Holschbach A., Strobel J. Computerized video-keratoscopy. Indications for postoperative suture removal // Ophthalmology. — 1992. - Vol. 89, N 6. - P. 535-585.

hanoff A. Sur une methode de mesure des aberrations chromatiques et spheriques de loeil en lumiere elges // C.R. Acad. Sci. — 1946. - Vol. 223, N 3. - P. 170-172.

Jenkins T.C.A. Aberrations of the eye and the effects on vision // Brit.J.Physiol. Part 1. — 1963. -Vol. 20. - P. 59-91.

Joo C.K., Han H.K., Kim J.H. Computer-assisted videokeratography to measure changes in astigmatism induced by sutureless cataract surgery // J. Cataract Refract. Surg. - 1997. - Vol. 23, N 4. -P. 555-561.

Kohnen T., Mann P.M., Husain S.E. et a I. Corneal topographic changes and induced astigmatism resulting from superior and temporal scleral poket incision // Oph-thalm. Surg. Lasers. — 1996. — Vol. 27, N 4. - P. 263-269.

Koomen M., Tousey R., Scolnik R. The spherical aberration of the eye // J. Opt. Soc. Amer. - 1949. - Vol. 39, N 5. -P. 370-376.

Liang J., Grimm B., Goels S., Bille J. Objective Measuremets of the wave aberrations of the human eye using a Hartman-shack wavefront sensor // J. Opt. Soc. Amer. — 1994. - Vol. 11. - P. 1949-1957.

Liang J., Williams D.R. Aberration and retinal image quality of the normal human eye // J. Opt. Soc. Amer. — 1997. — Vol. 14. -P. 2873-2883.

Miller D. T. Retinal Imaging and vision at the frontiers of adaptive optics // Physics Today, January, 2000. — P. 31—36.

Tcherning M. Optique Physiologique (Carre et Nand). - Paris, 1898. - P. 98-153.

Volkmann A. W. Wagners Handworterbuch der Physiologic — Leipzig, 1846. — S. 293.

Young T. On the Mechanism of the Eye // Phil. Trans. - 1801. - Vol. 91. - P. 69.

Глава 6

П РИМЕНЕНИЕ РЕТИНОМЕТРИИ У ДЕТЕЙ

Е.И. Шапиро

Исследование сенсорного аппарата глаза является одним из основных по­казателей оценки функционирования зрительного анализатора. Однако один из самых старых и в настоящее время основных методов исследования орга­на зрения — визометрия — далеко не всегда позволяет выявить его возмож­ности определить остроту зрения, на-пример в случае помутнения. При этом удается осмотреть глазное дно и приходится дифференцировать причи­ны снижения остроты зрения (помут­нение преломляющих сред глаза или поражение сетчатки). Другие способы оценки состояния сенсорного аппара­та глаза — исследование ощущения света, локализации источника света, феномена Гайдингера, энтопических феноменов, электрофизиологические методы — часто не позволяют адекват-

но определять состояние сетчатки и количественно оценить зрительные функции.

В последнее время вее большее рас­пространение получает исследование ретинальной остроты зрения (РОЗ), или ретинометрия. Метод основан на многоканальной теории зрения, со-гласно которой зрительная система преобразует изображение в элементар-ные зрительные стимулы: решетки, со-стоящие из чередующихся светлых и темных полос [Глезер В.Д., 1959; Campbell F.W. et al., 1968]. Качество зрительней системы оценивают по со-стоянию так называемой модуляцион-но-передаточной функции (МПФ). Исследование пространственной со-ставляющей МПФ позволяет разде-лить оптические (зависящие от опти­ческого аппарата глаза) и сенсорные

132

факторы передачи изображения, что и даёт возможность дифференцировать причины снижения остроты зрения.

Наиболее эффективным методом оценки сенсорной составляющей МПФ является ретинометрия.

Суть метода заключается в фокуси-ровке вблизи узловых точек оптиче­ской системы глаза двух точечных изо-бражений когерентного света; от них в направлении сетчатки распространя-ются расходящиеся пучки света, в об­ласти пересечения которых на сетчатке происходит интерференция, воспри-нимаемая глазом как чередование тем-ных и светлых полос, т.е. в виде решет-ки. Преимущество ретинометрии за­ключается в возможности исследова­ния зрительной способности сенсор-ного аппарата глаза без влияния по-грешностей оптической системы (аберрации, астигматизм, помутнение и др.). В качестве источника света ис-пользуют лазер, так как лазерное излу­чение обладает когерентностью и мо-нохроматичностью, которые и обеспе-чивают возможность интерференции световых лучей.

