16.4. Функциональное лечение амблиопии и косоглазия

Современные представления о патогене­зе амблиопии. Амблиопия представляет собой оптически не корригируемое снижение остроты зрения, развиваю-щееся в результате ограничения сен-сорного опыта (депривации) в сенси-тивный период развития зрительной системы. Амблиопию можно рассмат-

283

ривать как синдром, включающий, по-мимо сниженной остроты зрения по одиночным оптотипам или решеткам, еще более сниженную остроту зрения по оптотипам в группе (crowding-эф-фект или трудности раздельного виде-ния), сниженную верньерную остроту зрения, ПКЧ и чувствительность к движению, пространственные искаже-ния и неопределенность в определе-нии положения стимула, нарушенную или неустойчивую монокулярную фиксацию, плохую способность глаза к сопровождающому слежению, нару-шения работы механизма аккомода-ции.

Амблиопия относится к наиболее распространенным патологическим состояниям органа зрения у детей: по разным оценкам, в зависимости от вы-бранного критерия, ею страдают от 2 до 5 % детей. Примерно в 50 % случаев односторонняя амблиопия ассоцииру-ется с косоглазием, немного реже — с анизометропией.

Условия, приводящие к амблиопии, хорошо известны [Von Noorden G.K., Campos E.C., 2001]. Наиболее тяже-лая форма амблиопии — обскурацион-ная — развивается при отсутствии форменного зрения в результате врож­денной или травматической катарак­ты, птоза, длительного односторонне­го блефароспазма и т.д., а также при неконтролируемой окклюзионной те-рапии. В этих случаях зрительная сис­тема практически не получает инфор-мации от одного глаза. Поэтому стра­дают вее уровни зрительного анализа­тора, кроме, быть может, сетчатки. На-рушения возникают как в парво-, так и в магносистеме.

Следующая по тяжести форма амб­лиопии — дисбинокулярная — возни-кает из-за косоглазия. Взаимное несо­ответствие изображений на сетчатках двух глаз препятствует нормальному развитию бинокулярных нейронов на-чиная со стриарной коры. Соперниче-ство глаз часто приводит к подавлению входного сигнала от косящего глаза, если не принимаются специальные меры к переводу монолатерального ко-

284

соглазия в альтернирующее. Страдает в первую очередь парвоцеллюлярная система начиная с уровня зрительной коры. Однако нарушения движений глаз, восприятия движения и про­странственных отношений свидетель-ствуют о патологии и магноцеллюляр-ной системы [Buckingham T. et al., 1991; Previc F.H., 1989], что объясняют тесным взаимодействием парво- и магносистем, обширными межней-ронными связями дорсального и вен-трального путей.

Амблиопия может развиться и вследствие отсутствия четкого изобра-жения на сетчатке глаза. Гиперметро-пическая (от 1,0 дптр), сильная мио-пическая (от 3,0 дптр) и астигматиче­ская (от 1,5 дптр) анизометропия мо­жет привести к анизометропической амблиопии, более сильная гиперме-тропическая (от 5,0 дптр), миопиче-ская (от 8,0 дптр) и астигматическая (от 2,5 дптр) изоаметропия — к реф-ракционной амблиопии. Для астигма­тизма характерна меридиональная амблиопия. Из-за расфокусировки в изображений на сетчатке пропадают мелкие детали, размываются края объ­ектов. В основном страдает парвоцел­люлярная система, относящаяся в пер­вую очередь к фовеолярному зрению и высоким пространственным частотам [Hess R.F., 2001].

Следует упомянуть и о так называе-мой относительной амблиопии, когда функциональная амблиопия сосущест­вует с врожденной или приобретенной аномалией сетчатки или зрительного нерва. Часто лечение функциональной составляющей относительной амблио­пии также оказывается успешным [Kushner B.J., 1981, 1984, 1985].

Результаты нейрофизиологических исследований зрительной коры при различных формах зрительной депри-вации [Хьюбел Д., 1990; Kiorpes L. et al., 1996, 1998] свидетельствуют о серь-езных нарушениях распределения ней­ронов по глазодоминантности. После полной депривации подавляющее большинство клеток зрительной коры отвечает лишь на стимуляцию интакт-

ного глаза, причем возникшая анома-лия синаптических связей с наружным коленчатым телом приводит к атрофии клеток соответствующих слоев послед­него. При анизометропической амб-лиопии и особенно при амблиопии, обусловленной косоглазием, доля би-нокулярных нейронов в полях VI и V2 зрительной коры снижается в несколь-ко раз по сравнению с нормой. Нару-шения баланса глазодоминантности, сдвиг ее распределения в сторону ин-тактного глаза при этом в большей сте­пени связывают со степенью тяжести амблиопии, нежели с этиологией.

Данные последних лет [Imamura K. et al., 1997; Kiorpes L. et al., 1998; Sireteanu R. et al., 1998; Barnes G.R. et al., 2001], полученные, в частности, с помощью позитронно-эмиссионной томографии (PET — positron emission tomography) и функциональной маг- нитно-резонансной томографии

(fMRI — functional magnetic resonance imaging), свидетельствуют о снижен-ной функциональной активности стриарной и экстрастриарной коры при стимуляции амблиопичного глаза. Обращает на себя внимание тот факт, что степень снижения психофизиче­ских показателей (пространственное разрешение, контрастная чувствитель-ность, верньерная острота зрения) оказывается выше, чем степень нару-шения пространственных свойств ней­ронов первичной зрительной коры [Kiorpes L. et al., 1993, 1996, 1998]. В частности, значительное количество нейронов способно давать выражен-ный ответ на стимуляцию амблиопич­ного глаза решетками с пространст­венной частотой, превосходящей пре-дел пространственного разрешения для этого глаза. В случае дисбиноку-лярной амблиопии нарушения им-| пульсации нейронов зрительной коры при стимуляции амблиопичного глаза проявляются не в снижении силы от-• клика отдельных нейронов, а в ухуд-\ шении групповой синхронности [Ro-elfsema P.R. et al., 1994; Fries P. et al., [ 1997]. Эта асинхронность далее отра-[ жается как в сигналах, нисходящих в

подкорковые отделы, так и в восходя-щих к более высоким ассоциативным уровням — средневисочной и заднете-менной корковым зонам, связанным с восприятием движения и избиратель­ным вниманием. Последним объясня-ют тот факт, почему пациенты испы-тывают затруднения, пытаясь сосредо-точиться на разглядывании чего-либо амблиопичным глазом [Asper L. et al., 2000]. Нейрофизиологические иссле-дования [Lee T.S. et al., 1997, 1998; Kapadia M.K. et al., 1999] показывают, что первичная зрительная кора не про­сто является модулем для выделения локальных признаков, а участвует в высокоуровневей обработке зритель­ной информации, помогая сочетать выделение глобальных признаков с высоким пространственным разреше­нием. «Пренебрежение» сигналами от амблиопичного глаза в областях V2 и V4/MT за счет нисходящих связей ска-зывается и на первичной зрительной коре, в нейронах которой на более поздних этапах отклика должна проис-ходить перестроика пространственных и ориентационных характеристик ре-цептивных полей. Нарушением соот­ветствующих интеграционных зри-тельных процессов объясняется ухуд­шение стереопсиса, особенно глобаль­ного, снижение способности как к анализу деталей сложного изображе-ния (в частности, различения симво­лов в группе), так и к зрительному синтезу объектов из элементов, ассо-циирующихся по ориентации, направ-лению движения и другим признакам. Патогенез бинокулярных нарушений. Различают 3 типа нарушений соосно­сти глаз, влияющих на бинокулярное зрение: фиксационную диспаратность, гетерофорию (скрытое косоглазие) и гетеротропию (косоглазие). Аномаль­ные значения первых двух из них дают дополнительную нагрузку бинокуляр-ной фузии и вызывают астенопиче-ские явления, однако могут быть скор-ригированы оптическими средствами. Косоглазие же, если оно возникает в критический период, мешаёт развитию нормального бинокулярного зрения.

