1. Роль российских ученых: М.Ломоносова, И.И.Бецкого, М.-Амбодика в становлении отечественной педиатрии.

Михаил Васильевич Ломоносов

Среди его работ в области медицины известно письмо «о размножении и сохранении русского народа».

Причинами уменьшения народонаселения Ломоносов считает, во-первых, браки между лицами несоответствующих лет, а также насильственные; во-вторых, запрещение жениться более трех раз; в-третьих, насильственное пострижение в монахи вдовых молодых священников и дьяконов и вообще поступление в монашество молодых людей обоего пола. Для сохранения жизни младенцев, рожденных вне брака, ученый предлагал устраивать "богаделенные дома", которые принимали бы и воспитывали бы подобных детей.

Для преодоления большой смертности Ломоносов рекомендует составить общедоступный лечебник, размножить лекарей и русские аптеки и этим уничтожить суеверное лечение волшебством и чародейством. Особенною яркостью красок блещет описание излишеств, которым русский народ предается в большие праздники.

Дальнейшие меры, которыми автор надеялся задержать уменьшение численности русского народа, сводились к искоренению драк, разбоев, к возвращению множества беглых из-за границы, к призыву иностранных поселенцев и так далее. Вообще это письмо затрагивает целую массу важных вопросов, которые и поныне остаются нерешенными. Широта взгляда вместе с глубоким знанием своего народа, искреннее убеждение в правоте своего мнения и могучий, блестящий и горячий язык, каким написано все письмо, заставляют признать это произведение одним из наиболее выдающихся во всей русской литературе XVIII столетия.

Нестор Амбодик-Максимович российский учёный-акушер, медик, педиатр, ботаник, фитотерапевт, геральдист. Доктор Страсбургского университета, профессор акушерства.

Нестор Максимович первым в России начав проводить занятия на акушерском фантоме и применяя его для изучения механизма как нормальных, так и патологических родов, а также для обучения различным акушерским приёмам и операциям. Фантом женского таза с деревянной куклой-ребёнком, а также прямые и изогнутые стальные щипцы («клещи») с деревянными рукоятками, серебряный катетер и прочие инструменты были изготовлены по его собственным моделям и рисункам.

Автор труда «Искусство повивания, или Наука о бабичьем деле» — первого российского руководства по акушерству, который считался лучшим трудом XVIII века в этой области. По этому учебнику обучался ряд поколений русских акушеров. Многие положения до сих пор не утратили своей актуальности, например, описанные им формы узкого таза будущих матерей легли в основу классификаций узкого таза,

Первым в России описал асинклитическое вставление головки плода, при котором первой вставляется передняя часть или задняя часть теменной кости. Он одним из первых в России внедрил в практику наложение акушерских щипцов при операциях. Принцип операции при ножном предлежании плода актуален и сегодня.

Амбодик-Максимович получил наименование «отца русского акушерства».

Часть 5 «Искусства повивания» Нестора Максимовича, фактически, является первым руководством по педиатрии на русском языке. Он также является автором первых в Российской империи медицинских словарей и создателем российской медицинской терминологии.

Большую роль в развитии государственной заботы о детях сыграл И. И. Бецкой, крупный государственный деятель того времени. По его проектам были открыты воспитательные дома в Москве (1764) и в С.-Петербурге (1771); им были подробно разработаны указания и правила по организации этих детских учреждений, по уходу за детьми и их воспитанию.

2. Этапы развития педиатрии в Санкт-Петербурге и Москве в XIX и начале XX веков (С.Ф.Хотовицкий, В.М.Флоринский, Н.П.Гундобин).

Хотовицкий Степан Фомич был избран заведующим кафедрой "Акушерства и вообще учения о женских и детских болезнях" в 1836 г. С этого времени он начал впервые в высшей школе России читать систематический курс детских болезней, не ограничиваясь болезнями новорождённых и детей первого года жизни (как это обычно делали профессора акушерства), а как полный курс педиатрии, включавший физиологию и патологию детей всех возрастных периодов, а также детские инфекции.

Он чётко сформулировал право педиатрии на самостоятельное существование (как раздела медицины), а также её цели и задачи. Это даёт основание считать его первым русским педиатром. Свои научные взгляды С.Ф. Хотовицкий систематизировал в первом оригинальном русском руководстве по педиатрии «Педиятрика», где он выделил следующие положения, лежащие в основе научной педиатрии.

• Отличие детского организма от организма взрослого заключается не в меньшей величине его органов и меньшей силе отправлений, свойственных человеческому организму, но в особенностях самого состава его органов и их действий как в здоровом состоянии, так и в период его болезни.

• Органические и функциональные особенности ребёнка не неизменны. Напротив, в ходе развития детский организм ни на один момент не остаётся в одном и том же состоянии: количественные и качественные изменения в строении и отправлениях детского организма совершаются непрерывно («от утробы до могилы»).

• Изменения в тех или иных органах происходят не в одно и то же время: каждая ткань, каждая часть тела имеет свои периоды развития. Вместе с тем «по окончании каждого отдельного развития не только орган развившийся, но и целый организм, и жизненный процесс его вступают в новое состояние, вовсе отличное от прежнего»-. Эта целостность организма подчёркнута С.Ф. Хотовицким в его диссертации (1823): «Я держу перед глазами все функции организма и не могу рассматривать их изолированно».

• Предварительное изучение и знание особенностей детского организма и его реакций, детской семиотики, методики обследования и учёт всех этих особенностей необходимы при распознавании и лечении детских заболеваний.

