Глава 6 Маркетинг в здравоохранении

Введение: Одной из важнейших целей проводимого в настоящее время реформирования отечественной медицины является её адаптация к условиям рыночных отношений. В последние десятилетия в отечественной и зарубежной практике производства товаров и услуг утверждаются технологии, основанные на концепции маркетинга. Сейчас эти технологии завоевывают сферу потребительских услуг, в том числе медицинских, причем они используются как коммерческими, так и некоммерческими организациями. Управляя персоналом медицинской организации, покупая лекарственные средства и медицинское оборудование, продавая свои услуги по лечению больных, пропагандируя идею здорового образа жизни, врач занимается, ни чем иным, как маркетингом. В условиях формирования рыночных отношений в здравоохранении, внедрения медицинского страхования маркетинг становится профессиональным орудием для медицинских работников – менеджеров системы здравоохранения, т.е. для главных врачей и медицинских сестер, руководителей подразделений ЛПУ, врачей общей практики и т.д.

Инновационные проекты, которые отображают сущность рыночных подходов в медицине, т.е. определяют способность ЛПУ оказывать услуги таким образом, чтобы они находили сбыт, без попыток навязать покупателю (пациенту) ненужные ему услуги. Другими словами, маркетинг предполагает ориентацию не на возможности медицинских организаций, а на реальные и потенциальные потребности пациентов.²⁷

В медицине маркетинг следует понимать, воспринимать и применять иначе, чем в других областях производства товаров и услуг. Недопустимо механически переносить его методы и приемы на столь «тонкую» и социально значимую область функционирования хозяйствующих субъектов, как организация лечебно-профилактической деятельности. При формировании концепции маркетинга в медицине следует основываться на человеческой природе, логике поведения отдельного человека и интересах всего общества. При этом маркетинговые технологии, безусловно, нуждаются в адаптации к специфике производства и сбыта медицинских услуг.

Предпосылки формирования службы маркетинга в стоматологических учреждениях отрасли здравоохранения.

Общественная система медицинского обслуживания населения предстает с экономической точки зрения как система взаимоотношений четырех типов субъектов:

• Производители медицинских услуг – медицинские организации и частнопрактикующие врачи.

• Потребители медицинских услуг (клиенты) – ими в системах общественного здравоохранения является все население или его определенные категории.

• Плательщики за медицинскую помощь, предоставляемую потребителям; это страховщики (страховые фонды, больничные кассы, страховые компании и т.п.) в системах страхового финансирования здравоохранения, или государственные органы управления здравоохранением в системах бюджетного финансирования здравоохранения.

• Государство, как субъект властного регулирования экономических отношений в системе общественного здравоохранения.

Содержанием реформ систем финансирования здравоохранения, проводившихся в западных странах с конца 80-х годов, было внедрение элементов рыночных отношений (рыночных институтов) во взаимодействие между производителями и плательщиками.²⁸ Идеология реформ была идеологией создания рынка внутри системы финансирования общественного здравоохранения.²⁹ Но не полноценного рынка, а «квазирынка» – «регулируемого рынка». Отличия этой модели финансирования здравоохранения, которая внедрялась в западных странах, от нерегулируемого рынка заключались в следующем:

• потребители сами непосредственно не платят за услуги, а их предпочтения опосредуются другими лицами;

• друг с другом взаимодействуют по преимуществу некоммерческие организации;

• отсутствуют рынки труда и капитала;

• финансовый контроль остается в руках государства;

• система в целом регулируется государством.

Смысл установления квазирыночных связей в системе социального обслуживания состоял в стремлении найти децентрализованные процедуры управления производителями социальных услуг, которые побуждают их к ответственности не административным, а экономическим путем – посредством рыночных механизмов.³⁰ Суть нововведений состояла в следующем.

• Разделение покупателей и производителей медицинских услуг: обеспечивается организационно-правовое разграничение производителей и плательщиков; отношения между ними строятся на контрактной основе. Плательщики превращаются в покупателей медицинских услуг, которые не несут ответственности за управление текущей деятельностью производителей и лишены права осуществлять такое управление административными методами.

• Создание условий для конкуренции производителей: покупателям предоставляется право выбора производителей, с которыми они заключают контракты; гражданам предоставляется право выбора врача стоматолога, к которому они прикрепляются для получения амбулаторной помощи. Производители ставятся в условия конкуренции друг с другом за привлечение пациентов и конкуренции за заключение контрактов с покупателями стоматологических услуг.

