4.12.3. Острый некроз сетчатки

Этиология

Синдром острого некроза сетчатки (увеит Kirisawa) впервые описан в 1971 г., характеризуется тремя основными симптомами: острым перифе­рическим некротизирующим ретинитом, артериитом сетчатки и витреи-том.

Многие клинические признаки синдрома совпадают с проявлениями герпетического и цитомегаловирусного ретинита, на основе этого было выдвинуто предположение о вирусной этиологии заболевания. В глазах, энуклеированных в острой стадии . процесса, при электронно-микроскопическом исследовании были выявлены вирусные частицы. У больных с острым некрозом сетчатки в стекловидном теле и в субрети-нальной жидкости был обнаружен вирус простого герпеса. При анализе водянистой влаги отмечено повышение титра антител к вирусам herpes simplex (тип I) и varicella zoster. В то же время некоторые исследователи при электронной микроскопии клеток водянистой влаги не отметили прямых признаков вирусной инфекции, только определялась персистенция лимфоцитов и макрофагов на протяжении всего периода наблюдения, при максимальном количестве плазмоцитов в остром периоде воспале­ния.

Косвенным подтверждением вирусной природы острого некроза сет­чатки может служить увеличение в плазме крови титра комплементфик-сированных антител к вирусу простого герпеса.

Таким образом, мы поддерживаем мнение, что ведущее значение в этиологии заболевания принадлежит вирусу herpes simplex (тип I) и, воз­можно, varicella zoster.

Клиника острого некроза сетчатки

Заболевание развивается у взрослых здоровых лиц и начинается со снижения остроты зрения различной степени выраженности. В процесс сначала вовлекается один глаз, а затем в течение нескольких недель или месяцев - второй. У 1/3 больных поражаются сразу оба глаза.

Воспалительные изменения при остром некрозе сетчатки локализуют­ся преимущественно в заднем отделе и имеют 4 стадии: I — включает 2 подстадии:

I а стадия - появление на крайней периферии, по всей окружности глазного дна, беловатых или бледно-желтых экссудативных фокусов с нечеткими границами.

I б стадия - ретинальные экссудативные фокусы, увеличиваются в размерах, сливаются, затем распространяются на среднюю периферию и задний полюс, вызывая экссудативную отслойку сетчатки (рис. 4-29). Фокусы могут распространяться к заднему полюсу, изолированно, не сливаясь между собой. В таких случаях острый некроз сетчатки протекает без ее отслойки. На границе здоровой и пораженной сетчатки формиру­ется демаркационная линия. В эту стадию в воспалительный процесс также вовлекается зрительный нерв и ретинальные сосуды, причем наи­более характерно поражение артерий. Они могут быть неравномерного калибра, с полосами сопровождения, желтоватыми экссудативными от­ложениями, а на периферии сетчатки - окклюзированными. Заболевание может сопровождаться перифлебитом или флебитом, в этом случае появ­ляются мелкие ретинальные геморрагии. Поражение зрительного нерва проявляется папиллитом.

II стадия - в воспаление вовлекается стекловидное тело, что проявля­ется его выраженной клеточной инфильтрацией вплоть до образования экссудата.

III стадия - на глазном дне фокусы приобретают четкие границы и начинают пигментироваться, в стекловидном теле уменьшается клеточная реакция, отмечается его сморщивание (рис. 4-30).

IV стадия - в области очагов формируются истончения сетчатки с по­следующими единичными или множественными ее разрывами и отслое­нием (рис. 4-31).

По данным некоторых авторов отслойка сетчатки при остром ее нек­розе развивается у 65%-72% больных.

Заболевание протекает с явлениями переднего увеита, который может быть гранулематозным, причем при остром некрозе сетчатки он не име­ет характерных особенностей. На эндотелии роговицы расположены крупные, часто «сальные» преципитаты, во влаге передней камеры име­ются воспалительные клетки, рисунок радужки несколько стушеван, возможны гранулемы. Формирование задних синехий может носить пло­скостной характер. Передний увеит, при остром некрозе сетчатки, напо­минает туберкулезный или саркоидозный процесс.