В 1836 г. при кафедре терапии был открыт амбулаторный приём детей. С.Ф. Хотовицкий постоянно стремился к созданию акушерской и детской клиник и осуществил это в 1842 г., когда детская клиника (10 коек для детей до трёх лет) в составе женской и акушерской клиники (на 34 койки) была повторно открыта в МХА. Таким образом, уже на первых этапах становления педиатрии как самостоятельной учебной дисциплины появились отечественные традиции в методике преподавания, в частности единение теоретического и практического обучения студентов у постели больного.

Флоринский Василий Маркович акушер-гинеколог,с 1865 г. приступил к чтению систематического курса педиатрии, объединив теоретический курс педиатрии с заведованием клиникой детских болезней в одних руках. В связи с тем, что в 1865 г. в МХА было организовано систематическое клиническое преподавание педиатрии, этот год в отечественной литературе считают годом основания первой в России кафедры детских болезней.

Гундобин Николай Петрович заведующий кафедрой детских болезней Военно-медицинской академии . Н.П. За 11 лет, в течение которых он руководил кафедрой детских болезней ВМА, было защищено 114 докторских диссертаций, обобщённых им в капитальном труде «Особенности детского возраста». Эта книга сразу вошла в золотой фонд русской и мировой педиатрии и была, наряду с капитальным руководством «Общая и частная терапия детского возраста», настольной для педиатров на протяжении десятилетий. Н.П. Гундобин активно участвовал в создании Союза борьбы с детской смертностью, был председателем отделения гигиены воспитания и образования, а также школьной гигиены русского Общества охраны народного здравия, написал пользовавшуюся широкой популярностью у матерей научно-популярную книгу «Воспитание и лечение ребёнка до семилетнего возраста».

3. Развитие педиатрии в советский период: А.Ф.Тур, В.И.Молчанов, Ю.Ф. Домбровская, Н.Ф.Филатов – их роль в развитии учения о заболеваниях крови, органов дыхания, инфекционной патологии у детей.

Тур Александр Фёдорович. Один из основоположников таких разделов отечественной педиатрии, как детская гематология и эндокринология, неонатология, диететика, использование массажа и гимнастики, закаливания в рациональном воспитании детей раннего возраста. Книги А.Ф. Тура «Пропедевтика детских болезней», «Справочник по диететике детей раннего возраста», «Физиология и патология детей периода новорождённое», «Гематология детского возраста, «Рахит» и другие были на протяжении десятилетий незаменимыми руководствами для отечественных педиатров.

Филатов Нил Фёдорович выдающийся русский педиатр, по общепринятому мнению, «отец русской клинической педиатрии». Впервые выделивший как самостоятельные заболевания идиопатическое воспаление лимфатических желёз (инфекционный мононуклеоз, ранее называвшийся болезнью Филатова-Пфейфера), скарлатинозную краснуху и впервые описавший отрубевидное шелушение на слизистой оболочке щёк как ранний признак кори (симптом Филатова), специфический запах изо рта при дифтерии, «скарлатинозное сердце» и безбелковые отёки как признак «скарлатинозного нефрита». Филатов впервые в России применил противодифтерийную сыворотку, а также люмбальную пункцию для диагностики менингита. Его монографии «Семиотика и диагностика детских болезней, «Лекции об острых инфекционных болезнях у детей», «Краткий учебник детских болезней», «Клинические лекции» стали золотым фондом отечественной педиатрии и переведены на основные европейские языки.

В. И. Молчанов был учеником и продолжателем идей Н. Ф. Филатова. Ряд его классических работ в области инфекционных болезней и в том числе диссертация "Надпочечники и их изменения при дифтерии" остаются актуальными по сей день. Изучение вегетативной системы при скарлатине позволило уточнить причину белого дермографизма и патогенез "скарлатинного сердца". Ему принадлежит приоритет в открытии патогенетической связи скарлатины с ревматизмом. В. И. Молчанов глубоко изучил эндокринные заболевания у детей. Его монография "Расстройства роста и развития детей" не утратила своего значения по настоящее время. В. И. Молчанов был председателем комитета по изучению детского ревматизма и организовал широкую общественную пропаганду вопросов клиники, лечения и профилактики этого заболевания.

Ю. Ф. Домбровской принадлежит более 180 научных работ, основное научное направление которых - респираторная патология у детей и изучение роли витаминов в физиологии и патологии детства. Ее монография "Пневмонии раннего детского возраста" (1948) выдержала 3 издания. Изучение клинико-биохимических изменений и реактивности ребенка при заболеваниях органов дыхания легло в основу монографий "Клиника и патогенез гипоксемии растущего организма" и "Заболевания органов дыхания у детей". Ее имя хорошо известно в зарубежных странах, она была почетным членом научных обществ педиатров Болгарии, Польши, Чехословакии, Италии. Написанная В. И. Молчановым, Ю. Ф. Домбровской и Д. Д. Лебедевым "Пропедевтика детских болезней" выдержала 5 изданий (последнее в 1970 г.), переведена на ряд иностранных языков и служит по настоящее время ценным руководством для студентов и врачей.

4. Актуальные проблемы неонатологии. Младенческая смертность, ее виды, причины младенческой смертности. Мероприятия по снижению младенческой смертности.

Неонатальный период – от рождения до 28 дней. ( ранний - от рождения до 28 дней, поздний – 7-28 дней).

Перинатальный- от 22 нед беременности до 7-го дня жизни (антенатальный – 22 нед беременности до родов; интранатальный – от нач род деятельности до рождения; ранний неонатальный.)

Младенческая смертность = (умершие от 0 до 1 года / число родившихся живыми)*1000; 1999г.- 11,3‰. Структура смертности: 1.врожденные аномалии; 2. Состояния, возникшие в перинатальном периоде; 3 грипп, ОРВИ, пневмония; 4 прочие.

