4. Етіологічні чинники виникнення природжених вад обличчя.

Питання етіології природжених вад обличчя і нині залишається надзвичайно актуальним і остаточно не вирішеним, незважаючи на численні дослідження вітчизняних і зарубіжних

Враховуючи дані багаторічних досліджень з вивчення причин вроджених незрощень верхньої губи і піднебіння (ВНВГП), не викликають сумніву висновки про мультифакторність виникнення цієї тяжкої вади розвитку Проте здебільшого (59 %) простежувати наявні причини ВНГП не вдається (Л. Харьков, 1992; F.Bianchi,2002).

Лише в 30 % випадків спостерігаються спадкові причини (на відміну від твердження про 70 % спадкового чинника в медичній літературі початку XX ст.), в 11 % вирішальним чинником виникнення ВНГП стали захворювання матері в перші два місяці вагітності, в 4 % випадків вада розвитку обличчя спричинена

стресовими ситуаціями (втрата близької людини, розлучення, хвороби рідних тощо).

Усі причини виникнення ВНВГП умовно поділяють на екзогенні (зовнішньо зумовлені) та ендогенні (внутрішньо зумовлені).

До екзогенних належать чинники несприятливого екологічного впливу, іонізуюча радіація (незначні дози якої здатні спровокувати виникнення мутацій у статевих клітинах), хімічні мутагени, включаючи фармакологічні препарати, необгрунтована медикаментозна терапія (особливо використання в ранньому періоді вагітності антибіотиків, кортикостероїдів, гормональних, жарознижувальних засобів). Доведено негативний вплив на розвиток плоду шкідливих звичок батьків (вживання алкоголю, наркотичних препаратів, паління тютюну). Цікавими є дані щодо професії батьків, у яких народилися діти з ВНВГП. «Групу ризику» становлять батьки, що мають професію водія далекого прямування, працівника АЕС,моряка-підводника,фізика, працівника шкідливого виробництва тощо.

Серед ендогенних чинників особливе місце посідають захворювання матері в перші два місяці вагітності, а також наявність у неї хронічних захворювань. Це насамперед гострі інфекційні захворювання (вітряна віспа, кір, краснуха, інфекційний паротит); вірусні респіраторні інфекції, інктюзійні цитомегалії, протозойні інфекції (токсоплазмоз, малярія), вірус герпесу, гепатит, пієлонефрит тошо. Групу ендогенних чинників поповнюють ендокринні захворювання матері, гінекологічна патологія, захворюваннясерцево-судинноїсистеми, вітамінна недостатність (особливо фолієвої кислоти та вітаміну В6).

Слід зазначити, що віковий чинник є одним з важливих, що спричинюють ВНВГП. Так, діти з природженими вадами обличчя найчастіше народжуються у матерів у віці 17—20років і після30—35років. Батьками цих дітей стають чоловіки після35—45років (Л. Харьков, Н. Горовенко, 2004).

Незрощення губи і піднебіння становлять 86,9 % усіх вроджених вад розвитку обличчя. Майже кожне п'яте типове незрощення є компонентом тяжкого синдрому (О. Лильїн, Є. Богомазов, Б.Гофман-Кадошников).Дехто з авторів вважає, що кількість новонароджених із цими аномаліями зростає, і в недалекому майбутньому частота таких випадків збільшиться в 2 рази, це спостерігалося 100 років тому.

У зв'язку з цим постійно зростає кількість одружених пар, в яких один із батьків (мати чи батько) є носієм аномалії.

Серед новонароджених із незрощенням губи і піднебіння завжди переважають хлопчики: їх народжується в 4 рази більше, ніж дівчаток. У дівчаток трапляються зазвичай тяжчі форми вад. Здебільшого незрощення губи і піднебіння не є ізольованою вадою у дитини. Виявлення додаткових фенотипової чи морфологічних змін свідчить про наявність синдрому.

Запідозрити спадковий характер незрощення може будьякий фахівець, проте зробити обгрунтований висновок про спадковість вади має зробити тільки лікар-генетикпісля всебічного обстеження пацієнта і членів родини, застосовуючи синдромологічний аналіз, генеалогічні і параклінічні методи обстеження.

Спадкову природу ознаки (або захворювання) можна передбачити, якщо вона трапляється в родоводі кілька разів і виключається вплив подібних зовнішніх чинників під час усіх вагітностей. Проте слід пам'ятати, що наявність навіть кількох випадків незрощень в одному роду ще не є прямим доказом спадковості вади, а наявність незрощення тільки у пробанда (хворий або носій ознаки) не виключає спадковості його природи.

