплазия, гипохондроплазия). • Хромосомные нарушения (синдром Шерешевского-Тернера, Нунан, Дауна, Прадера-Вилли). • Эндокринные заболевания (гипотиреоз, гипопаратиреоз, гиперкортицизм, гипоркортицизм, преждевременное половое развитие). • Хронические соматические заболевания (врожден¬ные пороки сердца, хроническая почечная недостаточность, целиакия). • Недоедание.

Классификация:  Классификация низкорослости, обусловленной дефицитом СТГ:  I. задержка роста, вызванная недостаточностью СТГ;  1. врожденная недостаточность.  А.1 Недостаточность секреции гормона роста:  1.1 Идиопатическая, или спорадическая форма:  а – гипофизарная:  1) изолированная недостаточность СТГ;  2) недостаточность СТГ в сочетании с недостаточностью других тропных гормонов гипофиза;  3) синдром разрыва ножки гипофиза;  б – гипоталамическая изолированная недостаточность соматолиберина;  в – психосоциальный нанизм, или эмоциональный депривационный синдром.  1.2 Наследственная, или семейная форма:  а) тип 1А – делеция гена СТГ, аутосомно-рецессивная форма;  б) тип 1Б – аутосомно-рецессивная форма, сплайсинговая мутация в) тип 2 – аутосомно-доминантная форма, сплайсинговая мутация;  г) тип 3-х – сцепленная, чаще доминантная форма;  д) пангипопитуитарная форма, обусловленная мутацией гена Pit-1; 

Классификация низкорослости – другие эндокриннозависимые формы:  1. дефицит тиреоидных гормонов (гипотиреоз);  2. дефицит инсулина (некомпенсированный сахарный диабет);  3. дефицит половых гормонов (гипогонадизм);  4. избыток половых гормонов (преждевременное половое развитие);  5. избыток глюкокортикоидов (болезнь и синдром Иценко-Кушинга). 

Критерии диагностики:  1. Для недостаточности СТГ:  Клинические: отставание в росте на 30-50% от нормального для данного возраста, пропорциональность телосложения, избыток массы тела, мышечная слабость, склонность к гипогликемическим состояниям, бледность, сухость кожи, интеллектуальная недостаточность. Часто симптомы недостаточности тиреоидных гормонов, вторичного гипогонадизма, изредка – проявления надпочечниковой недостаточности или несахарного диабета.  Инструментальные: отставание костного возраста на 4 и более лет от хронологического.  Часто наличие признаков поражения ЦНС (по данным КТ, МРТ, ЭхоЭГ, ЭЭГ).  Лабораторные: при изолированном дефиците СТГ – только снижение эндогенной секреции СТГ по данным пробы с клофелином: уровень СТГ в крови ни в одной из проб не превышает 10 нг/мл или 20 МЕ/мл.  При пангипопитуитаризме – снижение секреции других тропных гормонов.  Для диагностики синдрома Ларона необходимо определение ИФР в крови.  Для выявления наследственных форм необходимо глубокое генетическое обследование.  Тактика лечения:  1. Патогенетической при недостаточности СТГ является терапия гормоном роста человека, которая проводится пожизненно. Препарат гормона роста человека (соматотропина) – рекомбинантный (генноинженерный) обычно назначается в дозах:  недостаточность гормона роста у детей – 25-35 мкг/кг/сут или 0,7-1,0 мг/м2/сут, синдром Шерешевского-Тернера – 50 мкг/кг/сут или 1,4 мг/ м2/сут, недостаточность гормона роста у взрослых – 5-15 мкг/кг/сут. Инъекции СТГ необходимо производить ежедневно вечером, перед сном.  2. В случае недостаточность АКТГ требуется заместительная терапия глюкокортикоидами в дозе около 6-10 мг/м2 у детей и 5-10 мг/сут у взрослых. При этом следует помнить, что глюкокортикоиды снижают ростусиливающую активность гормона роста.  3. У мальчиков и мужчин при недостаточности секреции гонадотропинов назначают синтетические аналоги лютеинизирующего гормона в возрастных дозах, непрерывно под контролем костного возраста (у мальчиков 1 раз в 6 месяцев) и динамики появления и развития вторичных половых признаков.   При неэффективности терапии гонадотропными препаратами мужчин переводят на постоянную заместительную терапию препаратами мужских половых гормонов (используются только инъекционные препараты длительного действия). У мальчиков данную терапию начинают только по достижении прогнозируемого роста (не ранее 15-17 лет).   Женщинам с гонадотропной недостаточностью, а также девочкам после достижения ими прогнозируемого роста (ориентировочно не ранее 15-17 лет) назначается вначале монотерапия эстрогенами до появления кровянистых выделений из влагалища, а затем – переводят на циклическую гормонотерапию (в течение 20 дней каждого месяца применяют эстрогенные препараты, а во второй фазе цикла – гестагенные препараты).  Эта терапия проводится длительно в течение многих лет, а у женщин – вплоть до наступления климакса.  4. В случае потребности больного в тиреодных препаратах необходимо помнить, что назначать их можно только на фоне уже проводящейся терапии глюкокотрикоидными препаратами. Заместительная доза препаратов левотироксина у взрослых 1-2 мкг/кг у детей зависит от возраста (1-10 мкг/кг/сут) – под контролем пульса, общего состояния и ЭКГ.  5. При несахарном диабете назначаются синтетические аналоги АДГ.  6. Проводится патогенетическая терапия фоновых и сопутствующих заболеваний (лечение резидуально-органического поражения ЦНС, анемии и т.д.).

Перечень основных диагностических мероприятий:  1. Исследование содержания СТГ в крови в ходе стимуляционной пробы с клофелином – 5 проб через каждые 30 мин;  2. Определение уровня ТТГ и свободных фракций Т3 и Т4 – для установления гипотиреоза;  3. Определение уровня кортизола в крови – для установления дефицита АКТГ;  4. Определение уровня ЛГ, ФСГ, тестостерона и эстрадиола – для установления гипогонадизма;  5. УЗИ матки и тестикул – для установления гипогонадизма;  6. Эхоэнцефалография;  7. Электроэнцефалография;  8. Консультация невропатолога;  9. Определение гликемии натощак и через 2 часа после еды – исключение гипогликемии при дефиците СТГ;  10. Анализ мочи по Зимницкому – выявление несахарного диабета.

Другие заболевания, сопровождающиеся низкорослостью  Нанизм дифференцируют с так называемым субнанизмом, или низкорослостью, отмечаемым при Шерешевского — Тернера синдроме, адипозогенитальном синдроме, врожденной дисфункции коры надпочечников. Нанизм отмечают присиндроме Лоренса — Муна — Бидля, синдроме Фанкони, болезни Гирке (см. Гликогенозы), болезни Гоше, болезни Ниманна — Пика, синдроме Гурлер — Пфаундлера и болезни Моркио. Нанизм — проявление нарушения обмена веществ при плохо леченном диабете сахарном у маленьких детей, Мориака синдроме, Иценко — Кушинга болезни и Иценко — Кушинга синдроме. Рахит, хронические инфекционные болезни — туберкулез, сифилис и др., заболевания печени также могут сопровождаться нанизмом.

Патология роста. ВЫСОКОРОСЛОСТЬ

Высокорослость диагностируют при превышении длины тела на 1-2 стандартные отклонения (СВ, ) от средних показателей для данного возраста и пола.

Субгигантизм диагностируют при превышении длины тела на 2-3 от средних показателей для данного возраста и пола.

Гигантизм диагностируют при превышении длины тела >3от средних показателей для данного возраста и пола.