Неонатальная смертность: = (умершие от 0 до 28 дн / число родившихся живыми)*1000;1999- 6,8‰

Ранняя неонатальная смертность= (от 0 до 7 дней / число родившихся живыми)*1000; 1999-4,8‰

Структура ранней неонатальной смертности: 1 СДР; 2 Врожденные пороки; 3 Врожденные пневмонии; 4 Внутриутробная гипоксия; 5 Инфекции, сепсис.

Поздняя неонатальная смертность:= 1,6‰

Перинатальная см-ть =(мертворожденные + умершие от 0 до 7 дн / зарегистрированные новорожденные живые и мертвые)*1000; мертворождаемость = 6,0‰

Профилактика: 1) организация работы ЖК; 2) организация труда женщин; 3) развитие акушерской помощи; 4) рациональное ведение родов; 5) раннее распознавание заболеваний; 6) меры к прерыванию беременности; 7) интеграция акушерской, генетической, реанимационной неонатологии; 8) ранняя постановка на учет (до 12 нед); 9) санпросвет работа.

Причины смерти новорожденых:

-) врожденные аномалии развития (сердца, пищеварения, врожденная гидроцефалия, врожденная спиномозговая грыжа)

Резервы снижения младенческой смертности:

-) группа предотвратимых смертельных исходов ( своевременное обращение к врачу, санация очагов инфекции и оздоровление подростков,

-) реанимация новорожденых

-) создание института социального патронажа, института планирование семьи

-) использование центровы высокотехнологической медицинской помощи

5. Периоды детского возраста. Особенности неонатального, грудного, дошкольного и школьного периодов.

I) Антенатальный (внутриутробный период, пренатальный)

-) Герминальный период - от момента оплодотворения до имплантации (около недели)

-) Период имплантации - около 2 суток

-) Эмбриональный период - от 2-3 нед до 8-12 недели. Высокая степень дифференцировки тканей, закладка внутренних органов, питание зародыша из желточного мешка. В этот период могут возникнуть эмбриопатии (грубые пороки, несовместимые с жизнью);

-) Фетальный (плодный)

ранний - от 8-12 нед до 28 недели

поздний - с 28 недели до 38-42 недели

II) Интранатальный - период в родах. от начала схваток до перевязки пуповины

III)Постнатальный (внеутробный)

-) Период новорожденности (неонатальный) - первые 4 нед жизни.

Ранний - от рождения до 7 дней

Поздний с 7 дней до 28 дней

-) Период грудного возраста (младенческий) - от 1 мес до 1 года.

-) Период раннего возраста - от 1 до 3 ле г.

-) Период дошкольный (первое детство) - от 3 до 7 лет.

-) Период младшего школьного возраста (второе детство) - от 7 до 12 лет.

-) Период подростковый: девочки - 12-15 лет; мальчики - 13-16 лет.

-) Период юношеский: девушки - 16-20 лет; юноши - 17-21 год.

НЕОНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД, ИЛИ ПЕРИОД ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

Этот этап продолжается со времени появления ребенка на свет и продолжается до 28-го дня жизни, подразделяясь на два периода: ранний и поздний.

Ранний период начинается с момента перевязки пуповины и продолжается до 8-го дня жизни.

Второй период – с 8-го по 28-й день.

В периоде новорожденности происходит перестройка всех органов и систем ребенка применительно к условиям существования вне материнского организма. В это время меняется тип питания, дыхания и кровообращения. У новорожденного начинают функционировать малый круг кровообращения, пищеварительный тракт, ребенок начинает питаться молоком матери. Температурная реакция у новорожденного несовершенная, поэтому для него должен быть обеспечен соответствующий температурный режим.

В раннем неонатальном периоде возникает целый ряд приспособительных явлений и реакций на окружающую среду. Они носят название кризов. Гормональный криз проявляется гиперемией кожи, желтухой, потерей массы тела в первые дни жизни и другими проявлениями. Обычно на 3-4-й день отпадает остаток пуповины.

В позднем неонатальном периоде продолжаются адаптационные процессы в организме ребенка.

ГРУДНОЙ ВОЗРАСТ

В этом возрасте у ребенка происходит интенсивное развитие всех органов и систем, возрастает потребность в энергии и питательных веществах, поэтому, кроме грудного молока, с 6 месяцев вводится прикорм. Он знаменует собой переход от грудного вскармливания к обычному питанию. В этом периоде происходит совершенствование центральной нервной и других органов и систем. После 4 месяцев совершенствуется жевательный аппарат, начинается прорезывание зубов.

В грудном периоде отмечается высокий темп физического и психического развития. Масса тела к концу первого года утраивается, рост увеличивается в среднем на 25 см, окружность головы – на 12 см, окружность груди – на 13–15 см.

Изменяются и пропорции тела, конечности удлиняются, развиваются статические функции: ребенок начинает держать голову, к 7 месяцам самостоятельно садится, а к году – ходит.

В грудном возрасте стремительно происходит психическое развитие. К концу года ребенок начинает понимать слова, говорит первые осмысленные слова.

ОСОБЕННОСТИ ПРЕДДОШКОЛЬНОГО (ЯСЕЛЬНОГО) ВОЗРАСТА (С 1 ГОДА ДО 3 ЛЕТ)

В этом возрасте совершенствуются двигательные навыки, речь и психика; продолжается активный рост. В этом периоде уменьшаются темпы физиологического развития, но увеличивается мышечная масса, формируется лимфоидная ткань, расширяются двигательные возможности, усложняются психологические навыки ребенка, совершенствуется моторная деятельность, ребенок начинает рисовать, различать цвета. Рацион питания становится более разнообразным.