Спадково зумовлені незрощення губи та / або піднебіннястановлять гетерогенну(від грец. getero— різний, різноманітний) групу і охоплюють:

1) моногенні природжені вади розвитку (ПВ), які спричинені мутацією одного гена й успадковуються згідно із законами Менделя. До них належать:

я) ізольовані незрощення губи/піднебінняза відсутності природжених вад або аномалій розвитку інших органів і систем. Моногенна спадковість стосується тільки незрощень губи і/або піднебіння;

б) синдроми множинних вроджених вад розвитку (МВВР), коли незрощення губи/піднебіння є тільки однією складовою синдрому. Моногенний варіант спадковості стосується всього синдрому загалом. На 2000 р. було описано більше ніж 350 моногенних синдромів з незрощеннями губи і/або піднебіння. Моногенні синдроми залежно від типу наслідування поділяють на

аутосомно-домінантні,аутосомно-рецесивні,зчеплені зі статтю, і синдроми з нетрадиційним типом наслідування.

За аутосомно-домінантноготипу наслідування ВНГП може виникнути як у разі передавання мутантного гена від батьків, які мають незрощення губи і піднебіння, так і внаслідок виникнення спорадичної мутації в статевих клітинах одного з батьків. Однак в обох випадках ризик для нащадків дитини з незрощенням становить 50 %. В минулому, коли незрощення губи і піднебіння призводили до смерті дітей у перші роки життя, майже всі в популяції новонароджені заутосомно-домінант-ними синдромами з'являлися внаслідок нових мутацій. Нині у зв'язку зі значним удосконаленням хірургічних технологій і впровадженням цілої системи реабілітаційних заходів збільшується кількість прооперованих осіб заутосомно-домінантнимисиндромами, що вступають у шлюб і передають мутантний ген своїм дітям.

У разі аутосомно-рецесивнихсиндромів дитина з ВНГП може народитися від двох здорових батьків, гетерозиготних носіїв аномального гена. Ризик для другої дитини в цій сім'ї становить, як і для першої, 25 %, тоді як для дітей пробанда з незрошенням ризик буде мінімальниим. Звичайно, що вік батьків і номер пробандової вагітності за таких синдромів не мають значення. Водночас «шлюбна дистанція» (відстань від місця народження чоловіка до місця народження дружини) значно зменшена. В багатьох випадках батьки хворої дитини є кровними родичами. Частота нових рецесивних мутацій незначна, майже завжди батьки дитини з таким синдромом гетерозиготні

2) хромосомні синдроми зумовлені змінами кількості або структури хромосом.

Загальними ознаками всіх синдромів хромосомної етіології є пренатальна гіпоплазія, симетричність уражень, часто олігофренія. Такі діти з незрошенням губи і піднебіння є клінічно найтяжчими. Незрощення губи і піднебіння неспецифічні для будь-якогоодного хромосомного синдрому. Вони виникають у разі аномалій половини хромосом (І; 3; 4; 5; 7; 10; 11; ІЗ; 14; 18; 21 та X), причому як у разі деліцій, так і транслокацій. Це не означає, шобудь-якадитина, наприклад із синдромом Дауна, матиме незрощення губи і піднебіння, проте частота виникнення незрощення в разі синдрому Дауна в 10 разів перевищує цю частоту в загальній популяції.

Хромосомний синдром у пацієнта з ВНГ або ВНГП підтверджують такі ознаки:

1) поєднання незрощень губи і/або піднебіння з вроджени- і ми вадами інших органів і систем;

2)поєднання незрощення губи і/або піднебіння із затриманням психомоторного і фізичного розвитку;

3)затримка мовленнєвого розвитку, порушення когнітивних (пізнавальних) процесів, своєрідна поведінка, порушення уваги з гіперактивністю та інші порушення психологічного статусу;

4)наявність у пацієнтів незвичайних рис обличчя, що робить їх несхожими на батьків, братів і сестер;

5)низька маса під час народження, передчасні пологи або ознаки незрілості за вчасних пологів;

6)наявність хромосомних аном&пій у батьків або сібсів (брати і сестри однієї пари батьків);

7)додатковим критерієм може бути наявність в анамнезі батьків тривалого безпліддя, викиднів на ранніх строках вагітності.

Незрощення, пов'язані із вшивом середовища, виступають як один з проявів ембріопатії (певний вид вади розвитку) або фенопатії (сукупність зовнішніх і внутрішніх ознак організму). Відповідно до строків ембріонального розвитку, формування вторинного піднебіння, верхньої губи, підносової ямки верхньої губи, гребеня і кінчика носа відбувається на 6—7 тижні. Отже, вплив шкідливих чинників у цей період розвитку ембріона є вкрай небезпечним щодо виникнення ВНГП.

