При раке нисходящей ободочной и сигмовидной кишки необходима левосторонняя гемиколэктомия, с обязательной перевязкой и пересечением нижней брыжеечной артерии у ее основания, для адекватного удаления основного лимфоколлектора. Локализация опухоли в средней трети сигмовидной кишки требует обязательного удаления лимфатического аппарата, расположенного вдоль верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерий. То есть практически нарушается кровоснабжение всей сигмовидной кишки, в связи с чем ее необходимо удалить. Многие авторы, ссылаясь на большую надежность анастомоза между ободочной и прямой кишкой, при опухолях средней трети сигмы также рекомендуют выполнять левостороннюю гемиколонэктомию.
При локализации опухоли в нижней трети сигмовидной кишки необходимо пересечь нижнюю брыжеечную артерию у места ее отхождения от аорты, в подобных случаях большая часть проксимального отдела сигмовидной кишки может быть сохранена без ущерба для радикализма операции, но верхняя прямокишечная артерия подлежит перевязке, а корень брыжейки сигмовидной кишки должен быть удален.
Паллиативное и комбинированное лечение опухолей ободочной кишки
В настоящее время считается общепринятым, что отдаленные метастазы не должны быть противопоказанием к паллиативному хирургическому лечению РОК, в том числе к удалению первичной опухоли,
по следующим причинам:
•паллиативное удаление первичной опухоли предотвращает угрозу развития кишечной непроходимости, перфорации, кровотечения и других тяжелых осложнений;
•паллиативная циторедуктивная операция уменьшает объем опухолевой массы и способствует повышению эффективности лекарственного лечения;
•паллиативное удаление первичной опухоли дает возможность улуч- шить качество жизни больных.
Возросшие возможности современной медицины создали предпосылки для пересмотра хирургической тактики при распространенных стадиях рака ободочной кишки. Стали возможными и получили повсеместное распространение так называемые циторедуктивные операции, предполагающие удаление отдаленных метастазов (в печени, яичниках, легком) одновременно с первичной опухолью. Подобные вмешательства показаны при наличии одиночных отдаленных метастазов (в печени, легких, яичниках), когда имеется возможность удалить все визуально определяемые опухолевые очаги.
279
Целесообразность выполнения подобных операций опирается на адекватную современную противоопухолевую терапию. Обширный опыт лече- ния подобных больных показывает, что химиолучевая терапия после циторедуктивных операций позволяет повысить уровень пятилетней выживаемости до 14 – 16% при сохранении приемлемого качества жизни больных.
При диссеминированных формах опухолевого процесса (канцероматоз брюшины, асцит, множественные метастазы в лимфатических узлах) показаны лишь симптоматические хирургические вмешательства (различного рода колостомы и обходные анастомозы).
Отдельно следует остановиться на хирургической тактике при осложненных формах рака ободочной кишки, поскольку значительная часть пациентов с колоректальным раком обращаются за медицинской помощью в неонкологические учреждения, в связи с развившимися осложнениями (кишечная непроходимость, кишечные свищи, параколический инфильтрат или абсцесс и т. д.) и нуждаются в ургентной медицинской помощи. Следует подчеркнуть, что оказание помощи этим больным должно быть, по возможности, одним из этапов радикального лечения. Поэтому тактика хирурги- ческого лечения больных осложненым колоректальным раком должна определяться с обязательным участием опытного онколога, разумеется, в зависимости от характера осложнений, распространенности опухолевого процесса и общего состояния пациентов:
•при выраженных явлениях кишечной непроходимости и тяжелом общем состоянии больного необходимо планировать многоэтапные радикальные хирургические вмешательства, начиная лечение с симптоматических разгрузочных операций; при наличии отдаленных метастазов возможны паллиативные резекции, а при их невозможности, симптоматические операции в объеме колостом или обходных межкишечных анастомозов;
•при умеренно выраженных явлениях кишечной непроходимости и удовлетворительном состоянии больного, вполне оправдано стремление выполнить радикальное одноэтапное хирургическое вмешательство или паллиативную резекцию толстой кишки, возможность успешного хирургического лечения в подобных случаях значительно возрастает после неоадьювантной терапии;
•при сочетании кишечной непроходимости с воспалительным процессом в зоне опухоли или кишечным кровотечением, независимо от степени выраженности явлений непроходимости и наличия инфильтрации опухолью окружающих тканей, операциями выбора должны быть радикальные одно-
280
этапные и паллиативные резекции толстой кишки, как и в предыдущем слу- чае, неоадьювантная терапия существенно повышает шансы на успех;
•при опухолевой перфорации толстой кишки с развитием распространенного перитонита, инфильтрации окружающих тканей, тяжелом состоянии пациентов, наличии сопутствующих заболеваний – следует отдавать предпочтение многоэтапным хирургическим вмешательствам, начиная ле- чение с дренирующих и симптоматических операций на фоне медикаментозной и, в том числе, противоопухолевой терапии;
•при перфорации опухоли толстой кишки с развитием ограниченного перитонита, несмотря на наличие отдаленных метастазов, целесообразна резекция толстой кишки с последующей адьювантной терапией;
•при перифокальном воспалении в зоне опухоли или кишечном кровоте- чении, рекомендуется неоадьювантная терапия с последующей радикальной или паллиативной резекцией толстой кишки. В подобных случаях высокую эффективность показала неоадьювантнаяэндолимфатическаяантибиотико – химиотерапия, разработанная в Донецком областном противоопухолевом центре (ДОПЦ), позволяющая значительно повысить резектабельность.
