4.13.1. Ревматизм

Ревматизм (болезнь Сокольского - Буйо) - воспалительное заболева­ние соединительной ткани и сосудов, с преимущественным поражением сердца.

Ревматизм начинается в детском и молодом возрасте (70% первичной заболеваемости приходится на возраст 8-15 лет). Женщины заболевают в 2-3 раза чаще, мужчин.

Этиология

Бета-гемолитический стрептококк группы А - наиболее частая причи­на поражения верхних дыхательных путей и последующего возникнове­ния ревматизма. К условиям развития ревматического процесса относит­ся наличие острой носоглоточной стрептококковой инфекции и недоста­точно эффективное ее лечение. Возбудители или его антигены вызывают повышение гуморального и клеточного иммунного ответа, что приводит к образованию перекрестнореагирующих с тканями организма антител (ау-тоантитела) и Т-клеток. Наряду с иммунопатологическими механизмами, формирующими аутоиммунный процесс, в развитии ревматизма большую роль играет воспаление, опосредованное химическими медиаторами (лимфокины, кинины, биогенные амины, факторы хемотаксиса, и др.). Также на начальных стадиях воспалительной реакции большая роль при­надлежит токсическому воздействию внеклеточных продуктов стрепто­кокка группы А на клеточные мембраны. Необходимо отметить, что эти факторы реализуются только в предрасположенном к данной патологии организме, имеющем нарушение специфической и неспецифической за-

щиты. Так, ревматизмом заболевают только 0,3%-3% лиц, перенесших острую стрептококковую инфекцию.

Высказывается мнение, что общий для суставов и глаз этиологический фактор при истинном суставном ревматизме может в одних случаях вы­звать только артрит, в других - одновременное поражение суставов и глаз, в-третьих - изолированный от суставных проявлений иридоциклит.

Увеиты при ревматизме составляют 8%-19,3% от всех увеитов.

Клиника ревматических увеитов

Увеиты могут проявляться передним, задним и генерализованным по­ражением сосудистого тракта. По характеру течения различают острый и хронический рецидивирующий процесс. Последний может быть связан либо с обострением суставного ревматизма, либо с неблагоприятными факторами, воздействующими на организм (охлаждение, перегревание, повышенная инсоляция, резкое изменение климатических условий и др.).

Клиническая картина ревматического увеита имеет некоторые осо­бенности, однако, они не могут считаться патогномоничными.

Передний увеит. Ревматический ирит характеризуется появлением конъюнктивальной инъекции, которая затем переходит в цилиарную; вя­лая реакция зрачка на свет сменяется его миозом, затем присоединяются признаки циклита.

Острый иридоциклит варьирует по интенсивности и поражает сначала один глаз, второй - вовлекается в процесс в среднем через год. Обычно это не связано с активностью артрита или его рецидивами.

При иридоциклите отмечаются боли в глазу, слезотечение, светобо­язнь. При пальпации выражена цилиарная болезненность, иногда до такой степени, что пациент не дает прикоснуться к пораженному глазу. Био-микроскопически выявляется отек роговицы, на ее задней поверхности -преципитаты, которые имеют вид нежных светлых отложений, «жирные» преципитаты отмечаются весьма редко. У больных с достаточно прозрач­ной роговицей влага передней камеры опалесцирует, обнаруживаются воспалительные клетки. Сосуды радужки расширены, что придает ей красноватый оттенок. На передней поверхности радужной оболочки мо­жет располагаться экссудат серовато-белого или серовато-желтого цвета, причем фибринозные наложения чаще локализуются в нижней части, вследствие чего верхний край зрачка достаточно подвижен, а нижний -нет. Считается также характерным возникновение мелких кровоизлияний в зоне сфинктера радужки и в углу передней камеры, иногда появляется гифема. По зрачковому краю формируются сначала пигментные, а затем стромальные задние синехии. В стекловидном теле имеются нежные по-

мутнения и воспалительные клетки. На глазном дне в некоторых случаях появляется отек макулы, иногда папиллит.

Без лечения острый период заболевания длится 2-4 недели, затем яв­ления воспаления постепенно стихают, но остаются задние синехии, вплоть до окклюзии и секклюзии зрачка, с последующим развитием вто­ричной глаукомы, катаракты и других осложнений.

При наступлении ремиссии увеита трудно гарантировать отсутствие рецидивов заболевания в дальнейшем.

Хронические рецидивирующие иридоциклиты протекают со следую­щими клиническими симптомами: небольшой светобоязнью, слабыми цилиарными болями; роговичными преципитатами различной давности (стареющими и свежими), задними синехиями. В стекловидном теле оп­ределяются воспалительные клетки, фиброз, на глазном дне офтальмо-скопируется макулярный отек или кистозная дистрофия, а также эпире-тинальный фиброз.

Прогноз при хроническом рецидивирующем иридоциклите в отличие от острого - неблагоприятный.

Узелковый иридоциклит встречается крайне редко. Гистологически узелки представляют собой ревматические гранулемы, расположенные в ткани радужной оболочки. Обычно радужка гиперемирована, с узелка­ми серовато-розового цвета различного размера, которые могут быть трудно различимыми при отеке ее стромы. Через 1-2 недели узелки исче­зают, оставляя после себя атрофические участки.

Задний увеит. По мнению М.Л. Краснова с соавт. (1985), задние ревматические увеиты при систематическом наблюдении за больными ревматизмом диагностируются чаще, чем передние. Причем клинические проявления рассматриваемой патологии разнообразны и существенно не отличаются от изменений другого генеза.