Незрощення мультифакторної природи. Мультифакторна природа незрощень зумовлена одночасним впливом на формування фенотипу (сукупність усіх ознак організму, які виявляються впродовж усього життя) певної кількості генних мутацій (змін) і несприятливих умов середовища.

Для поліетіологічних спадкових незрощень губи і піднебіння притаманні загальні для всіх мультифакторних захворювань ознаки. Появу таких форм спричинюють наявність генетичної схильності і вплив будь-якихнесприятливих чинників середовища, що призводять до виникнення вад розвитку. Самі по собі несприятливі умови середовища незалежно від певного генетичного фону не здатні спричинити появу таких синдромів.

Характерною ознакою такої спадковості є відмінність «порога піддатливості» для чоловіків і жінок (вада формується лише тоді, коли «концентрація генів» перевищує якусь певну величину — «поріг»). Загальний ефект генів, що зумовлюють виникнення незрошень у представників однієї статі, наприклад у чоловіків, виявляється недостатнім, щоб стати причиною появи їх у осіб жіночої статі. У зв'язку з цим частота уражених дівчат і хлопчиків у разі незрощення губи і піднебіння мультифакторної природи різна, тоді як за моногенних форм цей показник у чоловіків і жінок однаковий. Уразі мультифакторних незрошень губи і піднебіння у батьків можуть бути виявлені мікроознаки — прояв дії аномальних генів.

До справжніх мікроознак, що трапляються у батьків дітей з мультифакторним незрощенням губи і піднебіння, належать у разі незрощення:

•губи: коротке піднебіння, асиметрія крил носа, девіація осі носа, прогнатія, атипова форма зубів;

•піднебіння: коротке піднебіння, атипова форма зубів, діастема, прогенія, незрощення м'якого піднебіння.

Аналіз зазначених мікроознак свідчить про можливі розмежування генетичної етіології незрощення губи і незрощення піднебіння, оскільки для незрощення губи притаманні такі мікроознаки, як прогнатія, девіація осі носа, а для незрощення піднебіння — прогенія, діастема, розчеплення язика. Проте з впевненістю можна зазначити, що вроджена патологія обличчя є своєрідною інтерференцією спадковості і середовища як чинників впливу.

Обов'язково слід пам'ятати, що сила і характер шкідливого впливу не є однаковими впродовж ембріогенезу. Особливо небезпечними вони можуть бути в критичні періоди закладення й інтенсивного формування певних ділянок обличчя. Саме тому характер ураження в основному залежить від часу впливу. Той самий тератогенний чинник, впливаючи в різні періоди розвитку плоду, може спричинювати різні вади, і, навпаки, різні патогенні чинники, впливаючи одночасно, можуть спровокувати однакову ваду. Для можливого виникнення природжених незрощень ущелепно-лицьовійділянці особливо небезпечним вважають4—8тиждень ембріогенезу, зокрема,5—6тиждень для незрощень обличчя,7—8тиждень — для виникнення порушень цілісності верхньої губи і піднебіння. Критичним для розвитку незрощення верхньої губи і піднебіння вважають період між 4 і 12 тижнями ембріогенезу.

Наявність вроджених незрощень губи або піднебіння є загальною ознакою для багатьох нозологічних форм спадкових захворювань.

Не можна залишати поза увагою клінічні дані останніх років про збільшення кількості дітей зі складними або поєднаними вадами, де вроджені незрощення губи піднебіння виявляються у поєднанні із складними генетичними хворобами, захворюваннямиопорно-руховоїсистеми, зумовленими органічними ураженнями центральної нервової системи у поєднанні з тяжкими психічними станами, на тлі з неврологічною патологією тощо. Очевидно, що діти з ВНГП — це поліморфна як у клінічному, так і впсихологічно-педагогічномуплані категорія людей.

Багатофакторна етіологія вроджених незрощень верхньої губи та піднебіння, неможливість проводити первинну профілактику (і навіть не завжди вторинну), наявність змін гомеостазу організму такої дитини, супутніх захворювань, порушень основних функцій (годування, дихання, ковтання, мовлення) зумовлюють потребу у комплексному підході до її медичної та пси-холого-педагогічноїі соціальної реабілітації.

Реабілітація хворих із природженими незрощеннями губи та піднебіння передбачає виконання як комплексних своєчасних етапних заходів, що проводяться в умовах спеціалізованих клінік висококваліфікованою командою фахівців, так і науково обгрунтованої логопедичної і психокорекційної допомоги.