4.13.2. Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит - хроническое системное заболевание соедини­тельной ткани, протекающее с преимущественным эрозивно-деструктивным поражением периферических (синовиальных) суставов.

Этиология

Этиология ревматоидного артрита остается невыясненной, возможно в развитии заболевания принимают участие вирусы, также не отрицается роль и генетических факторов. Но многие специалисты все же полагают, что в основе страдания лежит аутоиммунный процесс, что подтверждает­ся рядом признаков: 1) выявлением ревматоидного фактора и различных категорий аутоантител и иммунных комплексов; 2) обнаружением лим­фоцитов, сенсибилизированных к компонентам соединительной ткани; 3) патолого-гистологическими исследованиями, свидетельствующими о сходстве процессов в очагах воспаления с проявлениями аутоиммунного (стерильного) воспаления; 4) отрицательными результатами поисков ин­фекционного агента; 5) отсутствием эффекта от антиинфекционного ле­чения и положительным результатом от иммуноактивной (иммуноде-прессивной) терапии.

В настоящее время считается, что в основе патогенеза лежит наруше­ние регуляции иммунного ответа, наступающее вследствие дисбаланса функции Т- и В-лимфоцитов, а именно - иммунодефицит системы Т-лимфоцитов, что приводит к неконтролируемому синтезу В-лимфоцитами антител, в частности измененных IgG, которые обладают аутореактивностью и способны вступать в реакцию по типу антиген -антитело.

Выделяют 4 основные клинические формы ревматоидного артрита:

I - протекающая только с суставным синдромом в виде поли-, оли-го- или моноартрита.

II - протекающая с системными проявлениями, с поражением сус­тавов, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, почек, глаз, нервной системы, амилоидозом органов. В рамках этой формы выделяются особые синдромы: псевдосептический синдром, синдром Фелти.

III - протекающая в сочетании с другими ревматическими заболе­ваниями: деформирующим остеоартрозом, ревматизмом, диффузными болезнями соединительной ткани (системной красной волчанкой, систем­ной склеродермией и др.).

IV - ювенильный артрит (включая болезнь Стилла).

Патология глаз при ревматоидном артрите встречается как в ранней, так и в поздней стадии, независимо от тяжести заболевания. Увеиты у

больных отмечены в 5%-13%, чаще развиваются у девочек с моно- или олигоартритом, могут длительно протекать бессимптомно, не имеют па­раллелизма с выраженностью суставных поражений. У детей дошкольно­го возраста, особенно девочек, ревматоидные иридоциклиты выявляются в 50%—56% среди всех передних увеитов.

Передние увеиты при ревматоидном артрите протекают с образовани­ем задних синехий и нередко экссудативной мембраной в плоскости зрачка. Частыми осложнениями являются катаракта и вторичная глауко­ма.

Болезнь Стилла

Из выше изложенного видно, что болезнь (синдром) Стилла является вариантом течения ювенильного ревматоидного артрита, но в литературе, нередко, рассматривается как самостоятельная нозологическая единица.

Заболевание получило название по имени английского педиатра G. Still (1868 -1941). Типично для девочек и проявляется сочетанием хрони­ческого полиартрита, лимфоаденопатии, гепато- и спленомегалии. В те­чение болезни повышается СОЭ, нарастает лейкоцитоз, который может сменяться лейкопенией и анемией.

Осложнения со стороны глаза описаны в 1910 г. Ohm и затем J. Fried-laender (1933). Среди них главные - полосчатая кератопатия, иридоциклит и осложненная катаракта. В некоторых случаях эти симптомы предшествуют на несколько месяцев, а иногда и лет изменениям суста­вов, но более типично первичное поражение суставов (Ф.И. Юзефова, 1960).

Передний увеит. Иридоциклит при болезни Стилла относительно ре­док (5-6% случаев). Типичное двустороннее поражение, часто с настоль­ко слабыми симптомами, что их можно распознать не без затруднений. Протекает в виде легкого экссудативного воспаления с небольшими роговичными преципитатами, задними синехиями и нежными помутнениями в стекловидном теле. Цилиарная инъекция наблюдается редко, поэтому зрительные нарушения могут быть единственными симптомом. Однако у детей старшего возраста начало заболевания более острое с выраженной цилиарной инъекцией, болью, светобоязнью. Передний увеит сопровож­дается полосчатым помутнением роговицы (лентовидная дистрофия), которое начинается с краевых эпителиальных помутнений, распростра­няющихся в роговице по горизонтальному меридиану. Достаточно веско­го объяснения причин появления помутнения роговицы не существует.

При прогрессировании иридоциклита возрастает количество синехий, в 50% случаев появляется компликатная катаракта, в нецоторых случаях развивается окклюзия зрачка с бомбированной радужкой. В результате образуется вторичная глаукома.

