4.5. Лайм-боррелиозные увеиты

Этиология

Болезнь Лайма впервые описана в 1975 году, когда в местечке Лайм (Lyme), штат Коннектикут (США) была выявлена группа детей, имеющих

воспалительные изменения суставов, сочетающиеся с кожными высыпа­ниями, неврологическими и кардиальными нарушениями. Как самостоя­тельная нозологическая единица выделена А.С. Steere et al. (1977). Следует заметить, что поражение кожи, как при болезни Лайма, в Европе было известно давно, но оно не связывалось с заболеванием суставов и других органов.

Болезнь Лайма распространена в США, встречается в Европе, Азии, например, в северо-восточном Китае, где является эндемичной, а также в России. По данным Л.П. Ананьевой (1999), у 95% больных заражение произошло в Европейской части России. Т. Masuzava et. al. (2001) сооб­щили об обнаружении возбудителя в московской области.

Возбудитель болезни Лайма - спирохета, относящаяся к роду Borrelia, впервые вид Borrelia burgdorferi выделен W. Burgdorfer в 1982 г., поэтому назван в честь исследователя. Но необходимо заметить, что известно около 20 родственных видов боррелий, вызывающих заболевания, как человека, так и животных.

Borrelia burgdorferi представляет собой спиралевидный микроорга­низм, имеющий 7-10 жгутиков, который способен активно двигаться. Его длина составляет 20-30 мкм, толщина - 0,2-0,3 мкм.

Резервуаром боррелий бургдорфери в природе являются млекопитающие (в США - белохвостый олень, в Европе - грызуны, на Урале - крупные и мелкие промысловые и сельскохозяйственные животные) птицы, пресмыкающиеся.

Основной переносчик боррелий бургдорфери клещ рода Ixodes, в России, как правило, это таежный (Ixodes persulcatus) и лесной (Ixodes ricinus). Микроорганизмы у инфицированных клещей находятся у лесного клеща в кишечнике, у таежного - в слюнных железах. Зараженность взрослых особей боррелией бургдорфери достигает 60%-67%. Необходимо отметить, что у лесных клещей на людей нападают как взрослые особи, так и нимфы, а у таежных - обычно взрослые клещи.

Возбудитель в организм человека попадает со слюной при укусе (присасывании) клеща. Через 1-4 недели у большинства больных развивается местная воспалительная реакция в виде характерной эритемы, затем в течение 2-9 мес. происходит диссеминация процесса. Возбудитель заносится в различные органы и ткани гематогенным, лимфогенным и трансневральным путем. Причем это происходит, несмотря на то, что клеточный иммунитет начинает формироваться рано, но его супрессорная и киллерная активность снижены, а гуморальное звено включается поздно. Следует учесть и экспериментальные данные, пока­зывающие, что некоторые штаммы боррелий устойчивы к фагоцитозу, могут прикрепляться к различным клеткам макроорганизма, проникать

через цитоплазму в межклеточные пространства, жить в клетках эндоте­лия, макрофагах, фибробластах, проходить через гематоэнцефалический барьер. J.M. Zajkowska et al.(2000) полагает, что боррелии могут образо­вывать и L-формы, что приводит к хронизации болезни и трудностям в лечении.

Р.А. Schlesinger et al. (1985) и L.E. Markowitz et al. (1986) сообщили о возможности трансплацентарной передачи Borrelia burgdorferi младенцам.

Итак, болезнь Лайма - мультисистемное, природно-очаговое заболе­вание, возбудителем которого является боррелия бургдорфери, перенос­чиком - клещи рода Ixodes, а природным резервуаром - различные виды млекопитающих.

У лиц с болезнью Лайма поражение органа зрения обнаруживается в 4%-11,5% и проявляется блефаритом, конъюнктивитом, кератитом, эписклеритом, склеритом, увеитом, невритом, васкулитом сетчатки.

Клиника Лайм-боррелиозных увеитов

Воспаление сосудистого тракта при болезни Лайма не является обяза­тельным, но может быть одно- или двусторонним, клиническая картина отличается полиморфизмом и не имеет специфических особенностей, обычно развивается в период диссеминации.

Передний увеит. В начальной стадии болезни Лайма иногда выявля­ется ирит или иридоциклит с роговичными преципитатами, задними си-нехиями. Причем, следует отметить, что последний бывает и гранулема-тозным. В стекловидном теле обнаруживается клеточная реакция (К.Е. Winward et al., 1989; M.S. Suttorp-Schulten et al. 1993). Выраженное вос­паление сопровождается папиллитом и отеком макулы. Представляет ин­терес сообщение А.С. Steere с соавт. (1985) о 45-летней женщине с одно­сторонним притом, осложнившимся панофтальмитом, при оперативном лечении которого получено стекловидное тело, содержащее боррелии.

Периферический увеит. При Лайм-боррелиозе известны случаи пе­риферического увеита (К.Е. Winward et al., 1989; H.I. Huppertz et al., 1999 и др.). Периферический увеит нередко имеет типичную, для данного глазного заболевания, клиническую картину: «ватоообразные» фокусы на периферии, макулярный отек. Так, J. Breeveld с соавт. (1992) приводит в качестве примера 10 летнее наблюдение периферического увеита, кото­рый был обусловлен боррелиозным поражением. Однако на боррелиоз-ную этиологию может указывать и атипичное течение парспланита. К.Е. Winward с соавт. (1989) описывает пациента с признаками перифериче­ского увеита, у которого они сочетались с кератитом. При дальнейшем обследовании у больного были обнаружены боррелии. Поэтому, по на­шему мнению, всех пациентов с периферическими увеитами, протекаю-

щими атипично, целесообразно обследовать и на боррелиозную инфек­цию.

Задний увей т. Вовлечение заднего сегмента глаза в инфекционный процесс при болезни Лайма проявляется мультифокальным хориоидитом (S.R. Bodine et al., 1992), сливным диссеминированным хориоидитом (СМ. Wilk et al., 1989), нейроретинитом (J. Lochhead et al., 2001), рети-нальным васкулитом (Т.М. Aaberg et al., 1989; A.J. Flack et al., 1990; A. Karma et al., 1995), ретинальными геморрагиями, невритом и нейропатия-ми, хориокапилляритом, гипер- и депигментацией макулярной зоны, а также симптомами, напоминающими пигментный эпителиит и острую заднюю пигментную плакоидную эпителиопатию (M.S. Suttorp-Schulten et al., 1993).

Мультифокальный хориоидит не имеет специфических особенностей. На глазном дне офтальмоскопируется несколько проминирующих фоку­сов с нечеткими границами и клеточной взвесью над ними. В стекловид­ном теле также имеется клеточная реакция, зависящая от интенсивности воспаления. Иную клиническую картину описывает СМ. Wilk с соавт. (1989) при сливном диссеминированном хориоидите. Исследователь на­блюдал у двух больных через две недели после укуса клеща острый рас­пространенный диссеминированный хориоидит и экссудативную отслой­ку сетчатки в сочетании с лимфоцитарным менингитом. Учитывая тече­ние заболевания, проводилась дифференциальная диагностика с синдро­мом Фогта-Коянаги-Харады, но в крови и спинномозговой жидкости были обнаружены антитела к Borrelia burgdorferi.

У ретинального васкулита также нет проявлений характерных для бо­лезни Лайма. В стекловидном теле определяется клеточная реакция, на глазном дне офтальмоскопируется диск зрительного нерва с нечеткими границами, в макулярной зоне кистевидный отек, по ходу сосудов полосы сопровождения, муфты, более выраженные на периферии. Следует отме­тить, что васкулит сетчатки может сочетаться с задним склеритом, и это должно натолкнуть специалиста на необходимость обследования пациен­та на боррелиозную инфекцию.

Генерализованный увеит. Воспалительные изменения могут лока­лизоваться в передних и задних отделах увеального тракта и сетчатки. Так, P. Meier с соавт. (1998) сообщили о пациенте с Лайм-боррелиозом, у которого при биомикроскопии переднего отрезка были обнаружены при­знаки активного воспалительного процесса, включая гипопион и задние синехии, далее выявлено помутнение задней капсулы хрусталика, экссу­дат в стекловидном теле, глазное дно не офтальмоскопировалось, розо­вый рефлекс отсутствовал. После проведенного консервативного лечения

и витрэктомии в дальнейшем у пациента на глазном дне был диагности­рован ретинальный васкулит.

Зрительный нерв. Поражение зрительного нерва может быть непо­средственно связано с его воспалением, тем более что уже через 10 дней после попадания боррелии в организм ее можно изолировать из нервной ткани. В этом случае развивается типичная клиническая картина одно-или двустороннего неврита зрительного нерва. Если неврит сочетается с множественными очагами демиелинизации в головном мозге, тогда забо­левание очень напоминает рассеянный склероз. В диагностике помогает обнаружение в крови антител к боррелиям и анамнез, указывающий на проживание пациента в эндемичном районе.

Зрительный нерв в процесс иногда вовлекается и опосредовнанно, на­пример, в результате повышения внутричерепного давления или при на­рушении кровообращения в сосудах, питающих его. В этом плане инте­ресно наблюдение приведенное С. Burkhard с соавт. (2001), когда у 58-летней пациентки на фоне неврологических проявлений Лайм-боррелиоза появились дефекты в поле зрения одного глаза. Через 1 неделю на глаз­ном дне обоих глаз офтальмоскопировался проминирующий диск зри­тельного нерва с геморрагиями. При исследовании крови были обнаруже­ны антитела к Borrelia burgdorferi.

Однако в заключении мы не можем не согласиться с мнением С. Burkhard с соавт (2001), что при болезни Лайма, протекающей с поражением нервной системы трудно проводить дифференциальную ди­агностику между ишемическими и воспалительными повреждениями зрительного нерва.

Диагностика

Боррелиозная этиология процесса устанавливается на основании анамнестических данных, общей клинической картины заболевания, им­мунологических, микробиологических и/или культуральных исследова­ний материала.

В анамнезе следует обратить внимание на предшествующий заболе­ванию укус клеща, хотя об этом помнят только 18%-32% опрошенных (А.С. Steere et al., 1983; R.B. Nadelman, 1994 и др.), на проживание или нахождение в эндемичной по боррелиозу зоне, на сезонность, что связано с активностью переносчиков.

Общие проявления болезни Лайма. Они характеризуется стадийно­стью. На ранней стадии заболевания (через 1-4 недели после присасыва­ния клеща) у 60%-80% развивается мигрирующая эритема, представ­ляющая собой постепенно увеличивающееся в размерах пятно, которое достигает 40-50 см в диаметре. В типичных случаях эритема имеет вид

кольца, при котором его граница выглядит ярче центральной зоны. При атипичной форме возможна маленькая стационарная эритема, геморрагии на ограниченном участке тела. В этот период у 40% больных в эпидерми­се и по верхней части дермы, преимущественно по периферии эритемы выявляются боррелии. Таким образом, мигрирующая эритема является маркером ранней стадии болезни Лайма.

После обнаружения эритемы в течение 1-7 дней отмечается лихорад­ка, лимфаденопатия, суставной синдром (мигрирующие артралгии, миалгии, остеолгии), головная боль, усталость. Затем развивается стадия дис-семинации, характеризующаяся гематогенным, лимфогенным, транснев-ральным распространением возбудителя в различные органы и ткани с развитием в них воспалительной реакции.

Поражение нервной системы проявляется радикулоневритом, поли-нейропатией, острым полиневритом, менингитом, энцефалитом, неврита­ми черепно-мозговых нервов, которые могут привести к диплопии, орби­тальному миозиту и др.. Иногда, при заболевании центральной нервной системы развивается корковая слепота.

О вовлечении в воспалительный процесс сердца свидетельствует на­рушение ритма, проводимости, дилатационная кардиомиопатия.

Суставные изменения характеризуются периодическим асимметрич­ным припуханием и болезненностью нескольких крупных суставов, пре­имущественно коленных (А.С. Steere et al., 1977), т.е. доминирует моно- и олигоартрит, имеющий рецидивирующее течение.

Поздняя стадия заболевания связана с персистенцией возбудителя и преимущественным поражением нервной системы, суставов (хрониче­ский Лайм-артрит), кожи (хронический атрофический дерматит или акродерматит).

По мнению О.М. Лесняк с соавт. (1997) в США ведущее проявление заболевания - артрит, а в Европе - поражение нервной системы.

При лабораторных исследованиях у больных с Лайм-боррелиозом ре­гистрируется лейкопения, повышение СОЭ, ЦИК, повышение частоты выявления HLA-DR 2 и HLA-DR 4.

Но не следует забывать, что болезнь Лайма может манифистировать по типу СКВ, включая положительный антинуклеарный фактор и повы­шенную фоточувствительность в анамнезе.

К редким проявлениям болезни Лайма можно отнести увеличение бронхопульмональных узлов, рецидив узловатого зоба, панкреатит, ино­гда болезнь Рейно.

Из глазных проявлений, кроме увеитов, встречаются конъюнктивиты, эписклериты, склериты, кератиты. А.С. Steere et al. (1983) сообщил, что в первую стадию болезни Лайма конъюнктивиты имеются у 11 % больных.

Они обычно двусторонние фолликулярные. При вовлечении в процесс периорбитальных тканей формируется их отек. Кератит развивается в поздние стадии болезни (S.E. Orlin et al. 1989; A.J. Flack et al. 1990). Ха­рактеризуется, как правило, двусторонним поражением, однако M.J. Miyashiro с соавт. (1999) описал больного с односторонним интерстици-альным кератитом при болезни Лайма. Роговичные очаговые инфильтра­ты обычно локализуются интрастромально между боуменовой и десцеме-товой мембранами, снижают остроту зрения, но болей не вызывают. При благоприятном течении не оставляют помутнений роговицы, острота зре­ния восстанавливается полностью.

Серологическая диагностика. Из-за трудности получения культуры боррелии бургдорфери диагностика болезни Лайма основана на результа­тах серологических исследований. В России до последнего времени един­ственным диагностическим методом остается НРИФ (непрямая реакция иммунофлюоресценции), однако он имеет низкую специфичность и чув­ствительность (Л.П. Ананьева, 1999). Несмотря на то, что у большинства пациентов через несколько недель после заболевания определяется по­вышенный уровень антител к боррелии бургдорфери. Автор также отме­чает, что частота выявления антител зависит от сроков обследования: в первый месяц болезни диагностическое повышение антител обнаружено у 18%, на втором - у 44%, на третьем - у 64%. Более чувствительным во всех стадиях заболевания является метод ELISA.