Ревматический мультифокальный хориоретинит чаще развивается на одном глазу, протекает вяло, длительно; если не затрагивает оптическую зону, то нередко остается нераспознанным. Спустя значительное время обнаруживаются старые хориоидальные очаги, особенность которых за­ключается в выраженном перераспределении пигмента и образовании витреоретинальных шварт в области фокусов (О.И. Шершевская, 1978).

М.Л. Краснов с соавт. (1985) также указывает, что ревматический хо­риоретинит может проявляться хориоретинитом Иенсена, который начи­нается формированием у края диска зрительного нерва белого промини-рующего рыхлого, похожего на клочок ваты, фокуса размером 1/2-1,5 PD. Диск зрительного нерва и перипапиллярная сетчатка отечны. В поле зре­ния определяется веерообразная или секторная скотома Иенсена. Такое состояние держится 7-10 дней, затем очаг начинает уплощаться, его гра-

ницы становятся более четкими, вокруг и в самом очаге появляется пиг­мент, исчезает отек диска и окружающей сетчатки. В исходе у диска зри­тельного нерва остается хориоидальный очаг размером %-1 PD, иногда, соответственно ему, сохраняется скотома Иенсена, либо парацентральная скотома без распространения на периферию.

Заподозрить ревматическое происхождение хориоретинита Иенсена очень трудно, так как такую же клиническую картину могут иметь хориоретиниты туберкулезной, токсоплазмозной и другой этиологии.

Заболевания зрительного нерва ревматического генеза встречаются очень редко. В литературе имеются лишь единичные описания папиллитов и ретробульбарных невритов, обусловленных ревматизмом. Не­сколько чаще отмечены случаи отека диска зрительного нерва и после­дующей его атрофии вследствие повышения внутричерепного давления у больных с церебральным ревматизмом.

Генерализованный увеит. Генерализованный увеит на фоне ревма­тизма проявляется передним увеитом в сочетании с поражением задне­го отрезка глаза. Так, в стекловидном теле обычно имеются воспалитель­ные клетки, на глазном дне на средней периферии или в заднем полюсе офтальмоскопируются 2-3 свежих очага желтоватого цвета с нечеткими границами, размером не превышающим V* PD. При рецидивировании процесса на фоне старых, с четкими границами, частично пигментированных очагов белого цвета, определяются свежие фокусы. Заболевание может сопровождаться нейропатией зрительного нерва.

На ревматическое поражение может указывать мультифокальный хориоретинит с очагами небольшого размера, если он сочетается с васкули-том сетчатки и признаками переднего увеита. Тем не менее, необходимо отметить, что приведенная выше клиническая картина не является патогномоничной для поражений ревматической этиологии.

Осложнения

Тяжелое течение иридоциклита с выраженным отложением фибрина, образованием передних и задних синехий обуславливает развитие вто­ричной глаукомы. Довольно часто формируется катаракта, особенно при хронических рецидивирующих процессах. В ряде случаев наблюдается рецидивирующая гифема.

Диагностика

Этиологической диагностике, способствует учет диагностических критериев, которые основаны на анамнезе, клинических данных и инст­рументальных методах обследования. Из лабораторных тестов имеют

значение определение СОЭ, АСЛ, серомукоида, стрептококковых антиге­нов в крови, С-реактивного белка.

Даже при использовании всех возможных клинических, инструмен­тальных и лабораторных методов обследования пациентов, ревматиче­ский генез поражения увеального тракта может остаться нераспознанным.

Лечение

Как правило, этиотропное лечение проводится на фоне местного (ин­сталляции, субконъюнктивальные, пара- и ретробульбарные инъекции), а при необходимости - системного применения кортикостероидов и других противовоспалительных препаратов.

Под этиотропной терапией понимают устранение очагов стрептокок­ковой инфекции или санацию органов, провоцирующих обострение рев­матизма (почки, печень, лор-органы и др.). Все очаги хронической стреп­тококковой инфекции (миндалины, придаточные пазухи носа и др.), осо­бенно при частых обострениях заболевания, подлежат санации, по воз­можности радикальной. Например, в миндалинах наиболее часто локали­зуется бета-гемолитический стрептококк группы А, вызывая хронический тонзиллит. Поэтому при частых обострениях увеита и хронического тон­зиллита показана тонзиллоэктомия, но этот метод лечения определяется совместно с соответствующим врачом-специалистом.

Следует отметить, что стрептококк чувствителен к пенициллинам, в связи с этим закономерно применять препараты данной группы для лече­ния пациентов с ревматическими процессами. Терапия антибиотиками должна проводиться не менее 10 дней.

Феноксиметилпенициллин (мегациллин, оспен) - действует бактери­цидно, назначают в дозе 3 млн. ЕД в сутки, при кратности применения 4-6 раз, курс лечения 7-10 дней.

При непереносимости препаратов пенициллинового ряда применяют другие антибиотики: эритромицин, олеандомицин, оксациллин.

Лечение стрептококковых инфекций сульфаниламидами и препарата­ми тетрациклинового ряда не рекомендуется в связи с быстрым развити­ем резистентности стрептококка к этим средствам.

Во всех наблюдениях активная антиревматическая терапия с примене­нием кортикостероидов приводила к улучшению или полному купирова­нию увеального процесса.