Глава 15

О СОБЕННОСТИ КОНТАКТНОИ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Ал. Киваев

В связи с широкой распространенно-стью различных аномалий рефракции и дефектов оптического аппарата глаза в оптической коррекции зрения нуж-дается более % населения, поэтому оптимальная коррекция аметропии яв-ляется актуальной задачей.

Контактные линзы широко приме-няются в педиатрической офтальмоло-гии, в частности для профилактики и лечения слабовидения у детей с врож­денной миопией, афакией после уда-ления врожденной катаракты, амблио-пией, аниридией, а также для коррек­ции анизометропии с целью восста-новления монокулярных и бинокуляр-ных зрительных функций.

Близорукость — самый распростра­ненный дефект оптической системы глаза. Частота миопии среди населе­ния развитых стран составляет от 25 до 35 %, а в ряде стран (Япония, Китай) достигает 70 %.

Удельный вес врожденной близору-кости среди детей дошкольного воз­раста в России колеблется, по данным разных авторов, от 0,1 до 30 %, а среди школьников составляет в среднем 15,7%.

В школьном возрасте чаще встреча-ется миопия слабой степени (до 3,0 дптр). По мере перехода из класса в класс частота миопии возрастает и к окончанию школы миопия встречает-ся у 11,4—23,7 % учащихся, причем су­щественно увеличивается число детей с миопией средней и высокой степени.

Близорукость остается одной из со-циально значимых проблем, при водя­щих в 17 % случаев к первичной инва-лидности, которая в общей структуре инвалидности по зрению в России со­ставляет от 0,5 до 0,6 на 10 000 населе­ния.

264

Широкая распространенность бли-зорукости, занимающей лидирующее положение в структуре инвалидности по зрению, обусловливает актуаль-ность и социальную значимость ее профилактики и лечения.

Контактные линзы (КЛ) детям под-бирают в тех случаях, когда очки не обеспечивают адекватной коррекции зрения, а также когда косметические или офтальмологические эффекты не могут быть достигнуты другими спосо­бами. Таким образом, можно выделить три основные группы показаний с рефракционными, косметическими и терапевтическими целями.

Группа пациентов детского возрас­та, которым КЛ подбирают с рефрак­ционными целями, пожалуй, самая многочисленная. КЛ являются наибо-лее эффективным средством оптиче­ской коррекции при близорукости. Преимущество их перед очками за-ключается в том, что КЛ непосредст­венно контактируют с роговицей. По­казатели преломления линзы, слезы, заполняющей подлинзовое простран-ство, и роговицы приблизительно рав-ны, поэтому лучи света преломляются только на передней поверхности КЛ, представляющей собой, как правило, правильную сферическую поверх-ность, и в дальнейшем проходят через практически гомогенную среду. Таким образом, КЛ нейтрализуют вее дефор-мации роговицы, в том числе и астиг­матизм.

В отличие от очков КЛ мало влияют на величину ретинального изображе-ния. Если минусовые очковые линзы уменьшают изображение на сетчатке, особенно сильно (на 20—25 %) при вы­сокой миопии, то при контактной кор­рекции величина ретинального изо-

бражения практически не изменяется и пациенту окружающие предметы ка-жутся несколько увеличенными, что создаёт более комфортные условия для зрения. КЛ в отличие от очков хорошо компенсируют аберрации оптической системы глаза, улучшая качество рети-нального изображения.

В сочетании с косметическими пре-имуществами указанные свойства КЛ обеспечивают хорошие функциональ-ные результаты при коррекции аме-тропии, а также условия для нормаль­ного психоэмоционального и физиче­ского развития ребенка. Разработка современиых методов определения то­пографи и роговицы, совершенствова­ние полимерных материалов, конст-рукций КЛ и средств ухода за ними по-зволили улучшить переносимость КЛ паииентами и свести возможиые ос-ложнения при контактной коррекции зрения к минимуму.