ОСОБЕННОСТИ ДОШКОЛЬНОГО ПЕРИОДА (С 3 ДО 7 ЛЕТ)

В этом возрасте происходит дальнейшее снижение темпов нарастания массы тела, изменяются его пропорции, начинается смена молочных зубов на постоянные и увеличивается их количество до 28–30.

Интеллектуальная деятельность усложняется, продолжается формирование навыков речи. После 3 лет ребенок начинает осознавать себя личностью, на этом этапе продолжает совершенствоваться координация движений, проводится подготовка к школьному обучению.

МЛАДШИЙ ШКОЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ (С 7 ДО 12 ЛЕТ)

В этом периоде происходит полная смена молочных зубов на постоянные. Все анатомо-физиологические особенности органов становятся как у взрослого человека. Ребенок начинает осваивать школьную программу, формируются сложная координация мелких мышц. Еще больше развиваются интеллект, трудовые навыки. Следует отметить, что в этом возрасте формируется мышечная система.

СТАРШИЙ ШКОЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ (12–16 ЛЕТ)

Этот возраст характеризуется усиленным ростом, перестройкой эндокринной системы. Происходит быстрое половое созревание, причем раньше оно начинается у девочек, затем – у мальчиков. В этом периоде часто отмечаются функциональные расстройства, обусловленные быстрым ростом всего тела, отдельных органов, а также неустойчивостью вегетативной, нервной и эндокринной системы.

В этом возрасте полностью формируется характер. Этот период считается трудным периодом психологического развития.

Каждому ребенку свойственен свой путь развития, зависящий от индивидуальных особенностей организма, воздействия внешней среды и других факторов.

Основными отличительными особенностями ребенка являются его рост и развитие.

Физическое развитие детей – это комплекс морфофункциональных характеристик организма. Для контроля за физическим развитием необходима оценка изменений размеров тела, телосложения, мышечной силы и других показателей.

В соответствии с периодами детства отмечается неравномерность нарастания тех или иных показателей. После рождения происходит постоянное снижение темпов нарастания отдельных показателей.

В одном возрасте доминируют процессы роста, а в другом – процессы развития различных органов.

6. Физическое развитие детей раннего возраста. Законы нарастания массы и роста. Семиотика нарушений физического развития. Методы обследования. Индексы гармоничности развития.

Рост — количественное увеличение биомассы

Развитие — качественное и количественное преобразование в организме, обеспечивающее изменение его функции.

Средняя величина поверхности тела

-) Новорожденный 0,25 м²

-) 4 лет 0,5 м²

-) 9 летний 1 м²

-) 14 лет 1,5 м²

-) Взрослого 1,73 м²

Площадь тела также определяется по нормограммам

Индекс Тура (Кетле 1) — состояние упитанности плода — масса тела при рождении в граммах/длину тела в см в норме 60-80 ед

Опорные точки

В норме вес при рождении 3,300 — 3,500, минимум 2,800 максимум 4,000 — 4,500

Внутриутробная гипотрофия < 2,800

Удвоение массы 5,5 — 6 мес

Утроение массы12 — 14 мес

Опорная точка 10,5 — 11 кг (1год и 2 мес) в 5 лет — 19-22 кг

Средняя прибавка в массе 20-30 г

Форма расчета: в первый мес 600г, во второй мес 800г, на третьем 800г, в последующие на 50 г меньше

Рост 48-52 см

1 год 75-77 см

Удвоение роста 5 лет 100 см

Утроение роста 12 лет 150 см

Длина тела ребенка первого года жизни может быть рассчитана исходя из ежемесячных и ежеквартальных изменений роста.

В Iквартале рост увеличивается на 3 см ежемесячно, или на 9 см за квартал,

во IIквартале — по 2,5 см, т. е. на 7,5 см за квартал,

в IIIквартале — на 1,5 — 2,0 см,

в IVквартале — на 1 см в месяц, т. е. на 3 см.

Общая прибавка длины тела за первый год 25 см.

Можно пользоваться также следующей формулой: ребе¬нок 6 мес имеет длину тела 66 см, на каждый недостающий месяц из этой вели¬чины вычитается по 2,5 см, на каждый месяц после 6 прибавляется по 1,5 см.

Длинатела ребенка в настоящее времяудваивается к 4,утраивается к 12 го¬дам. После года скорость роста начинает замедляться. В течение второго и третьего года прибавки роста составляют соответственно по 12—13 и 7 — 8 см, а дальше становятся относительно равномерными.

Окружность головы при рождение 34-37см (если >37 cм внутриутробная гидроцефалия)

3-6 мес увеличивается на 4 см, затем на 2 и 1

к 1 году окружность 43-49 см

Целевой рост

По формуле Брайса:

Для мальчиков =(рост отца + рост матери + 13см)/2 ± 10см

Для девочек =(рост отца + рост матери - 13см)/2 ± 7,5см

ГАРМОНИЧНОСТЬ ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ

Индекс Эрисмана (для школьников)

Окружность груди - 1/2 роста

Индекс Чулицкой (индекс упитанности детей 1-го года)

3 окр.плеча + окр.бедра + окр.голени - рост = 20-25

Гипотрофия – отставание от ДМТ (должн. массы тела) на 11% и более. 3 степени – 11-20%, 20-30%, >30%. Термин используется только на первом году. Может быть следствием заболеваний, алиментарной недостаточности, заболеваний матери.

Паратрофия – превышение ДМТ на 11% и более. 4 степени – 15-24, 25-49, 50-99, >100. Термин используется на 1 году. Может быть следствием заболеваний ребенка и матери, алиментарной недостаточности.

Гипостатура – относительно стабильные прибавки антропометрических показателей при низких значениях массы и длины тела С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ЗАДЕРЖКОЙ психомоторного развития. (Обычно набл. при длительных хронических заболеваниях).