Больная П. 26 лет, поступила с диагнозом: OD - Анофтальм. OS - Ге­нерализованный увеит. Из анамнеза заболевания: 5 лет назад было про­никающее ранение правого глаза, первичная хирургическая обработка без особенностей, 3 месяца назад появились жалобы на снижение остроты зрения правого глаза По месту жительства был поставлен диагноз: Па-нофтальмит правого глаза. Местная и системная антибактериальная и кортикостероидная терапия - без эффекта В связи с прогрессированием процесса и развитием субатрофии глаз был энуклеирован. 5 дней назад появились жалобы на снижение остроты зрения левого глаза.

При осмотре: острота зрения OS - 0,1 не корр.. На эндотелии рогови­цы крупные преципитаты, во влаге передней камеры клетки (1+), радужка неправильной формы с задними синехиями, в стекловидном теле клеточ­ная реакция (до 3+), на глазном дне за флером от крайней до средней пе­риферии офтальмоскопируются сливающиеся экссудативные фокусы, диск зрительного нерва с нечеткими границами.

При иммунологическом исследовании в крови обнаружена высокая сенсибилизация лимфоцитов к вирусу простого герпеса; выявлены ан­титела к герпесу в слезной жидкости.

Учитывая клиническую картину заболевания и данные иммунологиче­ского исследования, был поставлен диагноз' OS - Острый некроз сетчатки.

После проведенной противовирусной (ацикловир) и кортикостероидной терапии процесс был купирован, острота зрения повысилась до 0,4.

При осмотре через 1 мес: в стекловидном теле фиброз; на крайней периферии истончения и разрывы сетчатки. Проведена витрзктомия с циркляжем.

При осмотре через 3 мес. состояние больной оставалось стабильным, острота зрения сохранялась 0,2 не корр.

Из приведенного примера видно, что проводимое лечение может ку­пировать процесс, но не предотвращает развития разрывов и отслоения сетчатки.

У многих больных острый некроз сетчатки сопровождается эпискле-ритом, чаще диффузным.

При остром некрозе сетчатки прогноз неблагоприятный, практическая слепота наступает в 60%-64% пораженных глаз.

Двусторонний острый некроз сетчатки иногда сопровождается вирус­ным менингитом или субклиническим энцефалитом в результате распро­странения вируса в ретробульбарном направлении в оба зрительных трак­та и в латеральные коленчатые ганглии. На экспериментальной модели подтверждена возможность проникновения вируса в противоположный глаз через мозг и парный зрительный нерв. Так, при введении вируса в стекловидное тело мыши через 7-10 дней развивался некроз сетчатки в противоположном глазу, а глаз, в который был введен вирус, оставался интактным.

Диагностика вирусных у ввитое

Этиологическая диагностика вирусных увеитов трудна. Для подтвер­ждения их вирусной природы можно исследовать влагу передней камеры, стекловидное тело или участки сетчатки, взятые при транссклеральной биопсии.

На вирусную этиологию увеитов может указывать: 1) обнаружение антигенов вируса в соскобах конъюнктивы; 2) обнаружение антител к вирусам в слезной жидкости и сыворотке крови; 3) выявление сенсибили­зированных вирусами лимфоцитов.

У больных с воспалением сосудистого тракта и сетчатки, предполо­жительно герпесвирусной этиологии, для уточнения диагноза можно ис­пользовать предложенную А.А. Каспаровым с соавт. (1972, 1983, 1994) очаговую аллергическую пробу.

В основе очаговой аллергической пробы лежит обострение воспали­тельного процесса в пораженном глазу в ответ на повторное внутрикож-ное введение специфического антигена - противогерпетической вакцины.