Опыт показывает, что серологическая диагностика Лайм-боррелиоза имеет определенные особенности. Так, при болезни Лайма длительное время в крови обнаруживаются иммуноглобулины М, что по мнению А.С. Steere, et al. (1983) связано со снижением функциональной активности Т-хелперных клеток, и невозможностью своевременного синтеза иммуноглобулинов G, к тому же могут отмечаться, как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты. Ложноотрицательная реакция встречается в первые недели заболевания, когда уровень антител к боррелиям низкий, при раннем назначении антибактериальной терапии и низкой чувствительности метода (R.J. Dattwyler et al., 1988). Ложноположительные результаты дают различные аутоиммунные нарушения, также они могут наблюдаться в случаях, когда у микроорганизмов имеются сходные антигены или антитела в крови па­циентов. Наиболее часто ложноположительная реакция на В. burgdorferi регистрируется при наличии в макроорганизме бледной трепонемы. Учи­тывая это, всем пациентам, имеющим уровень диагностическизначимых антитела к боррелии, проводится реакция микрогемагглютинации, фик­сирующая только наличие бледной трепонемы.

В последнее время для обнаружения боррелий используется иммуноб-лотинг, метод отличающийся высокой чувствительностью и специфично­стью.

Несомненно, на этиологию увеального процесса может указывать только обнаружение возбудителя в жидкостях и структурах глаза. Р. Meier с коллегами (1998) после витрэктомии исследовал аспирационную жидкость. В окрашенных препаратах были найдены боррелий бургдор-фери.

Дифференциальный диагноз

Полиморфизм болезни Лайма и ее глазных проявлений требует прове­дения дифференциальной диагностики с такими заболеваниями как: син­дром Фогта-Коянаги-Харады, рассеянный склероз, острая задняя муль-тифокальная пигментная плакоидная эпителиопатия (S.R. Bodine et al., 1992), birdshot-хориоретинопатия особенно в тех случаях, когда у пациен­тов с положительными результатами по HLA-A29 имеется серопозитивная реакция на боррелий (M.S. Suttorp-Schulten et al., 1993).

Лечение

При лечении болезни Лайма у взрослых предлагаются следующие схемы антибактериальной пероральной терапии: тетрациклин 250 мг каждые 6 часов, или доксициклин 200 мг/сутки, или амоксициллин 500 мг/сутки. Курс лечения составляет 10-30 дней.

При увеитах и нейроборрелиозе целесообразно назначать препараты парентерально, например, цефтриаксон 2 г в сутки в течение 14 дней.

У пациентов с поражением глаз использование кортикостероидов час­то должно быть ограничено их местным применением, так как стероиды способны снижать эффективность антибиотиков, действующих на микро­организмы, в том числе и на боррелий.

4.6. Другие увеиты при септи­ческом поражении организма

Этиология

Инфекционное воспаление тех или иных органов, иммунодефицитные состояния и хирургические вмешательства, включая гемодиализ, иногда приводят к бактериемии и гематогенному заносу возбудителей в ткани глаза. Инфекционный агент, как правило, той природы, которой вызвано поражение органа: бактерии, грибки, вирусы. Именно это и определяет клинику увеита.

Клиника увеитов при сепсисе

Клиническая картина и течение увеита при сепсисе различна. Воспа­ление увеального тракта может быть одно- или двусторонним. Отметим, что в воспалительный процесс чаще вовлекается правый глаз, что связано с особенностями кровоснабжения организма. К тому же, по мнению M.J. Greenwald et al. (1986), такие микроорганизмы как кишечная палочка, менингококки, клебсиеллы чаще вызывают двусторонние поражения.

Молниеносное течение инфекции связано с очень вирулентным воз­будителем и проявляется резким снижением остроты зрения. При осмотре обращает на себя внимание смешанная инъекция конъюнктивы, роговичные преципитаты, клетки в передней камере, нередко гипопион, радужка обычно отечна, в стекловидном теле экссудат, глазное дно, как правило, не офтальмоскопируется. Течение заболевания прогрессирующее, часто приводит к полной потере зрения и субатрофии глазного яблока.

При менее вирулентном типе микроорганизма при поражении уве­ального тракта обнаруживается узелковый ирит, мультифокальный хориоретинит, васкулит. Все эти заболевания сопровождаются клеточной реакцией стекловидного тела различной степени выраженности.

Диагностика

На септическое поражение увеального тракта указывает недавнее опе­ративное вмешательство, хирургические манипуляции, наличие очагов инфекции. Так, эндокардит ассоциируется со стрептококком, кожный сепсис - с золотистым стафилококком, клостридии типичны для новооб­разований кишечника, циститы и уретриты указывают на наличие грам-отрицательных бактерий (клебсиелла, кишечная палочка, псевдомонада), при воспалении гепатобилиарной системы часто выявляется клебсиелла, при менингите со септицемией - менингококк или Haemophilus influenzae.

Этиологический диагноз ставится при выделении возбудителя из кро­ви, жидкостей или структур глаза. Для этого проводится пункция перед­ней или задней камеры, иногда витрэктомия.

При отсутствии указаний на имеющийся системный процесс пациент подлежит всестороннему и тщательному обследованию.

Лечение

До обнаружения этиологического фактора проводится антибиотиками широкого спектра действия, предпочтение целесообразно отдать внутри­венному пути их введения. Также интравитреально вводится ванкомицин 2 мг и амикацин 0,4 мг. При идентификации возбудителя назначаются соответствующие антибактериальные средства.

По нашему мнению, на всех этапах лечения местно показаны кортикостероиды в виде субконъюнктивальных, пара- и ретробульбарных инъек­ций.

4.7. Постхирургические бакте­риальные увеиты

Этиология

Постхирургические увеиты могут развиваться после любых внутри­глазных вмешательств, и обусловлены различной этиологией. Так, в пер­вые две послеоперационные недели при экстракции катаракты увеит вы­зывает бактериальная инфекция, хрусталиковые массы, токсическое дей­ствие ИОЛ на ткани глаза. В этот период возможно обострение и ранее существовавшего воспаления увеального тракта, которое, как правило, проявляется на 3-5 день после операции. В более поздние сроки (от 2-х недель до 2-х лет) постхирургический увеит связан с наличием грибковой инфекции, низко вирулентных бактериальных агентов, слабо выраженной реакцией глаза на токсическое действие ИОЛ, механическим раздражени­ем радужки и цилиарного тела искусственной оптической линзой. Не сле­дует забывать, что увеит может быть проявлением симпатической оф­тальмии или вообще не связан с операционной травмой.

Из бактериальных агентов значительное место при постхирургических увеитах или эндофтальмитах занимают Staphylococcus (M.F. Versteegh et al., 2000), Corynebacterium parvum (Propionibacterium acnes) (H.C. Maguire et al., 1983; K.E. Winward et al., 1993, K.D. Teichmann, 2000 и др.), Из других микроорганизмов встречаются Stenotrophomonas maltophilia (N. Horio et al., 2000), Exophiala werneckii (C.E. Huber et al., 2000).

Клиника постхирургических увеитов

Острый постхирургический, чаще генерализованный, увеит, особенно после экстракции катаракты, нередко обусловлен стафилококковой ин­фекцией, появляется на 2-7 день, характеризуется болью, резким сниже­нием остроты зрения в оперированном глазу, при осмотре обращает на себя внимание гиперемия конъюнктивы, хемоз, отек век. На эндотелии роговицы биомикроскопируются преципитаты, в передней камере - ги-попион, отложение фибрина, в стекловидном теле - клеточная реакция различной интенсивности, позже - экссудат, глазное дно обычно не оф-тальмоскопируется. Существующий воспалительный процесс приводит к отслоению сетчатки.

Некоторые бактерии, например, Propionibactenum acnes (P. acnes) мо­гут вызвать хронический увеит, отличительной чертой которого будет позднее начало (через 2 мес. -2 года после операции), вялое безболезнен­ное течение с единичными отложениями в виде белых бляшек на задней поверхности роговицы. Причем, A.M. Chien с соавт. (1992) отмечал, что величина роговичной бляшки во время обострения увеличивалась, а ее удаление в комбинации с лечением антибиотиками и стероидами привело к полному прекращению воспалительного заболевания. При биомикро­скопии белые бляшки (скопления бактерий) также обнаруживаются на поверхности ИОЛ или между ИОЛ и задней капсулой хрусталика, напо­миная хрусталиковые массы или разрастания субкапсулярного эпителия, часто не диагностируются (M.S. McMahon et al., 1985), поэтому случаи такого бактериального поражения остаются нераспознанными.

Диагностика

Возникновение постхирургического увеита должно заставить офталь­молога выявить его причину. Для этого необходимо исследовать влагу передней камеры, стекловидное тело, ткани глаза, полученные в ходе операции. Следует отметить, что достаточно информативным методом обнаружения этиологического фактора является посев материала, взятого из стекловидного тела. Полученный рост в культуре часто бывает обу­словлен стафилококками. По данным M.F. Versteegh с соавт. (2000) из обследованных 34 пациентов с постоперационными острыми бактериальными эндофтальмитами этиология процесса была выявлена у 79%, причем у 48% был обнаружен стафилококк. Заметим, что для установления этиологического диагноза питательная среда должна инкубироваться не 3-4 дня, а больше, иногда до 14-ти дней, так как микроорганизмы вызвавшие заболевание могут отличаться медленным ростом. У больных с увеитами или эндофтальмитами, развившимися после экстракции катаракты, целесообразно иссечь и исследовать капсульный мешок, а также его фрагменты (заднюю капсулу хрусталика или ее остатки). P.F. Cacchillo с соавт. (2000) обнаружил Nocardia, иссле­довав удаленный капсульный мешок у больного с эндофтальмитом, a J.C. Chen с коллегами (2000) при аналогичном воспалительном заболевании у трех из четырех пациентов выявил PAS- и грамположительные микроор­ганизмы в капсульной ткани. При удалении ИОЛ, она также должна быть тщательно изучена с целью возможного выявления этиологического агента.

При исследовании влаги передней камеры у больных с постопераци­онными увеитами обычно находят значительное количество полиморф-

нонуклеарных клеток и макрофагов. Последние характерны для инфек­ции, вызванной P. acnes (R.B. Nussenblatt et al., 1989).

Дифференциальный диагноз

Бактериальные постхирургические увеиты или эндофтальмиты необ­ходимо дифференцировать с грибковыми поражениями увеального тракта ленс-индуцированными увеитами и токсическим действием ИОЛ на глаз.

Постоперационный грибковый увеит относительно редкое заболева­ние и составляет всего 8%-13%. По мнению W.T. Driebe с соавт. (1986) среди микозных поражений доминирует кандидозная этиология.

Для этого поражения характерно постепенное, через недели и месяцы после операции, начало с медленно нарастающими симптомами. Обычно больные жалуются на небольшой туман, пелену, затем присоединяется боль. При осмотре конъюнктива слабо или умеренно гиперемирована. В начальный период преобладают признаки иридоциклита с витреитом. Со временем симптомы проявляются ярче: в передней камере появляется гипопион, в стекловидном теле - выраженная клеточная реакция, форми­руется экссудат, который имеет вид рыхлых беловатых, желтовато-белых пушистых шаров. Грибковые массы располагаются как в передней каме­ре, так и стекловидном теле (S.C. Pflugfelder et al., 1988). Без лечения по­стхирургический грибковый увеит неуклонно прогрессирует и заканчива­ется слепотой.

Ленс-индуцированный увеит в своей основе имеет гранулематозную воспалительную реакцию, направленную против белков хрусталика. Встречается после экстракапсулярной экстракции катаракты, когда в гла­зу остаются хрусталиковые массы. Сроки развития увеита различны: от часов до месяцев после операции. При осмотре имеются признаки перед­него увеита, иногда гипопион, в стекловидном - теле клеточная реакция различной степени выраженности. Особенность данного процесса - сла­бая реакция на введение кортикостероидов, воспаление стихает только после удаления хрусталиковых масс. D.M. Meisler с соавт. (1986) считает, что особенно трудно отличить ленс-индуцированный увеит от хрониче­ского процесса, вызванного инфекцией P. acnes

Токсическое действие ИОЛ на глаз может вести к высвобождению, накоплению простагландинов и миграции иммунокомпетентных клеток в структуры глаза Клинически это проявляется признаками иридоциклита с отложением клеточных или бесклеточных элементов на поверхности интраокулярной линзы и образованием там же мембран.

Лечение

Лечение постхирургических увеитов представляет серьезную про­блему, потому что оно связано не только с консервативной терапией, но и с использованием хирургических методов.

На первом этапе, до обнаружения этиологии процесса, постопераци­онные увеиты целесообразно вести как заболевания, вызванные бактери­альной инфекцией. В этом случае такие антибиотики как ванкомицин и цефтазидим вводятся субконъюнктивально и/или интравитреально в комбинации с местным применением кортикостероидов. Нередко анти­бактериальные препараты назначаются и системно. При отсутствии эф­фекта от проводимой терапии выполняется витрэктомия с последующим введением лекарственных веществ. При обнаружении этиологического фактора применяются препараты (местно и системно), к которым он чув­ствителен.

Лечение увеита, развившегося после экстракции катаракты, может по­требовать иссечения капсульного мешка или задней капсулы хрусталика, а также удаления интраокулярной линзы, если она имеется. Обычно вы­полнение таких операций сопряжено со значительными трудностями.

В заключении следует отметить, что локальное использование только стероидов подавляет воспалительную реакцию, но не предотвращает ре­цидивов и длительного вялого течения увеита.

4.8. Токсокарозные увеиты

Этиология

Токсокароз впервые был описан в 1937 г. По данным A. Rodriguer (1986) более 2% населения Великобритании страдает токсокарозными поражениями. У 2,8% городского населения A. Davis (1985) выявил по­ложительную реакцию на токсокароз, а среди лиц, содержавших собак и кошек- 13,9%.