Гипоплазия – относительно стабильные прибавки антропометрических показателей при низких значениях массы и длины тела БЕЗ задержки ПМР.

Ожирение – то же что паратрофия, но после первого года жизни.

Гигантизм – превышение нормы роста на 3σ и более (2,5-3σ - субгигантизм)

Нанизм – отставание роста от нормы на 3σ и более (2,5-3σ - субнанизм).

7. Понятие об акселерации и ретардации. Теории акселерации. Клинические признаки акселерации и ретардации.

Акселерация – это ускоренное физическое и отчасти психическое развитие в детском и подростковом возрасте.

Ретардация – отставание детей в физическом и духовном развитии, что обуславливается нарушением генетического механизма наследственности, негативным влиянием на процесс развития канцерогенных веществ, неблагоприятной экологической среды.

Теории акселерации:6

-) Гелеогенная теория — влияние солнца

-) Теория конституционального отбора ()

-) Алиментарная

-) Информационная

-) Влияние нервной системы

-) Волновая теория - Космическая радиация

-) Процессы миграции

-) Теория урбанизации (городские развиваются быстрее сельских)

С конца 80 годов наблюдаются процессы децелерации (обратного развития)

-) Уменьшение антропометрических данных

-) Уменьшение физиологических возможностей (емкость легких на 15%, сила сжатия кисти на 18%)

-) Снижение реакции приспособления

-) Дисгармоничное развитие

-) Задержка полового развития

Основные причины появления акселерации: 1. Усиленная витаминизация детей и беременных женщин. 2. Питание (добавки, красители, ароматизаторы и т.д.). 3. Влияние СМИ. 4. Радиоактивные загрязнения, поначалу ведущие к ускорению роста, а со временем – к ослаблению генофонда. 5. Уменьшение кислорода в атмосфере, вызывающее усиленный рост грудной клетки, а за ней и всего организма. 6. Возросшее число гетеролокальных браков (браков людей, проживавших на далеко расположенных друг от друга территориях). Все эти факторы действуют в комплексе

8. Нервно-психическое развитие детей первого года жизни. Методы обследования. Семиотика поражений.

Основными показателями нервно-психического развития детей до года являются:

- Физиологические рефлексы новорожденных;

- Формирование условных рефлексов (пищевые рефлексы, зрительные рефлексы, слуховые рефлексы);

- Эмоциональные реакции (улыбается, громко смеется, узнает мать и ухаживающий персонал, появление самостоятельного «комплекса оживления», негативная реакция на отнимание игрушки, привлечение внимания взрослого);

- Голосовые реакции и понимание речи (гулит, произносит слоги, произносит первые слова, знает 10-12-13 слов, понимает название отдельных игрушек, выполняет действия с игрушкой по просьбе взрослого, понимает запрет «нельзя»).

Безусловные рефлексы:

1. Хоботковый рефлекс - при ударе пальцем по губам ребенка происходит сокращение круговой мыщцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком.

2. Поисковый рефлекс - при поглаживании кожи в области угла рта (не прикасаясь к губам) происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Исчезает к 1 году.

3. Сосательный рефлекс - если вложить в рот ребенка соску, то он начинает совершать сосательные движения. Исчезает к 1 году.

4. Орбикулопальпебральный рефлекс - при поколачивании пальцем по верхней дуге орбиты происходит смыкание века соответствующей стороны. Исчезает к 6 мес.

5. Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина - при надавлинии большими пальцами на ладони ребенка в области теноров - открывание рта и сгибание головы. Исчезает к 3 мес.

6. Хватательный рефлекс - схватывание и прочное удерживание пальцев, вложенных в ладонь ребенка. Исчезает на 2-4 месяце.

7. Рефлекс Робинеона - приподнимание ребенка над опорой при выполнении хватательного рефлекса. Исчезает на 2-4 месяце.

8. Рефлекс Моро - вызывается различными приемами:

а) ребенка, находящегося на руках, резко опустить на 20 см, а затем поднять до исходного уровня.

б) быстрым движением разогнуть нижние конечности ребенка.

в) ударить по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15-20 см с двух стороны от головы. В ответ на эти действия ребенок сначала отводит руки в стороны разгибает пальцы, а затем возращает руки в исходное положение. Движение рук носит характер охватывания. Рефлекс сохраняется до 4 месяцев.

9. Рефлекс Бабинского - штриховое раздражение подошвы по наружному краю стопы в направлении от пятки к пальцам вызывает тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев. Которые иногда веерообразно расходятся. Рефлекс физиологичен до 2 лет.

10. Рефлекс Кернига - у лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в тазобедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном рефлексе это сделать не удается. Рефлекс физиологичен до 4 мес.

11. Рефлекс опоры - взять ребенка подмышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами голову. При этом ребенок сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Опущенный на опору, он упирается полной стопой, "стоит" на полусогнутых ногах, выпрямив туловище. Рефлекс исчезает к 2 мес.

12. Рефлекс автоматической походки - в положении рефлекса опоры ребенка слегка наклонить вперед. При этом он совершает шаговые движения по поверхности, не сопровождая их движениями рук. Иногда при этом ноги перекрещиваются на уровни нижней трети голеней. Рефлекс исчезает к 2 мес.

13. Рефлекс ползания Бауэра - ребенка выкладывают на живот так, чтобы голова и туловище были расположены по средней линии. В таком положении ребенок на несколько мгновений поднимает голову и совершает ползающие движения (спонтанное ползание). Если подставить под подошвы ладонь, эти движения оживятся, в "ползанье" включаются руки, и он начинает активно отталкиваться ногами от препятствия. Рефлекс исчезает к 4 мес.