В настоящее время ретинометрия широко применяется в офтальмологии для исследования сенсорного аппарата органа зрения и позволяет количест-венно оценить различительную спо-собность сетчатки в общепринятых ви-зометрических единицах (0,1, 0,2, 0,3 и т.д.). Существуют несколько моделей ретинометров, в которых, как правило, используется газовый гелий-неоновый лазер, работающий в красном диапазо­не (длина волны 632,8 мм). Разные типы приборов имеют разные интер-ференционные элементы (интерферо-метр Майкельсона, решетка Ронши, призма Дове и др.) и конструкцию (стационарные и ручные приборы, на-: садки на щелевые лампы). В клиниче­ской практике в основном исследова-i ние РОЗ проводят для прогнозирова-ния послеоперационнего визуального исхода при помутнениях преломляю-ших сред глаза (главным образом при | катаракте). Исследования разных авто-! ров показали высокий коэффициент

корреляци и между предоперационной и послеоперационной РОЗ (от 63 до 95 %). Ретинометрия используется так­же для оценки динамики патологиче­ского процесса, локализующегося в заднем полюсе глаза.

Известно, что при сложных формах аномалий рефракции, например при высокой степени астигматизма, неред­ко не удается с помощью оптической коррекции добиться максимальной клинической остроты зрения (КОЗ) и ставится диагноз амблиопии. Э.С. Аветисов и соавт. (1968) показа­ли, что при РОЗ 1,0 и выше причиной чаще всего является недостаточная коррекция и требуется ее уточнение, применение контактных линз и др.

В педиатрической офтальмологии определение РОЗ используется также в диагностических целях, в том числе для диагностики амблиопии.

Клиническая практика показала, что ретинометрию можно применять у детей, начиная с 3—4 лет, а иногда и раньше.

Кроме диагностики, ретинометрию применяют у детей и в лечебных целях при амблиопии.

Как известно, лечение при амблио­пии является одной из актуальных проблем детской офтальмологии. Это объясняется распространенностью указанной патологии (примерно у 5 % населения) и трудностью реабилита-ции пациентов.

Предварителы-! ые исследования РОЗ в нормальных глазах и при пато­логических изменениях в заднем от­резке глаз позволили выявить некото-рые закономерности МПФ зрительной системы. Между РОЗ и КОЗ имеются различия. Как правило, РОЗ примерно на 10 % выше КОЗ. Установлено также наличне (примерно у 25 % обследован-ных) функциональной анизотропни сетчатки, т.е. разная РОЗ в разных ме­ридианах [Бегишвили Д.Г., 1983]. На это же указывают F. Campbell и соавт. (1968), которые определили, что глаз лучше различает горизонтальные и вертикальные линии, чем косо направ­ленные (косые). Позднее Э.С. Авети-

133

сов и соавт. (1974), D. Mitchell и соавт. (1973) выявили феномен так называе-мой меридиональней амблиопии, ко-торый наиболее часто встречается при астигматизме. При этом наблюдается снижение РОЗ в одном из меридианов, что объясняет нередко наблюдаемую неэффективность оптической коррек-ции астигматизма. По мнению D. Mit­chell и соавт. (1973), меридиональная амблиопия формируется в первые 6 мес жизни ребенка и связана с нерез-ким изображением в плоскости с более сильной рефракцией, что приводит к изменению ретинонейронных связей в этом меридиане. Как известно, патоге­нетической основой амблиопии явля-ется стойкое торможение функции центрального зрения в результате по-стоянного выключения косящего глаза из зрительного акта при дисбиноку-лярной амблиопии или отсутствия на сетчатке резкого, контрастного изо-бражения в случае рефракционной или анизометропической амблиопии [Аве-тисов Э.С., 1968].

Поэтому в основе плеоптического лечения лежит растормаживающее воздействие на сенсорную систему амблиопического глаза. С этой целью производят окклюзию лучше видящего глаза или поочередную окклюзию (при двусторонней амблиопии), локальное раздражение светом фовеолярной об­ласти, применяют метод отрицатель­ного последовательного образа и др. Вее указанные методы дают достаточ-но хороший терапевтический эффект, однако в значительной части случаев не удается добиться приемлемого для реабилитации пациентов визуального результата.

В связи с этим продолжаются рабо­ты по развитию и совершенствованию методов плеоптического лечения на основе новых исследований, главным образом в области нейрофизиологии зрения. В частности, установлено, что форменное зрение обеспечивается сложным взаимодействием рецептор-ных и нейронных полей на всех уров-нях зрительных путей, для возбужде-ния которых необходимо наличне в

134

поле зрения структуры с разными эле­ментами яркости. Зрительная система слабо отвечает на диффузиые световые раздражения, но лучше реагирует на световые стимулы, имеющие опреде-ленный рисунок [Глезер В.Д., 1959; Banks R. et al., 1978].