285

Страдают косоглазием от 2 до 4 % де­тей. В большинстве случаев оно появ-ляется до 6 лет, пик приходится на 3-й год жизни. Разумеется, косоглазие мо-жет возникнуть и в зрелом возрасте, например при сахарном диабете или после травмы. Причинами косоглазия могут быть аномалии рефракции, сен-сорные и моторные нарушения, анато­мические аномалии и патология ин-нервации. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся виды косоглазия, опи-раясь, в частности, на многочислен­ные обзорные и аналитические публи-кации Американской оптометриче-ской ассоциации.

Врожденная экзотропия составляет половину случаев косоглазия и прояв-ляется примерно после 4—6 мес жизни ребенка, т.е. в возрасте, когда в норме появляется достаточная моторная и сенсорная фузия и устанавливается ортотропия. Наряду с большим углом косоглазия возникают и другие анома­лии: нарушение стереопсиса, асиммет-рия прослеживающих движении глаз, аномалии восприятия движения, ла-тентный нистагм при фиксации не-подвижных объектов, привычка разво-рачивать голову, вертикальная девиа-ция. Стереопсис появляется уже в 3—5 мес, но при возникновении схо-дящегося косоглазия быстро утрачива-ется, так как период его развития про-должается гораздо дольше. Развитие пространственной симметрии просле­живающих движении глаз в норме так-же обязано появлению стереопсиса, и при его нарушении предпочтительны­ми оказываются движения глаз от вис­ка к носу, как у младенцев. Соответст­венно и скорость объектов, движущих-ся от виска к носу, кажется выше, чем при движении в противоположном на-правлении. Когда открыты оба глаза, нистагм отсутствует или проявляется очень незначительно, но возрастает, если прикрыть косящий глаз. Ребенок быстро адаптируется и перестает заме-чать нистагм, но начинает терять ост­роту зрения. Уменьшению нистагма и повышению остроты зрения способст­вует разворот головы в сторону фикси-

286

рующего глаза. У большинства боль­ных детей наблюдается также диссо-циированная вертикальная девиация: и тот, и другой глаз при прикрывании поднимается, а при открывании снова опускается. У многих имеется гипер-функция одной или обеих нижних ко­сых мышц (либо гипофункция верх­них), что выражается в поднимании глаза при его приведении к носу. Как уже упоминалось выше при описании дисбинокулярной амблиопии, вслед-ствие раннего возникновения косогла­зия нарушаются распределение нейро­нов слоя IVC стриарной коры по гла-зодоминантности, а следовательно, и передача нормального входного сигна­ла в нейроны следующего уровня, об-ладающие чувствительностью к диспа-ратности. Среди этих нейронов оказы­ваются и такие, которые связаны с зо­ной МТ, ответственной за восприятие движения. Соответственно наряду с парвоцеллюлярной страдает и магно-целлюлярная система.

Аккомодационная эзотропия возни-кает в возрасте от 1 года до 8 лет (пик приходится на 2—3 года) у детей с ги-перметропией примерно *от 2 дптр и/или сильной аккомодационной кон-вергенцией (отношение АК/А). По-требность четко видеть вблизи вызы-вает аккомодацию, а чрезмерная акко­модационная конвергенция — эзоде-виацию. Благодаря более позднему возникновению этой формы косогла­зия ей предшествует период нормаль­ного развития бинокулярного зрения. Однако если ребенка не лечить, девиа­ция может стать постоянной, возмож-но развитие функциональной ското­мы, возникновение амблиопии.

Экзотропия чаще всего бывает не-постоянной. Она возникает примерно в 10 раз реже, чем эзотропия, обычно в возрасте от 1 года до 6 лет. До ее появ-ления успевают развиться многие важ-ные зрительные функции, в том числе бинокулярные: стереопсис, воспри­ятие движения, сопровождающее сле­жение и т.д. Непостоянство угла косо­глазия способствует сохранению ост­роты зрения и несколько сниженного

стереопсиса, который проявляется во время фузии. При этом положитель-ные резервы фузии малы или отсутст-вуют. При нарушении фузии может возникать диплопия; ее отсутствие го­ворит о развившемся функциональном подавлении. При экзотропии, вызван-ной недостаточной способностью к конвергенции, часто возникают нару-шения аккомодации.

Постоянная экзотропия наблюдает-ся очень редко. Экзотропия, возни-кающая в первые полгода жизни, обычно бывает обусловлена невроло­гическими синдромами или дефектами и отличается большой девиацией. По-сле 6-го месяца жизни экзотропия по-является, как правило, при патологии сетчатки, зрительного нерва или еще более высоких уровней зрительной системы.

Микротропией называют девиацию до 10 пр. дптр. Одной из ее причин мо­жет быть гипо- или гиперкоррекция после операции по поводу косоглазия. Небольшая девиация мало влияет на периферическую фузию, но затрудняет бифовеальную фиксацию и не позво-ляет развиться полноценному стерео-псису. Адаптация глаза может пойти по пути развития функционального подавления центрального зрения и увеличения девиации.

Критические периоды. Говоря о функциональных нарушениях, разли-чают 3 периода: период развития зри-тельных функций; период, когда де-привация может вызвать патологию [«критический» период no T. Визелу (Т. Wiesel) и Д. Хьюбелу (D. Hubel), или сенситивный период]; период, ко-• гда зрение может быть восстановлено. При этом критический период начи-нается несколько позже начала разви­тия соответствующей зрительной функций, а период возможного вос-| становления заканчивается позже кри­тического периода. Например, высо-I кая острота зрения для одиночных I стимулов развивается в течение пер-I вых 3—5 лет жизни [Mayer D.L., I Dobson M.V., 1982], но амблиопия I вследствие косоглазия или анизоме-

тропии может возникнуть и в 7—8 лет [Von Noorden G.K., 1985; Harwerth R.S. et al., 1986], вследствие монокулярной депривации из-за травматической ка­таракты — до 12 лет [Vaegan, Taylor D., 1980], а восстановление остроты зре­ния может произойти и в еще более старшем возрасте вплоть до взрослого, по крайней мере в случае анизометро-пической амблиопии [Ciuffreda K.J., 1986; Wick В. et al., 1992].