14. Рефлекс Галанта - у ребенка, лежащего на боку, провести большим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам. Раздрвжение кожи вызывает выгибание туловища дугой, открытой кзади. Иногда при этом разгибается и отводится нога. Рефлекс исчезает к 4 мес.

15. Рефлекс Переса - в положении ребенка на животе провести пальцем по остистым отросткам позвоночника в направлении откопчика к шее. Это вызывает прогибание туловища, сгибание верхних и нижний конечностей, приподнимание головы, таза, иногда - мочеиспускание, дефекацию и крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним. исчезает к 4 мес.

16. Рефлекс Аршавского - надавливание на пятки вызывает плач.

Тонические шейные и лабиринтные рефлексы.

1) Лабиринтный тонический рефлекс вызывает изменением положея головы в пространстве. В положении на спине повышен тонус разгибателей шеи, спины, ног. При повороте на живот увеличивается тонус одноименных сгибателей.

2) Симметричный шейный тонический рефлекс - при пассивном сгибании головы новорожденного, лежащего на спине, происходит повышение тонуса сгибателей рук и разгибателей ног. При разгибании головы наблюдаются обратные взаимоотношения.

3) Ассиметричный шейный тонический рефлекс - голову ребенка, лежащего на спине, повернуть в сторону так, чтобы подбородок касался плеча. При этом уменьшается тонус конечностей, к которым обращено лицо (иногда их кратковременное разгибание) и повышается тонус противоположных конечностей. Рефлекес исчезает к концу 1 года.

4) Туловищная выпрямительная реакция - при соприкосновении стоп ребенка с опорой наблюдается выпрямление головы. Реакция формируется с конца 1-го месяца.

5) Верхний рефлекс Ландау - ребенок в положении на животе поднимает голову, верхнюю часть туловища и руки, опираясь на плоскость руками, удерживается в этой позе. Рефлекс формируется к 4 мес.

6) Нижний рефлекс Ландау - в положении на животе ребенок разгибает и поднимает ноги. Рефлекс формируется к 5 - 6 мес.

7) Простые шейные и туловищные установочные рефлексы - поворот головы в сторону вызывает поворот туловища, в ту же сторону, но не одновременно, а раздельно: сначала поворачивается грудной отдел, а затем тазовый. Рефлексы появляются с рождения и видоизменяются к 5-6 мес.

8) Цепной установочный рефлекс с туловища на туловище - поворот плеч ребенка в сторону приводит к повороту туловища и нижних конечностей в ту же сторону, но не одновременно, а раздельно. Поворот тазового отдела также вызывает поворот туловища. Рефлекс формируется к 6-7 мес.

РАЗВИТИЕ МОТОРИКИ И ЭМОЦИЙ Средний возраст овладения

|Улыбка 6 недель

|Фиксация взгляда 3 недели

|Слежение по предметам 8 недель

|Гуление 8 недель

|Держание головы 1,5 - 2,0 мес.

|Направленное движение ручек 2 - 4 мес.

|Смех и общее двигательное оживление 2 - 3 мес.

|Ориентировочная реакция на незнакомых 4 - 5 мес.

|Взятие игрушки 4 мес.

|Переворачивание 5 мес.

|Сидение 6 - 8 мес.

|Активная познавательная деятельность 6 - 7 мес.

|Ползание 7 мес.

|Вставание 9 мес.

|Шаги с поддержкой 10 мес.

|Развитие сенсорной речи 9 мес.

|Развитие моторной речи 11 - 12 мес.

|Стояние самостоятельное 10,5 мес.

|Ходьба самостоятельная 11 - 14 мес.

9. Анатомо-физиологические особенности кожи, подкожно-жировой клетчатки. Методы обследования. Семиотика поражений и особенности осмотра.

Отличия кожи ребенка и взрослого:

-) Клетки эпидермиса ребенка относительно далеко отстают друг от друга, структура эпидермиса рыхлая, роговой слой новорожденных тонкий и состоит их 2-3 слоев, легко слущивается.

-) Слабое развитие якорных волокон и как следствие легко образуются пузыри.

-) Поверхность кожи новорожденного покрыта секретом со слабо бактерицидной активностью,

-) pH кожи близка к нейтральной (у взрослых кислая)

-) Кожа розовая, теплая на ощупь, слегка влажная т к у ребенка хорошо развита сосудистая сеть в подкожной клетчатке.

-) Вся поверхность кожи покрыта тонким водно-липидным слоем (мантия) которая предохраняет кожу от неблагоприятных факторов внешней среды

-) Больше вырабатывается витамин Д в подкожном слое.

Функции кожи:

-) защитная (барьерная)

-) пигментообразующая (у детей снижена)

-) резорбционная (мази хорошо всасываются)

-) выделительная

-) терморегуляционная

-) дыхательная (тонкий слой эпидермиса и богатая васкуляризация кожи и подкожной клетчатки. 15 — 20% О2 всасывается через кожные покровы преимущественно у детей раннего возраста (до 2,5-3 лет))

-) синтетическая функция: синтез пигмента, витамина Д, в коже синтез кальциферол который затем превращается в активные формы витамина Д

-) орган чувств. Ощущает холод, тепло, окружающую среду, чувствует «отношение к себе»

Кожные покровы ребенка розовые, гладкие, эластичные, бархатистые, теплые на ощупь,

В коже имеются сальные железы которые функционируют внутриутробно.

Потовые железы в основном эккриновые, сформированы не до конца, потоотделение начинается с 3-4 недели,

к 5-7 годам потовые железы полностью сформированы, после 7 лет функционируют апокриновые железы (пот с запахом)

Волосы нежные, на плечах, на спине (особенно у недоношенных) лануга — тонкий волосяной покров,

Ногти развиты к моменту рождения достаточно.