Toxocara (canis, cati) - гельминт типа нематод длиной 4-18 см, парази­тирует в желудочно-кишечном тракте собак, кошек, волков и лисиц. В организм человека яйца паразита попадают фекально-оральным путем. Из яиц в пищеварительном тракте развиваются личинки, которые мигрируют в стенку кишечника, а затем проникают в сосудистое русло и с током крови заносятся в легкие, печень, мышцы, головной мозг, глаз. Необхо­димо отметить, что человек является случайным хозяином, и в его орга­низме гельминт не достигает половозрелой формы, однако в пораженных органах личинки остаются жизнеспособными в течение месяцев или даже лет. Под влиянием различных неблагоприятных факторов личинки могут возобновлять миграцию, обуславливая рецидивы заболевания. При этом

сам человек не является источником распространения и заражения других людей. В пораженных личинками тканях и органах формируются очаго­вые или генерализованные эозинофильные гранулематозные образования. Глазная форма токсокароза впервые описана Аштоном в 1960 г. Ли­чинки этого паразита могут вызывать тяжелые поражения органа зрения вплоть до слепоты. Так, при гистологическом исследовании глаз, уда­ленных по поводу ретинобластомы и эндофтальмита, в некоторых из них был обнаружен гранулематозный фокус в отслоенной сетчатке. Обычно он состоял из эозинофилов, образующих абсцесс, окруженный эпители­альными и соединительно-тканными клетками. В центре абсцесса нахо­дят личинку или ее остатки.

Клиника токсокарозных увеитов

Токсокарозное поражение увеального тракта и сетчатки может проте­кать в виде ирита, иридоциклита, хориоретинита, нейроретинита, генера­лизованного увеита, внутриглазной мигрирующей личинки.

Передний увеит. При токсокарозном ирите или иридоциклите на эн­дотелии роговицы биомикроскопируются преципитаты, в передней каме­ре - клеточная реакция различной степени выраженности. В углу перед­ней камеры или в радужке может быть выявлен гранулематозный узел, в стекловидном теле обычно определяются клетки.

Задний увеит. Хориоретинит носит гранулематозный характер, при­чем выраженная воспалительная реакция наблюдается только при гибели личинки и ее распаде. В макулярной области или на средней периферии формируется проминирующий белесоватый фокус с нечеткими граница­ми, иногда с перифокальными геморрагиями. В стекловидном теле над очагом отмечается клеточная реакция или мутный экссудат с образовани­ем витреоретинальных мембран. Необходимо отметить, что при выра­женном воспалении возможна окклюзия ретинальной артерии с соответ­ствующей клинической картиной.

После стихания воспаления на глазном дне офтальмоскопируется светлый или прозрачный блестящий проминирующий фокус с четкими пигментированными границами. Иногда в центре фокуса имеется темно-серое образование, представляющее собой клеточный инфильтрат с ос­татками личинки. Заболевание может сопровождаться ограниченной от­слойкой сетчатки с витреоретинальными или ретинопапилловитреальны-ми швартами (рис. 4-1). На поздних стадиях заболевания формируются сосуды, проникающие в очаг.

Иногда на крайней периферии и в плоской части цилиарного тела по­является белый преретинальный экссудат, а в поздних стадиях - витреоретинальные шварты и тракция сетчатки. Заболевание по клинической

картине очень напоминает периферический увеит. Однако, в большинстве случаев, в отличие от периферического увеита поражение односторон­нее.

Зрительный нерв при токсокарозе в процесс вовлекается редко. Это может проявляться папиллитом, нейроретинитом с последующим форми­рованием папилловитреальных или папиллоретиновитреальных мембран. Иногда развивается юкстапапиллярная гранулема с преретинальным тя-жем к диску зрительного нерва или к макуле. В макулярной зоне отмеча­ется преретинальный фиброз, перераспределение пигмента, складки сет­чатки, иногда ее тракция.

Неврит зрительного нерва характеризуется появлением отека диска зрительного нерва, перипапиллярными геморрагиями, субретинальной экссудацией.

Генерализованный увеит. Эта клиническая форма глазного токсо-кароза у больных встречается наиболее часто, преимущественно у детей раннего возраста. Обычно токсокарозное воспаление не сопровождается болью и раздражением глаза, в отличие от заболеваний другой этиологии.

На эндотелии роговицы биомикроскопируются преципитаты, в перед­ней камере клетки, в тяжелых случаях - гипопион. В углу передней каме­ры или в радужке может определяться гранулематозный узел, редко -личинка, в стекловидном теле интенсивная клеточная реакция; на глазном дне, на периферии сетчатки, за густым флером определяются желтоватые массы, которые могут быть приняты за ретинобластому. Если в стекло­видном теле имеется экссудат, то он обычно желтовато-белого цвета, из-за него не видно глазного дна, к тому же выраженная воспалительная ре­акция приводит к экссудативному отслоению сетчатки

В исходе воспаления организация ретролентальных масс, тотальное помутнение хрусталика, вторичная глаукома или субатрофия глаза.

Внутриглазная мигрирующая личинка. В редких случаях мигри­рующие личинки обнаруживают внутри глаза. Они могут находиться в сетчатке, стекловидном теле, свободно проникая туда из других структур глаза. Форма и местоположение личинок может меняться каждые 1-2 мин На сетчатке личинка оставляет легкий беловатый след, который в отдаленный период слабо пигментируется. Мигрирующая личинка может перфорировать радужку и тогда она локализуется в углу передней каме­ры.

Диагностика

Токсокарозная этиология процесса основывается на данных анамнеза, изучения общей клинической картины и лабораторной диагностике.

В анамнезе, как правило, имеется контакт с животными (особенно со щенками).

При диагностике глазного токсокароза важно учитывать его висце­ральные проявления: лихорадку, гепатомегалию, спленомегалию, уртикарную или нодулярную сыпь на коже, боль в животе, бронхоспазм, бронхопневмонии, менингеальные симптомы, конвульсии. В анализе крови необходимо обратить внимание на лейкоцитоз и гиперэозинофилию. В хронической стадии болезни острые клинические и лабораторные признаки затухают.

Из лабораторных тестов наиболее специфичным и чувствительным оказался метод иммуноферментного анализа (ИФА), также используется реакция непрямой гемагглютинации. Обычно применяют ИФА с секре-торно-экскреторным антигеном личинок токсокар второго возраста. Ди­агностическим титром считают титр антител 1:400 и выше (при ИФА). Титр антител 1:800 и выше свидетельствует о заболевании токсокарозом, а 1:400 - об инвазированности, но не о болезни. У многих больных с глазным токсокарозом выявляют антитела, но их титр в крови ниже, чем у лице висцеральным поражением. Поэтому большее значение в диагно­стике глазной формы имеет определение специфических антител и эозинофилов во влаге передней камеры и стекловидном теле. Однако досто­верными остаются только результаты гистологического исследования.

Лечение

Лечение токсокароза разработано недостаточно. Его можно разделить на местное и системное.

Местная терапия при легких иритах и иридоциклитах включает ин-стилляции кортикостероидов, мидриатиков, а также субконъюнктиваль-ные, субтеноновые и ретробульбарные инъекции кортикостероидов.

При тяжелом течении процесса необходимо проведение системной стероидной (преднизолон внутрь в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки) и антигельминтной терапии.

Из специфических антигельминтных средств назначают тиабендазол в дозе 25-50 мг/кг в сутки в течение 7-10 дней. Из других антигельминт­ных препаратов при лечении токсокароза используются: вермокс, медамин, диэтилкарбамазин, альбендазол.

Вермокс (мебендазол) назначают по 200-300 мг в сутки в течение 1-4 недель. Побочные реакции обычно не наблюдаются.

Медамин применяют в дозе 10 мг/кг в сутки повторными циклами по 10-14 дней.

Диэтилкарбамазин назначают в дозах 2-6 мг/кг в сутки в течение 2-4 недель. (В настоящее время препарат в России не производится, не заку­пается за рубежом)

Альбендазол назначают в дозе 10 мг/кг в сутки в два приема (утро -вечер) в течение 7-14 дней. В процессе лечения необходимо исследовать кровь (возможно развитие агранулоцитоза) и уровень аминотрансфераз (гепатотоксическое действие). Небольшое повышение уровня аминот­рансфераз не является показанием к отмене препарата. В случае нараста­ющей гиперферментемии и угрозы развития токсического гепатита тре­буется отмена препарата.

К критериям эффективности лечения можно отнести: улучшение об­щего состояния, постепенную регрессию клинических симптомов, уменьшение эозинофилии и снижение титров специфических антител.

Следует отметить, что клинический эффект лечения опережает поло­жительную динамику гематологических и иммунологических изменений.

При рецидивах клинической симптоматики, стойкой эозинофилии и положительных иммунологических реакциях проводят повторные курсы лечения.

При сочетанном висцеральном и глазном токсокарозе или высоком уровне антител рекомендуют местно применять стероиды и мидриатики, системно назначать антигельминтные средства с кортикостероидами.

Витрэктомия может предупредить развитие такого серьезного ослож­нения, как эндофтальмит или использоваться для удаления личинки из стекловидного тела.

Возможно применение лазерной коагуляции. Коагуляты наносят по мигрирующей личинке, которая хорошо видна и находится не ближе 3 мм от макулы. Коагуляция должна быть достаточно интенсивной, чтобы полностью разрушить личинку, так как при ее частичном повреждении может развиться сильная воспалительная реакция.

4.9. Токсоплазмозные увеиты

Этиология

Возбудитель заболевания - токсоплазма (Toxoplasma gondii), отно­сится к простейшим и имеет размеры в длину 4-7 мкм, в ширину - 2-4 мкм. Внутриклеточный паразит при неблагоприятных условиях образует цисты, которые могут существовать в организме длительное время.

Источником инфекции служат собаки, кошки, сельскохозяйственные животные, возбудитель выделяется со слюной, мочой, фекалиями. Путь заражения человека - фекально-оральный или контактный. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки, поврежденные кож-

ные покровы. Попав в организм восприимчивого хозяина, токсоплазмы сначала лимфогенно, а затем гематогенно распространяются по органам и тканям, локализуясь в клетках легочного эпителия, сердечной и ске­летной мускулатуры, стенки матки, желтого тела яичника, нервной тка­ни, в сетчатке и увеальном тракте.

Врожденные формы токсоплазмоза связаны со способностью парази­та проникать трансплацентарно в тело плода и вызывать тяжелые повре­ждения головного мозга и глаз.

В США и Европе токсоплазмоз является одной из самых распростра­ненных инфекцией. В США специфические антитела были обнаружены у 31% обследованных, в Англии - у 17,5%, в Чехословакии - у 33,6%. Во Франции, при обследовании 1200 беременных женщин антитела к токсо-плазмам были выявлены у 83%. В России при обследовании пациентов в Москве, Омске и Ставрополье положительная внутрикожная проба была зарегистрирована у 10,7%-25%. Распространенность токсоплазмоза у на­селения зависит от степени инфицированности животных, материально-бытовых условий и вида профессиональной деятельности человека. При обследовании жителей Лейпцига антитела к токсоплазмам были выявле­ны у 35%, а в сельском районе - у 56%. Токсоплазмоз встречается во всех возрастных группах, причем с увеличением возраста процент поло­жительных реакций также растет с 7% до 68,9% в старшей возрастной группе.

Несмотря на распространенность токсоплазмозной инфекции, ее клинические проявления встречаются значительно реже. У взрослых за­болевание чаще протекает в латентной или стертой форме. У детей, осо­бенно при врожденном токсоплазмозе, поражение может сопровождать­ся тяжелыми осложнениями и приводить к летальному исходу.

Изучение токсоплазмозных поражений глаза началось более 50 лет назад. Когда впервые J. Janky выдвинул инфекционную теорию образо­вания колобомы макулярной зоны. Эта теория нашла подтверждение в дальнейших исследованиях, при которых паразит сначала был выявлен во влаге передней камеры, а затем морфологически обнаружено Т. Wilder (1952), присутствие живых токсоплазм в сетчатке глаза.

В 1962-1963 гг. установлено, что токсоплазмы продуцируют токсо-токсин. Вероятно, при повторных поступлениях токсотоксина развивает­ся сенсибилизация организма с фокальной аллергической реакцией в тка­нях глаза.

G. Desmonts (1975) различает следующие механизмы поражения тка­ней глаза при токсоплазмозе: 1) механический разрыв клеток с паразита­ми, в том числе цистными формами; 2) разрушающее действие защитных реакций на клетки; 3) действие токсинов, выделяемых паразитами.

При патогистологическом исследовании 15 удаленных по поводу врожденного токсоплазмоза глаз Л. Н. Пастухова (1971) обнаружила в сетчатке и хориоидее продуктивно-деструктивные изменения в виде экс­судации, некротических фокусов, участков полного разрушения структу­ры ткани с фиброзным рубцеванием, вакуольным перерождением и от­ложением кристаллов холестерина. Кроме того, встречались друзы в стекловидной пластинке, иногда образования костной ткани и известко­вые отложения. В зрительном нерве отмечались атрофические изменения в виде уменьшения и истончения нервных волокон. Поражение сетчатки, хориоидеи и цилиарного тела автор объясняет гематогенным проникно­вением возбудителя в глаз.

Из экспериментальных работ 1. O'Connor (1970) следовало, что острая и рецидивирующая формы некротического хориоретинита вызваны ме­стным размножением трофозоитов токсоплазм в увеаретинальной ткани; в то же время поступление туда антигена у ранее иммунизированных лиц не приводит к рекуррентному воспалительному процессу.

Рецидивирующие очаги в глазу могут быть связаны с гиперчувстви­тельностью замедленного типа (G. Desmonts, 1956; L. Freakel, 1975).

По поводу значения токсоплазмозной инфекции как этиологического фактора увеитов нет достаточной согласованности. Ряд авторов рассмат­ривают токсоплазмоз как фон, на котором развивается поражение глаз различной этиологии. Однако многие исследователи придают токсо­плазмозной инфекции решающее значение в разнообразной патологии глаза (Н.И. Шпак, 1965; М. Saari, 1975 и др.). Это противоречие, видимо, может быть разрешено при стандартизации методов диагностики и кри­териев оценки.

Токсоплазмоз глаза можно разделить на врожденный и приобре­тенный. Первый возникает в результате внутриутробного заражения, второй появляется в течение жизни человека.