Для других зрительных функций су-ществуют другие периоды развития. Известно, например, что предпочте­ние наблюдения за движущимся сти­мулом возникает очень рано [Nel­son С.А., Horowitz F.D., 1987], хорошая чувствительность к мельканию — с 2 мес [Regal D., 1981], способность об-рабатывать сложную информацию о движении — в 4 мес [Kellman P., Spelke E., 1983], надежное различение цветов — в 2—3 мес [Teller D.Y., Bornstein M.H., 1986а], а острота зре­ния быстро растет в течение первого года жизни [Teller D.Y. et al., 1986b]. Зачатки стереопсиса появляются в пе­риод с 2 до 5 мес, когда острота стерео-зрения составляет порядка 60', и в сле-дующий месяц порог стереозрения резко снижается [Braddick O.J. et al., 1980; Held R. et al., 1980]. Между 6 мес и 3 годами происходит медленное улучшение стереопсиса [Birch E.E., Hale L.A., 1996; Ciner E.B. et al., 1996]. Взрослого состояния острота стерео­зрения [Jampolsky A., 1978; Ing M.R., 1983; Ciner E.B. et al., 1996] и острота зрения по решеткам достигают при-мерно в 2 года. Верньерная чувстви­тельность продолжает развиваться по­сле созревания остроты зрения по ре­шеткам [Levi D.M., Carkeet A., 1993] и отличается от взрослой до 5 лет [Zan-kerJ. et al., 1992; Carkeet A. et al., 1997]. Острота зрения no линейке оптотипов также развивается дольше, чем острота зрения по решеткам и одиночным оп-тотипам [Fern K.D. et al., 1986]. Иссле-дования последних лет также указыва-ют на важность временных характери­стик стимулов при определении кри­вых развития [Dobkins K.R. et al., 1999;

287

Ellemberg D. et al., 1999]. Зрительная сегментация и идентификация формы, основанные на контрасте текстур [Atkinson J., Braddick O., 1992; Sire-teanu R., Rieth C, 1992; Rieth C, Sire-teanu R., 1994], движения [Giaschi D., Regan D., 1997; Hollants-Gilhuijs M.A. et al., 1998b; Schrauf M. et al., 1999], цвета [Hollants-Gilhuijs M.A. et al., 1998a] и мелькания [Barnard N. et al., 1998], являются относительно медлен­но развивающимися функциями. Эти функции возникают довольно поздно и достигают зрелости в возрасте более 2 лет.

В разнице сроков есть свои законо­мерности. Рассмотрим их на примере критического периода [Daw N.W., 1998]. Для более высоких уровней зри-тельной системы критический период длится дольше, чем для более низких. Скажем, глазодоминантность нейро­нов II, III, V и VI слоев первичной зри-тельной коры может измениться из-за монокулярной депривации и после ее установления для нейронов IV слоя [LeVay S. et al., 1980; Daw N.W. et al., 1992], a височная кора дольше подвер-жена влиянию депривации, чем пер-вичная [Rodman H.R., 1994].

Зависимость сроков критического периода от зрительной функции выте-кает из предыдущего принципа: для функции, реализуемой на более высо­ких уровнях зрительной системы, кри­тический период длится дольше, чем для функции, реализуемой на низком уровне. Например, критический пери­од для изменений глазодоминантности заканчивается позже, чем для измене-ний дирекциональной или ориентаци-онной избирательности [Daw N.W., Wyatt H.J., 1976; Chapman В., Stryker М.Р., 1993; Kim D.S., Bonhoeffer T., 1993]. В данном случае дирекциональ-ная чувствительность реализуется во входном слое первичной зрительной коры (слое IV), а бинокулярность в большей степени развивается в выход­ных слоях [Shatz C.J., Stryker M.P., 1978]. Аналогично для случая полной монокулярной депривации в порядке удлинения критического периода идут

абсолютная световая чувствитель­ность, затем чувствительность к длине волны и изменениям уровня освещен-ности, далее контрастная чувствитель­ность на высоких частотах и затем би-нокулярная суммация [Harwerth R.S. et al., 1986].

Зависимость критического периода от степени депривации проста: сильная депривация может оказать воздействие в течение более длительного периода, чем слабая (см. приведенные выше воз-можные сроки развития амблиопии вследствие косоглазия, анизометропии и травматической катаракты).

И наконец, пример зависимости от предыдущего зрительного опыта: со­держание новорожденного животного в темноте задерживает как начало, так и конец критического периода для из­менений глазодоминантности [Супа-der M.S., Mitchell D.E., 1980; Mo­wer G.D., 1991].

Таким образом, каждый из перио­дов (период развития, критический пе­риод и период возможного восстанов-ления) относится не просто к зритель­ной системе в целом, а к конкретной зрительной функции, реализующейся на конкретных анатомических уровнях зрительной системы, после определен-ной формы зрительной депривации у пациента со специфическим зритель-ным опытом.

Стратегия лечения. Вее сказанное в предыдущем разделе позволяет сделать вывод, который в том или ином виде вее чаще встречается в литературе [Daw N.W., 1998; Mitchell D.E., Mac­Kinnon S., 2002]: реабилитационний куре должен быть направлен на вос­становление всех зрительных функ­ции, с критическим периодом которых совпало начало заболевания, и при вы­боре временной последовательности проведения активных восстановитель-ных курсов следует учитывать разли­чие критических периодов для разных зрительных функции, восстанавливая их в логической последовательности. Функции с ранним критическим пе­риодом следует восстанавливать до функции с более поздним критиче-

288

ским периодом и желательно до его окончания. Скажем, нельзя развить нормальный стереопсис, если вовремя не достичь высокой остроты зрения, не получить ортофории и не добиться бинокулярной фузии. Конечно, не вее и не всегда легко применимо в клини­ческой практике — отчасти по клини­ческим соображениям, отчасти из-за неполноты наших знаний. Бесспорно только, что функциональное лечение оказывается тем эффективнее, чем раньше оно начато. И, возможно, бу­дущие научные исследования подтвер-дят необходимость раннего интенсив-ного лечения такого вида косоглазия, как эзотропия, возникшая в младенче­ском возрасте, так же как сейчас стала понятиой необходимость раннего ле­чения монолатеральной катаракты [Gregg F.M., Parks M.M., 1992; Mau-rer D., Lewis T.L., 1993].

На практике лечение в общем слу­чае должно проходить в 4 этапа: хирур­гическая, оптическая и/или медика-ментозная коррекция причины зри-тельной депривации (оперативное ле­чение катаракты, назначение очков и т.п.); восстановление основных зри-тельных функций (фиксации, остроты зрения, аккомодации, бинокулярной фузии) с помощью окклюзии, методов плеоптики и ортоптики; по показани-ям — хирургическое вмешательство в глазодвигательный аппарат; реабили-тация основных и развитие высших зрительных функций. Действительно, многие страбологи считают, что остро­ту зрения амблиопичного глаза следует повышать с помощью окклюзии или другими способами до выравнивания осёй глаз, иначе пациент не будет удерживать соосность глаз после их выравнивания. А такие виды дефици­та, как crowding-эффект, затрудняю-щий чтение, или сниженная верньер-ная острота зрения, могут сохраняться и после восстановления остроты зре­ния по одиночным оптотипам и окон-чании ее критического периода. Вме-| сте с тем имеются данные о том, что верньерная чувствительность может за счет лечения быть повышена и у

взрослых с амблиопией [Levi D.M., Polat U., 1996]. Самостоятельное вос­становление зрительных функций даже при условии безукоризненного проведения первого и третьего этапов лечения происходит довольно редко. Использование же на втором и четвер-том этапах методов активной зрителfa-ной стимуляции в дополнение к пас-сивным (окклюзии, пенализации, но-шению призм) повышает эффектив-ность лечения и существенно, до 2 раз, сокращает его сроки [Von Noor-den G.K. et al., 1970]. Именно на этих этапах, при восстановлении остроты зрения по одиночным оптотипам, кон-трастной чувствительности, биноку-лярного зрения, стереопсиса, верньер-ной чувствительности, остроты зрения по линейке оптотипов и т.д., и находят применение компьютерные методы лечения амблиопии и косоглазия.