S. Kimura (1975) считает, что нет прямой корреляции между активно­стью иридоциклита и ревматоидным артритом. Этот автор, а также и дру­гие, наблюдали сочетание увеита со склеритом, образованием язв рогови­цы, вторичной отслойкой сетчатки и вторичной глаукомой.

Генерализованный увеит. Заболевание может начаться с небольшой гиперемии конъюнктивы и постепенного снижения зрения. При осмотре на передней поверхности роговицы имеются помутнения на 3 и 9 часах, при далеко зашедшем процессе формируется лентовидная дистрофия роговицы. На эндотелии роговицы биомикроскопируются преципитаты, в стекловидном теле - воспалительные клетки, иногда экссудат. На глазном дне, если позволяют среды, могут офтальмоскопироваться множествен­ные хориоидальные фокусы, свежие, при активном процессе или в фазе рубцевания — при стихании воспаления. Генерализованный увеит сопро­вождается синехиообразованием с последующей вторичной глаукомой, формированием катаракты и фиброза стекловидного тела.

Больная Л. 14 лет, поступила с диагнозом: OU обострение хроническо­го генерализованного увеита, очаговый хориоидит, вторичная глаукома, начальная лентовидная дистрофия роговицы. Заболевание началось с небольшой гиперемии конъюнктивы и постепенного снижения зрения. Че­рез некоторое время был диагностирован увеит неясной этиологии. Про­водилась антибактериальная и десенсибилизирующая терапия, но воспа­лительный процесс прогрессировал.

При осмотре: острота зрения правого глаза 0,3 не корр., левого - счет пальцев у лица Краевые помутнения роговицы на 3 и 9 часах, роговичные преципитаты различной давности, множественные задние синехии на пра­вом и круговая синехия на левом глазу. В стекловидном теле экссудат, де­тали глазного дна не видны.

Осмотрена отоларингологом: хронический тонзиллит. Консультация ревматолога: клинических данных за активное ревматоидное поражение суставов не выявлено, однако, сплено-, гепатомегалия, лимфоаденопатия и гематологические показатели могут указывать на синдром Стилла.

Назначена местная и системная кортикостероидная терапия.

Воспалительный процесс купирован. В связи со стойким повышением внутриглазного давления на обоих глазах проведены антиглаукоматозные операции, после которых давление компенсировалось При офтальмоско­пии были выявлены множественные хориоидальные фокусы в фазе руб­цевания.

Таким образом, в приведенном наблюдении отмечались симптомы юношеского ревматоидного артрита без сопутствующего поражения сус­тавов.

S. Duke-Elder (1962) рекомендует всех детей с артропатиями периоди­чески осматривать с помощью щелевой лампы для выявления начальных признаков иридоциклита. Следует учитывать, что лентовидная дистрофия роговины не является патогномоничной для этого заболевания и встреча-

ется у детей как осложнение длительно протекающего иридоциклита раз­личной этиологии.

При увеитах на фоне болезни Стилла развиваются следующие ослож­нения: задние синехии - в 61%, катаракта - в 58%, кератопатия или лен­товидная дистрофия роговицы - в 49%, вторичная глаукома - в 22% слу­чаев.

Синдром Фелти

Встречается достаточно редко, преимущественно у взрослых, впервые описан A.R. Felty, представляет собой вариант суставно-висцеральной формы ревматоидного артрита. При этом варианте ревматоидный артрит сочетается с увеличением селезенки и периферических лимфатических узлов, а также с лейкопенией, которая может достигнуть 1000 в 1 мкл, что связывают с образованием антинуклеарных антител.

При этом синдроме поражение увеального тракта чаще отмечено у мужчин молодого и среднего возраста, протекает в виде переднего или генерализованного увеита с лентовидной дистрофией роговицы и катарактой.

Диагностика

В типичных случаях диагностика увеита, связанного с ревматоидным артритом не представляет трудностей, когда имеются все симптомы бо­лезни. При синдроме Стилла или Фелти, первичным может быть пораже­ние глаз, которое предшествует артритическим и другим изменениям, тогда при постановке диагноза возникают сомнения, в этом случае необ­ходимо опираться не только на клинические проявления заболевания, но и на изменения иммунологических (ревматоидный фактор, иммуноглобу­лины, Т-, В-лимфоциты и др.) и гематологических показателей (СОЭ и др.).

Лечение

Местное применение мидриатиков, кортикостероидов в виде инстал­ляций, субконъюнктивальных пара- и ретробульбарных инъекций. Сис­темно назначаются кортикостероиды и противовоспалительные нестеро­идные препараты (индометацин, аспирин и др.)