Министерство здравоохранения Российской Федерации

государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ имени И.М.СЕЧЕНОВА

Лечебный факультет

Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф

УТВЕРЖДАЮ Заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии катастроф профессор, д.м.н., Г.М.Кавалерский 30 августа 2016 г.

УЧЕБНАЯ ДИСЦИПЛИНА – МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ

Тема № 1. Угрожающие жизни состояния (шок, дыхательная недостаточность, кома) – особенности диагностики и оказания помощи в ЧС

Лекция для студентов лечебного факультета

Основные лекторы:

Проф.А.В.Гаркави

Проф.Л.А.Якимов

Асс. Д.А.Гаркави

.

Обсуждена на заседании кафедры

травматологии, ортопедии

и хирургии катастроф

30 августа 2016 г.

Протокол № 8

Москва 2016

Содержание.

	Время
Шок. Патогенез и классификация. Определение степени тяжести шока. Особенности течения шока у отдельных групп пострадавших	15
Дыхательная недостаточность	10
Кома	10
Алгоритмы оказания помощи в ЧС. Первая помощь, комплекс противошоковых мероприятий	10
Всего	45

Литература

ОСНОВНАЯ

1. Кавалерский Г.М., Гаркави А.В. Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф. Учебник для студентов медицинских вузов. – М., МИА, 2015 – 376 с.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

1. Николенко В.Н.,Кавалерский Г.М., Гаркави А.В.Первая помощь– М.,Академия,2013–160 с

2. Травматология и ортопедия – учебник под ред.Г.М.Кавалерского и А.В.Гаркави – М., Академия, 2013 – 548 с.

3. Военно-полевая хирургия. Руководство к практическим занятиям. Под ред.М.В.Лысенко – М., ГЭОТАР-Медиа, 2010 – 576 с.

4. Безопасность жизнедеятельности: учеб. Пособие / И.М.Чиж, С.Н.Русанов, Н.В. Третьяков; под ред. И.И.Чижа – Ростов Н/Д: Феникс, 2015. – 301, [1] с. – (Библиотека ПМГУ им. И.М.Сеченова).

5. Левчук И.П., Третьяков Н.В. Медицина катастроф: Учебное пособие для медицинских вузов / И.П. Левчук, Н.В. Третьяков. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2013. – 240 с.: ил.

6. Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

7. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04 мая 2012 г. N 477н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи».

Технические средства обучения.

Мультимедийный проектор, компьютер, экран, указка.

Шок

«Шок легче распознать, чем описать, и легче описать, чем дать его определение» - это известное изречение весьма точно характеризует многочисленные и не вполне успешные попытки дать исчерпывающую характеристику шока (в буквальном переводе этот термин означает «удар, потрясение»). В распространенных определениях упоминаются воздействие сильного патологического раздражителя, нарушение деятельности ЦНС и обмена веществ, развитие синдрома полиорганной недостаточности, декомпенсация жизненно важных функций – и все эти изменения действительно имеют место. Однако большинство определений в качестве ведущего фактора указывают нарушение кровоснабжения тканей («критическое снижение тканевого кровотока», «синдром гипоциркуляции», «поступление кислорода к тканям неадекватно их потребностям», «уменьшение тканевой перфузии» и др.).

Шок можно определить как состояние, при котором доставка кислорода к тканям неадекватна их потребностям, что приводит к тканевой гипоскии, полиорганной дисфункции и метаболическим расстройствам.

Причины, способные вызвать шок, весьма разнообразны: это механическая или термическая травма, нарушение сердечной деятельности, тромбоэмболия, аллергические реакции (анафилаксия), интоксикация, гормональные нарушения, повреждения центральной нервной системы, передозировка нейротропных медикаментов (наркотики, седативные средства), болевой синдром. Тем не менее, несмотря на разительную несхожесть этих причин, все они вызывают однотипное состояние, называемое шоком.

Одна из наиболее распространенных классификаций шока основана на типе циркуляторных нарушений, имеющих разные причины.

Гиповолемический шок обусловлен потерей кровяным руслом значительного объема крови (при кровотечении) или плазмы (при отеках или обезвоживании). Такую потерю называют абсолютной гиповолемией. Следует помнить, что даже при отсутствии массивного наружного кровотечения может развиться острая кровопотеря за счет кровотечения в полости тела, образования забрюшинных и межмышечных гематом. Так, при закрытых переломах костей объем кровопотери может быть весьма значительным и составлять:

Кости таза со смещением – 1500 – 2000 мл

Бедренная кость (диафиз) – 800 – 1200 мл

Обе кости голени – 350-650 мл

Плечевая кость – 200-500 мл

Ребро – 100-150 мл

Кардиогенный шок обусловлен снижением способности сердца нагнетать кровь в магистральные сосуды, что чаще всего бывает при инфаркте миокарда или нарушениях сердечного ритма.

Обструктивный шок обусловлен снижением проходимости магистральных сосудов вследствие артериального тромбоза или тромбоэмболии.