Данные литературы о частоте выявления врожденного и приобретен­ного токсоплазмоза глаз разнообразны. Так О. Thalhammer, (1969) счита­ет, что врожденный токсоплазмоз встречается у 2-6 из 1000 новорож­денных, врожденные поражения центральной нервной системы состав­ляют 20%, а смертность детей достигает 3% (G. Desmonts, 1975).

Большинство исследователей полагают, что повреждения глаз встре­чаются значительно чаще при врожденном токсоплазмозе (17,8%-45,8%). Е. Perkins (1973), J. Resnington и S. Anderson (1973), почти все случаи токсоплазмозного хориоретинита относят к врожденной инфекции, которая может проявиться в любой период жизни, представляя собой по существу рецидив врожденного токсоплазмоза. Такой рецидив возникает на фоне ослабленных иммунозащитных

на фоне ослабленных иммунозащитных реакций и имеет клиническую характеристику приобретенного токсоплазмоза глаз.

Н. И. Шпак (1974), G. Desmonts и J. Couvreur (1974) утверждают, что дети с врожденным токсоплазмозом в постнатальном периоде могут не иметь симптомов заболевания, и лишь во втором десятилетии жизни у них появляются клинические признаки болезни. Однако, по мнению I. O'Connor (1975), эта теория не объясняет тех случаев врожденного ток­соплазмоза, когда к моменту рождения уже имеются атрофические очаги в сетчатке.

Наиболее частое проявление токсоплазмоза глаза - воспаление увеального тракта, которое в 75% случаев имеет хроническое часто рециди­вирующее течение (Н. Werner, 1976). Увеиты, вызванные токсоплазмоз-ной инфекцией, занимают значительное место среди воспалительных по­ражений увеального тракта другой этиологии. По данным Н.И. Шпака (1978) токсоплазмозная этиология увеитов была установлена у 16% больных. А.Ф. Калибердина с соавторами (1979) сообщила, что токсо-плазмозные хориоретиниты встречаются у 39,1%, а токсоплазмозные передние увеиты - только у 2,5%-3,8%.

Клиника врожденных токсоплазмозных увеитов

При перенесенном внутриутробно переднем, заднем или генерализо­ванном увейте отмечаются передние и задние синехии, атрофия стромы радужки, серый или желтоватый желатинозный экссудат в стекловидном теле. Глаза, как правило, гибнут вследствие вторичной глаукомы.

Но для врожденного токсоплазмоза наиболее типичны грубые хорио-ретинальные атрофические очаги, расположенные чаще в макулярной и парамакулярной зонах и представляющие собой конечную фазу внутри­утробно перенесенного хориоретинита. Центральная локализация фоку­сов объясняется возможным распространением паразита по задним ко­ротким цилиарным артериям.

Очаг при врожденном токсоплазмозном хориоретините имеет непра­вильную форму, четкие границы, по краям - отложение пигмента, белый или желто-белый цвет, который зависит от степени выраженности атро­фии хориокапиллярного слоя или даже хориоидеи (рис. 4-2). Над очагом проходят неизмененные сосуды сетчатки. Его величина варьирует от 1/2 PD до нескольких диаметров диска и поэтому в литературе нередко опи­сывается как псевдоколобома (рис. 4-3).

Зрение при центральной локализации фокуса резко снижено, но когда атрофические очаги расположены на периферии, оно часто остается нор­мальным, а процесс - нераспознанным до случайного обнаружения оку-

листом Обычно это наблюдается при рецидивах заболевания с сопутст­вующим помутнением стекловидного тела По данным литературы (Л П Гонова, 1974, НИ Шпак, 1974, АФ Калибердина, 1979) рецидивы при врожденном токсоплазмозе встречаются у 13%-30% Они протекают, преимущественно, в виде хориоретинитов В этом случае рядом со ста­рыми атрофическими очагами появляются новые бело-серые рыхлые фо­кусы с перифокальным отеком и облачковидным помутнением прилежа­щих отделов стекловидного тела Начало обострения подчас трудно определить офтальмоскопически, и только флюоресцентно-ангиографическая картина позволяет его фиксировать При этом наблю­дается контрастирование в артериальной фазе, достигающее максимума в артериовенозной и сохраняющееся на поздней фазе ангиограммы Иногда на флюоресцентной ангиограмме выявляется неоваскулярная мем­брана

Активное рубцевание может захватывать ранее неповрежденные зоны сетчатки, что приводит к ее отслоению В таких случаях клинически процесс трудно дифференцировать от наружного экссудативного ретини­та Коатса (рис 4-4) Под нашим наблюдением находились больные, у которых при первичном диагнозе ретинита Коатса была установлена ток-соплазмозная этиология.

Больной О 11 лет Болен с 5 лет, когда впервые было замечено снижение зрения левого глаза Лечение не проводилось Через год зре­ние резко снизилось Больному по месту жительства провели курс общей противовоспалительной терапии без значительного эффекта В анамне­зе глистная инвазия, частые пневмонии, контакт с кошками, собаками

При поступлении острота зрения правого глаза 1,0, левого глаза -0 02 эксцентрично, не корр Поле зрения левого глаза - обширная цен­тральная скотома Правый глаз - патологических изменений не найдено Левый глаз - передний отрезок не изменен В стекловидном теле клетки (от 1+ до 2+) На глазном дне диск зрительного нерва розовый, контуры слегка стушеваны У диска и в макулярной зоне находится обширный, проминирующий в стекловидное тело экссудативный очаг с серозной от­слойкой сетчатой оболочки Сосуды погружены в отечную ткань, найде­ны множественные микро- и макроаневризмы На периферии глазного дна желтоватые дистрофические очажки

На Зхограмме определяется очаг, проминирующий в стекловидное тело Флюоресцентно-ангиографическое исследование выявлены мик­роаневризмы и облитерированные мелкие артериолы

Исследование на ревматизм, туберкулез бруцеллез, сифилис и дру­гие инфекции не дало положительных результатов При иммунологиче­ском исследовании на токсоплазмоз установлены положительные ре­зультаты внутрикожная проба ++++, РФА 1 160, РБТ - резко выражен­ная сенсибилизация к токсоплазмину (25%), слабая - к туберкулину (3%) Установлена токсоплазмозная этиология процесса

Проведена специфическая терапия (пириметамин) на фоне кортикостероидов, с последующей лазерной коагуляцией аневризм

При иммунологическом исследовании с использованием РФА, она обычно положительна у пациентов с врожденным токсоплазмозом, как и сенсибилизация лимфоцитов в РБТ. При выраженных клинических изме­нениях, во время обострения (появление свежего очага, перифокального отека, помутнение стекловидного тела), РФА обычно возрастает. Внутрикожная проба с токсоплазмином положительная, что иногда при ее проведении сочетается с очаговой реакцией.

Врожденный токсоплазмозный хориоретинит часто сопровождается гидро- или микроцефалией, повышением внутричерепного давления, по­ражением центральной нервной системы в виде остаточных явлений менингоэнцефалита, церебрального арахноидита, расстройства психики. На рентгенограмме черепа обнаруживаются интракраниальные кальцифика-ты, чаще всего при двустороннем хориоретините, а также признаки по­вышения внутричерепного давления в виде усиления пальцевых вдавлений. Эти рентгенологические особенности у больных с офтальмотоксо-плазмозом были впервые описаны А. Ф. Калибердиной. Иногда у лиц с таким врожденным заболеванием обнаруживаются дефекты костей чере­па

Другие глазные симптомы врожденного токсоплазмоза проявляются нистагмом, параличом отводящего нерва, врожденной миопией, астигма­тизмом, косоглазием, помутнением роговицы, врожденной катарактой, гетерохромией в сочетании с врожденной колобомой радужной оболочки, колобомой диска зрительного нерва. Редко врожденный токсоплазмоз глаз проявляется колобомой хориоидеи, ямкой диска зрительного нерва в сочетании с врожденным хориоретинальным очагом в макулярной облас­ти, а также субретинальной неоваскуляризацией. Дополнительно описа­но недоразвитие одной или обеих орбит (микроорбита и анизоорбита), одно- или двусторонний анофтальм, гидрофтальм, микрофтальм, колобома век. При микрофтальме часто развиваются изменения стекловидного тела, повышение офтальмотонуса, атрофия зрительного нерва, отслойка сетчатки.

Клиника приобретенных токсоппазмозных увеитов

Поражение глаз при приобретенном токсоплазмозе может протекать в виде передних, задних, генерализованных увеитов, экссудативного и пролиферирующего хориоретинита, васкулита и тромбоза ретинальных вен, неврита зрительного нерва, а также склерита, кератита, иногда конъюнк­тивита.

Передний увеит. Крайне редко встречается в виде изолированной формы. Заболевание обычно распространяется с заднего отдела глаза (S. Duke-Elder, 1966; L. O'Connor, 1975). Существование токсоплазм в перед-

При расположении воспалительного очага близко к диску зрительного нерва возникает картина нейроретинита или хориоретинита Иенсена, те­чение которых не имеет при токсоплазмозе характерных особенностей (рис. 4-5).

Зрительный нерв может вовлекаться в процесс как первично, так и вторично, при этом развивается клиническая картина неврита или ней­роретинита. A. Berengo и К. Frezzotti (1962). экспериментально показали, что зрительный нерв является основным путем по которому паразиты проникают в сетчатку.

Диагностика

Распознать врожденные токсоплазмозные увеиты помогают не только применяемые иммунологические методы, но и характерные общие и глазные проявления заболевания.

нем отделе увеального тракта до настоящего времени не доказано. Одна­ко R. Pioer и соавт. (1970) описали изолированные токсоплазмозные очаги в радужной оболочке кошек, a A. Pillat с соавт. (1957) - передний грану-лематозный увеит токсоплазмозной этиологии, явившийся причиной ге­нерализованного увеита.

А. Ф. Калибердина наблюдала больного с изолированным передним токсоплазмозным увеитом.

Больной С , 57 пет Умеренная смешанная инъекция глазного ябло­ка, на эндотелии роговицы очень крупные, овальной формы сальные преципитаты Зрачок круглый, синехий нет В стекловидном теле клетки 2+ На глазном дне при осмотре с помощью прямого электрического оф­тальмоскопа и линзы Гольдмана очаговых изменений не выявлено.

Иммунологическое исследование внутрикожная проба (++++) со­провождалась очаговой реакцией в глазу (ухудшение зрения, появление отека эндотелия роговицы и свежих преципитатов), РФА 1 160, РБТЛ отрицательная

После специфической терапии наступило клиническое улучшение на фоне снижения титров РФА

Задний увеит. Для приобретенного заднего токсоплазмозного увеита характерны хориоретиниты и нейрохориоретиниты. Соответственно можно выделить следующие основные варианты течения хориоретинита: 1) большой деструктивный очаг в макулярной области; 2) точечные по­ражения центральной зоны глазного дна; 3) множественные мелкие от­слойки пигментного эпителия.

Наблюдения А.Ф. Калибердиной и Л.А. Кацнельсона показали, что наиболее частая клиническая форма приобретенного токсоплазмозного поражения глазного дна - очаговый хориоретинит, локализующийся в центральной зоне (рис. 4-6). Для него типично значительное снижение остроты зрения, частые рецидивы, большое количество осложнений и неблагоприятный прогноз в отношении зрительных функций. При оф­тальмоскопическом исследовании обычно обнаруживается свежий, рых­лый, проминирующий, округлой формы, серо-желтого или зеленоватого цвета очаг, окруженный перифокальным отеком и нередко геморрагиями (рис. 4-7). В задних слоях стекловидного тела наблюдаются вос­палительные клетки, вплоть до образования экссудата, иногда появляют­ся роговичные преципитаты.

При токсоплазмозных хориоретинитах экссудативный компонент мо­жет иметь разную степень выраженности. Так перифокальный отек сет­чатки держится обычно недолго и, либо резорбируется, либо переходит в кистовидную дегенерацию. При значительной экссудации в области первичного очага возникает ограниченное экссудативное отслоение сет­чатой оболочки, что сближает токсоплазмозное поражение с ретинитом

Коатса. При рассасывании экссудата сетчатка прилегает, а в случае его организации на глазном дне офтальмоскопируется проминирующее обра­зование желтоватого цвета, напоминающее ретинобластому. Дифферен­циальный диагноз в таких случаях должен основываться на данных ульт­развукового и флюоресцентно-ангиографического исследования.

В процессе обратного развития фокус уплощается, его цвет изме­няется, границы становятся более четкими, появляется пигментация, сна­чала по краям очага, геморрагии рассасываются. Рубцевание фокуса про­текает длительно, и обычно заканчивается через 6-12 мес. В. исходе оста­ется белый или желтовато-белый грубый атрофический фокус с четкими границами величиной от 1 до 3 PD, с радиальными складками сетчатки, ее тракцией и значительным отложением пигмента. При рецидиве около старого или затухающего фокуса появляется свежий очаг (рис. 4-8). По­скольку в процессе обратного развития токсоплазмозного хориоретинита обычно развиваются зоны неоваскуляризации (субретинальная васкуляр-ная мембрана), возможны повторные кровоизлияния.

При диссеминированном токсоплазмозном хориоретините на глазном дне определяются множественные разбросанные полиморфные очаги,

некоторые из них пигментированы (рис. 4-9) В таких случаях необходи­ма дифференциальная диагностика с диссеминированным туберкулезным хориоретинитом, которая осуществляется с помощью соответствующих исследований.