Основные принципы построения ком-пьютерных стимуляторов. Чтобы вос-становить какую-либо зрительную функцию, необходимо восстановить функций определенной нейронной структуры, реализующей эту зритель­ную функцию. Соответственно прин­ципиально важными в методах зри-тельной стимуляции при лечении амб­лиопии (а равно и косоглазия) нам ка-жутся следующие принципы [Белозе-ров А.Е., 2003]:

♦ Зрительная составляющая стимула должна быть специфичной, соот-ветствующей патологии той струк­туры в зрительной системе, функ­ций которой предполагается восста-навливать. Адекватный стимул об-ладает большей потенциальной си­лой воздействия, при его выборе можно использовать знания, полу-ченные с помощью методов иссле­дования активности отдельных об-ластей мозга, таких как картирова­ние зрительных вызванных потен­циалов или функциональная маг-нитно-резонансная томография. Приведем очевидный пример ран-жирования зрительных стимулов в порядке увеличения их специфич-

19-972

289

ности при стимуляции области фо-веальной проекции в стриарной коре: общее равномерное освеще­ние — пятно и вспышка — медлен­но движущаяся или реверсивная ре-шетка.

• Стимул должен быть актуальным для субъекта. Высокий мотивацион- ный потенциал стимула нужен для возникновения и поддержания из­ бирательного внимания, особенно у детей. За счет этого реализуется нисходящее воздействие от ассо- циативных областей на участки стриарной и экстрастриарной коры, являющиеся ретинотопической проекцией зоны, занимаемой сти­ мулом. Направление внимания на стимулы существенно, на 25—50 %, повышает активность этих участков [Luck S.J. et al., 1997; Watanabe T. et al., 1998a,b; Brefczynski J.A., De- Yoe E.A., 1999; Gandhi S.P. et al., 1999; Martinez A. et al., 1999; So- mers D.C. et al., 1999; Reynolds J.H. et al., 2000]. И наоборот, активность подавляется, если стимул восприни- мается как помеха, что происходит, в частности, при бинокулярном на- блюдении в случае расфокусировки или отклонения зрительной оси од­ ного из глаз.

• Стимул при своей узкой зрительной специфичности должен быть поли- модальным, как болыпинство окру- жающих нас объектов. Вместе поли- модальность и актуальность стимула создают условия для дополнитель­ ного неспецифического воздейст- вия на зрительный анализатор. Во- первых, благодаря вовлечению ас- социативных зон полимодальный стимул может усилить внимание (см. предыдущий принцип). Во- вторых, он необходим для восста- новления взаимосвязей с остальны- ми сенсорными и моторными сис- темами. Зрительная система не су­ ществует изолированно, и структура этих взаимосвязей развивается, от- ражая полимодальность восприятия и взаимодействия субъекта с окру- жающим миром. Благодаря сочета-

290

нию зрительной специфичности, актуальное™ и полимодальности воздействие будет идти разными пу­тями, но всегда замыкаться на пора-женной нейронной структуре. ♦ Субъект должен быть включен в цепь внешней обратной связи со стимулятором, причем ключевым звеном этой обратной связи должна выступать восстанавливаемая зри­тельная функция, т.е. не только зри­тельный компонент стимула, но и обратная связь также должна быть специфической по отношению к аномально функционирующей ней­ронной структуре. Таким образом, во время стимуляции должна непре-рывно извлекаться информация о состоянии и степени «включения» нарушен ной зрительной функци и. Следует отметить, что этот принцип, упомянутый последним, по своей важности и практической значимо-сти [Letourneau J.E., 1976; For­rest Е.В., 1981; North R.V., Hen-son D.B., 1982] не уступает первому.

Перечисленные принципы по от-дельности или в разных сочетаниях применяются во всех методиках сти­муляции при амблиопии и косоглазии, однако ни в одной из известных нам методик они не используются одно­временно.

Рассмотрим теперь возможности реализации этих общих принципов в компьютерной программе-стимулято­ре. Актуальность стимула достигается следующим приемом: он должен быть ключевым элементом компьютерной игры — именно игры, а не пассивного наблюдения изображения на экране. Использование для этого стимулов специфического вида — нелегкая творческая задача. Другой вопрос, ко-торый приходится решать: что в каж­дом случае считать наиболее специфи­ческим стимулом. Представления об этом время от времени корректируют-ся. Для разных зрительных функций специфические стимулы также будут различными. Для амблиопии специ-фичность зрительных стимулов обыч-

но заключается в их пространственных свойствах, одновременном и последо­вательном контрасте и т.п. Специфика стимулов для лечения бинокулярных нарушен ий состоит в характере и сте­пени диссоциации изображений, предъявляемых тому и другому глазу. И как необходимое условие такой дис­социации должно осуществляться раз­деление полей зрения глаз.

Обратная связь от человека к компь­ютеру реализуется через устройства ввода, которыми обычно являются клавиатура и мышь. При этом мышь для ребенка предпочтительнее как бо-лее простой и естественный манипуля-тор, а свободную клавиатуру врач в принципе может использовать для ма-нипуляций с параметрами стимула, не прерывая игры ребенка. Использова­ние специфического зрительного сти­мула в качестве главного элемента компьютерной игры автоматически делаёт восстанавливаемую функцию ключевой в цепи обратной связи, если сенсомоторная реакция мотивирован­ного игрока-пациента прямо связана с работой этой функции. В методически продуманной игре отклик программы на действия пациента, кроме имита-ции непосредственного физического взаимодействия с объектами на экра­не, может содержать еще две состав­ляющие. Во-первых, с помощью сиг­налов другого вида или другой модаль­ности программа может передавать субъекту информацию о текущем со-стоянии стимулируемой функции, чтобы он пытался как-то «воспроизве-сти» то свое состояние, когда эта функция лучше проявляется. Такого рода обратную связь можно назвать информационной. Во-вторых, про­грамма может сама анализировать за-висимость сенсомоторной реакции па­циента, отражающей состояние вос-станавливаемой функции, от стимула и использовать полученную информа­цию для поддержания специфичности стимула, настройки параметров стиму-ляции на характер и степень пораже-ния. Обратную связь этого вида можно назвать управляющей.

19*

Стимул приобретает новую модаль-ность, если на него можно «подейство-вать» компьютерным «продолжением» руки — объектом, заменяющим курсор мыши на экране компьютера (либо стимул сам является этим объектом). Кроме того, к зрительнему стимулу можно добавить и звуковую состав-ляющую. Звук вместе с неспецифиче-скими параметрами изображения на экране может передавать субъекту ин­формацию для самоконтроля. A no ре­зультатам заложенного в алгоритм программы анализа сенсомоторной реакции пациента на стимул может производиться соответствующая кор-ректировка параметров этого стимула.