Осмотр кожи проводят при естественном освещение сверху вниз, сзади, за ушами. Оценивается влага, цвет, запах, целостность кожи, выраженность сосудистого рисунка.

Определяют есть ли изменения на коже.

Узловатая эритема — ярко-красные узлы, размером о 10 копеек, болезненные при пальпации, расположены параллельно на нижних конечностях (при СРК, иерсиниоз, инфекционные заболевания (вирусная и энтеровирусная)

геморрагический васкулит — высыпания в необычных местах, болевой синдром живота (высыпание на брюшине)

При пальпации кожи оцениваем эластичность тканей, сухость или влажность, наличие лихинификации, наличие рубцов, язв.

Физиологическая желтуха — не более 10 дней.

Токсическая эритема новорожденных развивается на 2-4 день жизни ребенка (но не с рождения). Высыпания представлены эритематозными пятнами, нередко сливающимися между собой, а также папулами, пустулами, окруженными гиперемированным венчиком. При эритематозно-папулезной форме имеется склонность элементов к слиянию и образованию обширных очагов поражения на спине, ягодицах, щеках. Ладони и подошвы не поражаются. Течение заболевания - доброкачественное, высыпания проходят самостоятельно через 1-2 нед.

Синдром Арлекина - периодическое появление ярко-красной окраски одной половины лица, туловища и конечностей и побледнение другой.

Потница в области паховых складок, мошонки, половые губ, редко подмышки

Гиперпигментация. гемангиомы чаше на лице.

Депигментация кожи — витилиго чаше у женщин

Цианоз: центральный (врожденные пороки сердца синего типа), периферический (переохлаждение, нарушение микроциркуляции), местный

Ливедо — кровоизлияние в области голени сзади, за счет тромбоза мелких вен кожи.

Инфекционные поражения кожи при герпесе

Симптом Никольского — кожа пластами сходит в месте поражения.

Ветряная оспа — высыпания на голове, туловище.

Корь, скарлатина, иерсиниоз, листериоз (дает желтушное окрашивание), менингококковая инфекция — геморрагическая звездчатые пятна.

Подкожно-жировая клетчатка новорожденных на животе 0,6см,

к году — 1,5см,

2-3года — 0,8см,

10-15лет — 0,8см

У новорожденных и грудных детей подкожная жировая ткань имеет свои особенности:

1. Жировые клетки мельче и содержат ядра, с возрастом происходит увеличение в размере жировых клеток, а и уменьшение ядер.

2. В этом возрасте отношение подкожного жирового слоя к массе тела относительно больше, чем у взрослых. Это объясняет округлые формы тела у детей раннего возраста.

3. Скопления жировой клетчатки в грудной, брюшной полостях, в забрюшинном пространстве у детей раннего возраста практически отсутствуют, и появляются только к 5-7 годам, а в период полового созревания достигают максимального размера. Это приводит к тому, что у детей раннего возраста при определенных обстоятельствах легче смещаются внутренние органы (например, почки).

4. У детей грудного возраста в щеках локализуются так называемые жировые комочки Биша по имени французского анатома и врача (М. F. Bichat), впервые описавшего их характеристики и свойства. В организме они выполняют две основные функции: облегчают младенцам процесс сосания (поэтому практически у всех детей такие пухлые щечки) и обеспечивают плавное скольжение жевательных и щечных мышц во время еды. С возрастом рост комочков прекращается. На фоне развития других тканей меняются контуры лица, появляются ямочки, четче выделяются скулы.

5. Наличие большого количества бурой жировой ткани является существенной особенностью ПЖК у детей грудного возраста. Бурый жир интенсивно накапливается, начиная с 13-й недели внутриутробного развития.

Смотрим наличие отеков, эмфизем, уплотнение подкожной клетчатки — склерема,

склеродерма первые 3-4 дня, идет уплотнение подкожной клетчатки, самостоятельно проходят.

Склерема длительно сохраняется уплотнение подкожной клетчатки, при воспалительном системном процессе, инфекционных заболеваниях.

Склередема уплотнение кожи и подкожной клетчатки менее выражено, не имеет тенденции к генерализации, сопровождается отеком, после надавливания на пораженный участок кожи остается ямка, которая медленно исчезает.

Склерема характерно более значительное уплотнение кожи и подкожной клетчатки (ладони, подошвы и половые органы не поражаются) с отсутствием ямок при надавливании, тяжелое состояние ребенка, ограничение подвижности нижней челюсти и конечностей.

10. Анатомо-физиологические особенности костной и мышечной системы. Методика обследования. Семиотика основных поражений.

Костная ткань развивается из мезенхимы, либо на основе хрящевой ткани. Основная дифференцировка костной системы на 4-8нед беременности

К моменту рождения процесс осификации полностью не происходит. Кости интенсивно растут, за счет эпифиза эпифмзарные отделы костной ткани — ростовые зоны. Толщина и увеличение происходит за счет трубчатых костей, которые состоят из хрящевой ткани. Зона роста — эпифизарный хрящ, в толщину растут благодаря надкостнице

В течение первого года ремоделируется 50-70% костной ткани.

В костной ткани ребенка меньше минеральных веществ. Волокнистое строение и особенности химического строения обуславливают эластичность костной ткани поэтому перелом по типу зеленой веточки (надкостница не разрушается и перелом быстро срастается)

Строение черепа симметричное, имеются 2 родничка

Большой родничок находится между сагиттальным и венечным швом, в виде ромба от 1,5*2 до 2*3см

Родничок должен зарастать к 1-1,5годам

Малый родничок между затылочной и теменными костями, закрывается к 1-1,5мес

Выбухание родничка:

-) гипертензия головного мозга

-) гидроцефальный синдром

-) острый инфекционный процесс: менингит, энцефалит

Грудная клетка. Осматриваем на наличие:

Лордоза — выбухание вперед

Кифоза — назад

Сколиоза — искривление позвоночника

Конечности относительно короткие.