Поэтому В.А. Розенберг (1976) предложил использовать для локаль­ного раздражения макулярной зоны при амблиопии световые поля разной конфигурации, разного размера, со сложным рисунком.

Дальнейшие нейрофизиологические исследования показали, что зритель­ная система, как указывалось выше, представляет собой ряд независимых каналов, каждый из которых селектив-но чувствителен к относительно узкой полосе пространственных частот. Зри­тельная система путем так называемых преобразований Фурье осуществляет разложение изображений на совокуп-ность периодических решеток разной пространственной частоты с синусои-дальным распределением освещенно-сти, ориентированием, контрастом, к которому чувствителен фазоспецифи-ческий канал. Таким образом, орган зрения осуществляет обнаружение, выделение и селективный анализ па­раметров изображения: пространст­венной частоты, ориентации, контра­ста, направления движения и др. [Da­vis Е., Graham N., 1981]. Дальнейшая трансформация и передача информа-ции происходит в высших отделах зри­тельного анализатора [Глезер В.Д., 1959; Campbell F. et al., 1966]. Установ­лено, что при функциональных нару-шениях в случае амблиопии частотно-контрастная характеристика обычно значительно снижена в области сред­них и высоких частот [Thomas J. et al., 1978]. В связи с этим при лечении па­циентов с амблиопией необходимо преимущественно активизировать ре-тинокортикальные элементы, воспри-нимающие пространственные частоты с пониженной амплитудой. Для этого необходимо адекватное стимулирова­ние периодической структурой, имею-щей высокий контраст и частоту, соот-

ветствующую области пониженной чувствительности. Простейшим сти­мулом являются, как указывалось вы-ше, решетки с синусоидальным рас­пределением освещенности. На осно-вании принципов R. Banks и соавт. в 1978 г. описали метод лечения амблио-пии с помощью элементарных зри-тельных стимулов — решеток с разны-ми пространственной частотой, ори-ентацией и контрастом. Это позволило стабилизировать процессы возбужде-ния и торможения в макулярной об­ласти, восстановить ретинокортикаль-ные связи и способности к первично-му частотно-контрастному анализу па­раметров зрительного стимула. Для этого использовали проецирование синусоидальных решеток с разными частотами и ориентацией на дисплее. Однако этот метод имеет недостатки, так как из-за влияния погрешностей оптической системы глаза далеко не всегда удается получить контрастное, четкое изображение на сетчатке.

Ретинометр позволяет получать на сетчатке контрастное изображение ре­шетки независимо от недостатков оп­тики глаза (аберрации, помутнения и др.). Поэтому Э.С. Аветисов и соавт. (1982) предложили метод лечения па-циентов с амблиопией с помощью ре-тинометра.

Возможность плавного изменения периода чередования интерференци-онных полос и их ориентации при ле-чении пациентов с амблиопией имеет большое значение, так как позволяет воздействовать с необходимой интен-сивностью на каналы со сниженной частотно-контрастной характеристи­кой.

Лечение с помощью лазерной ин-терференционной картины позволяет избирательно восстанавливать редуци­рованные функции зрительных нейро­нов, отвечающих за передачу про-странственно-частотной зрительней информации. Раздражение же сетчат-ки обычным диффузным световым из­лучением воздействует на вею систему информационных каналов в целом.

Кроме того, в отличие от метода

Банка—Кампбелла интерференцион-ные решетки представляют собой иде­альный тест почти со 100 % контра­стом.

Лечение с помощью ретинометра осуществляется следующим образом: на глазное дно амблиопичного глаза проецируется интерференционный тест-объект с размером поля 5—6°, за-полненный чередующимися черными и красными полосами. Пациенту предъявляют картинку с хорошо раз-личимыми пространственными часто­тами. Затем постепенно уменьшают период чередования полос, достигая пороговего значения, при котором структура не различается и тест вос-принимается как окрашенный с рав­ным распределением освещенности. Предъявление теста на пороге воспри-ятия производят в течение 3—5 с по 7—10 циклов путем прерывания свето­вого потока, затем возвращаются к уровн ю пространственных частот, хо­рошо различимых пациентом, и вновь повторяют цикл раздражения маку­лярной зоны.

Во время предъявления теста изме-няют положение полос, располагая их в разных меридианах: 45, 90, 135 и 180°. При налични меридиональней амблиопии на меридиан с низкой РОЗ воздействуют более длительно (10— 15 циклов). Процедура длится пример-но 5 мин. Ежедневно возможно прове­дение 2 сеансов с интервалом 30— 40 мин. Куре лечения состоит из 10 се­ансов, о процессе восстановления зри-тельной функции судят по повыше-нию РОЗ. Как правило, в результате лечения удается добиться повышения РОЗ и КОЗ у большинства пациентов. Так, по данным Г.В. Белаловой (1985), при применении описанного метода острота зрения повысилась у 78 % па­циентов с амблиопией. Д.Ю. Говоров-ский (2001) показал, что в результате лечения с помощью ретинометра доля детей с остротой зрения выше 0,6 уве-личилась с 34,3 до 64 %, т.е. почти вдвое.