По мнению А.А. Каспарова (1986, 1994), показанием к проведению очаговой аллергической пробы у больных служит: 1) вялотекущий и час­то рецидивирующий кератоиридоциклит, иридоциклит, хориоретинит, нейроретинит, перифлебит и флеботромбоз; 2) увеит и неврит зрительно­го нерва с предшествующими триггерными расстройствами (переохлаж­дением, острым респираторным заболеванием, сопровождавшимся лихо­радкой, герпетическими высыпаниями на губах, крыльях носа и т. д.); 3) безуспешность проводимой противовоспалительной терапии.

К противопоказаниям следует отнести: 1) типичные проявления оф-тальмогерпеса; 2) резко выраженные воспалительные явления в глазу; 3) острый центральный хориоретинит с выраженной экссудацией и крово­излияниями в макулярной области; 4) острый аксиальный неврит; 5) на­личие у больного внеглазных герпетических поражений одновременно с заболеванием глаза и др.; 6) активную форму туберкулеза; 7) бере­менность; 8) аллергические состояния; 9) острые инфекционные заболе-

вания, гнойничковые поражения кожи; 10) абсцессы различной локализа­ции.

Методика. В кожу сгибательной поверхности предплечья вводят 0,05-0,2 мл (в зависимости от массы тела) противогерпетической поливакци­ны. При отсутствии очаговой реакции в глазу через 24-48 ч инъекцию повторяют в той же дозе с интервалом в 1-2 дня. При возникновении оча­говой реакции после первой или второй инъекции - последующую не производят.

При центральной локализации процесса на глазном дне (хориоретинит без кровоизлияний) с учетом потенциально возможного обострения проба проводится с применением разведенной вакцины (1:100, 1:10, 1:1) в тех же объемах.

Очаговая реакция у больных с иридоциклитами может проявляться в усилении перикорнеальной инъекции, появлении свежих преципитатов на задней поверхности роговицы, увеличении гиперемии и отека радужки, у ряда больных - в болевых ощущениях в области глаза.

У лиц с поражением заднего отдела очаговая реакция заключается в усилении отека сетчатки и диска зрительного нерва, активации процесса с появлением свежих геморрагии.

Из функциональных нарушений у больных возможно снижение остро­ты зрения, увеличение скотомы или сужение границ поля зрения.

Необходимо отметить, что у ряда больных очаговая реакция сопрово­ждается клиническим улучшением.

При введении герпетической вакцины иногда возникает общая реак­ция, проявляющаяся повышением температуры, недомоганием, головной болью, свежими герпетическими высыпаниями на коже и слизистых обо­лочках.

При наличии общей реакции и отсутствии очаговых изменений в глазу герпетическая этиология увеита не получает подтверждения. В этом слу­чае можно говорить только о заболевании, протекающем на фоне герпесвирусной инфицированности.

Для купирования общих и очаговых проявлений, возникших в ответ на введение противогерпетической поливакцины, целесообразно исполь­зовать десенсибилизирующую терапию, противовирусные средства и нестероидные противовоспалительные препараты.

Лечение

В лечении больных с вирусными увеитами используются следую­щие специфические противовирусные препараты: ацикловир (виролекс, зовиракс, медовир), валацикловир (валтрекс), ганцикловир (цимевен), бонафтон.

Ацикловир (виролекс, зовиракс, медовир) - противовирусный препа­рат, при инфекциях, вызванных herpes simplex, назначают внутрь по 200 мг 5 раз в сутки в среднем 5 дней. Для профилактики - по 200 мг 4 раза или 400 мг 2 раза в сутки длительно с периодическими перерывами по 6-12 месяцев. При herpes zoster ацикловир назначают по 800 мг 5 раз в сутки в течение 7 дней. При тяжелом течении инфекции ацикловир назначается внутривенно капельно (длительность инфузии не менее 60 минут) в дозе 5-10 мг/кг каждые 8 часов (до 30 мг/кг в сутки) в течение 7-11 дней. У больных с синдромом острого некроза сетчатки в острых стадиях заболевания ацикловир назначается не только системно, но так­же вводится в полость глаза (10—40 мкг/мл) во время витрэктомии. Экс­периментально установлено, что ацикловир в дозе 40 мкг/мл нетоксичен для сетчатки.