Ни для кого не секрет, что смена экономических формаций приводит, кроме всего прочего, к изменению отношений между различными субъектами рынка. И это явление имеет место не только на макроэкономическом уровне, но и также на микроуровне (производительпотребитель). Под действием внешних сил происходят существенные изменения отношений между медицинскими учреждениями и государством, медицинскими учреждениями и конкурентами, медицинскими учреждениями и потребителями. Кроме этого меняются отношения и внутри организации. Большинство этих преобразований можно отнести и определить в рамках функционирования системы: производитель (ЛПУ) – рынок (рынок медицинских товаров и услуг). В данном случае под рынком понимается маркетинговое определение этого понятия: совокупность потребителей с определенными запросами и принципами поведения, то есть вполне определенная категория.

Термин «маркетинг» происходит от английского «market» (рынок) и означает, таким образом, деятельность в сфере рынка, сбыта. Главное в маркетинге — двуединый и взаимодополняющий подход. С одной стороны, это тщательное и всестороннее изуче­ние рынка в стоматологии, спроса, вкусов и потребностей пациентов, ориентация произ­водства стоматологических услуг на эти требования, направление сбыта произведенных услуг; с другой — активное воздействие на рынок и существующий спрос, на формирование потребностей и покупательских пред­почтений. Этим определяется основа маркетинга, содержание его главных элементов и функций. К числу наиболее важных из них относятся: комплексное изучение рынка, планирование ассортимента товаров и ассортимента услуг, разработка мероприятий для более полного удовлетворения существующих потребностей пациентов, выявление неудовлетворённого спроса, потенциальных потреб­ностей, планирование и осуществление сбыта услуг, воздействие на организацию и управление производством стоматологических услуг.

Таким образом, применять идеологию маркетинга в медицине — значит реализо­вать системный подход к управленческой деятельности с чётко поставленной целью, детализированной совокупностью мероп­риятий, направленных на её достижение, а также использовать соответствующий организационно-экономический механизм.

В течение двадцати с лишним лет в отечественной отрасли здравоохранения наблюдается переход от одних форм хозяйствования к другим. Это выражается не только в изменении официального курса национальной экономики, но и в виде изменений отношений ЛПУ с рынком медицинских услуг. В доступной литературе достаточно подробно описано, в чем состоит различие между командно-административной, или плановой, и рыночной экономикой. Но если на макроуровне все относительно понятно, то на микроуровне существует масса вопросов, на которые пока нет ответов. В частности, что делать медицинским учреждениям различных форм собственности в реальной ситуации – не совсем ясно. Призывы в виде: «Даешь конкуренцию среди врачей!» или «Да здравствует свободный рынок медицинских услуг!» конкретному делу не помогут. Необходимо коренным образом менять мировоззрение руководителей ЛПУ. Их мировоззрение должно быть направленно на понимание философии бизнеса, как идеологии деятельности производителей стоматологических услуг в рыночных условиях.

Цель наших последующих высказываний заключается как раз в определении подлежащих изменению функциональных элементов управления медицинскими организациями в условиях рынка, а также качества рассматриваемого процесса.

Учитывая то, что за отношения между ЛПУ и рынком медицинской помощи отвечает такая область принятия решений как маркетинг, следует рассмотреть динамику изменений, происходящих в этой области, как у нас в стране, так и за рубежом. Специалисты – маркетологи могут сегодня сказать, что нельзя брать в расчет отечественные ЛПУ, так как маркетинга в службе медицинской помощи населению не было раньше, да и сегодня он для многих руководителей этой службой остается «пустым звуком».

В реальном функционировании отрасли здравоохранения рынок существовал всегда, только на уровне социалистического государства большинство функций маркетинга выполнялось им самим. А вот на уровне больниц и поликлиник осуществлялись лишь отдельно взятые функции и процессы.

Два подхода функционирования медицинских организаций.В настоящее время в отрасли здравоохранения России достаточно отчетливо сформированы два подхода к функционированию ЛПУ в условиях рынка.