Перераспределительный шок обусловлен депонированием крови в периферических сосудах в результате блокады микроциркуляторного русла или вазодилатации. Причиной этого могут быть медикаментозные, гормональные, неврогенные (в том числе – болевые) факторы, а также аллергические реакции. Кровь не покидает сосудистое русло, но часть ее останавливается в периферических мелких сосудах, фактически выключаясь из кровотока. Происходит как бы «кровотечение в собственные сосуды». Это состояние называют относительной гиповолемией.

При развитии гиповолемии (как абсолютной, так и относительной) до определенных пределов (дефицит объема циркулирующей крови до 10 %) венозные сосуды адаптируются к изменившемуся объему крови. С истощением веномоторного механизма уменьшается центральное венозное давление (ЦВД), снижается венозный возврат. Это ведет к уменьшению объема крови, поступающего при сердечных сокращениях в сосуды кругов кровообращения («синдром малого выброса»)

В основе патогенеза всех видов шока лежит синдром малого выброса.

Гиповолемический шок

Перераспределительный шок

Абсолютная гиповолемия

СНИЖЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ВОЗВРАТА

Относительная гиповолемия

Обструктивный шок

СИНДРОМ МАЛОГО ВЫБРОСА

Кардиогенный шок

ЦЕНТРАЛИЗАЦИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

кожа

легкие

почки

печень

кишечник

кровь

НАРУШЕНИЕ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МИОКАРДА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Патологические нарушения при развитии шока.

Далее патологический процесс развивается по единому руслу.

Синдром малого выброса приводит к снижению органного кровотока. В этих условиях адаптационные реакции организма направлены прежде всего на сохранение адекватного кровоснабжения жизненно важных органов (сердца и головного мозга) за счет периферической вазоконстрикции, обеспечивающей поддержание АД выше критического уровня (феномен «централизации кровообращения»). Эта реакция становится тем менее целесообразной, чем дольше она существует. Нарастают стаз и депонирование крови в венулах и капиллярах (происходит своеобразное «кровотечение в собственные сосуды»), что вызывает или усугубляет относительную гиповолемию.

Вследствие гипоксии тканей и стимуляции анаэробного обмена нарастает количество недоокисленных промежуточных продуктов, развивается метаболический ацидоз. Форменные элементы крови в капиллярах склеиваются, образуя так называемые «монетные столбики» (сладж-синдром). Из-за уменьшения объемной скорости кровотока ткани успевают «забрать» почти весь кислород из крови, что приводит к снижению содержания кислорода в венозной крови с 14—15 до 4—5 об%. Организм пытается увеличить насыщение крови кислородом за счет увеличения числа дыхательных движений и экскурсии грудной клетки, однако развитие гиперпноэ с включением в акт дыхания вспомогательных мышц приводит к увеличению потребности в кислороде для работы дыхательной мускулатуры. Кроме того, возникновение функциональных сосудистых шунтов в легких не позволяет насытить кровь кислородом.

Снижение органного кровотока при включении механизма централизации кровообращения приводит к синдрому полиорганной недостаточности:

• кожа – похолодание, холодный липкий пот, озноб;

• почки – олигурия и впоследствии анурия, «шоковая почка», уремия;

• кишечник – ишемические очаговые некрозы, «стрессовые» язвы, геморрагии, снижение барьерной функции слизистой оболочки с развитием бактериемии и интоксикации;

• легкие – гиперпноэ, «шоковое легкое», дыхательная недостаточность;

• печень – очаговые некрозы в центре долек, нарушение детоксикационной функции.

При травмах в качестве этиологического фактора развития шока на первый план выступает гиповолемия, часто сочетающаяся с болевым синдромом, а также нарушением функции механически поврежденных органов (сердца, головного мозга, легких, почек и др.). Таким образом, шок, который развивается в результате механических повреждений (его иногда называют травматическим) на самом деле является комбинированным с преобладанием гиповолемического компонента.

Критерии оценки степени тяжести шока. Для достоверной оценки состояния пострадавшего, находящегося в шоке, необходимо контролировать объем циркулирующей крови (ОЦК), сердечный выброс, кислотно-основное состояние и ряд других параметров. Однако в догоспитальном периоде провести такие исследования или трудно, или вообще невозможно. В ЧС, до того как пострадавший будет эвакуирован в стационар, важно своевременно определить, развился шок или еще нет, а при уже развившемся шоке быстро и без использования сложного оборудования установить степень его тяжести. Для этого существует ряд признаков, характеризующих адекватность гемодинамики в целом.

Уровень систолического артериального давления. Этот крайне важный показатель косвенно характеризует объем перфузии кровью внутренних органов, в том числе — головного мозга, сердечной мышцы, почек.

Снижение систолического АД ниже 60 мм рт.ст., как правило, свидетельствует о «срыве» механизма централизации кровообращения с развитием гипоксии мозга, ишемии миокарда, олигоанурии. Однако АД само по себе не может достоверно отражать состояние органного и тканевого кровотока в других частях тела; его необходимо оценивать в комплексе с другими клиническими проявлениями шока. В то же время доступность и распространенность определения АД зачастую заставляют врачей преувеличивать значимость этого показателя для оценки состояния гемодинамики и прогноза, побуждая лечить не больного, а его «артериальное давление».