При выполнении ургентных радикальных операций очень важно соблюдать принципы онкологического радикализма: предварительное, до мобилизации кишки, пораженной опухолью, лигирование сосудов брыжейки толстой кишки;
– перевязка стенки кишки толстой лигатурой проксимальнее и дистальнее опухоли;
– необходимость отступить от краев новообразования не менее 10 см дистально и 30 см проксимально;
– обязательное выполнение лимфаденэктомии.
Особое внимание при лечении осложненного рака ободочной кишки уделяется надежности применяемых хирургических методик и, прежде всего, анастомозов. Именно в подобных случаях очень хорошо зарекомендовал себя дупликатурный анастомоз по методике Г.В.Бондаря (1982), несостоятельность которого даже на фоне перитонита встречается крайне редко.
Поскольку в настоящее время отсутствуют методы достоверной оценки состояния регионарного лимфатического аппарата до и вовремя операции, строгое соблюдение вышеуказанных правил является одной из гарантий успешного лечения.
Комбинированная терапия рака ободочной кишки
Несмотря на значительный прогресс клинической онкологии хирурги- ческий метод остается ведущим в лечении больных раком ободочной киш-
281
ки. Не вызывает сомнений, что операбельность больных раком ободочной кишки с каждым годом неуклонно возрастает. Однако анализ показывает, что это, прежде всего, результат повышения эффективности предоперационного обследования, расширения показаний к радикальным вмешательствам и совершенствования хирургических методик, но не улучшения ранней диагностики.
В частности, в Западной Европе в связи с активным проведением программ скрининга до 2\3 больных раком ободочной кишки выявляются в резектабельных стадиях заболевания. И, тем не менее, впоследствии около 50% из них погибают от отдаленных метастазов. Это свидетельствует о том, что на момент выявления первичной опухоли у многих больных уже имеются субклинические микрометастазы, которые на сегодняшний день практически невозможно выявить.
Теоретически показано, что возможность метастазирования опухоли появляется с началом неоангиогенеза, когда она достигает в диаметре около 1 миллиметра и содержит приблизительно 1 миллион опухолевых клеток. Сроки клинического проявления отдаленных метастазов, по – видимому, зависят от целого ряда биологических факторов: от порога метастазирования и скорости роста опухоли, общего состояния макроорганизма и напряженности иммунитета и т.д. Высокая вероятность наличия отдаленных метастазов у многих больных первичным раком ободочной кишки позволяет высказать предположение, что к моменту начала хирургического лечения заболевание зачастую носит системный характер.
На основании этого можно сделать важный практический вывод, что для адекватного лечения больных распространенным раком ободочной кишки необходимо дополнительное системное комбинированное лечение.
Поскольку достоверные критерии наличия субклинических микрометастазов в настоящее время не разработаны, необходимо ориентироваться на достаточно обоснованные факторы риска, к которым можно отнести:
–наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (N+);
–неблагоприятные морфологические характеристики первичной опухоли (низкая дифференцировка, инвазия и опухолевая эмболия кровеносных сосудов и т. д.);
–увеличение уровня содержания раковоэмбрионального антигена (РЭА)
âсыворотке через 4 – 5 недель после операции.
