План

1.Огляд потерпілого на місці події.

2.Реанімація та інтенсивна терапія.

3.Основні методи і способи реанімації.

4.Основні прийоми реанімації.

5.Спеціалізовані прийоми.

6.Шляхи введення лікарських препаратів.

7.Реанімаційна допомога на етапах медичної евакуації.

8.Кваліфікована і спеціалізована медична допомога.

1.Огляд потерпілого на місці події

Нині розроблено кілька діагностичних алгоритмів для роботи в зоні події з використанням тільки прийомів пальпації, перкусії й аускультації. Як приклад наведемо алгоритм первинного огляду потерпілого за методикою АВВСS (абревіатура складається з початкових букв англійських термінів, що позначають системи органів життєзабезпечення).

А (airway — повітроносні шляхи). Ревізія і механічне очищення порожнини рота. Видаляють сторонні тіла, згустки крові, вибиті зуби тощо. Якщо потерпілий знепритомнів, язик фіксується булавкою до одягу або до шкіри в ділянці плеча, голова перебуває в положенні, за якого повітроносні шляхи найбільше розкриті.

В (breath — функція дихання). Функція дихання характеризується такими кількісними і якісними ознаками: поверхневе, ускладнене дихання, флотуюча грудна клітка, участь у процесі дихання грудних і (або) черевних м’язів, частота дихання.

В (blood — кровоносні судини). Стан цілісності кровоносних судин виявляється різними варіантами зовнішньої або внутрішньої кровотечі.

С (circulation — серцево-судинна система). Серцево-судинна система за наявності пульсуючої артеріальної кровотечі не досліджується. Наявність пульсу на a. radialis припускає, що артеріальний тиск вищий за 80 мм рт. ст., відсутність — що він нижчий за цей показник. Наявність пульсу на a. carotis відповідає близько 60–80 мм рт. ст., відсутність — нижче за 60 мм. рт. ст. Досліджується стан шкіри: колір, вологість, температура.

S (sensory — органи чуття). Сенсорно-асоціативні функції (шкала Глазго). Розплющування очей (самостійне, за словесною командою, на больове подразнення, відсутнє). Вербальна реакція (потерпілий орієнтований і розмовляє; сплутана свідомість, розмовляє з трудом; потерпілий не орієнтований, вимовляє окремі безглузді слова; потерпілий непритомний, не розмовляє). Рухова реакція (потерпілий виконує рухи за командою, усвідомлено локалізує біль, при згинанні кінцівки повертає її у початкове положення, патологічні згинання, церебральна м’язова атонія). Якщо потерпілих велика кількість, обстеження проводяться за обмеженою програмою АВВС. У США встановлено тимчасові нормативи для обстеження потерпілих у зоні події (15–40 с) і в приймальному відділенні лікарні (2–5 хвилин).

2. Реанімація та інтенсивна терапія

Термін «реанімація» в буквальному перекладі означає «оживлення». Однак у сучасному розумінні цей термін є набагато ширшим — він означає не лише безпосереднє відновлення серцевої діяльності і дихання після його припинення (серцево-легенева синкопа, або клінічна смерть).

Реаніматологію можна визначити як самостійну науку про закономірності згасання життєвих функцій організму, методи їх активного відновлення і тривалої підтримки. Анестезіологія і реаніматологія тісно пов’язані між собою і мають багато точок зіткнення, оскільки загальне знеболювання обов’язково передбачає невпинний контроль і активне керування основними функціями організму, тобто газообміном, гемодинамікою і гомеостазом.

Методами реаніматології користуються й лікарі-анестезіологи. Проте сфера реаніматології набагато ширша, оскільки виходить за межі гострого періоду боротьби за життя ураженого, який співпадає з наркозом і операцією, нерідко передує їм і завжди містить найближчий післяопераційний період. Тривалого надання реанімаційної допомоги протягом кількох днів і навіть тижнів потребують також уражені, що не піддалися оперативному лікуванню (наприклад, тяжкі травми черепа і головного мозку).

Розрізняють такі основні періоди надання реанімаційної допомоги потерпілим із тяжкими пораненнями і травмами, що супроводжуються розладами основних життєвих функцій.