Несомненно, рациональная оптиче­ская коррекция является одним из важнейших факторов, способствую-щих стабилизации рефракции при прогрессирующей близорукости. Ран­нее назначение КЛ для коррекции близорукости позволяет получать наи-лучшие результаты. При этом отмече-но, что жесткие газопроницаемые КЛ в большей степени способствуют ста-| билизации рефракции.

Стабилизирующие действие кон­тактной коррекции зрения объясняет-ся в основном улучшением деятельно-сти ослабленного при прогрессирую­щей миопии аккомодационного аппа­рата глаза, проявляющимся в повыше­ним работоспособности цилиарной мышцы, увеличении резервов относй-I тельной аккомодации, улучшении кровообращения цилиарной мышцы, a t также увеличением ретинального изо­бражения и компенсацией аберрации оптического аппарата глаза.

Как известно, при врожденной ка-\ таракте в большинстве случаев разви-[ вается обскурационная амблиопия, I определяющая главным образом низ-I киефункциональные результаты после | экстракци и катаракты. Причиной раз-

вития амблиопии является сенсорная депривация, т.е. нарушение поступле-ния зрительней информации в постна-тальном онтогенезе. При этом следует учесть, что развитие зрительней систе­мы в значительной степени определяет ранний сенсорный опыт.

Установлено, что наиболее чувстви­тельна зрительная система к деприва-ции в первые месяцы жизни, поэтому в настоящее время рекомендуются ранняя операция экстракции катарак­ты и раннее назначение контактных линз (на 7—10-й день) для коррекции афакии, что препятствует формирова-нию обскурационной амблиопии. Обязательным условием реабилитации детей после экстракции катаракты яв­ляется оптическая коррекция афакии, позволяющая фокусировать изображе­ние на сетчатке. У маленьких детей с афакией мягкие высокогидрофильные КЛ являются оптимальным видом кор­рекции.

С возрастом в связи с развитием анатомо-оптических элементов глаза у детей меняется рефракция, это требуёт смены оптической силы корригирую-щего средства. Поэтому другие методы коррекции или практически неприме-нимы в детском возрасте (очки), или несут в себе элементы риска (напри-мер, интраокулярные линзы — ИОЛ, эпикератофакия).

Назначение корригирующих КЛ в раннем детском возрасте создаёт опти­мальные условия для развития зри-тельного анализатора, оказывает поло-жительное влияние на формирование зрительных функций, способствует профилактике и уменьшению степени амблиопии.

У детей школьного возраста подбор КЛ обычно не вызывает затруднений; сложности возникают у дошкольни-ков, особенно в возрасте до 2—3 лет, у которых применяют специальные лин­зы, входящие в пробный набор. Плав­ные отличия глаз у детей в возрасте до 5—7 лет заключаются в меньшем диа­метре роговицы, меньшем радиусе ее кривизны, а также в меньших величи-нах переднезаднего размера глазного

265

яблока. Подбор КЛ у детей первых лет жизни в подавляющем большинстве случаев требуёт применения специаль-ных типов индивидуально изготовлен-ных мягких контактных линз.

В условиях углубленного сна опре-деляют диаметр роговицы и базовый радиус КЛ, который выбирают в соот-ветствии со средним офтальмометри­ческим радиусом. Выбор оптической силы линзы осуществляют по данным исследования рефракции глаза в усло­виях мидриаза. При определении оп­тической силы линзы для коррекции афакии учитывают рефракционную поправку (у детей первего года жизни к полученной рефракции прибавляют 3,0 дптр, в возрасте от 1 года до 3 лет — 2,0 дптр). Дополнительные поправки к линзам требуются для фокусировки глаза на близкое расстояние. Таким образом, сила линз, входящих в проб-ный набор для коррекции афакии у де­тей, варьируёт от 25 до 38 дптр, базо­вый радиус — от 6,8 до 7,2 мм, диаметр линзы — от 11,5 до 14,0 мм. С учетом особенностей режима у детей раннего возраста (чередование бодрствования и сна) целесообразно применение мяг­ких корригирующих КЛ, предназна-ченных для пролонгированного ноше-ния, обладающих высокой кислород-ной проницаемостью.