Принципом построения первого подхода является доминирование лечебных подразделений над прочими службами ЛПУ стоматологического профиля. Мнения лечебников имеют больший вес, а все другие службы работают на них. На рынке предлагаются те услуги, которые выгодно производить с технологической точки зрения, и в производстве которых уже имеется достаточный опыт. А те, которые пользуются наибольшим спросом, не всегда «выгодны» лечебникам. При этом трудности в реализации произведенных услуг полностью ложатся на плечи подразделения по маркетингу и сбыту (если таковые имеются), которых в случае неудач обвиняют в не компетенции. Из инструментов маркетинга работают, как правило, только сбыт, реклама и изредка «послепродажное обслуживание», т.е. долечивание после неполного выздоровления и доводка некачественно произведенных работ и услуг.

Такая система организации маркетинга получила название производственно ориентационной. Характерными, хотя и не обязательными признаками такой системы, являются:

• высшее управленческое звено стоматологического учреждения состоит из бывших лечебников; в коллегиальных органах управления и на общественных мероприятиях «решающее слово» принадлежит заместителю главного врача по лечебной работе, лечебники имеют возможность «оказывать давление» на главного врача с целью лоббирования своих интересов;

• на коммуникации с рынком (реклама, исследования, развитие системы сбыта стоматологических услуг) средства или не выделяются совсем, или выделяются в недостаточных объемах; отдел маркетинга, как правило, не существует либо занимается поиском клиентов и продажами медицинских услуг;

• руководство отделом маркетинга (в случае его существования) осуществляется заместителем главного врача по ресурсному обеспечению или другим должностным лицом, весьма приблизительно представляющим себе суть маркетинга;

• установление отпускных цен на стоматологические услуги происходит в плановом отделе или бухгалтерии. Отдел маркетинга (сбыта) практически не влияет на принятие решений;

• практически полностью отсутствует механизм гибкого ценообразования, последние «жестко» фиксированы вышестоящей организацией или ссылками на ее решения;

• сотрудники отдела маркетинга и сбыта не могут принимать решения о предоставлении скидок.

В противовес первому подходу существует другой принцип (второй подход), основанный на маркетинговой ориентации медицинской организации, который базируется не на производственных показателях, а на информации о рынке, на основании последней определяются краткосрочные цели ЛПУ, прогнозируются финансовые показатели и определяются объемы производства медицинских услуг. Цена продукции в данном случае определяется на основании рыночных цен, маркетинговой стратегии ЛПУ и прогнозируемых объемах сбыта. На основе этих показателей определяется эффективный и оптимальный объемы производства медицинских услуг, и принимаются решения. При этом подходе информационные потоки прямо противоположны направлению потоков при использовании первой системе организации маркетинга. Так, сначала происходит сбор информации о рынке, ее обработка и анализ в службе маркетинга, а затем передача необходимых показателей в другие подразделения ЛПУ. Индикаторами такой системы являются:

• установление (необязательно утверждение) цен на продукцию силами службы маркетинга стоматологической поликлиники;

• разработка рекомендаций по объемам производства стоматологических услуг, на основании прогноза по сбыту;

• постоянное совершенствование услуг, обновление и расширение их ассортимента;

• инвестиции в маркетинговые исследования рынка стоматологических услуг;

• разработка мероприятий, как по привлечению потенциальных клиентов, так и удержанию существующих;

• работа над имиджем стоматологического ЛПУ;

• подчинение маркетинговой службы непосредственно главному врачу ЛПУ.

В реально сложившихся экономических условиях функционирования отрасли здравоохранения России очень важно ответить на вопросы:

• Каким же образом происходило и происходит развитие маркетинга в стоматологии?

• Можем ли мы использовать в отечественных ЛПУ западные концепции маркетинга, если да, то как?

При командно-административной системе хозяйствования диктовались и до настоящего времени во многих медицинских организациях продолжают диктоваться практически все показатели производства медицинских услуг – «сверху» определялись число производимых услуг, цена, рассчитывались объемы их производства и ресурсы. Поэтому практически все маркетинговые функции выполнялись государственными органами, в ЛПУ осуществлялись лишь отдельные маркетинговые процессы. В связи с этим довольно сложно говорить о существовании в то время какой-то определенной концепции.