Иногда токсоплазмоз глаз протекает по типу рецидивирующего муль-тифокального ретинита, при котором новые серовато-белые очаги в виде «сателлитов» появляются около ранее существовавших фокусов В про­цесс вовлекаются наружные слои сетчатки и пигментный эпителий В стекловидном теле воспалительная реакция слабо выражена В исходе процесса формируются блестящие белые точки, представляющие собой глиальные рубцы

Представленную форму мультифокального токсоплазмозного ретини­та необходимо дифференцировать с мультифокальной плакоидной эпите-лиопатией, географическим хориоидитом

Под нашим наблюдением находился пациент с точечными пораже­ниями центральной зоны глазного дна

Больной Э, 30 лет Впервые обратился к офтальмологу 7 лет назад, когда был диагностирован очаговый парацентральный ретинит левого глаза При обследовании выявлена токсоплазмозная этиология На фоне проведенной противотоксоплазмозной терапии в комбинации с назначени­ем кортикостероидов местно процесс был купирован

В настоящее время пациент обратился с жалобами на снижение ост­роты зрения, небольшой туман перед левым глазом При осмотре острота зрения правого глаза - 1,0, левого - 0,4 не корр Правый глаз при био­микроскопии переднего отрезка патологических изменений не выявлено, в стекловидном теле - единичные клетки При офтальмоскопии глазного дна в заднем полюсе обнаружена группа точечных желтовато-белых фокусов с нечеткими границами Левый глаз при биомикроскопии передний отрезок не изменен, в стекловидном теле клетки до 1+, на глазном дне в заднем полюсе офтальмоскопируется нежный атрофический хориоретинальный фокус с четкими границами, а также группа свежих, точечных желтовато-белых очагов с нечеткими границами

Проведена флюоресцентная ангиография глазного дна Правый глаз в заднем полюсе выявлена группа точечных очагов, сохраняющих флюо­ресценцию, на поздних фазах Левый глаз кроме атрофического фокуса зарегистрирована группа свежих очагов, также сохраняющих флюорес­ценцию на поздних фазах (рис 4-10 а, б)

При дальнейшем обследовании у пациента подтверждена токсоплаз­мозная этиология

Диагноз Мультифокальный ретинит обоих глаз токсоплазмозной этио­логии

На фоне противотоксоплазмозной и кортикостероидной (местной и системной) терапии процесс был купирован в обоих глазах острота зрения правого глаза сохранялась 1,0, а левого - повысилась до 0,7 не корр На обоих глазах точечные фокусы приобрели беловатый цвет и четкие грани­цы

А.Ф. Калибердина наблюдала больную с очень редким для токсоплаз-моза поражением В центральной зоне глазного дна располагались мелкие полиморфные очаги розового цвета, локализовавшиеся на уровне пиг­ментного эпителия (рис. 4-11). Процесс протекал по типу пигментного эпителиита и развился на фоне острого общего токсоплазмоза с высокой температурой, шейным лимфаденитом и периоститом грудины. Этиоло­гический диагноз был установлен на основании положительных результа­тов РФА, РБТ и эффективности антитоксоплазмозной терапии.

Мы наблюдали пациентку, у которой токсоплазмозное поражение проявилось множественными отслойками пигментного эпителия

Больная К 35 лет, наблюдается в институте в течение 7 лет с диагно­зом Очаговый хориоретинит правого глаза токсоплазмозной этиологии

Последнее обращение в консультативную поликлинику института свя­зано с появлением жалоб на темную точку перед левым глазом

При осмотре острота зрения правого глаза - 0,2 не корр , OS - 1,0 В поле зрения правого глаза имеется скотома, соответствующая хориоретинальному очагу, в левом глазу поле зрения не изменено

Глазное дно правый глаз - диск зрительного нерва деколорирован, границы четкие, в макулярной области атрофический фокус с пигментом до 1 1/2 PD, в левом глазу - диск зрительного нерва бледно-розовый, гра­ницы четкие, в заднем полюсе имеются множественные отслойки пигмент­ного эпителия На флюоресцентной ангиограмме глазного дна на поздних фазах определяются множественные гиперфлюоресцирующие фокусы (рис 4-12)

При обследовании подтверждена токсоплазмозная этиология процесса в левом глазу

Назначена противотоксоплазмозная, кортикостероидная терапия

Среди разнообразных осложнений токсоплазмозного хориоретинита (кистозная дистрофия макулы, катаракта, вторичная глаукома) отмечают­ся и случаи отслоения сетчатой оболочки.

По данным Lucier (1974), отслоение сетчатки встречается относитель­но редко (за 10 лет наблюдалось всего 12 случаев). Автор описал два типа разрывов сетчатки, подковообразный, при одновременной задней отслой­ке стекловидного тела и тракции сетчатки, и разрыв по краю атрофиче-ского очага. А.Ф. Калибердина (1979) диагностировала отслойку сетчатки у 3 из 85 больных токсоплазмозным хориоретинитом. В одном случае

наблюдался дырчатый разрыв без отслойки вблизи старого атрофического очага. Указанные осложнения нельзя считать специфичными только для токсоплазмозных поражений. Они могут быть вызваны также тубер­кулезом, саркоидозом, гистоплазмозом, цитомегаловирусной инфекцией и другими этиологическими агентами.

Особую сложность представляет дифференциальная диагностика по­ражений глазного дна токсоплазмозной и туберкулезной этиологии. Это объясняется наличием общих, в клиническом отношении, изменений сет­чатки, иногда идентичным характером течения процесса, а также пример­но одинаковым возрастным составом больных. Таким образом, диффе­ренциальный диагноз должен основываться на анализе всей совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных.

При локализации очага в перипапиллярной зоне возможна клиниче­ская картина юкстапапиллярного хориоретинита Иенсена, а также вовле­чение в процесс диска зрительного нерва с явлениями нейрохориоретини-та, заканчивающегося его атрофией (рис. 4-13).

Редко поражение глаз токсоплазмами протекает в виде односторонне­го папиллита. Больные обычно жалуются на «плавающие помутнения», пятно перед глазом, умеренную боль за глазным яблоком, при этом ост­рота зрения обычно остается высокой. В поле зрения выявляются секто­ральные скотомы, которые соответствуют месту поражения диска зри­тельного нерва. При офтальмоскопии на диске отмечаются отложения белого цвета, в то же время на сетчатке активные воспалительные фоку­сы отсутствуют. В стекловидном теле - признаки витреита. Воспалитель­ный процесс длится 4-8 недель. В его исходе формируется частичная ат­рофия зрительного нерва с побледнением диска. Острота зрения остается довольно высокой, но дефекты в поле зрения сохраняются. Диагноз токсоплазмоза ставят на основании результатов иммунологического иссле­дования крови.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с невритом зрительного нерва при демиелинизирующем заболевании, передней ишемической нейропатией, отеком зрительного нерва в результате повыше­ния внутричерепного давления, опухолью зрительного нерва.

Генерализованный увеит. В. Hogan (1958) описал случаи генерали­зованного увеита, характеризующегося острым началом, появлением смешанной инъекции глазного яблока и крупными сальными роговичными преципитатами. В передней камере возможно наличие серозного или пластического, а иногда и гнойного экссудата. Появляются задние синехии, новообразованные сосуды радужной оболочки и даже узелки. В про­цесс вовлекается стекловидное тело: в нем появляются воспалительные клетки, экссудат оставляющий после себя фиксированные тяжи, которые

могут вызвать тракционную отслойку сетчатки. В центральной зоне глаз­ного дна и на ее периферии обнаруживаются хориоретинальные очаги. Такое течение процесса может сопровождаться повышением офтальмотонуса и осложненной катарактой.

В отдельных случаях процесс начинается не остро и приобретает хро­ническое, вялое течение. При этом отмечается появление мелких, нети­пичных для токсоплазмозного увеита роговичных преципитатов, синехии, как правило, не образуются.

Токсоплазмозный заскулит сетчатки. Учитывая полиморфизм по­ражений глазного дна при токсоплазмозе, следует отметить возможность вовлечения в процесс сосудов сетчатки. При этом описываются ангииты, тромбозы центральной вены сетчатки, появление неоваскуляризации.

Гистологические исследования D. Nicholson и Е. Wolchok (1976) по­казали, что поражения сосудов сетчатки в отдельных случаях проявляют­ся периваскулярными ретинальными некрозами без сопутствующего вос­паления. Это придает заболеванию внешнее сходство с болезнью Ильса. Е. Perkins (1973) и L. O'Connor (1975) связывают периваскулярные экссу­даты артерий и вен с реакцией антиген - антитело.

А.Ф. Калибердиной (1976) отмечено, что при токсоплазмозном пора­жении сосуды сетчатки вовлекаются в процесс у 63,5% пациентов, в том числе в виде рецидивирующих геморрагии на очаге, вокруг него и по хо­ду сосудов - у 34,1%, ангиитов - у 7%, частичной артериовенозной ок­клюзии - у 4,7%, новообразования сосудов в сетчатке, радужке, образо­вания шунтов, микроаневризм, неоваскулярной мембраны - у 17,6% больных. В одном случае очагового хориоретинита был отмечен сегмен­тарный артериит.

Васкулиты или ангииты сетчатки имеют следующие клинические осо­бенности: как правило, больные жалуются на снижение остроты зрения, туман, пелену, «плавающие пятна». Офтальмоскопическая картина глаз­ного дна зависит от преимущественного поражения артериального или венозного русла. Так при вовлечении в процесс вен развиваются флебиты или перифлебиты (рис. 4-14). По ходу расширенных извитых вен выяв­ляются муфты, полосы сопровождения, геморрагии различной величины и давности, отечная сетчатка, микроаневризмы, отложение твердого экс­судата. В макулярной области формируется отек или кистозная дистро­фия. При прогрессировании процесса развиваются ишемические зоны, приводящие к ретинальной, папиллярной или папилловитреальной неова­скуляризации. При флюоресцентной ангиографии отмечается экстравазальный выход флюоресцеина (ликедж) из пораженных сосудов, что со­провождается перивазальной гиперфлюоресценцией на поздних фазах (рис. 4-15). Гиперфлюоресценция, также отмечается в зоне ретинального

отека и новообразованных сосудов (рис. 4-16, 4-17). Гипофлюоресценция сетчатки обычно соответствует ишемическим зонам (рис. 4-18).

Васкулит может сопровождаться нейропатией зрительного нерва. В стекловидном теле определяются воспалительные клетки, геморрагии, иногда тотальный гемофтальм.

Ангиит при токсоплазмозе редко бывает изолированным, обычно про­текает с поражением увеального тракта. В этом случае на глазном дне офтальмоскопируются хориоретинальные фокусы различной величины и степени активности. В передней камере могут быть клетки, а на эндоте­лии роговицы - преципитаты. Заболевание носит рецидивирующий ха­рактер, часто с формированием ишемических зон, длительное существо­вание которых вызывает неоваскуляризацию не только сетчатки и диска зрительного нерва, но и радужной оболочки. Этот процесс приводит к развитию вторичной неоваскулярной глаукомы. Если заболевание сопро­вождается геморрагиями, то их организация ведет к швартообразованию с последующей тракцией и отслоением сетчатки.

Больной С , 15 лет, наблюдался в институте с диагнозом Ангиит сет­чатки левого глаза токсоплазмозной этиологии

При осмотре острота зрения OD - 1,0, OS - 0,3 не корр OU - внутри­глазное давление в пределах нормы OD - без особенностей OS - на эн­дотелии роговицы мелкие преципитаты, зрачок правильной формы, без задних синехий В стекловидном теле геморрагии, воспалительные клетки до 2+ На глазном дне при осмотре с линзой Гольдмана свежих хориоре-тинальных очагов не выявлено, в макулярной области отложение твердого экссудата, кистевидный отек По ходу вен имеются муфты, полосы сопро­вождения, геморрагии На периферии вены, извиты, неравномерного ка­либра, с микроаневризматическими расширениями

При обследовании у больного были исключены системные и синдромные заболевания, а также бактериальные и вирусные инфекции

При иммунологическом исследовании в РБТЛ определялась сенсиби­лизация к токсоплазмам (3%), РФА 1 256 При проведении проб с токсо-плазмином выявлена положительная локальная реакция в глазу, которая сопровождалась снижением остроты зрения, усилением макулярного оте­ка, по ходу вен появились свежие геморрагии

Проведена кортикостероидная и противотоксоплазмозная терапия

После лечения отмечено клиническое улучшение острота зрения в OS повысилась до 0,8 не корр , роговичные преципитаты резорбировались, в стекловидном теле воспалительные клетки потеряли свою активность, ге­моррагии - резорбировались

При осмотре через 3 мес на глазном дне офтальмоскопируются рас­ширенные вены, по ходу которых имеются микроаневризмы В макулярной области отложение твердого экссудата, последствия отека На флюорес­центной ангиограмме глазного дна выявлены ишемические зоны во всех квадрантах, экстравазальный выход флюоресцеина, микроаневризмы (рис 4-19 а)

При иммунологическом исследовании РБТЛ с вирусными и бактери­альными антигенами отрицательная, РФА 1 64

Проведена панретинальная лазерная коагуляция. При осмотре через 6 мес. Острота зрения сохранялась высокой (0,8), осложнений не выявлено, на ФАГ все ишемические зоны блокированы (рис. 4-19 6).

При осмотре через 12 мес. на глазном дне. без отрицательной ди­намики

Из приведенного примера видно, что назначенная специфическая те­рапия купирует воспалительный процесс, однако не предотвращает фор­мирования ишемических зон, в связи с чем такие больные нуждаются в динамическом наблюдении с обязательным флюоресцентным исследова­нием глазного дна и, при необходимости, последующей лазерной коагу­ляцией сетчатки.

Иногда токсоплазмозное поражение сосудов сетчатки может прояв­ляться тромбозом центральной вены. Но в отличие от окклюзии цен­тральной вены гипертонического генеза при тромбозах, на фоне инфек­ции в стекловидном теле определяются воспалительные клетки.

Субретинальная неоваскулярная мембрана. Одним из осложнений хориоретинита, в том числе и токсоплазмозного, является образование субретинальной хориоидальной неоваскуляризации, которая определяет­ся как субретинальная неоваскулярная мембрана. Она часто локализуется в хориоретинальном фокусе или рядом с ним.

Субретинальная хориоидальная неоваскуляризация представляет со­бой врастание сосудов из хориокапиллярного слоя через отверстия в мем­бране Бруха под пигментный эпителий или нейроэпителий. В результате этого процесса разрушаются наружные слои сетчатки.

Субретинальная неоваскулярная мембрана клинически определяется как субретинально расположенный проминирующий очаг грязно-серого цвета округлой формы, с довольно четкими границами, окруженный бо­лее темным пигментным кольцом и субретинальными геморрагиями (рис. 4-20). Необходимо отметить, что сосуды, при офтальмоскопии, в очаге дифференцируются крайне редко. В отдельных случаях вокруг мембраны расположен твердый интраретинальный экссудат в форме цирцината. Сетчатка на поверхности очага отечна или кистозно изменена. Таким об­разом, офтальмоскопическая картина глазного дна имеет характерные черты, позволяющие заподозрить существование субретинальной хорио­идальной неоваскуляризации.