Таким образом, замыкание цепи специфической биомеханической об­ратной связи между полимодальным стимулом со специфической зритель-ной составляющей и аномально функ-ционирующим отделом зрительного анализатора создаёт условия для уста-новки и структурирования межней-ронных связей как в этом отделе, так и во веем комплексе задействованных в игровом процессе сенсорных и мотор-ных систем [Белозеров А.Е., 2003].

Зрительние стимуляторы для лечения амблиопии. Для лечения амблиопии нами были разработаны 3 группы иг­ровых компьютерных программ: моно-кулярные локальные стимуляторы, монокулярные паттерн-стимуляторы и бинокулярные стимуляторы. Развитие программ идет по пути усиления акту­альное™ за счет внешней привлека­тельное™ игры, повышения специ­фичности зрительней стимуляции, расширения модальности стимулов, повышения селективности обратной связи по отношению к восстанавли-ваемой функции, повышения «интел­лекта» программы в части анализа сен-сомоторного отклика игрока-пациента и использования этой информации для подстройки параметров стимуля­ции.

В настоящём разделе будут описаны игровые программы, которые могут быть использованы для монокулярной стимуляции при амблиопии. Конечно,

291

если амблиопия проявляется на обоих глазах в приблизительно одинаковой степени, монокулярные тренировки чередуют с бинокулярными. Для бино-кулярной стимуляции при амблиопии применяют те же программы, что и при бинокулярных нарушениях (см. следующий раздел). В них используют-ся разделение полей зрения и объекты на совмещение или слияние, так что ребенок не сможет выполнить задание, используя только один глаз. Для пре­имущественной стимуляции амблио-пичного глаза в условиях бинокуляр-ного наблюдения применяют те же приемы усиления стимула для амблио-пичного глаза и своеобразной «пена-лизации» лучше видящего глаза, что и при устранении скотомы: в изображе-ния объектов для одного и другого гла­за вносится разница яркостей, контра­стов, размеров, включаются разные виды мигания.

Характерной особенностью игровых программ-стимуляторов «Тир», «Пого­ня» («Льдинка») является использова­ние в качестве стимула двух локальных объектов на черном фоне экрана. Ис-следования показывают, что необхо-димость переключения внимания с од­ного объекта на другой при выполне-нии зрительной задачи существенно повышает активность нейронов в со-ответствующих участках зрительной коры [Luck S.J. et al., 1997]. Объекты — простые геометрические фигуры (круг, квадрат, прямоугольная рамка), яркие, цветные, неподвижные и подвижные. Стимуляцию проводят монокулярно, a при небольшой разнице в остроте зре­ния глаз — также и бинокулярне

Во время игры в «Тир» глаз занят обнаружением одного появляющегося на черном фоне объекта и задачей на-ложения на него объекта тех же разме­ров, но другой формы и цвета (рис. 16.16, слева). Размеры стимулов меня-ются примерно от 5° на первом уровне до 0,4° на последнем (эти цифры соот-ветствуют 15-дюймовому монитору при расстоянии до экрана 60 см; со-гласно методике, упражнения можно выполнять с расстоянии 0,3—2 м).

292

Обычный зрительный стереотип та-ков. Сначала взгляд переводится на появившийся квадрат-«мишень». Сле­жение за передвижением «прицела» осуществляется обычно при фиксации глазом «мишени», так как подвижный объект легко воспринимается и пери­ферическим зрением, тем более что при амблиопии оно страдает значи­тельно меныие. Перемещение «прице­ла» в сторону «мишени» требуёт адек-ватной работы механизма локализации направления. Дальнейшее более точ-ное совмещение двух объектов на эк­ране требуёт наличня центральной фиксации в тем большей степени, чем меньше размеры этих объектов. Взаи­модействие сенсорной и моторной систем обеспечивается тем, что движе­ние «прицела» на экране синхронно с движением руки с мышью. Несколько коротких красных вспышек экрана по-сле «попадания» растормаживают зри-тельную систему перед следующим иг­ровым циклом. Во время игры пациент быстро достигает уровня, на котором его зрительные функции с трудом справляются с задачей, и до конца игры тренируёт их при этих условиях. Игра может использоваться уже в на-чальном периоде восстановления ос­новных зрительных функций: цен­тральной фиксации, пространствен­ной локализации и остроты зрения.

В последней версии программы «Тир» в полной мере используются мультимедийные возможности ны-нешнего поколення персональных компьютеров, что повышает привлека-тельность игры для пациента. Растор-маживающие вспышки экрана при «попадании» стали желтыми (смесь красного и зеленого также в большей степени действует на центральное зре­ние) и соответственно более яркими. Игра значительно «поумнела» с точки зрения реализованной в ней методики. Даже если пациент случайно «забрал-ся» в слишком мелкие объекты или на-чал игру со слишком высокого уровня, игра быстро отыщет нужный размер стимулов и будет около него баланси-ровать. При этом размеры стимулов

меняются плавно, с появлением каж-дой новой «мишени». В зависимости от заданной продолжительности игры программа определяет скорость изме-нения размеров стимулов при появле-нии новых «мишеней». При этом счет в игре ведется так, что он зависит не от ее продолжительности, а лишь от чет-кости действий игрока, определяю-щихся главным образом состоянием его основных зрительных функций. Появилась возможность задавать ско­рость и сложность траектории движе-ния «мишеней». Причем с уменьшени­ем размера стимулов скорость движе-ния тоже уменьшается по определен-ному закону, так что сложность мотор-ного компонента игры сохраняется примерно на одном уровне и сигнал обратней связи зависит главным обра­зом от сенсорного компонента. Про­грамма «следит» за игровым процес­сом, и не только сама подстраивается под игрока, но и по окончании может дать рекомендаци и усложнить или уп-ростить начальные параметры. Реко-мендации даются для того, чтобы в следующую игру меньше времени ухо-дило на ее самонастройку и моторный компонент не главенствовал над сен-сорным.

В игре «Погоня» акцент перемеща-ется на такую зрительную функцию, как сопровождающее слежение, а так-же на координацию движений глаза и руки. Здесь на экране также два объек­та: ребенок должен перемещать один из них с помощью мыши, отслеживая передвижения второго объекта. Разме­ры стимулов и уровни игры — такие же, как и в игре «Тир». Баллы зависят от размеров объектов, скорости и сложности траектории автоматически движущегося объекта, и начисляются так, чтобы счет игры зависел не от ее продолжительности, а от способностей игрока. В более позднем варианте этой игры, получившем название «Льдин-ка», цвета объектов меняются уже не дискретно, а плавно, оставаясь оппо-нентными друг другу и за 1 с делая полный цикл по границам цветового треугольника. Как и в случае «Тира»,

можно задавать продолжительность игры. Также программа не только бы-стро находит и поддерживает необхо-димый баланс параметров стимула с состоянием зрительных и сенсомотор-ных способностей пациента, но и ана-лизирует игру в целом, и при необхо-димости в конце игры даёт рекоменда-ции по усложнению или упрощению начальных параметров.