Для коррекции зрения у детей пер­вых лет жизни обычно применяют ин­дивидуально изготовленные высоко-гидрофильные кислородопроницае-мые мягкие КЛ, в более старшем воз­расте (5—7 лет) возможна коррекция стандартными типами линз. В послед­нее время при афакии и альбинизме широко применяют мягкие КЛ с УФ-защитой, обеспечивающие погло­щение светового потока в зоне корот-коволнового излучения.

Адаптация глаза к высокогидро-фильным мягким КЛ или к линзам пролонгированного ношения прово-дится по следующей схеме. В 1-ю не­делю линзы назначают в режиме днев­ного ношения (1-й день — 4 ч, 2-й — 6 ч, 3-й — 12 ч, 4-й и 5-й — 16 ч). При хорошей переносимости мягких линз

266

на 6-й день допускается ношение линз в течение 24 ч. В последующие дни возможно кру посуточнее ношение линз в течение 5 дней, затем делают суточный перерыв. Пролонгированное ношение специально предназначен-ных для этого мягких КЛ допускается при условии контакта родителей ре­бенка со специалистом, который по-стоянно информирует их о состоянии глаз ребенка. Дезинфекцию линз луч-ше осуществлять пероксидной систе­мой 1—2 раза в неделю. За детьми должно осуществляться диспансерное наблюдение: вначале 1—2 раза в неде­лю, затем 1 раз в месяц, в дальнейшем 1 раз в 3 мес. Это позволяет не только тщательно корректировать геометри­ческие параметры линзы, но и ее опти­ческую силу, а также с помощью био-микроскопии роговицы контролиро-вать состояние эпителия, слезной пленки, лимбальных сосудов глаза. Проведенные функциональные иссле­дования показали зависимость остро­ты зрения от возраста, в котором про-изведена операция: чем раньше она была выполнена, тем выше острота зрения. Дети с сопутствующей патоло-гией должны наблюдаться у эндокри-нолога, педиатра, ревматолога, кото-рые при необходимости вносят кор-рекцию в общее лечение. При двусто­ронней афакии подбор мягких КЛ це­лесообразно проводить одновременно. В период между операциями рекомен-дуется окклюзия первоначально опе-рированного глаза. При односторон­ней афакии необходима окклюзия контралатерального глаза или его пе-нализация слабоположительной кон-тактной линзой.

Еще раз подчеркнем, что оптиче­ская коррекция амблиопии наиболее эффективна при рефракционном типе, коща снижение зрительных функций объясняется наличнем аномалий реф­ракции. При этом виде слабовидения имеют место, как правило, функцио­нальные нарушения, обусловленные отсутствием со дня рождения резкого изображения объектов окружающего мира на сетчатке.

Контактная коррекция в этом слу­чае, как и в случае афакии, является обязательным компонентом в терапии рефракционной и анизометропиче-ской амблиопии.

Необходимость подбора КЛ при анизометропии в более раннем возрас­те определяется тем, что миопическая анизометропия нередко сопровожда-ется амблиопией, нуждающейся в ран­нем плеоптическом лечении. Большое значение для прогноза успешности ле-чения амблиопии имеет исходная ре-тинальная острота зрения, которая оп-ределяет различительную способность сетчатки: чем она выше, тем лучше прогноз. При оценке рациональной тактики лечения детей с амблиопией в возрасте до 3 лет рекомендуется учи-тывать данные электрофизиологиче­ских исследований, в частности ре­зультаты исследования зрительных вы-званных потенциалов.