Более точную информацию об особенностях субретинальной неова-скулярной мембраны дает флюоресцентная ангиография глазного дна. В хориоидальную фазу, до появления контрастного вещества в ретинальных сосудах, в зоне очага появляется сосудистая сеть. В некоторых случаях она контрастируется довольно четко, напоминая «кружево» или «колесо

велосипеда». В артериовенозную фазу определить структуру новообразо­ванных хориоидальных сосудов уже не удается в связи с интенсивным экстравазальным выходом флюоресцеина. На поздних фазах ангиограмм субретинальная неоваскулярная мембрана имеет яркую гомогенную ги­перфлюоресценцию (рис. 4-21 а, б). Для субретинальных или субпиг­ментных геморрагии характерно отсутствие флюоресценции, что связано с экранированием контрастного вещества кровью.

При наличии субретинальной неоваскулярной мембраны рекоменду­ется полное закрытие патологической зоны. При этом необходимо учи­тывать локализацию мембраны и ее удаленность от аваскулярной облас­ти. Ряд авторов рекомендуют проводить лазерную коагуляцию при рас­стоянии мембраны от фовеа 200 мкм. Однако также предлагается коагу­лировать субретинальные неоваскулярные мембраны, локализующиеся под фовеа. Это обусловлено использованием более щадящего криптоно­вого красного лазера, а также тем, что лазерная коагуляция в центре спо­собствует сохранению парацентральной зоны с новой точкой фиксации, что дает возможность больным лучше использовать вспомогательные коррегирующие средства.

Лазерная коагуляция субретинальной мембраны в рубцовую стадию процесса нецелесообразна.

Появление в офтальмологии криптонового лазера открыло новые воз­можности в лечении субретинальных неоваскулярных мембран, располо­женных в макулярной зоне. Голубой свет аргонового лазера (длина волны 488 нм) абсорбируется ксантофилами (пигментом, содержащимся в ос­новном в макуле) и гемоглобином крови. Абсорбированная световая энергия переходит в тепловую во внутренних слоях сетчатки и вызывает их повреждение. Криптоновый красный свет с длиной волны 647 нм сво­бодно проходит через внутренние слои сетчатки, не повреждая их, и по­глощается только меланином, расположенным в пигментном эпителии сетчатки и хориоидеи, что дает оптимальный уровень абсорбции энергии глубже, где возникает ожог, и тепло вторично действует на новообразо­ванные хориоидальные сосуды, вызывая их запустевание.

Технически лазерная коагуляция субретинальной неоваскулярной мембраны выполняется под контролем флюоресцентной ангиограммы, в два этапа. На первом - проводится коагуляция по внешней границе очага, на втором - прямая коагуляция фокуса, коагулятами 3—4-ой степени.

Диагностика

Тяжелые в отношении зрительных функций исходы заболевания ста­вят диагностику и лечение токсоплазмоза глаза в число неотложных про­блем современной офтальмологии.

Необходимо отметить, что достаточно совершенных лабораторных методов определения токсоплазмоза глаза нет. Наиболее доказательно обнаружение возбудителя во влаге передней камеры или стекловидном теле. Однако эти исследования сопряжены со значительными трудно­стями и в клинике широкого распространения не получили.

Часто диагностика токсоплазмоза базируется на данных, полученных такими методами как: реакция связывания комплемента, реакция флюо­ресцирующих антител, реакция пассивной гемагглютинации, а также в реакции с красителями Сейбина - Фельдмана и др.. Кроме изучения гу­морального иммунитета, используются тесты определения клеточного иммунитета - кожно-аллергическая реакция и реакции, основанные на изучении аллергической перестройки организма in vitro (ингибиция ми­грации макрофагов и реакция бласттрансформации с токсоплазмином).

Наиболее доказательными справедливо считаются очаговые реакции, развивающиеся в ответ на внутрикожное и/или субконъюнктивальное введение токсоплазмина. При проведении кожно-аллергической реакции А.Ф. Калибердина и Л.Е. Теплинская (1977) наблюдали очаговую реак­цию в глазу у 23% больных. Приблизительно в таком же проценте она была выявлена Л.С. Письменной (1971) и Н.И. Шпаком (1976). Однако кожно-аллергическая реакция у больных с токсоплазмозом выражена, как в период обострения, так и вне его. К тому же зависимости очаговых ре­акций от характера течения заболевания установить не удалось.

Очаговая реакция выражается в: 1) снижении зрительных функций; 2) увеличении скотом и размеров слепого пятна при кампиметрии; 3) увели­чении количества роговичных преципитатов; 4) расширении сосудов ра­дужной оболочки; 5) усилении клеточной реакции в стекловидном теле; 6) усилении отека сетчатки; 7) увеличении размеров очага и появлении геморрагии как в очаге, так и около него, 8) возникновении свежих оча­гов. Иногда, как и при туберкулезе, очаговая реакция положительно ска­зывается на течении процесса, приводя к клиническому улучшению и повышению зрительных функций.

Очаговая реакция определяется через 24—48 ч при помощи прямой оф­тальмоскопии, биомикроскопии, флюоресцентной ангиографии глазного дна, а также методов электрофизиологического исследования.

Такие способы диагностики офтальмотоксоплазмоза как реакция флюоресцирующих антител, реакция бласттрансформации, иммунофер-ментный метод, внутрикожная проба определяют только общую инфици-рованность организма и могут быть положительными при отсутствии оф­тальмотоксоплазмоза или же при заболевании глаза иной этиологии. С другой стороны, они могут быть отрицательными при наличии токсо­плазмоза глаза из-за недостаточного антигенного воздействия или угне-

тения иммунного ответа. В такой же мере это относится и к другой от­носительно широко распространенной этиологии увеитов - туберкулез­ной.

А.Ф. Калибердиной, Л.А. Кацнельсоном с соавт. разработан способ быстрой диагностики офтальмотоксоплазмоза и его дифференциации от увеитов другой этиологии. По данным клинических исследований, этот метод, позволяющий осуществить экспресс-диагностику, оказался в рав­ной мере ценным и для диагностики туберкулеза глаза. В основу метода экспресс-диагностики положен принцип ранее примененного способа диагностики туберкулеза глаза при помощи подконъюнктивального вве­дения раствора туберкулина (L. Szabo, 1964; А.Ф. Рыбакова, 1972) и ал-лергометрической внутрикожной пробы при офтальмотоксоплазмозе (Н.И. Шпак, 1976). Он заключается в одновременном введении токсо-плазмина внутрикожно и под конъюнктиву. По разнице реакций, отра­жающих общую и местную (в тканях глаза) сенсибилизацию, определяли наличие офтальмотоксоплазмоза.

Диагностика проводится следующим образом. Больному с подозре­нием на токсоплазмоз под конъюнктиву больного глаза на 12 часах в 5 мм от лимба вводят 0,1 мл токсоплазмина в концентрации 1:1000000 (6-е разведение) и одновременно внутрикожно в область предплечья с интер­валами в 5 см инъецируют 0,1 мл токсоплазмина в разведениях 1:50 (1-е разведение), 1:100 (2-е разведение), 1:1000 (3-е разведение), 1:10000 (4-е разведение), 1:100000 (5-е разведение) и 1:1000000 (6-е разведение). Под конъюнктиву вводят обычно 6-е или в случае сомнительного результата 5-е разведение токсоплазмина.

Для контроля под конъюнктиву другого глаза и внутрикожно вводят 0,1 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Через 24 и 48 ч наблюдают локальную (на конъюнктиве), очаговую и кожную реакции. Реакция на конъюнктиве, отражает как общую, так и местную сенсибилизацию.

Реакция расценивается как слабоположительная (+) при нерезко вы­раженном локальном расширении сосудов конъюнктивы, как положи­тельная (++) - при более выраженном расширении сосудов и отеке конъ­юнктивы с единичными петехиями и как резкоположительная (+++) - при распространенной локальной гиперемии на большой площади с вовлече­нием в процесс эписклеральных сосудов, появлением геморрагии и не­больших кистоидных изменений (рис. 4-22). Необходимо отметить, что резкоположительная реакция встречалась редко.

Кожную пробу оценивают также через 24-48 ч. При наличии зоны ги-

перемни диаметром более 20 мм реакцию считают резкоположительной (+++), 16-20 мм - положительной (++), 10-15 мм - слабоположительной (+), 5-9 мм - сомнительной (±) и менее 5 мм - отрицательной (-).

Поражение в глазу расценивают как токсоплазмозное в том случае, если между положительной локальной реакцией в глазу и на коже имеет­ся разница в одно, два или более разведений.

При наличии отрицательной субконъюнктивальной пробы на 6-е раз­ведение и положительной внутрикожной пробы на 1-е, 2-е и 3-е разведе­ния через 4-5 дней токсоплазмин вводят повторно только под конъюнкти­ву в более высокой концентрации - 1:100000 (5-е разведение).

При положительной кожной и локальной пробе на одно и то же разве­дение вопрос об этиологии процесса решается с учетом клинической кар­тины и комплекса других иммунологических реакций.

Также в диагностике токсоплазмозного поражения глаз помогают об­щие проявления заболевания.

Общие проявления приобретенного токсоплазмоза. Острый ток-соплазмоз встречается приблизительно у 0,3% больных. У 99% заболева­ние с самого начала принимает хроническое течение. После исчезновения симптомов острой или хронической формы болезнь приобретает латент­ное течение (А.П. Казанцев с соавт., 1986).

Хронические формы токсоплазмоза имеют сходные клинические симптомы. К признакам заболевания следует отнести: субфебрилитет, который держится многие месяцы (у женщин часто имеет волнообразный характер и связан с менструальным циклом); генерализованную лимфаденопатию; гепатомегалию и холецистохолангит; спленомегалию; арт-ралгии, миалгии, миозиты, иногда с развитием кальцинатов в мышцах; нарушение сердечного ритма и проводимости; гистиоцитоз. Токсоплаз­мозное поражение также сопровождается головными болями, слабостью, нарушением сна, ухудшением аппетита, иногда похуданием.

Разделяют выраженные и стертые формы хронического токсоплазмо­за. Нередко они сменяют друг друга, обусловливая волнообразное тече­ние.

При латентных формах токсоплазмоза клинических признаков заболе­вания выявить не удается. Диагноз основывается на серологических реак­циях или внутрикожной пробе с токсоплазмином.

При стихании приобретенного токсоплазмоза могут остаться необра­тимые изменения, например, кальцинаты в головном мозге.

Лечение

В настоящее время лечение токсоплазмоза глаз представляет трудную задачу. Во-первых, большинство антибиотиков и химиотерапевтических

препаратов не эффективны; во-вторых, лекарственные средства воздейст­вуют на возбудителей, находящихся только вне клеток, при внутрикле­точной локализации токсоплазмы, особенно в форме цист, не чувстви­тельны к проводимой терапии; и в третьих, после проведенного курса нельзя гарантировать полное освобождение организма от паразита.

Наиболее распространенными этиотропными препаратами, приме­няемыми в офтальмологии, являются антималярийные средства, содер­жащие пириметамин и сульфаниламиды. Механизм их действия заключа­ется в ингибиции синтеза нуклеиновых кислот, что препятствует размно­жению паразитов. К таким препаратам относятся дараприм, хлоридин.

По данным Е. Perkins (1961), L. O'Connor (1975) пириметамин (хлори­дин, дараприм) проникает в сетчатку и является наиболее эффективным при остром поражении. Однако он слабо активен при хроническом про­цессе с наличием массивных некротических гранулем.

В стране используется хлоридин, который назначают тремя циклами по 5-7 дней, с перерывами 7-10 дней или непрерывным курсом в течение 21-30 дней в дозе 0,015 г 3 раза в день в сочетании с сульфаниламидами по 0,5 г 2-4 раза в день. В первые сутки лечения можно назначить удво­енную дозу хлоридина.

Дараприм назначают в течение 21-30 дней по 0,025 2 раза в день по­сле еды в сочетании с сульфаниламидами (1-4 г/сут.). Суточная доза да-раприма в первые 3 дня может быть увеличена до 0,1 г.

Препараты, содержащие пириметамин, угнетают функцию костного мозга и приводят к развитию лейкопении, тромбоцитопении и анемии. В связи с этим необходимо исследование крови больных не реже одного раза в неделю. Пириметамин также усиливает действие ингибиторов син­теза фолиевой кислоты, что сопровождается дефицитом ее в организме. Для предупреждения развития гематологических осложнений в процессе лечения пациентам рекомендуется назначать внутрь или парентерально витамины группы В: пиридоксин (Вб), тиамин (Bi), цианокобаламин (В 12), фолиевую кислоту. Следует помнить, что не показано одновре­менное парентеральное ежедневное введение витаминов Bl, Вб и Bl2

L. O'Connor (1975) сообщил об успешном применении хлортетрацик-лина по 250 мг 4 раза в день.

Из других антибиотиков положительный эффект при лечении токсо-плазмоза оказывают линкозамины (клиндамицин, линкомицин), вводи­мые как субконъюнктивально, пара-, ретробульбарно, так и перорально или парентерально.

Линкомицин назначается внутрь по 500 мг 3-4 раза в сутки, внутри­мышечно - по 300-600 мг 2 раза в течение 7-10 дней. При тяжелом тече­нии процесса препарат вводят внутривенно капельно по 600 мг в 250 мл

изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы 2-3 раза в сутки (продолжительность инфузии должна быть не менее 1часа).

Клиндамицин назначают внутрь по 150-450 мг 4 раза в сутки или внутримышечно - 300-700 мг 4 раза в сутки 10-14 дней. Но Н. Mittelvief-haus (1992) применял этот препарат в среднем 6 недель (4-12 недель).

Ровамицин (спирамицин) - антибиотик из группы макролидов. Для приема внутрь суточная доза составляет 6-9 млн. ME в 2-3 приема, внут­ривенно капельно вводят в дозе 1,5 млн. ME, длительность введения - 1 час, частота вливаний определяется индивидуально.

Азитромицин (сумамед) - антибиотик широкого спектра действия из группы макролидов (подгруппа азалиды), назначается в первый день 500 мг, затем - по 250 ежедневно в течение 5 недель (A. Rothova et al., 1998). Препарат принимают 1 раз в сутки.