В играх «Крестики» и «Паучок» сти­мулом является паттерн, который за-нимает вею площадь экрана, но имеет две выделенные локальные области, связанные сюжетом игры со зритель-ной задачей. Такое построение стиму­ла перемещает акцент на способность выделения неоднородности в регуляр-ном паттерне, напоминающем тексту­ру, и на развитие способности тормо-жения, подавления зрительных впе-чатлений от участков изображения, находящихся вне зоны внимания, т.е. на взаимодействие центрального зре-ния с периферическим в пользу перво-го. Исследования D.C. Somers и соавт. (1999) с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии подтверждают, что переключение вни­мания при наблюдении действительно не только усиливает отклик областей зрительной коры, соответствующих проекции притягивающего внимание стимула, но и подавляет отклик облас­тей, на которые проецируется помеха.

В игре «Крестики» в качестве пери­ферического стимула используется шахматное поле, инвертирующееся с частотой 1 Гц. Стимулами для цен­трального зрения служат два объекта, крест и круг, которые инвертируются синхронно с шахматным полём (рис. 16.16, справа). Крест получается за счет инвертирования четырех соседних клеток и таким образом нарушает лишь однородность поля, не изменяя среднюю яркость. Предусмотрена воз­можность уменьшения контраста сти­мула; эту идею подтверждает, в част­ности, сообщение J.H. Reynolds и со­авт. (2000) о том, что при низком кон­трасте структурированного стимула повышение активности нейронов

293

Рис. 16.16. Стимулы (a, б), используемые при лечении амблиопии игровыми компью-терными методами. Объяснение в тексте.

зоны V4 в области его проекции, вы-зываемое переключением внимания на стимул, оказывается более выражен-ным. При этом цвета изображения мо-гут быть ахроматическими или оппо-нентными: черный и белый, красный и зеленый, желтый и синий. Разным уровням игры соответствуют опреде-ленные размеры клеток: от 2,6° до 7,3' (цифры приведены для 15-дюймового монитора и расстояния 60 см; согласно методике, занятия можно проводить с расстояний 0,3—2 м). Итак, крест по-является в случайном месте поля и со-общает о себе звуком-посвистывани­ем. Игрок должен обнаружить крест и указать на него, передвинув круг с по-мощью мыши. Круг более заметен по нескольким причинам: его контраст всегда максимален, он движется согла­сованно с перемещением руки и со-храняет свое положение при появле-нии нового креста. При правильном указании на крест вее изображение со-вершает 8 полных циклов быстрой ин-версии в сопровождении серий звеня-щих звуков, и появляется новый крест, сообщая о себе свистом. Если крест не обнаруживается в течение некоторого времени, также происходит быстрая инверсия изображения, и крест появ­ляется на новом месте. Но игра перей­дёт на следующий уровень с соответст-вующим уменьшением размеров объ­ектов, только когда игрок сам обнару-

294

жит 8 крестов. Таким образом, эта программа тоже быстро находит тре-буемые размеры объектов для трени-ровки конкретного пациента. Игра ав-томатически заканчивается по истече-нии 5 мин, и на экран выводится ре-зультат.

Быстрая инверсия, являясь еще од-ним видом стимуляции в этой игре, на каждом уровне проходит в определен-ном диапазоне временных частот. Ши­рина этого частотного диапазона равна 1 октаве, а центральная частота имеет сложную зависимость от размеров кле­ток и контраста стимула. Первона-чальные ориентиры для неё дали рабо­ты D.H. Kelly (1979a,b, 1983), С.А. Burbeck и D.H. Kelly (1980) no пространственно-временным парамет­рам контрастной чувствительности; позже появились работы других иссле-дователей [Yang )., Makous W., 1994; Westen S.J.P. et al., 1997; Daly S., 1998], развивающие эту тему. Из этих данных следовало, что в случае порогового контраста при уменьшении периода решетки с 5° до 15' оптимальная часто­та снижается с 8 до 1 Гц (в двойных ло­гарифмических координатах — прак-тически линейно). Однако понятио, что оптимальная временная частота при пороговом контрасте не обяза­тельно является оптимальной при бо­лее высоких контрастах. Некоторые эмпирические данные по стимуляции

инвертирующимися шахматными по­лями с высоким контрастом были по-лучены в работе В.Б. Волкова и соавт. (1988). Исследователи из Красноярска предлагали при высоком контрасте ис-пользовать несколько более высокие временные частоты, причем одинако-вые для всех размеров шахматных кле-ток. Окончательная зависимость была подобрана нами эмпирически так, что-бы при всех размерах клеток и контра­стах мелькание с максимальной часто­той еще отчетливо различалось глазом. Можно дать следующее качественное описание: при уменьшении размеров клеток диапазон частот инверсни сме-щается к низким частотам; при умень­шении контраста частоты инверсни также уменьшаются, очень незначи­тельно для крупных клеток и сущест­венно для мелких.

Более поздняя версия игры «Кре-стики» получила примерно такие же усовершенствования, как и игры «Тир» и «Погоня» («Льдинка»). Было улучшено звуковое оформление, поя-вилась возможность задавать продол-жительность игры. Размеры клеток стали изменяться более плавно, с каж­дым появлением нового креста. А час­тота быстрого инвертирования стала проходить весь диапазон своего изме-нения при данных размерах и контра­сте клеток, плавно увеличиваясь во время инвертирования. Более сущест­венные изменения произошли в алго­ритме самонастройки параметров сти-муляции. Время, даваемое игроку на обнаружение креста, сократилось, причем по его истечении не только ме-няется расположение креста, но и уве-личиваются размеры клеток. Таким образом, игра стала из любого положе-ния приходить к нужным размерам объектов и балансировать около них до своего окончания. И если игра за-канчивается на заметно больших раз­мерах клеток, чем была начата, в конце программа даст совет в следующий раз начинать с более низкого уровня.

Паттерн-стимулятор «Паучок» был задуман как игровой вариант отечест­венного оптико-механического аппа-

рата «Иллюзион», в свою очередь яв-ляющегося определенным развитием методики стимуляции Кэмпбелла [Campbell F.W. et iL, 1978]. Методика использования упомянутого аппарата предусматривает добровольные по-пытки ребенка продолжительное вре­мя внимательно разглядывать цен-тральные части двух радиальных реше-ток, неподвижной и вращающейся, расположенных с небольшим сдвигом. Чтобы это занятие стало для ребенка интересным (актуальный стимул), он вее время поддерживал нужный уро­вень внимания, старался фиксировать центры решеток, аккомодировать на них и т.д., в игре используется внеш-няя схожесть муара при наложении ре­шеток с паутиной. Программа случай­ным образом смещает одну из реше­ток — ребенку говорят, что «паутина перепуталась». Смещенную решетку ребенок может плавно двигать с помо-щью мыши. При этом высота отрыви-стого звука, сопровождающего враще­ние, зависит от расстояния между цен­трами решеток. Когда игрок «распра­вит паутину», т.е. с определенной точ-ностью совместит центры решеток, «паутина» веерообразно сворачивает-ся, как будто ловит муху. Затем возни­кает новый стимул, и игра продолжа-ется. По истечении 5 мин игра прекра-щается и на экране возникает изобра­жение паутины с сидящим в центре пауком в окружении мух, которых иг­рок помог ему поймать.