Адьювантная химиотерапия рака ободочной кишки
Необходимость дополнения хирургического лечения системной адъювантной химиотерапией стала очевидной еще в 50-е годы, однако активно она начала применяться фактически только в начале 90-х годов. Краткая
282
история развития адъювантного лечения рака ободочной кишки схематич- но выглядит следующим образом:
•50-å годы – операция + эмбихин и ТиоТЭФ;
•60–70-å – операция + 5-фторурацил;
•80-å – 5-фторурацил + биохимические модуляторы (фолиниевая кислота);
•1990 г. – комбинация 5-фторурацил + левамизол признана стандартной в США при Duke’s C;
•1994 г., – показана эффективность моноклональных антител при Duke’s C(G.Riethmulleretal.);
•1995 г., – комбинация 5-фторурацил + фолиниевая кислота признана стандартной в Европе при Duke’s C (R. Labianca и et al.: IMPACT);
•1996 г., – было показано, что комбинации 5-фторурацил + левамизол и 5-фторурацил + фолиниевая кислота имеют близкую эффективность при Duke’s C (N. Wolmarc et al.;ASCO, 1996);
1996 г., – показана высокая эффективность вакцинотерапии при Duke’s
Â(J. Vermorken et al.;ASCO).
По обобщенным данным международной статистики больные раком толстой кишки при установлении диагноза распределяются по стадиям следующим образом: I – 15%, II – 20–30%, III – 30–40%, IV – 20–25%. Около половины пациентов впоследствии могут быть отнесены в группу больных с диссеминированным опухолевым процессом, потенциально нуждающихся в химиотерапии, в том числе при I стадии – 10%, II стадии – 30%, III стадии – 50% IV стадии – 80 – 90%. .
До настоящего времени 5-фторурацил считается наиболее эффективным химиотерапевческим препаратом при раке ободочной кишки. Однако результаты его применения в монорежиме сегодня уже нельзя считать удовлетворительными.
Цитотоксический эффект 5-фторурацила значительно усиливается при совместном применении биохимических модуляторов(фолиниевая кислота, или лейковорин). Так схема 5-фторурацил + левамизол – является стандартной схемой адьювантной терапии в США для больных раком ободоч- ной кишки с регионарными метастазами. В Западной Европе стандартной схемой адъювантного лечения больных раком ободочной кишки считается комбинация 5-фторурацила и фолиниевой кислоты (лейковорина). Применение адъювантной химиотерапии, по данным литературы, дает следующие преимущества при (N+) :
•понижается на 35 -40% риск развития рецидива заболевания;
•понижается на 22 -33% риск смерти от РОК;
•повышается на 12–15% абсолютная выживаемость больных.
283
ÂЗападной Европе и США около половины больных раком ободочной кишки III стадии уже в настоящее время получают после операции адъювантную химиотерапию. По общему мнению специалистов, адъювантная химиотерапия должна быть начата в течение первых 5-недель после операции.
Пока еще скромные, но вполне реальные успехи химиотерапии стимулируют активный поиск в этом направлении. Достаточно широкое распространение получили различные модификации химиотерапии, направленные на повышение ее эффективности. В частности, как показывает опыт, эндолимфатическая химиотерапия с введением 5 – фторурацила в лимфатические сосуды бедра, в ряде случаев оказывается более эффективной, чем системная при внутривенном введении (Г.В.Бондарь и соавт. 1999). Особенно выраженный эффект применения эндолимфатической химиотерапии отмечен при местнораспространенных и псевдовоспалительных формах опухоли, об этом свидетельствует тот факт, что после 2 – 3 курсов неоадьювантной эндолимфатической антибиотико – химиотерапии многим больным удается выполнить одномоментные операции с хорошими непосредственными результатами,че- му способствует и продолжение эндолимфатической химио – антибиотикотерапии в раннем послеоперационном периоде.
Важным моментом повышения эффективности комбинированного ле- чения рака ободочной кишки является применение биотерапии –монокло- нальных антител и аутологичных вакцин. По некоторым сообщениям вакцинотерапия, позволяет увеличить безрецидивную выживаемость в 1,59 раза, а общую – в 1,45 раза. Серьезным недостатком метода является высокая стоимость вакцин, обусловленная необходимостью индивидуального приготовления вакцины для каждого больного. По этой же причине в настоящее время метод не вышел за пределы эксперимента. Тем не менее, дальнейшие исследования в области вакцинотерапии злокачественных опухолей представляются очень перспективными.
Очень перспективным и интересным направлением биотерапии рака ободочной кишки является применение моноклональных антител. В частности, применение эдреколомаба позволило достоверно увеличить показатели общей и безрецидивной выживаемости больных. Препарат эдреколомаб (панорекс) разрешен для клинического использования с адъювантной целью у больных раком ободочной кишки в Германии.
