Тема: Травмы и заболевания прямой кишки.

1. Анатомо-физиологические особенности прямой кишки. Методы исследования.

Прямая кишка является терминальным отделом кишечника. Она расположена в заднем отделе полости малого таза. Ее длина составляет в среднем 15—16 см. В прямой кишке выделяют надампулярный (ректосигмоидный), ампулярный отделы и анальный канал длиной 2.5—4 см, заканчивающийся задним проходом. Только в надампулярном отделе прямая кишка покрыта брюши­ной, ниже она расположена экстраперитонеально и покрыта фасцией. Под тазовой брюшиной прямая кишка окружена клетчаткой, расположенной в тазово-прямокишечных и седалищно-прямокишечных пространствах

Ин­нервация надампулярного и ампулярного отделов осуществляется в основном вегетативными нервами. Анальная часть кишки иннервируется преимущественно спинномоз­говыми нервами. Этим объясняется относительно слабая чувствитель­ность ампулярного отдела к раз­личным воздействиям и высокая болевая чувствительность аналь­ного отдела.

Методы исследования:

• Осмотр заднего прохода

• Пальцевое исследование прямой кишки

• Осмотр прямой кишки в проктологических зеркалах

• Ректороманоскопия и ректоколоноскопия

• Ирригоскопия

• Фистулография при хроническом парапроктите

1. Геморрой.

Геморрой — расширение кавернозных телец прямой кишки, чрезвычайно распространенное заболевание. Более 10% всего взрослого населения страдает геморроем. Эти больные составляют 15—28% от общего числа проктологических больных. Мужчины болеют в 3—4 раза чаще женщин. Возраст больных 30—50 лет.

Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизистого слоя прямой кишки обилием прямых артериовенозных анастомозов. Именно в этом следует видеть объяснение того факта, что при геморрое кровотечения носят артериальный характер. Геморрой возникает обычно у лиц с выраженными группами кавернозных телец. Кавернозные тельца располагаются в области гребешковой линии в зоне 3, 7 и 11 ч по циферблату.

Этиология и патогенез.

1.Важное значение имеет на­рушение оттока крови по венулам от кавернозных телец прямой кишки и гиперплазия самих кавернозных телец:

• врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани

• нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки

• повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда, беременности

2.Усиление притока артериальной крови к кавернозным тельцам:

• немаловажное значение в возникновении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей

Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше гребешковой линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже гребешковой линии под кожей. Примерно у 40% больных наблюдают сочетание наружного и внут­реннего геморроя — смешанный геморрой. Наружный геморрой наблюдается нечасто — менее чем у 10% больных.

Клинические признаки.

Вначале больные отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода (чувство наличия инородного тела). Эти явления усиливаются при нарушениях диеты, расстройствах функции кишечника (запоры, поносы). Затем появляются кровотечения, боли, ущемления узлов.

Кровотечение — главный симптом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или тотчас после нее, проявляясь выделением крови алого цвета. Иногда кровь выделяется струйкой. При ге­морроидальных кровотечениях кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Геморроидальные кровотечения, хотя и не часто, бывают очень интенсивными, могут приводить к анемизации больных вследствие своей продолжительности.

Боль не является характерным симптомом геморроя. Она воз­никает при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемления, при появлении трещин стенки заднего прохода. Боль возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.

Зуд в области заднего прохода возникает вследствие мацерации кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к раз­витию экземы.

Следующим этапом развития геморроя является выпадение внутренних геморроидальных узлов:

При I стадии выпадения узлы выпадают из анального канала только во время акта дефекации, затем самостоятельно вправляются.

На II стадии узлы выпадают при дефекации и больших физических нагрузках. Самостоятельно узлы не вправляются, требуется вправление их рукой.

При III ста­дии узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются.

Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обостре­ний. В период ремиссий никаких жалоб больные не предъявляют. Погрешности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическое перенапряжение приводят к появлению кровотечений.

Диагностика.

Характерные жалобы больного и наличие геморроидальных уз­лов при осмотре позволяют поставить правильный диагноз. Осмат­ривать больного надо в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр следует дополнять пальце­вым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией.

Лечение.

Консервативное, проводят при неосложненных фор­мах (I стадия заболевания):

• диетотерапия

• устранение запоров

• восходящий душ

• геморроидальные свечи

• настойки и отвары из трав (водяной перец, корни одуванчика, цветы конского щавеля)

• склерозирующая терапия - коагуляция инфракрасными лучами: пучок ИЛ с помощью наконечника прибора прижимает геморроидальный узел к слизистой оболочке. ИК энергия коагулирует пучок сосудов

• введение в толщу геморроидального узла вводят 1—2 мл раствора (спирт-новокаиновая смесь, смесь карболовой кислоты с новокаином и подсолнечным маслом и т. п.), вызываю­щего повреждение интимы сосудов и замещение ее соединительной тканью с облитерацией просвета сосудов. Данный метод сопро­вождается большей частотой рецидивов, чем хирургический.

Хирургическое лечение показано при II — III стадиях заболевания.

Предоперационная подготовка: бесшлаковая диета на протяже­нии 1—2 дней, клизмы утром и вечером перед операцией. В настоящее время больным назначают препарат форттранс накануне перед операцией.

Операция заключается в иссечении геморроидальных узлов, наложение швов на слизистую оболочку.

После операции больные получают бесшлаковую диету, с 3-го дня растительное масло в качестве слабительного средства, на 5—6-й день возникает самостоятельный стул. Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться небольшим кровотечением.

Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выра­женной портальной гипертензии и гипертонической болезни III ста­дии.

К осложнениям геморроя относят тромбоз и ущемление ге­морроидальных узлов.

Тромбоз наружного геморроидального узла чаще возникает после погрешности в диете, физической нагрузки. Появляются рез­кие боли в области заднего прохода, усиливающиеся при любой физического нагрузке, кашле; ощущение инородного тела. При осмотре в области анального отверстия виден синюшного цвета узел, очень болезненный при пальпации.

Лечение: чаще консервативное — диета с исключением ост­рых блюд, алкоголя; целесообразны послабляющие средства, про­тивовоспалительные препараты (реопирин, ацетилсалициловая кис­лота, местно — свинцовые примочки). С 3—4-го дня — сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно хирургическое лечение — рассечение тромбированного узла, удаление тромботических масс. Подобное лечение позво­ляет сократить сроки нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой синдром.

Ущемление внутренних геморроидальных узлов провоцируется также погрешностями в диете. Внутренние геморроидальные узлы выпадают и ущемляются в анальном отверстии, вторично возни­кает тромбоз ущемленных узлов и их некроз. У больных появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение инородного тела. При осмотре по всему периметру анального кана­ла видны выпавшие темно-синюшного, вплоть до черного цвета, геморроидальные узлы. При некрозе слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии — парапроктит.