Дебют рыночных реформ в отечественной медицине. С началом социально-экономических преобразовании в России, расцветом кооперации, формировании негосударственного сектора на рынок хлынули новые производители с новыми медицинскими услугами, рынок открывался все больше и больше, а огромный, дремавший до сих пор спрос порождал не поспевающее за ним предложение и сверхприбыли медицинских организаций негосударственного сектора. Основным фактором успеха медицинских кооперативов в то время стал постоянный поиск более эффективных способов производства дефицитных медицинских услуг или вывод на рынок новых услуг или нового лекарственного препарата по доступной цене. Таким образом, можно утверждать, что деятельность части медицинских учреждений в конце 80-х – начале 90-х годов ХХ века строилась по ярко выраженной производственно-ориентированной схеме.

Развитие рыночных механизмов и уничтожение барьеров для частных медицинских организаций, зарубежных производителей лекарств и расходных материалов привело к тому, что рынок заполнился всевозможной продукцией, зачастую сомнительного качества, но по низким ценам. По мере насыщения рынка медицинских услуг потребители становились более опытными и осторожными при выборе услуг, медикаментов и т.п., и для этого были причины. Огромное количество медицинских организаций и фирм, размещенных в крупных городах России, предлагали на рынке сходные товары по самым разным ценам и самого разного качества. Такая ситуация вызвала резкое изменение конкуренции, в результате которого местные производители пришли к выводу о необходимости активного продвижения своих товаров и услуг.

Таким образом, например, в конце 90-х годов подавляющая часть частных стоматологических учреждений и предприятий перешла на новый этап развития маркетинга – сбытовую концепцию. В этой связи необходимо отметить, что товарная ориентация отечественных фармацевтических и медицинских предприятий осталась для большинства нереализованной, так как перенасыщение российского рынка западными новинками делало нецелесообразным улучшение качества морально устаревших отечественных лекарственных препаратов и товаров медицинского назначения, в частности расходных и пломбировочных материалов. Кроме того, последнее было невозможно по технологическим или экономическим причинам.

Итак, ЛПУ, которые оказывали платные услуги, и предприятиям, производящим расходные материалы и медикаменты для поддержания падающих объемов сбыта пришлось громогласно о себе заявлять – тратить существенные средства на рекламу, участвовать в ярмарках и выставках, организовывать представительства в других регионах или создавать агентскую сеть.³¹

Сначала это делалось непрофессионально – рекламодатели понятия не имели о принципах рекламы, не составлялись медиапланы и т.д., и отечественные производители все хуже и хуже чувствовали себя в конкурентной борьбе с импортом. Но учеба на ошибках принесла свою пользу, и рынок постепенно стал захлебываться от рекламы. Следствием этого стало резкое снижение эффективности последней. Разрекламированные «бренды» продолжали продаваться, правда, уже не ощущалось былого увеличения сбыта, а вот новым производителям становилось все сложнее и сложнее выводить на рынок свою продукцию.

Немного помог отечественным учреждениям и предприятиям по производству медицинских услуг, лекарств, расходных и пломбировочных материалов августовский кризис 1998 года. Резко уменьшив спрос на импортные товары, он тем самым освободил место на рынке для российского производителя. Но все же тенденции остались прежними. Таким образом, была заложена основа для перехода к четвертой концепции - маркетинговой ориентации ЛПУ стоматологического профиля и предприятий, производящих расходные, пломбировочные материалы и средства медицинского назначения.

На сегодняшний день эта ситуация практически не изменилась. Проведенный нами анализ мнения руководителей ЛПУ различных форм собственности и служб маркетинга показал, что еще около двух третей этих учреждений имеют производственную ориентацию с наличием только некоторых функций маркетинга. По нашему мнению, у большинства из них не может быть будущего в силу слабой связи с потребителями услуг.

Анализ реализации идеологии маркетинга в медицинских организациях, там, где работают соответствующие службы, выявил ряд проблем. В отличие от передовых коммерческих предприятий с корпоративной организационной структурой и отдельно расположенной штаб-квартирой, все маркетинговые подразделения многопрофильных больниц и крупных поликлиник находятся на производственной территории. И, если на коммерческих предприятиях менеджеры работают, опираясь, большим счетом, на цифры, то в медицинской практике значительный вес при принятии управленческих решений имеют межличностные отношения. Учитывая также, что во главе большинства отечественных ЛПУ стоят бывшие лечебники, то становится понятным, почему так часто принимаются неэффективные с точки зрения рынка медицинских услуг решения.