Âпоследниегодыарсеналхимиопрепаратов,показавшихэффективностьпри раке ободочной кишки, пополнился рядом новых цитостатиков: специфическим ингибитором тимидилат-синтетазы – ралтитрексидом (томудекс), ингибитором
284
топоизомеразы I – иринотеканом (кампто), платиновым аналогом третьего поко- ления–оксалиплатином(элоксатин),селективнымопухолеактивируемымфтор- пиримидином -капецитабином (кселодой) и комбинированным препаратом фторафура и урацила – УФТ. Эффективность этих препаратов в настоящее время активно изучаются и в монорежиме и в различных комбинациях.
Суммируя литературные данные, можно сделать вывод, что согласно сегодняшним представлениям адъювантная терапия показана всем больным раком ободочной кишки с регионарными метастазами (N+),так как позволяет достоверно увеличивать показатели общей и безрецидивной выживаемости.
Вопрос о целесообразности проведения адъювантного лечения больным без регионарных метастазов (N0) решается индивидуально, на основании учета неблагоприятных прогностических признаков, к которым можно отнести:
•молодой возраст пациента;
•неблагоприятные прогностические гистологические признаки (прорастание стенки кишки, низкая дифференцировка);
•неуверенность хирурга в радикальности вмешательства;
•повышение уровня раковоэмбрионального антигена выше нормы че- рез 4 – 5 недель после операции.
Что касается неоадьювантной терапии, то к настоящему времени накоплен достаточно большой клинический опыт подтверждющий перспективность этого метода терапии в лечении рака ободочной кишки, особенно при лечении местнораспространенных и осложненных форм заболевания.
Лучевая терапия рака ободочной кишки не относится к основным видам первичного лечения.
В литературе имеются сообщения об отдельных исследованиях с целью снижения частоты местных рецидивов с помощью интраоперационного и послеоперационного облучения больных в случаях прорастания опухоли в окружающие ткани и органы и сомнении хирурга в радикальности вмешательства. Результаты этих исследований весьма разноречивы и поэтому пока лучевая терапия не может быть рекомендована в качестве стандартного метода лечения.
Так, в частности, при лечении рака ободочной кишки может проводиться комбинированное лечение с применением предоперационного курса лучевой терапии. В предоперационном периоде суммарная очаговая доза составляет 20 Грей за 5 дней разовой дозой 4 Грей (Г.А. Паньшин, 1978; И.П. Дедков, 1982). При использовании такого варианта комбинированного метода лечения достигнуто улучшение 5-летней выживаемости на 14,5%. Отмечается также, что рецидивы и метастазы достоверно реже развиваются у больных, которым до
285
операциибылопроведеноинтенсивноекрупнофракционноеоблучениепосравнению с теми, кто подвергся только хирургическому лечению.
С 1973 года в Российском центре колопроктологии используются мелкофракционное (по 2 Грея) лучевое облучение до операции суммарной дозой 40-46 Грей (Г.И. Воробьев. 1999). В 12% наблюдений отмечено полное исчезновение опухоли с замещением ее соединительной тканью.
В РОНЦ им. Н.Н. Блохина отмечено достоверное снижение частоты послеоперационных осложнений и увеличение 5-летней выживаемости после комбинированного лечения больных РОК с использованием в предоперационном периоде интенсивного облучения на фоне гипооксигенации. Отдаленные метастазы и рецидивы в этой группе больных также отмечались значительно реже (В.В. Пророков и др., 2001).
Âнастоящее время проведение лучевой терапии рекомендуется при РОК
ñсимптоматической и паллиативной целью. Она проводится на гамматерапевтических аппаратах или линейных ускорителях с граничной энергией квантов 5 МэВ., средними фракциями по 3 Гр., до суммарной дозы 30–35 Гр. через прямоугольные поля РИП – 75–100 см.
Показаниямикприменениюлучевойтерапиимогутбытьследующие:
•неоперабельная первичная опухоль или местный рецидив;
•очаговые метастазы в печень, почки, поджелудочную железу;
•метастазы в парааортальные лимфатические узлы;
•одиночные метастазы в легкие;
•метастазы в кости с выраженным болевым синдромом.
Результаты лечения рака ободочной кишки
Непосредственные результаты хирургического лечения рака ободочной кишки зависят, в первую очередь от распространенности опухолевого процесса и возраста пациентов. Современные хирургические методики позволяют в специализированных клиниках даже после сложных комбинированных вмешательств поддерживать уровень послеоперационной летальности не выше2–4%.Значительноизмениласьструктурапослеоперационныхосложне- ний, несостоятельность анастомоза стала крайне редким осложнением, а на первый план выступают, обусловленные возрастом и сопутствующими заболеваниями, тромбоэмболические и сердечно – легочные осложнения.