Эффективны при лечении заболевания комбинированные препараты, например, фансидар, бактрим.

Фансидар (содержит пириметамин и сульфадоксин) назначается внутрь по 1 таб. 2 раза в день через 2 дня на 3-й, в течение 15 дней или по 1 таб. 2 раза в день 2 дня в неделю 3-6 недель; внутримышечно - 5 мл 1-2 раза в день через 2 дня на 3-й, в течение 15 дней.

Бактрим (содержит сульфаметоксазол и триметоприм) назначается по 1-2 таб. 2 раза в течение 5-14 дней после еды.

Местное лечение зависит от локализации процесса. Так, при передних увеитах субконъюнктивально вводят линкомицин (150-200 мг) или клин­дамицин. J. Colin, J. С. Harie (1989) назначают клиндамицин (далацин) субконъюнктивально (50 мг) 1 раз в день в течение 5 дней, затем - 2 раза в неделю на протяжении 3 недель. Необходимо отметить, что при суб-конъюнктивальном введении далацина в дозе 200 мг и выше, возникает воспаление конъюнктивы и изъязвление роговицы.

При генерализованном увейте линкомицин назначается не только суб­конъюнктивально, но и пара- или ретробульбарно (150-200 мг). При хо-риоретинитах антибиотики и кортикостероиды следует вводить пара- или ретробульбарно.

Специфическую противотоксоплазмозную терапию обычно сочетают с системным или местным введением кортикостероидов (инъекции, ин­сталляции), а также, при необходимости, местно назначают мидриатики короткого действия.

При токсоплазмозных васкулитах с геморрагической активностью вводится ретробульбарно РДГ ( реополиглюкин 0,3 с дексаметазоном 0,2 и гепарином 750 ЕД) или милдронат 0,5.

В терапии токсоплазмозных поражений сетчатки и хориоидеи целесо­образно использовать криокоагуляцию и лазерную коагуляцию (L ' Esper-

ance, 1976; Little H., 1977, и др.). Эти вмешательства направлены на раз­рушение цист в сетчатке, образование искусственного барьера вокруг очага, что может препятствовать его распространению, а также вызывать рубцевание субретинальной неоваскулярной мембраны, опасной из-за появления геморрагии, вплоть до образования гемофтальма. Кроме того, лазерная коагуляция показана при лечении ангиитов токсоплазмозной этиологии и их осложнений.

Нами для лечения больных с токсоплазмозным хориоретинитом при­меняется лазерная коагуляция в сочетании со специфической терапией. В большинстве случаев отмечено клиническое улучшение, выражающееся в раннем рубцевании и отсутствии рецидивов процесса.

Лазерная коагуляция токсоплазмозного фокуса проводится следую­щим образом: первый этап - барьерная коагуляция вокруг очага, коагуля­тами 3-ей степени; второй этап - коагулируется сам очаг, при этом ис­пользуются коагуляты 3—4 степени. Сложность заключается в том, что сама коагуляция может вызвать деструкцию мембраны Бруха и после­дующее развитие субретинальной неоваскулярной мембраны в зоне ла­зерного повреждения сетчатки.

Использование флюоресцентно-ангиографического исследования для диагностики и наблюдения за развитием токсоплазмозных поражений глазного дна, как известно, является обязательным в современной оф­тальмологии. В случаях, когда имеются показания к лазеркоагуляции, оно необходимо для точного определения границ очага, выявления подлежа­щих коагуляции ишемических зон, новообразованных сосудов.

4.10. Туберкулезные увеиты

Этиология

Возбудитель туберкулеза - туберкулезная микобактерия, открыта R. Koch в 1882 году, представляет собой тонкую кислотоустойчивую палоч­ку длиной от 0,8 до 3-5 мкм и шириной от 0,2 до 0,5 мкм. Бациллы Коха самостоятельным движением не обладают, могут располагаться внутри- и внеклеточно, устойчивы к физическим и химическим агентам, сохраняют жизнеспособность при низких температурах, повышение температуры до +80°С выдерживают в течение 5 минут.

Со времени введения этиотропной терапии появились микобактерии устойчивые к действию лекарственных веществ. Отмечено, что 3%-8% больных туберкулезом выделяют лекарственноустойчивые формы бакте­рий. Эта группа больных может стать основным источником заражения, что значительно осложняет лечение. Лекарственноустойчивые микроор-

ганизмы могут изменять течение туберкулезного процесса и его гисто-морфологическую картину.

Возбудитель туберкулеза передается воздушно-капельным, воздушно-пылевым, алиментарным и контактным путем. Заболеваемость лиц, кон­тактировавших с больными туберкулезом, зависит не только от интен­сивности бацилловыделения, но также и от социально-бытовых и сани­тарно-гигиенических условий, в которых находится контингент.

Иммунитет при туберкулезе относительный и нестерильный, поддер­живается в организме жизнеспособными маловирулентными бактериями, которые при определенных условиях могут стать источником заболева­ния.

Первичное поражение туберкулезом человека в 85%-90% происходит аэрогенно и только 10%-15% - приходится на другие пути заражения. Первичный туберкулезный фокус в большинстве случаев локализуется в легком. На развитие туберкулеза в других органах влияет местная гипе-рергическая реакция, особенности ангиоархитектоники.

По вопросу о способах распространения туберкулезной инфекции на увеальный тракт сложилось следующее мнение, основанное на экс­периментальных исследованиях. Увеальный туберкулез является заболе­ванием, «рожденным» в крови. Первичная инфекция конъюнктивы не распространяется внутрь глаза, а переходит в лимфатическую систему шеи и грудной клетки. Таким образом, в настоящее время принято счи­тать, что увеальный туберкулез является следствием инфекции, распро­страняющейся в сосуды увеа по системе кровообращения из внеглазных фокусов. В этом отношении сосудистый тракт в силу своих анатомо-физиологических особенностей представляет собой удобный объект для локализации инфекционного агента. Яркая картина воспаления в увеаль-ном тракте также может быть обусловлена сенсибилизацией тканей. Глазная форма туберкулеза в большинстве случаев является случайным эпизодом.

Клиника туберкулезных увеитов

В 1884 г. впервые была проведена клиническая демонстрация тубер­кулезных поражений глаза. О частоте туберкулеза глаза существуют два различных мнения. Согласно одному из них, к туберкулезу можно при­числить только окончательно доказанные случаи заболевания. В соответ­ствии с другой точкой зрения считают туберкулезом большинство случа­ев воспаления увеального тракта, даже если природа его сомнительна. В связи с этим статистические данные о частоте туберкулеза глаза значи­тельно расходятся. В 1941 г. в американской литературе указывалось, что туберкулезные увеиты встречаются в 79% гранулематозных увеитов. По другим данным частота туберкулезных увеитов составляет 4%-35% (А.Я. Самойлов, 1963; О.Б. Ченцова, 1969; Т.Е. Выренкова, 1979; А.С. Woods, 1956; S. Duke-Elder, E.S. Perkins, 1966, 1974; P. Gernera et al., 1977 и др.). A. Woods (1961), Л.А. Кацнельсон с соавт. и Н.С. Зайцева с соавт. сооб­щили, что среди больных увеитами 20%-20,5% имеют туберкулезную этиологию процесса. E.S. Perkins (1961) установил, что туберкулезный острый и хронический ирндоциклит примерно одинаково встречается, как среди мужчин, так и среди женщин.

Ориентировочная информация о туберкулезной этиологии увеита мо­жет быть получена уже при общем обследовании больного. Остаточные явления в легких при клинически отсутствующем туберкулезе с инфици­рованием лимфатических узлов (часто паратрахеальных) обычно сопут­ствуют активному туберкулезу глаза. Большинством специалистов при­знается тот факт, что при активном, подтвержденном туберкулезе легких, туберкулез глаза развивается весьма редко. Так, А.С. Woods (1938—1961) из 150 больных с туберкулезом глаза лишь у 2 нашел активный интрато-ракальный процесс, у 60% определялись только посттуберкулезные изме­нения. Но S. Duke-Elder (1966) в своей практике наблюдал туберкулему хориоидеи, появившуюся при остром поражении легких и излеченную после торакопластики.

Туберкулезные поражения увеального тракта отличаются большим полиморфизмом, который зависит от различной вирулентности возбуди­теля, резистентности к нему больного, а также той или иной степени вы­раженности аллергического компонента.

В связи с тем, что достоверный диагноз туберкулезного увеита в обычной поликлинической и клинической практике устанавливается от­носительно редко, больные, перед тем как они поступают в специализи­рованные лечебные учреждения, получают широкий спектр препаратов (антибиотики, сульфаниламиды, массивные дозы витаминов и др.) и кли­ническая картина изменений хориоидеи теряет свою специфичность. Считавшиеся ранее в определенной мере патогномоничными для опыт­ного клинициста черты туберкулезного увеита, сейчас в значительной степени утрачены и диагноз, основывающийся только на биомикроскопи­ческих или офтальмоскопических данных, должен вызывать обоснован­ные сомнения. Это находит отражение в высказываниях ряда известных исследователей патологии сетчатки, имеющих большой опыт диагности­ки туберкулезного увеита. S. Kimura (1966) полагает, что при хориорети-нальных изменениях, приводящих к активным деструктивным поражени­ям, этиологическая диагностика чрезвычайно трудна, так как по существу не имеет характерных черт. Во всех случаях туберкулезного хориоретинита автор не мог установить окончательный диагноз, пока бактерии не

были идентифицированы в тканях. К этому мнению присоединяется М. Hogan (1966). По данным A. Irvine (1966), важное значение для диагно­стики имеет терапевтический путь, подтверждающий предполагаемый диагноз при улучшении картины глазного дна. Однако с этим нельзя со­гласиться полностью, поскольку применение кортикостероидов, входя­щих в настоящее время в комплекс терапии, само по себе может вызвать временное улучшение при любой этиологии процесса.

S. Duke-Elder (1966), основываясь на экспериментальных исследова­ниях, разделяет увеальный туберкулез на две основные группы, клиниче­ская манифестация каждой, из которых зависит от характера иммуноло­гической реакции больного.

Первая группа характеризуется хронической пролиферацией без силь­ных воспалительных явлений.

Вторая группа характеризуется активным воспалением с выраженной экссудацией.

Обе группы делятся на две подгруппы:

I. Пролиферативные туберкулезные поражения. Сюда относятся сравнительно редкие случаи, которые по клинической картине типичны для туберкулеза. Процесс развивается медленно, но неуклонно прогрес­сирует с образованием туберкулов. Такое течение заболевания встречает­ся чаще у больных юного возраста, причем, обычно поражается только один глаз. При патогистологическом исследовании обнаруживаются ту­беркулы с лимфоцитами, моноцитами и плазматическими клетками, так­же можно найти туберкулезные микобактерии. При инфекции, сопровож­дающейся острой бациллемией при низкой резистентности организма, может возникнуть острый милиарный туберкулез увеального тракта. На­растание гиперчувствительности приводит к слиянию милиарных тубер­кулов с развитием диффузного процесса. При хронических туберкулез­ных поражениях инфекция менее массивная, а резистентность организма высокая. Тогда появляются медленно прогрессирующие гранулематозные изменения, проявляющиеся единичными или множественные очагами. В зависимости от бактериальной эмболии длинных или коротких цилиар-ных артерий воспалительный процесс локализуется преимущественно в переднем или заднем отделе глаза. При каждой локализации можно от­метить особенности клинического течения процесса: 1) относительно доброкачественное хроническое милиарное поражение, не имеющее тен­денции к прогрессированию (множественные хронические туберкулемы радужной оболочки, хронический туберкулезный циклит, диссеминированный туберкулезный хориоидит); 2) медленно, но постоянно прогрес­сирующее поражение с тенденцией к слиянию очагов, в результате чего в радужной оболочке, цилиарном теле или хориоидее возникают конгломе-

раты туберкулов; 3) быстро прогрессирующие деструктивные поражения (диффузный пролиферативный туберкулез). В последнем случае развива­ется экссудативный процесс, который может легко распространяться на глубокие структуры глаза, приводя к некрозу, что сопровождается поте­рей не только зрительных функций, но и глаза, однако такие случаи ред­ки.

II. Диффузное аллергическое воспаление. Включает в себя большое число заболеваний, обычно не имеющих типичных черт глазного тубер­кулеза, т. е. клинически неспецифичных. Они возникают у лиц с внеглаз-ным туберкулезом в анамнезе и развиваются в условиях высокой аллер­гической сенсибилизации. Здесь S. Duke-Elder также различает две под­группы, однако между этими типами развития увеального туберкулеза нельзя провести четкой границы: 1) Острое, пластическое воспаление, быстро локализующееся и имеющее полуограниченный характер. Встре­чается при относительно массивной инфицированности с низкой резистентностью и средней степенью аллергии, чаще наблюдается в юном возрасте; 2) Хроническое рецидивирующее экссудативное воспаление с медленным течением без деструкции, являющееся наиболее частым ти­пом увеального туберкулеза. Отмечено при небольшой инфицированно­сти, высокой резистентности и выраженной аллергии, встречается пре­имущественно в среднем возрасте.

При описании разновидностей проявления туберкулеза увеального тракта следует учитывать, что их типичность, укладывающаяся в опреде­ленную клиническую картину, может утрачиваться как в связи с измене­нием резистентности и степени аллергии, так и в зависимости от измене­ния структуры первичных поражений, происходящих под влиянием про­водившегося лечения.

Острый милиарный туберкулез увеального тракта возникает в случаях общих системных метастазов при активном процессе в организме.

Первичные поражения увеального тракта редко локализуются в ра­дужной оболочке, значительно чаще - в хориоидее, особенно в ее задней половине, в области распределения задних цилиарных артерий.

Передний увеит. Милиарный туберкулез радужной оболочки не все­гда определяется клинически и обычно ассоциируется с поражением дру­гих отделов увеального тракта. Радужка, особенно вблизи ее корня, быва­ет усыпана маленькими серовато-желтыми узелками, ясно видимыми в свете щелевой лампы. Этой картине соответствует умеренный иридоциклит с перикорнеальной инъекцией, светобоязнью и мощными корнеаль-ными преципитатами. Иногда он начинается с диффузного ирита, кото­рый нельзя дифференцировать от неспецифического; лишь позже могут появиться узелки.