Перший (ранній) період — надання першої медичної допомоги і першої лікарської допомоги. У цьому періоді метою реанімаційної допомоги є безпосереднє відновлення дихання і кровообігу, підтримка життєдіяльності організму на такому рівні, щоб можна було транспортувати ураженого для надання подальшої кваліфікованої допомоги.

Вирішальне значення має усунення гострих дихальних розладів, відновлення самостійного подиху, тимчасове припинення кровотечі і, якщо є можливість, — проведення заходів, спрямованих на боротьбу з виразною гіповолемією (інфузійна терапія). Стійке відновлення дихання, ліквідація гострих гемодинамічних розладів і усунення глибоких порушень обміну стають дійсно ефективними тільки тоді, коли вони поєднуються і збігаються за часом з екстреними операціями, виконуваними за спеціальними показаннями. Тому на ранніх етапах реанімаційна допомога ураженим із тяжкими зовнішніми і внутрішніми ушкодженнями має лише тимчасовий характер. Її слід здійснювати максимально швидко і суворо підпорядковувати головній меті — якнайшвидшій доставці потерпілого туди, де є можливість надання реанімаційної допомоги в повному обсязі, включаючи оперативне втручання.

Другий період здійснення реанімаційної допомоги можливий на етапах надання кваліфікованої і спеціалізованої допомоги.

Найчастіше катастрофічні розлади основних життєвих функцій пов’язані з гострими розладами дихання, у першу чергу, порушеннями зовнішнього дихання, що призводять до обмеженого надходження кисню до легень і перешкоджають виведенню вуглекислого газу. Виникають тяжка дихальна гіпоксія і гіперкапнія. Часто це є наслідком порушення прохідності повітроносних шляхів внаслідок аспірації крові, слизу, шлункового вмісту, сторонніх тел. До таких ускладнень можуть призвести розлади дихання у випадку тяжкої травми черепа і головного мозку, при гемопневмотораксі, множинних переломах ребер і грудини. Причини виникнення гострих дихальних розладів дуже різноманітні. Вони можуть бути пов’язані також із виникненням ателектазів легень, розвитком пневмонії, парезу шлунково-кишкового тракту і відповідно — з високим стоянням діафрагми, з не поповненою або недостатньо поповненою крововтратою, з жировою і повітряною емболією тощо.

Критичні порушення дихання виявляються у формі швидко прогресуючої виразної задишки або глибокого пригнічення і порушення ритму дихання: рідке гучне, часте поверхневе, інші види дихальної аритмії. Крайній прояв гострих дихальних розладів — повне припинення спонтанного дихання (апное) потребує негайної дихальної реанімації. Після зупинки серця виснаження дихального центру відбувається протягом 1 хвилини, отже, через цей час припиняється й спонтанне дихання.

Ще одна з найважливіших за своїм значенням і частотою причина, яка призводить до розвитку термінального стану в поранених і потерпілих під час НС, — гостра масивна крововтрата. Будь-яке ушкодження завжди супроводжується втратою більшого або меншого обсягу крові з русла циркуляції (зовнішня кровотеча або крововилив в уражені тканини і закриті порожнини). Нерідко в зоні закритої травми, особливо у разі переломів кісток, кров може накопичуватися дуже значними обсягами, достатніми для розвитку тяжкого шоку, а при множинних переломах — термінального стану.

Наприклад, при переломі одного діафіза стегна в ушкоджених тканинах іноді накопичується понад 2 л крові. Внаслідок кровоплазмовтрати виникає гостра гіповолемія, тобто недостатність об’єму циркулюючої крові, зменшується серцевий викид і венозне повернення до серця, знижується перфузія тканин, кровообіг у капілярах сповільнюється більше як у 40 разів, у тканинах розвивається кисневе голодування. У крові зростає вміст недоокислених продуктів обміну, у першу чергу деяких кислот (молочна, піровиноградна тощо), розвивається метаболічний ацидоз. Виникає поширений спазм периферичних судин із зменшенням загального вмісту судинного ложа і підвищенням загального периферичного опору судин. Ця реакція здійснюється внаслідок різкої активації симпатичної нервової системи і стимуляції кори надниркових залоз із значним збільшенням продукції адреналіну та норадреналіну. Рефлекторний і гуморальний спазми периферичних судин із одночасною мобілізацією крові з депо, збільшенням припливу тканинної рідини і зменшенням діурезу спрямовані на вибірну підтримку достатнього кровообігу в головному мозку і серці за рахунок його скорочення в ділянках і органах, відносно стійких до гіпоксії (шкіра, поперечносмугаста мускулатура).