Клиническая практика показывает, что повышение РОЗ было, как прави-

135

ло, больше, чем КОЗ. Для повышения КОЗ при амблиопии необходимо при­менение других методов лечения, глав-ным образом окклюзии лучшевидяще-го глаза. Различие показателей РОЗ и КОЗ после лечения с помощью рети-нометра может быть объяснено тем, что различение объектов с периодиче­ской структурой легче, чем распозна­вание оптотипов, так как осуществля -ется с минимальным участием высших отделов зрительного анализатора. При распознавании же оптотипов необхо­димо различать не только отдельные детали, но и объединять их в единый образ.

Необходимо также учесть результаты лазерной ретинометрии и исследова-ния нормальных глаз у детей, показав-шие, что различительная способность сетчатки у детей существенно не отли-чается от таковой у взрослых. В то же время известно, что у детей до 5— 12 лет КОЗ ниже, чем у взрослых, из-за недостаточной дифференцировки зри-тельной системы [Мануйлов В.Г., 1971; Ковалевский Е.И., 1980, и др.].

По данным указанных исследова-ний, сенситивный период формирова-ния различительной способности сет­чатки, вероятнее всего, заканчивается в раннем детском возрасте (не позднее 3 лет), а предметное зрение формиру-ется постепенно на базе сложившейся различительной ретинальной способ­ности. По веей вероятности, факт су-ществования функциональной разоб­щенное™ между различительной спо-собностью сетчатки и предметным зрением и объясняет различие по вре­мени нормализации РОЗ и повышения КОЗ. Высшие отделы зрительного ана­лизатора как бы заново обучаются пре-образованию элементарных стимулов в зрительный образ.

Это указывает на необходимость применения при амблиопии комбини­рованного лечения методов с исполь­зованием разных способов плеоптики. Повышение РОЗ, особенно при мери-диональной амблиопии, позволяет значительно улучшить результаты функциональной реабилитации детей.

136

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Аветисов Э. С. Дисбинокулярная амблиопия и ее лечение. — М: Медицина, 1968. — 208 с.

Аветисов Э.С., Урмахер Л.С., Шапиро Е.И., Аникина Е.Б. Исследование интерферен-ционной остроты зрения // Материалы 6-й Республиканской конференции оф-тальмологов Лит. ССР. — Каунас,

1974. -С. 125-126.

БегишвилиД.Г. Применение лазерной рети­нометрии в оптико-реконструктивной хирургии глаза: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1983. — 22 с.

Белалова Г.В. Лазерплеоптика и факторы ее действия // VI Всесоюзный съезд оф-тальмологов. Т. 5. — М., 1985. — С. 14.

Глезер В.Д. К характеристике глаза как сле-дящей системы // Физиол. журн. — 1959. - Т. 45, № 3. - С. 271-279.

Говоровский Д.Ю. Сравнительная характе­ристика методов лечения амблиопии // Труды международного симпозиума «Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного ап­парата». - М., 2001. - С. 172-173.

Мануйлов В.Г. К вопросу об остроте зрения детей дошкольного возраста // Глаукома и другие заболевания глаз: Труды Ле­нинградского санитарно-гигиеническо­го мед. института. Т. 95. — Л., 1971. — С. 129-133.

Сорокина PC. Восстановление бинокуляр-ных функций при односторонней мио-пии, корригированной контактными линзами // Материалы III Всероссий­ского съезда офтальмологов. — М.,

1975. - С. 55-59.

Davis Е., Graham N. Spatial fraguncy uncertainty effecte in the detection of sinusoidal gratinge // Vis. Res. — 1981. — Vol. 21, N 5. - P. 705-712.

Lawden M., Hess R., Campbell F. The discriminability of special phase relation-shine in ambliopia // Vis. Res. — 1982. — Vol. 22, N 8. - P. 1005-1016.

Mitchell D., Freeman R., Miloclot M. et al. Meridional ambliopia evidence for modifi­cation of the human visual system by early visual experience // Vis. Res. — 1973. — Vol. 13, N 3. - P. 539-557.

Thomas J. Normal and ambliopic contrast sensitivity functions in central and perifhericul retinas // Invest. Ophthalm. — 1978. - Vol. 17, N 8. - P. 746-753.

Campbell F.W., Robson J. Application of fourier analysis to the visibility of gratings // J. Physiol. - 1968. - Vol. 197, N 3. -P. 551-564.