87. Патогенез и клиника портальной гипертензии и отечно – асцитического синдрома. Клиника и лечение.

ПГ

Отечно – асцитический синдром

Портальной гипертензией считается повышение давления до 100 мм.вод.ст. (норма 40 - 60), которое определяется методом спленопортометрии.

Это наличие жидкости во внеклеточном пространстве (полостные и периферические отеки) у больных с хр заболеваниями печени

Патогенез::

1.Пресинусоидальный блок – это сдавление междольковых разветвлений воротной вены иммунновоспалительными инфильтратами с последующим фиброзом:

- Пг развивается ранше;

- асцит обратим.

2.Постсинусоидальный блок – сдавление центральной вены дольки при центролобулярных некрозах или узлами регенерации гепатоцитов. Чаще при токсических этаноловых повреждениях. (блокада оттока крови из синусоидов ведет к повышению давления в них с большим образованием лимфы в пространствах Диссе)

- асцит развивается раньше, нередко обратим;

- ПГ позже

3.Синусоидальный блок – из – за пролиферации эндотелия и купферовских клеток (значение имеет повышение концентрации серотонина, кот ведет к сокращению синусоидов и спазму гладкомышечных сфинктеров воротной вены)

1.Поступление осматически активной лимфы в брюшную полость из печени из – за постсинусоидального блока (жидкость содержит альбумин, пенится при выпускании)

- при этаноловых поражениях асцит развивается без видимых признаков ПГ и с обратимостью постсинусоидального блока.

2.Повышение гидростатического давления в капиллярах портальной системы увеличивает транссудацию с законом Старлинга;

3.Гипоальбунемия при ПКН – снижение онкотического давления крови, кот удерживает воду в капиллярах – ведет к транссудации;

4.Гиперальдостеронизм – задержка натрия и воды почками.

- внутрипеченочный блок – обусловлен ЦП и реже опухолями и кистами;

- подпеченочный блок – связан с нарушением оттока крови по воротной вене вследствии сдавления;

- надпеченочный блок – связан с нарушением оттока по печеночной вене ( констриктивный перикардит, поражение 3х створчатого клапана)

Клиника:

увеличение печени;

- асцит;

- перифеические отеки;

- одышка.

Анастомозы (портокавальные):

- кардиальные вены желудка (воротная вена) и вены пищевода (верхняя полая);

- верхнегеморроидальные (ВВ) и средненижними геморроидальными (ВП);

- пупочная вена (ВВ) и вены брюшной стенки (ВП и НП) – голова медузы

Лечение:

1. Постельный режим – усиление портально – венозного кровотока;

- гипонатриевая диета и все продукты с повышенным содержанием белка (мясо, яйца, творог), без соли;

2. Диуретическая терапия:

- натрий – калиевые диуретики, тиазидные диуретики (фурасемид, лазикс);

3. Антаганисты альдостерона – спиронолактон, амилорид

(дозу диуретиков увеличивают каждые 3 – 4 дня, пока снижение веса не достигнет 40 г в сутки. Осложнения лечением диуретиками – электролитные нарушения);

4.Борьба с гипопротеинемией

Альбумин 200 – 400 мл, плазма крови.

5.Лечебный парацентез ( показания – напряженный асцит, класс В по Чайлду; неэффективность диуретической терапии)

За 3 дня отменяют натрийуретики. Объём удаляемой жидкости 5 – 10 л с последующим введением р-ра Альбумина.

Клиника:

Выделяют стадии:

1.Компенсированная (метеоризм, частый жидкий стул, расширение вен передней брюшной стенки);

2.Начальной декомпенсации (варикрзное расширение вен нижней трети пищевода, гиперспленизм);

3.Декомпенсация (ниперспленизм, геморрагический синдром, кровотечение из вен пищевода и желудка, отеки и асцит, портокавальная энцефалопатия)

Лечение:

1.Снижение УОК – В – а/б (снижение притока крови в воротную вену);

2.Вазопрессин – вазоконстрикция внутренних органов;

3. Нитраты – венодилатация внутренних органов;

4. Если есть противопоказания к В – а/б назначают нитраты (изосорбит – 5 – мононитрат 20 мг х 2р/д);

5. Антагонисты серотонина – Стугерон (венодилатация);

6. Антагонисты Са - Верапамил

При кровотечении:

- вызвать хирурга, срочная ЭГДС;

- аминокапроновая кислота, глюконат Са, эритроцитарная масса – капельно;

- Альбумин, плазма крови – восстановит ОЦК;

- Вазопрессин + нитроглицерин = снижение ПГ;

- тампонада пищевода;

- эндоскопически – склеротерапия, прошивание стволов вен.