В компьютерной игре можно вы-брать цвет стимула, а также один из нескольких вариантов радиальных или спиральных решеток. По сравнению с игрой «Крестики» периферический компонент стимула в игре «Паучок» — изменяющаяся картина муара, в боль­шей степени соответствует областям зрительной коры MT/MST, которые дают выраженный отклик на перспек-тивные деформации изображения IWatanabe T. et al., 1998а]. С той же це-лью, что и в игре «Крестики», преду-смотрена регулировка контраста. При каждом появлении новой «перепутан-ной паутины» цвета стимула инверти-

295

руются: преобладание темного сменя-ется преобладанием светлого, и наобо-рот. Кроме того, программа имеет и пассивный режим. Если в течение 10 с не двигать мышь, монотонные щелчки сменяются мелодией, а смещенная ре-шетка начинает описывать петли во-круг вращающейся несмещенной ре-шетки, плавно меняя картину муара. При этом каждый раз, когда центры решеток совмещаются, происходит инверсия цветов, хотя счет игры не увеличивается. Но стоит только сдви-нуть мышь, как игра активируется. Пассивный режим этой программы используется, например, в случае тя-желых нарушений моторики у пациен-тов.

Проведен анализ возможностей вы­шеописанных компьютерных методов лечения амблиопии [Татаринов С.А. и др., 1996; Белозеров А.Е. и др., 1997а; Губкина Г.Л. и др., 1997; Исайченко-ва Л.И. и др., 1997; Белозеров А.Е., 2003]. Их сравнение с методами тради­ционней плеоптики показало, что по критериям повышения остроты зрения и улучшения состояния зрительной фиксации эффективность компьютер­ных методов примерно в 2 раза превы-сила эффективность общепринятых методик, позволяя во многих случаях обходиться проведением лишь одно-кратного 10-дневного курса лечения. Эффективность лечебных игр, исполь-зующих локальные стимулы, и игро­вых паттерн-стимуляторов оказалась достаточно близкой. Однако использо­вание одновременно обоих видов сти-муляции улучшало результаты пример­но в 1,5 раза. Применение описанных программ значительно экономило вре-мя медицинского персонала: при об­щем сокращен ий продолжительности лечения дети занимались на компью­тере 20 мин в день по сравнению с 15—20 мин на каждом из 4—7 аппара­тов при традиционнем плеоптическом лечении. Заслуживает внимания и то, что дети проявляли интерес к лечению благодаря игровому характеру и разно-образию упражнений.

Самые же впечатляющие результа-

296

ты получены при использовании ком­пьютерных игровых стимуляторов в домашних условиях при периодиче­ском контроле, осуществляемом леча-щим врачом [Сомов Е.Е., Ефимо­ва Е.Л., 2002]. Дети с вторичной реф-ракционной и рефракционно-стра-бизматической амблиопией от легкой до тяжелой степени (по классифика-ции Е.Е.Сомова) в течение несколь-ких недель занимались с игровыми стимуляторами короткими сеансами несколько раз в день. И если исходная острота зрения у детей в разных под-группах составляла от 0,21 ±0,15 до 0,6 ± 0,25, то в результате такого лече­ния она достигла величин от 0,89 ± + 0,28 до 0,96 ± 0,16.

Зрительние стимуляторы для лечения бинокулярных нарушений. В теории ос­новные принципы функционального лечения при бинокулярных расстрой-ствах достаточно ясны, так как пато­физиологические механизмы наруше-ния зрительных функций при косогла-зии относительно хорошо изучены [Аветисов Э.С., 1971; Кащенко Т.П., 1978; Von Noorden G.K., Campos E.C, 2001]. Однако на практике методики лечения приходится подстраивать под технические возможности оптико-ме-ханического приборостроения. Ком-пьютерные технологии позволяют бо-лее полно реализовать принципы орт-оптики и диплоптики в функциональ-ном лечении при косоглазии. На их основе могут быть созданы системы, структурная организация которых бо-лее адекватна сложности взаимодейст-вия участвующих в бинокулярном зре-нии подсистем зрительного анализа­тора.

Ключевым моментом в обеспеченим специфичности стимула при восста-новлении и развитии бинокулярного зрения являются разделение полей зрения правого и левого глаза и воз-можность одновременно предъявлять двум глазам разные изображения на экране. Это позволяет подбирать про­странственные, временные и цветовые параметры стимулов индивидуально для каждого глаза в зависимости от

вида и степени нарушения бинокуляр-ных функций.

Чтобы сделать стимулы на экране актуальными для пациента, ему ставят связанную с этими стимулами сенсо-моторную задачу. Скажем, пациент должен расположить определенным образом один или несколько объектов относительно других объектов, нари-совать что-то в определенном месте и т.п.

Благодаря тому что программа-тре-нажер устанавливает соответствие ме-жду манипуляциями с мышью и «пове­дением» объектов на экране, стимулы приобретают дополнительную модаль-ность. Пациент получает возможность осуществлять над объектами некото-рые последовательности действий, на-пример «взять — передвинуть — отпус-тить». Таким образом имитируется предметная деятельность в виртуаль-ном пространстве, адаптированном к особенностям зрения пациента. Вни­мание пациента усиливается, активи-зируются ассоциативные зоны коры головного мозга, восстанавливается структура взаимосвязей зрительной системы с другими сенсорными и мо-торными системами.

Манипуляции пациента с мышью при выполнении поставленной перед ним задачи воспринимаются програм­мой как сигнал обратной связи. Эта обратная связь будет специфичной по отношению к той или иной зритель­ной функций, если успешность выпол-нения упражнения зависит от исполь-зования пациентом данной функций за счет определенного вида стимулов и специфики сенсомоторной задачи. Еще одна цепь обратной связи прохо-дит через врача, проводящего лечеб-ные занятия. Во-первых, он также ви-дит отображение действий пациента на экране. Во-вторых, пациент устно со-общает врачу о характере испытывае-мых им затруднений при выполнении упражнения. При этом врач может вносить изменения в параметры сти­мулов отдельно для каждого глаза па­циента, не прерывая его работы с объ­ектами на экране.

Пациент выполняет упражнения в программах «eYe» или «Контур», надев очки с красным и синим фильтрами; при альтернирующем косоглазии фильтры время от времени меняют местами (используют две пары очков с разным расположением фильтров), a при монолатеральном косоглазии красный фильтр устанавливают перед косящим глазом. Последнее делают с целью обеспечения наиболее благо-приятных условий для центрального зрения косящего глаза: плотность длинно- и средневолновых колбочек максимальна в центре, тогда как ко-ротковолновые колбочки наиболее плотно располагаются на расстоянии 1 —2° от центра фовеолы и совершенно отсутствуют в центральной области ве­личиной 8' [Curcio C.A. et al., 1991]. По показаниям занятия могут проводить-ся в очках, корригирующих аметропию пациента при работе на указанном расстоянии от экрана. В этом случае анаглифические очки надевают поверх обычных очков или пробной оправы. В случае большого угла косоглазия (ориентировочно более 15° по гори­зонтали или более 10° по вертикали) угловых размеров экрана может ока-заться недостаточно для выполнения пациентом упражнений. В таких слу-чаях производят грубую компенсацию имеющейся девиации с помощью призм.