С рождения суставо-связочный аппарат сформирован, эпифиз представлен хрящем, связки растяжимее чем у взрослого, формирование суставных поверхностей завершается к 12-16годам

Первые зубы появляются в 5,5-6мес 2 сверху, затем 2 снизу, затем 6-8 резцов. К 2 годам 20 молочных зубов

Молочные выпадают после 6 лет.

Осматриваем на наличие кариеса

При осмотре грудной клетки не сдавлена ли с боков, или наоборот широкая, есть ли костные изменения. Пальпируем костный аппарат.

Болезнь Верльгофа — геморрагические изменения, экхимозы, тромбоцитопения (выраженные синяки).

Симптом браслета — уплотнения вокруг лучевой кости.

Симптом галифе

Врожденное заболевание незавершенный остеогенез — болезнь Лобштейна — переломы в области бедер, зубы чистоколом, янтарные, склеры голубые

Мышцы более 600 мышц, как и у взрослого

Особенности

Мышечные волокна более тонкие,

Расположены рыхло,

Скелетные мышцы содержат меньше сократительных белков

У новорожденных мышцы не расслабляются ни ночью ни днем

У новорожденного повышен мышечный тонус (руки, ноги приведены к туловищу) (у недоношенных наоборот расслаблен)

Измеряем тонус, силу мышц и двигательную активность.

Степень развития мышц: хорошая, умеренная слабая

Так же обращаем внимание на симметричность мышечного тонуса.

Мышечная гипотрофия и атрофия может быть приобретенная и врожденная. Вялые параличи (при полиомиелите), наследственные дегенеративные заболевания, хронические инфекции.

Нарушение тонуса (Гипотония) мышц может быть при поражении ЦНС, гипербилирубинемии, недоношеность, гипотрофии 2-3 степени

Гипертония — болезнь Лите, травме головного и спинного мозга, ДЦП, столбняке, миотонии Томпсона

Миалгии при бруцеллезе, туляремии, возвратном тифе, трихинеллезе, дерматомиозите.

Миопатии энтеровирусы, грипп, краснуха, спирохетозы, дерматомиозит, полиомиозит, токсоплазмоз, трихинеллез, СКВ, ювенильный ревматоидный артрит

Миотония (после сокращения мышц тоническая ригидность и не возвращается в нормальное состояние) миотоническая дистрофия, миотонии Томпсона, переохлаждение.

Миастения — нарастающая мышечная слабость, утомляемость скелетных мышц в основе иммунное воспаление рецепторов постсинаптической мембраны нервного синапса. Врожденная миастения, бульбарные нарушения птоз, офтальмоплегия

11. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей. Методы обследования органов дыхания у детей. Семиотика поражений.

Закладка воздухоносных путей и паренхимы легких из вентральной части передней кишки происходит на 22-26-е сут внутриутробного развития в виде формирования респираторного дивертикула.

После эта часть передней кишки эзофаготрахеальной перегородкой разделяется на вентральную (трахея и две легочные почки) и дорсальную(пищевод) части. Правая легочная почка делится на три, а левая на две трубки, предопределяя развитие трех долей правого и двух долей левого легкого.

В развитии легких выделяют следующие стадии.

-) железистая с 5 нед до 4 мес внутриутробного развития формируется бронхиальное дерево

-) каникулярная 4-6 мес внутриутробного развития — закладываются респираторные бронхиолы

-) альвеолярная с 6 мес внутриутробного до 8 лет развивается основная масса альвеолярных ходов и альвеол.

Плод 4 мес имеет в миниатюре те же воздухоносные пути, что и взрослый. Развитие альвеол происходит в постнатальном периоде. Число альвеол с момента закладки (6 мес внутриутробного развития) до момента рождения ребенка составляет лишь 24 млн. К рождению плод содержит около 60 млн первичных альвеол, их количество интенсивно увеличивается в первые 2 года жизни, затем замедляется, к 8-12 годам достигает 375 млн(как у взрослых).

С 7-го мес внутриутробного развития в формирующихся респираторных отделах синтезируется сурфактант (поверхностно-активное вещество). Сурфактант – группа поверхностно-активных веществ липопротеидной природы.

Сурфактант улучшает мукоцилиарный транспорт, обладает бактерицидной активностью, стимулирует макрофагальную реакцию в легких (иммунный эффект) Он состоит из фосфолипидов (фосфатидилхолин, фосфатидилглицерол), нейтральных липидов и белков (протеины А,В, С, D). С. Препятствует слипанию альвеол, снижает силы поверхностного натяжения в альвеолах.

Развитие легких в постнатальной жизни идет неравномерно до - 2 лет преобладают процессы новообразования и дифференцировки ацинусов, в возрасте от 2 до 4 лет наиболее интенсивно развиваются мышечные элементы бронхов. К 12 годам легкие по строению подобны органу взрослого.

Функции носовых структур

-) Согревание воздуха

-) Очищение воздуха от посторонних примесей

-) Защитная (присутствие в слизистой оболочке секреторного IgA)

Нос. Узкие носовые ходы, толстые носовые раковины, нижний носовой ход формируются к 4 годам. Слизистая нежная, богато васкуляризирована.

Отсюда незначительный отек вызывает резкое затруднение носового дыхания, что затрудняет сосание.

Околоносовые пазухи. К рождению развиты недостаточно. Полное формирование к 15 годам. Отсюда синуситы и гаймориты у детей раннего возраста редки, но часто этмоэдитты.