Следует учитывать преимущества КЛ перед очками: компенсацию абер-раций оптической системы глаза, в том числе астигматизма, увеличение ретинального изображения по сравне-нию с коррекцией минусовыми очко-выми линзами при миопии, отсутствие анизейконии и анизофории при ани­зометропии, косметический эффект (КЛ практически незаметны на глазах, в то время как от очков дети нередко отказываются из эстетических сообра-жений).

КЛ являются эффективным мето­дом коррекци и при тех состояниях глаз, которые сопровождаются амб­лиопией и нарушениями бинокуляр-ного зрения и должны рассматривать-ся как обязательный компонент пле-оптоортоптического лечения при вро­жденной миопии, анизометропии, аниридии, афакии у детей.

Как известно, одним из эффектив-ных методов лечения амблиопии при анизометропии является окклюзия од­ного из глаз (лучшего глаза). Для этой цели обычно применяют заклейки, окклюдоры, которые малоэстетичны, неудобиы, дети часто отказываются от них. В качестве окклюдора можно

применять мягкие КЛ со светопогло-щаемым покрытием в оптической зоне или сильные плюсовые КЛ. При нару-шениях бинокулярного зрения ортоп-тическое лечение включает восстанов­ление бифовеального слияния с помо-щью синоптофора, диплоптику, при­менение призм. При налични косогла-зия со значительной девиацией реко­мендуется хирургическое лечение.

С косметическими целями КЛ де­тям назначают реже.

Основные патологические состоя-ния органа зрения, при которых ис-пользуют КЛ, следующие: аниридия, колобома радужки, альбинизм, мик-рофтальм, грубые рубцы и бельма ро-говицы, неоперабельная катаракта.

Такие врожденные изменения глаз, как колобома радужки и аниридия, приводят к затруднениям или полной невозможности диафрагмирования света путем изменения величины зрач­ка. Это в свою очередь вызывает по­вреждение световоспринимающих элементов сетчатки, что приводит к значительному снижению остроты зрения.

Применение в этих случаях так на-зываемых стеноптических очков (с диа­фрагмой) неэффективно, так как, во-первых, применение очков у детей раннего возраста вызывает большие затруднения, во-вторых, подобные оч­ки вызывают резкое ограничение поля зрения и дети от них отказываются.

Наиболее эффективным средством реабилитации детей с колобомой ра­дужной оболочки или аниридией явля­ется применение косметических КЛ с окрашен ной под цвет радужной обо­лочки периферией и прозрачной цен-тральной частью. Использование та-ких линз ограничивает интенсивность светового потока, позволяет снять яв-ления светобоязни, уменьшть свето­рассеяние на сетчатке и повысить ост­роту зрения. Использование космети­ческих мягких КЛ у новорожденных позволяет сохранить высокую остроту зрения.

Косметические мягкие КЛ могут также применяться в случае микроф-

267

тальма у детей. Такой глаз имеет ги-перметропию высокой степени и тре­буёт коррекции до +25 дптр. Подбор линз в этих случаях мало отличается от такового при афакии.

Терапевтические КЛ у детей приме-няют редко: в случаях эпителиопатий, состояний после кератопластики.

Подбор мягких КЛ у детей проводят после обязательной предварительной психологической подготовки родите-лей.

Родители должны быть обучены ма-нипуляциям с КЛ при надевании и снятии линз, строго соблюдать реко-мендации офтальмолога по режиму

ношения линз, их очистке и дезинфек-ции.

Еще раз отметим, что при лечении новорожденных и детей раннего воз­раста требуются более частые осмот­ры, замены КЛ, подбор КЛ с высокой кислородной проницаемостью. Следу­ет быть особенно аккуратным при ис-пользовании средств ухода за линзами.

Постоянное динамическое наблю­дение за ребенком необходимо для своевременного внесения изменений в параметры применяемых КЛ по мере роста глазного яблока, а также при по­тере линзы или ее повреждении в про­цессе ношения.