Валацикловир (валтрекс) - в организме человека превращается в L-валин и ацикловир. Для лечения инфекции, вызванной herpes simplex, валтрекс назначают внутрь по 500 мг 2 раза в сутки, длительность терапии составляет 5 дней, в тяжелых случаях - 10 дней. При herpes zos­ter назначают по 1 г 3 раза в сутки в течение 7 дней.

Ганцикловир (цимевен) - назначается, преимущественно, при цитоме-галовирусной инфекции. Внутривенно вводится из расчета 5 мг/кг каж­дые 12 часов (суточная доза 10 мг/кг), при длительности лечения 14-21 день. Длительная поддерживающая терапия ганцикловиром проводится из расчета 6 мг/кг в сутки 5 дней в неделю, или 5 мг/кг в сутки ежедневно. Поддерживающее лечение осуществляется преимущественно у больных с иммунодефицитами и риском развития рецидива цитомегаловирусного ретинита. Для поддерживающей терапии также можно использовать ци­мевен в капсулах. Препарат назначается всегда во время еды внутрь по 1 г 3 раза в сутки или по 500 мг - 6 раз в сутки. Возможны и другие методики назначения ганцикловира при лечении цитомегаловирусного ретинита.

Бонафтон - отечественный противогерпетический препарат, назнача­ют через 1 час после еды по 0,1 г 2-4 раза в сутки в течение 14-20 дней.

При длительных профилактических курсах описано формирование ус­тойчивости вирусов к противовирусным препаратам, в частности, к ацик-ловиру.

Специфическую противовирусную терапию следует проводить на фо­не местного и, возможно, системного введения кортикостероидов, осо­бенно у больных с синдромом острого некроза сетчатки.

Определенный интерес при лечении увеитов герпетической этиологии представляет использование индукторов интерферона (полудана, проди-гиозана).

Полудан - биосинтетический интерфероноген, оказывает ингибирующее действие на вирус простого герпеса, что доказано на эксперимен­тальных моделях и в клинике (А.А. Каспаров и др., 1972, 1973; Н.С. Зай­цева и др., 1973). Полудан в дозе 200 мкг стимулирует выработку не ме­нее 100 ЕД интерферона в 1 мл культуральной жидкости. При герпесвирусном поражении заднего отдела глаза А.А. Каспаров (1994) рекоменду­ет вводить препарат ретробульбарно по 0,5 мл (100 ME), на курс 10-20 инъекций. При изолированных иридоциклитах, вызванных вирусом про­стого герпеса, А.А. Каспаров (1973, 1994) вводил полудан в переднюю камеру глаза. По данным того же автора внутриглазное применение пре­парата противопоказано при конъюнктивите, инфекции зубов и прида­точных пазух носа.

Полудан вводят в условиях операционной, под контролем опера­ционного микроскопа, после предварительной акинезии век, инсталляци­онной и ретробульбарной анестезии.

А.А. Каспаров (1994) рекомендует два варианта введения препарата.

Первый вариант. В 1 мм от лимба кончиком лезвия производят парацентез, через который в полость передней камеры вводят тонкую иглу для субконъюнктивальных инъекций, соединенную со шприцем или с аспи-рационно-ирригационной системой. Вначале отсасывают влагу передней камеры в объеме 0,1-0,3 мл с последующим дробным введением раствора полу дана, который готовят ex temporae. Для этого содержимое ампулы растворяют в 0,6-0,8 мл воды для инъекций. Общий объем вводимого полудана составляет 0,4-0,6 мл. В момент введения иглы завязывают предварительно наложенный щов (нейлон 9/0-10/0), герметизирующий переднюю камеру глаза. Под конъюнктиву вводят раствор антибиотика.