Тривалий період знекровлювання і запізніле поповнення масивної крововтрати призводять до тяжких порушень мікроциркуляції та необоротних змін в органах і тканинах. У гострому періоді найнебезпечнішою є гіповолемія, тобто різке зниження об’єму крові; менш небезпечним є зниження гемоглобіну, тобто анемія. Реанімаційною практикою встановлено, що загрожує життю крововтрата з падінням систолічного артеріального тиску до 70–90 мм рт. ст. Це, як правило, відповідає втраті 35 % загального об’єму крові. Така крововтрата не може самостійно компенсуватися організмом і потребує невідкладного лікування.

Причиною критичного порушення життєвих функції у разі тяжких поранень і травм може бути також безпосереднє ушкодження таких життєво важливих органів, як серце, головний мозок, верхні відділи спинного мозку, значна травма печінки і нирок. Нерідко такі ушкодження відбуваються водночас із крововтратою, проте рано чи пізно на перший план виступає порушення специфічної функції згаданих органів, без нормалізації якої неможлива більш-менш тривала підтримка життя. Реанімація в цих випадках можлива, якщо вона проводиться паралельно з екстреним оперативним втручанням.

Важливу роль у порушенні життєвих функцій відіграють інтоксикаційні впливи. Утворення в організмі за тяжких ушкоджень токсичних продуктів є результатом прямого розпаду клітин зруйнованих тканин (асептичний гістоліз), порушень метаболізму, розвитку інфекції. Здебільшого токсемія відіграє роль діючого чинника, який справляє виразний вплив на гемодинаміку і дихання, лише через 2–3 год (значна руйнація тканин, синдром тривалого стискання, бурхливий розвиток анаеробної, гнильної інфекції). Проте в окремих випадках вона може виявлятися й у більш ранні терміни, наприклад, після зняття джгута («турнікетний шок») і відновлення кровообігу після тривалої ішемізації тканин.

Причиною дисфункції кровообігу і дихання може бути жирова емболія судин малого і великого кіл кровообігу. Патогенез жирової емболії й дотепер остаточно не з’ясовано. Не завжди жир, який потрапляє з місця перелому кісток у загальний кровообіг, відіграє вирішальну роль у механізмі виникнення цього ускладнення. Можливо, жирова емболія зумовлена порушенням дисперсності жирової системи плазми, що призводить до перетворення жирової емульсії на великі глобули вільного жиру.

Критичне порушення життєдіяльності організму за тяжких поранень і травм може зумовлюватись й іншими патофізіологічними механізмами. Наприклад, різке зниження артеріального тиску при тяжких травмах нерідко є наслідком відносної гіповолемії, тобто різкої невідповідності обсягу циркулюючої крові і місткості судинного ложа внаслідок його розширення. Сама по собі тривала гіповолемія є небезпечною, оскільки призводить до збільшення проникності судинних мембран, і тоді відносна гіповолемія змінюється на абсолютну внаслідок прямої втрати плазми в тканині.

Гіперкальціємія й алкалоз здійснюють тонізуючий вплив на міокард, тому частіше призводять до зупинки серця в систолі. Гіперкаліємія й ацидоз, навпаки, знижують скоротливу здатність міокарда і спричинюють зупинку серця в діастолі. Зупинка серця в систолі є більш несприятливою, оскільки масаж серця утруднюється і самостійну серцеву діяльність відновити складніше.

Головний мозок для своїх енергетичних потреб використовує глюкозу, запаси якої дуже невеликі і швидко виснажуються у випадку відсутності перфузії. Тому притомність зникає через 15 с після припинення кровообігу.

Важливу роль за тяжких поранень і травм відіграють негативні психоемоційні та больові подразнення.