Отдаленные результаты лечения зависят от макроскопической формы рака, стадии, гистологической структуры, степени дифферен-цировки опухоли. Как и при других солидных опухолях, выживаемость при РОК, в
286
первую очередь, зависит от стадии заболевания, раннее выявление опухоли сопровождается 15-кратным увеличением показателей выживаемости по сравнению с распространенными стадиями.
Ранний рак толстой кишки, локализующийся в пределах слизистой, является практически излечимым заболеванием – пятилетняя выживаемость после эндоскопического удаления опухоли превышает 95%.
В настоящее время в развитых странах уровень пятилетней выживаемости больных раком ободочной кишки с момента установления диагноза не превышает 50%. Продолжительность жизни прооперированных больных прямо коррелирует с распространенностью опухоли. По данным М.М. Фульмеса, наилучшие результаты хирургического лечения у больных с блюдцеобразным раком ободочной кишки: 5-летняя выживаемость составляет 92,5%, 10-летняя – 84,1%;сэндофитнымраком5-летняявыживаемость–66,5%,10-летняя–52,2%. При поражении слизистого и подслизистого слоя 5-летняя выживаемость достигает 85,3%, 10-летняя – 77,4%. При прорастании всех слоев, соответственно – 62,8 и 59,5%. При единичных метастазах в печень (один-два узла в доле) продолжительность жизни иногда достигает 7 лет, но, в среднем, составляет 30 месяцев. При множественных метастазах в печень после паллиативных операций больные живут в среднем 7,6 месяцев, а максимально – до 14 месяцев.
После радикальных операций 5-летняя выживаемость составляет 79,5%, 10-летняя – 71,2%. В Донецком областном противоопухолевом центре показатель 5-летней выживаемости после радикальных одномоментных операций на ободочной кишке, выполненных по поводу рака, осложненного кишечной непроходимостью (в 15,1% – полной), составил 64,1 ± 8,77%. Продолжительность жизни после радикальных операций, в среднем, 3,82 ± 0,21 года, после паллиативных операций с последующей адьювантной терапией – 26,9 ± 0,25 месяцев (Г.В. Бондарь с соавт., 2000).
Диспансеризация больных раком ободочной кишки
Основными задачами диспансерного наблюдения (мониторинга) больных раком ободочной кишки после первичного лечения являются:
• своевременное выявление рецидива заболевания (местного рецидива или отдаленных метастазов);
•раннее выявление первичных метахронных опухолей ободочной и прямой кишки (приблизительно у 5% больных в последующем развиваются новые первичные опухоли в ободочной кишке и значительно чаще аденоматозные полипы);
•раннее выявление опухолей других локализаций (рак молочной железы, тела матки или яичников);
287
•коррекция образа жизни и послеоперационных функциональных нарушений пищеварения.
Приблизительно в 80% случаев рецидивы и отдаленные метастазы опухоли появляются в первые 3 года после оперативного лечения, поэтому мониторинг больных в это время должен быть особенно тщательным. Наиболее часто отдаленные метастазы при раке ободочной кишки наблюдаются в печени, забрюшинных лимфатических узлах и легких (38–60%).
Рутинноеобследованиепредполагаетопросбольного,клиническийосмотр, включая пальпацию периферических лимфатических узлов и живота, а также определение в сыворотке уровня раковоэмбрионального антигена (РЭА).
Считается, что на основе определения (РЭА) можно заподозрить развитие рецидивов и метастазов РОК примерно за 6 месяцев до появления первых клинических симптомов. Клинически значимым считается повышение уровня РЭА в 3–4 раза, причем степень повышения зависит от объема опухолевой массы в организме. Клиническая значимость изменений других опухолевых маркеров в настоящее время ничем не подтверждена.
Повышенный уровень РЭА определяется в 78% при метастазах в печень, в 75%приметастазахвзабрюшинныелимфоузлы,в42%прилегочныхметастазах.
Незначительное повышение РЭА может отмечаться также при некоторых других состояниях:
•выраженная неопухолевая патология печени;
•воспаления (включая желудочно-кишечный тракт);
•травмы;
•инфаркт миокарда;
•коллагенозы;
•поражение почек;
•курение.
Имеются сообщения что быстрое повышение уровня РЭА является плохим прогностическим признаком, поэтому в первое время после операции рекомендуется определять уровень РЭА ежемесячно. В то же время, ряд авторов полагает, что такой интенсивный мониторинг только нервирует больного, так как РЭА не обладает 100% чувствительностью и у трети больных прогрессирование опухоли может не сопровождается повышением его уровня.
Вопрос о частоте и целесообразности выполнения в рамках мониторинга колоноскопии и/или ирригоскопии с двойным контрастированием остается спорным. По мнению большинства специалистов их рекомендуют делать каждые 2 года.
288