Сегодня отечественным ЛПУ необходимо коренным образом изменить свое отношение к рынку, поменять философию бизнеса. Если поликлиники, больницы и иные медицинские организации существует только для того, чтобы обеспечить рабочие места своим сотрудникам, а не удовлетворить потребности рынка медицинских услуг, то это предрекает скорую ликвидацию таких ЛПУ. В то же время, в российских условиях взять на вооружение инструменты маркетинга и таким образом реализовать маркетинговый подход к деятельности ЛПУ довольно сложно – внутри организации все равно останется огромное сопротивление этим нововведениям. В результате чего, через некоторое время новоиспеченные специалисты по маркетингу в региональной медицине, как показывает практика, займутся не поиском клиентов, а формированием давления властных структур на конкурентов в коммерческом секторе. Волна подавления конкуренции будет осуществляться через руководителей ЛПУ, которые, выполняют волю чиновников, воспитанных в командно-административной системе, не способных к принятию управленческих решений в рыночных условиях, ориентированных не на производство услуг, а на поддержание существования сети неэффективно работающих государственных медицинских организаций.

Что же предлагает современный маркетинг? Современный маркетинг предлагает стоматологам овладеть инновационными подходами управления производства и сбыта товаров и услуг. Философия маркетинга, или интегрированный маркетинг, предполагает наличие двух уровней управления системой маркетинга в здравоохранении.

1. Первый уровень – внешний маркетинг - заключается в представлении интересов медицинской организации на рынке, привлечении клиентов, создание благоприятного имиджа, т.е. управлении спросом.

2. Второй уровень – внутренний маркетинг – состоит в защите интересов потребителя в рамках медицинской организации. В данном случае речь идет об учете предложений клиентов по усовершенствованию услуг или улучшению системы сбыта, а также отслеживании тенденций развития рынка и потребительских предпочтений. На этом уровне службы маркетинга в здравоохранении являются противодействующей производственникам и экономистам силой.

Многие сегодняшние главные врачи муниципальных и региональных поликлиник и больниц говорят: «Мы не придерживаемся маркетинговой ориентации и нам неплохо живется». Возможно, эти ЛПУ находятся в том секторе рынка, который приемлет одну из не маркетинговых концепций. А, скорее всего, такое удачное положение этих медицинских организаций явление временное, поскольку рост коммерческого сектора в производстве медицинских услуг на Дальнем Востоке идет опережающими темпами. В любом случае, прежде чем принимать решения о переходе к ориентированному на маркетинг бизнесу или, наоборот, об отказе от такого движения, необходимо взвесить все «за» и «против».

Аргументами в пользу маркетинга могут выступать следующие утверждения:

• при отсутствии спроса все активы ЛПУ равны нулю;

• если медицинская организация не беспокоится о более полном удовлетворении потребностей своих клиентов, то этим самым она не прикладывает усилий по удержанию потребителей и не создает повторный спрос;

• интегральный маркетинг позволяет найти точку оптимума между потребностями рынка и возможностью медицинской организации, иначе проявляется дисбаланс между её целями и запросами рынка.

Сложности с внедрением такого подхода определяется тем, что:

• в любом медицинском учреждении у персонала возникает чувство противоречия по поводу нововведений;

• сильное противодействие возникает со стороны обеспечивающих и лечебных подразделений, которые про численности работающих в 4-6 раз больше всех вместе взятых функциональных служб и в 30-50 раз больше служб маркетинга и сбыта;

• как ни странно, но в современных условиях при принятии управленческих решений преобладающее значение над цифрами и фактами имеет субъективное мнение и интуиция руководителей ЛПУ;

• барьеры нормальному функционированию маркетинговых подразделений крупных поликлиник и больниц возникают также из-за того, что в государственных медицинских организациях врачам и медицинским сестрам с низкой заработной платой приходится вести позиционную борьбу со своими руководителями, зарплата которых превышает в десять и более раз зарплату самых квалифицированных врачей-лечебников. Это приводит к тому, что вновь создаваемые подразделения не имеют права голоса.

И все же, как ни печально, но независимо от того, какой курс был бы принят в медицинской организации, до тех пор, пока не изменится мировоззрение высшего управленческого звена отрасли здравоохранения в отношении реализации рыночных стратегий, никаких существенных шагов по движению в сторону рынка не произойдет. Что же относительно негосударственного сектора производства медицинских услуг на Дальнем Востоке России, то здесь рыночные модели и механизмы уже сегодня работают весьма эффективно, а вознаграждение медицинского персонала напрямую зависит от количества и качества произведенных услуг.