Совместное использование про­грамм «eYe» и «Контур» позволяет варьировать внешнее освещение в дос-таточно широких пределах. Условия приближаются к гаплоскопическим, когда в темном помещении на черном фоне экрана в соответствующих уп-ражнениях программы «eYe» пациент видит лишь красные и синие объекты. Если же в программе «eYe» использу-ется светлый видимый бинокулярно фон либо занятия проводятся с про­граммой «Контур» и при этом помеще­ние хорошо освещено и пациент видит через анаглифические очки обрамле­ние экрана и окружающие монитор предметы, то создаются условия, при-нятые в диплоптике.

297

Бинокулярные упражнения в про­грамме «eYe» делятся на 3 группы: уп­ражнения на совмещение двух или множества объектов (рис. 16.17), уп­ражнения на слияние и тренировка фузионных резервов. Однако в про­грамму не заложена какая-либо жест­кая последовательность выполнения упражнений. Врач может не только предлагать пациенту те или иные уп­ражнения по своему усмотрению, но и во многих случаях изменять характер отдельных упражнений (вплоть до пре-вращения упражнения на совмещение в упражнение на слияние), по-разному формулируя задачу. Основными эле­ментами методики применения про­граммы являются следующие приемы.

Величина девиации (объективный угол косоглазия) в данных условиях аккомодации определяется с помощью упражнений с двумя объектами. Перед тем как пациент начнет выполнять уп­ражнение, включается медленное, с частотой 0,7—1,0 Гц, попеременное мелькание. В отличие от синоптофора, где врач перемещает оптические го-ловки и добивается исчезновения уста-новочных движений глаз, здесь паци­ент сам с помощью мыши устанавли-вает объекты так, чтобы они попере­менне вспыхивали в одном и том же направлении. Разумеется, это справед-ливо, если в условиях монокулярного наблюдения фиксация является цен-

298

Рис. 16.17. Эпизод занятия с использованием про­граммы «eYe» — упражне­ние на совмещение.

тральной. Обычно выби-рают упражнения на со­вмещение, особенно при налични у пациента функциональной ското­мы. При этом объекты, не пересекающие, а до-полняющие друг друга при наложении (напри-мер, круг и кольцо), соз-дают меньше причин для борьбы полей зрения и соответственно проявления скотомы. Однако использование одинаковых объектов упрощает задачу в том смыс­ле, что в этом случае пациент фактиче-ски должен добиться прекращения пе­риодических скачков одного и того же объекта.

Для определения характера коррес-понденции сетчаток, после того как пациент выполнит описанную выше процедуру и установит объекты под своим объективным углом, отключают мигание. Если при этом пациент будет видеть объекты локализованными уже в разных направлениях, можно гово-рить о налични у него аномальной корреспонденции сетчаток. В этом случае в дальнейшем упражнения на совмещение или слияние нужно начи-нать проводить при таком виде и сте­пени различия (диссоциации) объек­тов для правого и левого глаза, когда аномальная корреспонденция не про-является: центрируя объекты, пациент ставит их под углом, близким к объек-тивному.

Аналогичным образом выявляется и функциональная скотома: при выклю-чении мигания после установки объек­тов, особенно если это объекты для слияния, один из них просто «исчеза-ет». Границы скотомы определяют пу­тем перемещения «исчезающего» объ­екта в различных направлениях с по­мощью мыши. Силу скотомы оценива-

ют по степени диссоциаци и объектов для правого и левого глаза (разница в форме и размерах, характере и частоте мигания, дисбаланс яркостей), кото-рую необходимо внести для преодоле-ния подавления.

И аномальная корреспонденция сетчаток, и функциональная скотома являются приспособительными меха­низмами, выработанными зрительным анализатором, чтобы избежать двое-ния при косоглазии. Соответственно применяется общий принцип борьбы с ними: пациент выполняет сенсомотор-ные задачи при таких виде и степени диссоциации объектов, при которых сложившийся патологический ком-пенсаторный механизм не проявляет-ся, а используются и развиваются эле­менты бинокулярного сотрудничества. В процессе лечения по мере восста­новлен ия способностей глаз к нор­мальному бинокулярному взаимодей-ствию диссоциацию постепенно уменьшают, пока не станет возмож-ным бифовеальное слияние равнояр-ких немигающих объектов, располо­женных под объективным углом.

Таким образом, методика проведе-ния упражнений для устранения функ-циональной скотомы заключается в возбуждении диплопии (физиологиче­ское двоение) путем внесения разницы между изображениями, видимыми од-ним и другим глазом, и усиления сти­мула для подавляемого глаза. Регули-руемыми параметрами стимула при этом являются яркости объектов для правого и левого глаза, режим и часто­та мигания. Стимулы для правого и ле­вого глаза могут быть темнее или свет­лее фона, отличаться формой, разме­ром и цветом. Для приближения усло-вий наблюдения к гаплоскопическим можно затемнить помещение. При стойкой скотоме следует начинать с упражнений на совмещение: подоб-рать параметры диссоциации в упраж-нениях с парными объектами, а затем при этих параметрах продолжить тре-нировки с помощью упражнений со многими объектами. Постепенно уменьшая диссоциацию и добившись

того, что скотома перестает проявлять-ся в упражнениях на совмещение при равной яркости объектов и отключен-ном мигании, переходят к упражнени-ям на слияние. В них также вначале могут потребоваться включение мига­ния и/или установка дисбаланса ярко­стей. Условия для фузии постепенно усложняют, переходя от больших объ­ектов к маленьким и от светлых объек­тов на черном фоне к черным объек­там на светлом фоне.

При устранении функциональной скотомы мигание — лишь одна из воз-можностей внесения различий в изо-бражения для правого и левого глаза. Напротив, при выработке нормальной корреспонденции сетчаток именно по-степенное увеличение частоты мига­ния вплоть до отказа от него является основным методическим приемом.

Восстановление рефлекса бификса-ции происходит, когда пациент, вы-полняя упражнения в условиях разде-ления полей зрения, самостоятельно располагает объекты для слияния под имеющимся у него углом косоглазия, накладывая их один на другой. Возбу­ждение корреспондирующих участков сетчаток глаз стимулами, которые субъективно воспринимаются одина-ковыми, стимулирует образование би-нокулярных связей.

После того как будет восстановлено бифовеальное слияние под субъектив-ным углом косоглазия (при описанной выше последовательности тренировок этот угол должен стать близким к объ-ективному), переходят к тренировке фузионных резервов. Приступая к уп-ражнению «Тренажер», пациент в анаглифических очках располагает два круга, каждый из которых он видит только одним глазом, под углом, при котором у него наступает бифовеаль­ное слияние. Нажатием клавиши врач заставляет круги колебаться навстречу друг другу. Если слияние от этого не нарушается, то через непродолжитель­ное время врач снова нажимает клави­шу, круги сближаются и продолжают колебаться уже около новой позиции. Так повторяется до тех пор, пока паци-

299

традиционнем, использовавшем глав-ным образо\1 синоптофор и метод би-нокулярных последовательных обра­зов. Тем не мёнее и при использова-нии компьютерных методов примерно в половине случаев потребовалось проведение повторного курса лечения.