Второй вариант. В 5 мм от лимба в одном из секторов, расположенных между прямыми мышцами, производят разрез конъюнктивы длиной 5 мм, после чего в 3-4 мм от лимба делают парацентез склеры. В переднюю камеру глаза через разрез склеры в 1 мм медленными движениями вводят тупоконечную изогнутую канюлю, отсасывают внутриглазную жидкость с последующим введением раствора полудана в объеме 0,3-0,5 мл. В мо­мент изъятия канюли завязывают предварительно наложенный шов на края склерального разреза (нейлон 9/0-10/0) и вводят еще 0,1-0,2 мл рас­твора полудана. При этом варианте внутриглазной инфузии полудана достигается не только введение препарата в переднюю камеру, но и соз­дается небольшое депо и орошение цилиарного тела раствором полудана. На конъюнктиву накладывают 2-3 шва, под конъюнктиву вводят раствор антибиотика.

Курс лечения составляет от 1 до 3 введений с интервалом 3-4 дня. В последующем возможен переход на субконъюнктивальные инъекции препарата. При введении полудана в переднюю камеру, в редких случаях, на следующий день возможны повышение внутриглазного давления, по­явление геморрагии в передней камере, усиление тиндализации влаги передней камеры. Эти явления, как правило, исчезают в течение 2-3 су­ток после процедуры.

Выраженная терапевтическая эффективность обусловлена непосред­ственным введением индуктора интерферона в область первичного очага поражения, который локализуется в переднем отделе сосудистого тракта, с достижением более высокой концентрации интерферона во внутри­глазной жидкости.

Продигиозан - полисахарид бактериального происхождения, его ин-терфероногенные свойства подтверждены Ю.Ф. Майчуком и Г.П. Ники­тиной (1981) на модели экспериментального герпетического кератита и увеита. В клинике авторы рекомендуют вводить препарат субконъюнк-тивально в дозе 25-50 мкг.

Для лечения больных с герпетическими поражениями увеального тракта также можно использовать ингибиторы ферментов протеолиза -апротинин (контрикал, гордокс).

Апротинин (контрикал, гордокс) - ингибитор калликреина и других протеиназ. Инактивирует протеиназы плазмы (плазмин, кининогеназы, трипсин, химотрипсин) кровяных клеток и тканей. Понижает фибриноли-тическую активность крови, блокируя активаторы плазминогена и соот­ветственно переход плазминогена в плазмин.

Г.С. Полунин с соавт. (1983; 1991), О.А. Кот (1990) назначают внутри­венно капельно контрикал в дозе 1000 ЕИК/кг, гордокс - 3000 ЕД/кг еже­дневно в течение 7-14 дней. Наиболее эффективны субконъюнктиваль-ные инъекции контрикала и гордокса (300-500 ЕИК и 900-1500 ЕД соот­ветственно) в сочетании с их внутривенным капельным введением (10000 ЕИК и 100000 ЕД соответственно).

Введение апротинина противопоказано: при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови, повышенной чувствительности к препарату, беременности, лактации.

Из побочных эффектов следует отметить: артериальную гипотензию, тахикардию, тромбофлебит в месте введения после длительных капель­ных инфузий; в единичных случаях анафилактический шок.

Апротинин понижает активность стрептокиназы, урокиназы. При комбинации с реомакродексом усиливается сенсибилизирующее действие обоих препаратов, в связи, с чем такое сочетание недопустимо. Апроти­нин не следует комбинировать с антибиотиками, кортикостероидами и гепарином.

4.13. Увеиты при ревматических болезнях

В настоящее время к числу ревматических относят множество заболе­ваний, в основе которых лежит системное или местное поражение соеди­нительной ткани, а наиболее частым клиническим проявлением является суставной синдром.

Учитывая классификацию ревматических болезней (1985), в эту груп­пу заболеваний следует отнести увеиты при: ревматизме, синдроме Бех-чета, ревматоидном артрите и синдроме Фелти, ювенильном ревматоид­ном артрите и болезни (синдроме) Стилла, болезни Бехтерева, болезни Рейтера.