Хронический милиарный туберкулез радужной оболочки имеет дли­тельное и относительно доброкачественное течение. В таких случаях больной обладает достаточной резистентностью для развития пролиферативных изменений как защиты от бациллярной инвазии. Строма радуж­ной оболочки покрыта множественными нодулярными гранулемами. До­вольно часто они собираются в области малого артериального круга, вблизи зрачкового края или угла передней камеры глаза. Их появлению обычно предшествует диффузный экссудативный ирит, иногда с геморра­гическими экстравазатами. Довольно часто наблюдается диффузная экс­судация, которая иногда переходит в гипопион. В легко протекающих случаях воспалительный процесс определяется с трудом. Иногда больной жалуется на незначительные боли в глазу. На фоне такого почти бессим­птомного начала появляются небольшие серые образования в строме ра­дужной оболочки, которые постепенно увеличиваются в диаметре до 1-2 мм. При этом цвет их изменяется до желтого и развивается поверхностная неоваскуляризация. Клиническое течение различно. Процесс оканчивает­ся разрешением или потерей глаза как функционального органа через не­сколько месяцев. Иногда узелки подвергаются полному рассасыванию (туберкулы Лебера). При значительной деструкции ткани наблюдаются атрофические очаги стромы и мелкие гиалинизированные или фиброзные рубцы (пятна Михеля).

Хронический туберкулезный циклит. Цилиарное тело является ана­томической зоной локализации относительно доброкачественных хрони­ческих форм туберкулеза. Обычно заболевание начинается во внутреннем слое сосудов, находящихся на внутренней поверхности цилиарной мыш­цы в районе плоской части или короны цилиарного тела. Туберкулезные узелки при их росте разрушают эпителий и проникают в заднюю камеру глаза. Их распространение может проходить по двум направлениям. Наи­более типично движение инфекции вперед во влагу передней камеры гла­за с образованием роговичных преципитатов, переходом процесса на ра­дужную и роговую оболочки и появлением картины прогрессирующего иридоциклита. При распространении инфекции в заднем направлении через стекловидное тело и периваскулярные пространства ретинальных вен развивается периваскулит с повторяющимися геморрагиями. Процесс может переходить и на зрительный нерв, тогда возникает его поражение в форме папиллита. Поскольку в ранних стадиях заболевания тубер­кулезные узелки не видны, диагностика может быть осуществлена при распространении инфекции на другие части глаза.

Иногда заболевание начинается с выраженного пластического ирита, но чаще симптомы настолько слабо выражены, что процесс не диагности­руется до тех пор, пока не станет клинически очевидным, однако это со-

ответствует уже далеко зашедшей стадии. При исследовании определя­ются легкая цилиарная инъекция, немного больших жирных роговичных преципитатов и обычно 1-2 полупрозрачных узелка Кеппе по зрачковому краю. Заболевание некоторое время может иметь вялое течение, вызывая небольшое снижение зрения, но затем осложняется вторичной глаукомой, которая не поддается лечению. Таким образом, прогрессирующий харак­тер процесса отражают такие клинические симптомы, как «жирные» пре­ципитаты, узелки Кеппе, помутнение стекловидного тела и тенденция к повышению офтальмотонуса.

Конглобированный туберкул клинически выявляется в виде желтой массы, растущей из стромы радужной оболочки. Представлен пролифе-рирующими и сливающимися между собой туберкулезными узелками, образующими значительных размеров гранулему, которая может быть ошибочно принята за злокачественную опухоль. Конглобированный ту­беркул интенсивно васкуляризируется поверхностными сосудами и мед­ленно прогрессирует, постепенно заполняя переднюю камеру. Появляет­ся серофибринозный экссудат, геморрагии и казеозный гипопион. При вовлечении в процесс угла передней камеры развивается резистентная к лечению вторичная глаукома. Процесс может остановиться даже в вы­раженной стадии. Гранулема частично рассасывается, оставляя после се­бя атрофичную радужную оболочку. Однако чаще заболевание продол­жает развиваться. Направление его движения почти всегда вперед, так как цилиарная мышца играет роль барьера для его задней экспансии и таким образом защищает хориоидею и супрахориоидальное пространство. При таком распространении инфекции происходит инфильтрация каналов дренирования внутриглазной жидкости. Если в процесс вовлекаются средние слои роговицы, то развивается склерозирующий кератит.

Экссудативный (аллергический) туберкулезный увеит. Эта форма туберкулезного увеита протекает атипично и вызывает сомнения при ди­агностике. Встречается у взрослых, обычно поражает оба глаза. По харак­теру клинического течения различают острый пластический увеит, встре­чающийся главным образом в возрасте до 30 лет, и хронический рециди­вирующий увеит, типичный для лиц более старшего возраста. Острый пластический увеит проявляется как иридоциклит, сопровождающийся значительной болью, пластическим экссудатом и быстрым развитием задних синехий. Иногда он осложняется склерозирующим кератитом. Гранулематозные узелки отсутствуют. В клинической диагностике могут иметь значение небольшие полупрозрачные узелки Кеппе по зрачковому краю.

Хронический рецидивирующий увеит. Типичен для людей пожилого возраста, особенно женщин старше 50 лет. Иридоциклит протекает со значительной экссудацией, крупными хлопкообразными преципитатами на задней поверхности роговицы, массивными синехиями. Отмечается тенденция к развитию окклюзии зрачка. Если появляются очаги в хориоидее, то они имеют диссеминированный характер.

Туберкулему, локализующуюся в переднем сегменте глаза, следует дифференцировать от бруцеллеза, саркоидоза, сифилиса и новообразова­ния.

Ретинобластома, особенно у детей, может расти по направлению к ра­дужной оболочке или к углу передней камеры.

Задний увеит. При милиарном туберкулезе хориоидеи туберкулез­ные узелки видны в виде серо-белых пятен со стушеванными краями под отечной сетчаткой. Сосуды, проходя по их поверхности, проминируют. Узелки варьируют от точечных до 0,5-2 мм в диаметре. Иногда мелкие фокусы сливаются, формируя большие образования. В процесс может вовлекаться любая часть хориоидеи и сетчатки, но наиболее типично на­личие узелков в перипапиллярной зоне. Если туберкулы появляются у больного с тяжелым течением туберкулеза, они обычно сопровождаются перифокальной воспалительной реакцией. При успешном лечении уменьшается зона отека, края узелков становятся четкими, принимают желтый оттенок, на них скапливается пигмент, в итоге они напоминают картину рубцовых изменений при диссеминированном хориоидите, на­блюдающемся при хронической форме заболевания. S. Duke-Elder (1963) отмечал при милиарном туберкулезе появление больших солитарных ту­беркулов. A. Irvine (1966) описал случаи милиарного туберкулеза хорио­идеи с поражением сетчатки и развитием панофтальмита. В тканях были обнаружены туберкулезные микобактерии.

При диссеминированном туберкулезном хориоидите в хориоидее оп­ределяются единичные или множественные туберкулезные фокусы (рис. 4-23 а, б). Такой процесс встречается нечасто, обычно во втором и треть­ем десятилетии жизни, редко позже. Как правило, в процесс вовлекаются оба глаза. Клинически заболевание характеризуется появлением серо-желтых круглых узелков в хориоидее. Сетчатка над ними некротизирует-ся. Заболевание часто ассоциируется с помутнениями стекловидного тела и циклитом. При разрешении процесса на глазном дне остаются атрофические пигментные участки.

Если диссеминированный хориоидит начинается в юности, то мо­жет протекать относительно стационарно до достижения среднего возрас­та (иногда позднее). При последующем прогрессировании процесса зре­ние понижается. В некоторых случаях это происходит внезапно, с появ­лением свежих узелковых изменений, что свидетельствует о снижении общей резистентности.

Солитарный туберкул хориоидеи встречается редко. Он может лока­лизоваться в различных зонах глазного дна, иногда в макулярной области или около диска зрительного нерва, но чаще - на крайней периферии (рис. 4-24). В начальной фазе развития он виден как очаг серовато-белого цвета со стушеванными границами. Затем туберкул постепенно растет и принимает вид проминирующей опухоли белого или желтого цвета (рис. 4-25). Туберкул хориоидеи иногда похож на меланобластому. Однако, круглая форма этой белой, как бы пористой массы, указывает на воспали­тельное происхождение. На поверхности туберкула могут быть неболь­шие геморрагии, сетчатка натягивается, образуя складки, что иногда при­водит к ее отслойке. Прогрессирование медленное, сопровождается вос­палительной деструкцией стекловидного тела и слабо выраженным хро­ническим передним увеитом с небольшим количеством роговичных пре­ципитатов. Гранулема может прогрессировать в течение нескольких ме­сяцев, а затем подвергаться обратному развитию, образуя белый хориоретинальный рубец, окруженный зоной пигмента; при рецидивах по краям рубца появляются свежие узелки.

Экссудативный (аллергический) туберкулезный увеит может пора­жать не только передние, но и задние отделы увеального тракта. В этом случае в хориоидее выявляются типичные экссудативные очаги, чаще одиночные. Они возникают преимущественно на периферии; величина их до 1 PD, в некоторых случаях больше. В начале заболевания помутнения стекловидного тела незначительны, затем становятся интенсивнее и плотнее. Появление роговичных преципитатов и задних синехий указыва­ет на вовлечение в процесс переднего сегмента увеального тракта. После стихания воспаления остаются атрофические и пигментированные хориоретинальные очаги. При рецидивах заболевания возникают активные фо­кусы по краю зарубцевавшегося первичного очага или вблизи него.

Юкстапапиллярный хориоретинит Иенсена развивается, когда тубер­кулезная гранулема в сосудистой оболочке располагается вблизи зри­тельного нерва. Клиническая картина характеризуется перифокальным отеком сетчатки, прикрывающим гранулему и распространяющимся на зрительный нерв. Заболевание сопровождается появлением секторальной скотомы, соответствующей поражению сетчатки и зрительного нерва.

Генерализованный увеит. При хроническом туберкулезном увеите в воспалительный процесс вовлекается весь увеальный тракт. Заболевание протекает с систематическими обострениями и ремиссиями в течение ряда лет, пока зрение не начинает серьезно повреждаться из-за экссуда­ции в область зрачка, медленного развития компликатной катаракты или поражения макулярной зоны. В ряде таких случаев отмечается депигмен­тация радужной оболочки, напоминающая гетерохромный циклит. В кли­нической картине фигурируют узелки по краю зрачка, точечные роговичные преципитаты и негрубые помутнения стекловидного тела. Могут на­блюдаться также небольшие помутнения задней капсулы хрусталика, ко­торые сами по себе не приводят к заметному снижению остроты зрения.

Диффузный пролиферативный туберкулез. Относительно редкий вид воспаления, характеризующийся выраженными симптомами, быстро рас­пространяющийся и приводящий к деструкции тканей. В процесс вовле­кается весь увеальный тракт. В радужной оболочке появляется генерали­зованная инфильтрация со значительным утолщением ее ткани и образо­ванием на дне передней камеры глаза экссудата, напоминающего гной. В клинической картине нет патогномоничных признаков, характерных для этого типа туберкулеза глаза, однако иногда появление узелков в радужке несколько облегчает диагностику. В хориоидее, подобно радужной обо­лочке, происходит диффузный воспалительный процесс, обычно пора­жающий большую зону заднего полюса дна глаза. При неблагоприятном течении может развиться подострый панофтальмит.

Диагностика

Диагностика увеального туберкулеза трудна. У некоторых пациентов он диагностируется условно только на основании исключения других заболеваний. Но в значительном числе случаев невозможно достаточно точно установить диагноз, что позволяет клиницистам включать в клас­сификации увеиты с невыясненной этиологией.

Диагностика туберкулеза других органов может иметь существенное значение для предположения о туберкулезной этиологии увеита. Однако нужно помнить, что старая туберкулезная инфекция настолько распро­странена, особенно среди городских жителей, что это может интерпрети­роваться только как предположительный этиологический диагноз. Необ­ходимо еще раз отметить, что при экссудативных типах воспаления обычно не наблюдается активный общий туберкулез. Более доказательно обнаружение старых Рубцовых туберкулезных изменений, особенно в области корней легких.

Наиболее часто диагноз туберкулезного увеита основывается на ре­зультатах тестов кожной чувствительности к туберкулину. Следует учи­тывать, что эти пробы указывают не на существование активного тубер­кулеза, а лишь на наличие чувствительности организма к туберкулину, которая остается после перенесенной туберкулезной инфекции.

Как экспериментально показал A. Woods еще в 1938 году, кожная ре­акция является индексом чувствительности глаза. Однако, по данным U. Krusso (1935), чувствительность глаза выше, чем дермальная, поэтому последняя не может дать прямых указаний об активности глазного пора­жения. Как уже отмечалось, кожная чувствительность к туберкулину у городских жителей чрезвычайно высока. С другой стороны, она может значительно снижаться и даже исчезать при массивной туберкулезной инфекции в состоянии пониженной реактивности организма, на­блюдающейся также у больных пожилого возраста со старыми туберку­лезными изменениями.

Из основных обычно применяемых тестов с туберкулином подкожное введение его весьма опасно при увеальном туберкулезе в связи с возмож­ностью тяжелого обострения процесса. Реакция Пирке слишком деликат­на и, видимо, имеет ценность преимущественно у детей. Более показате­лен тест Манту, проводимый с туберкулином в дозах 0,001; 0,01 и 0,1 мг (АТК). Однако нельзя преувеличивать его диагностическую значимость. Кожный туберкулиновый тест может быть положительным при параллергии тем самым, не всегда указывая на туберкулезную этиологию, а сла­бый или негативный ответ не дает оснований отрицать туберкулез.

D. Braun (1930) установил, что положительная реакция на туберкулин только на 20% выше в случаях туберкулеза глаза по сравнению с заболеваниями нетуберкулезной этиологии. A. Woods (1938) показал, что по­ложительную туберкулиновую реакцию имели 54% больных, из которых 5% получили дозу туберкулина выше 0,1 мг. Необходимо отметить, что среди здоровых городских жителей процент с положительной туберкули­новой реакцией был недалек от такового при сравнении с пациентами, имеющими туберкулезный увеит.

Наконец, вопрос осложняется тем, что идентичная ответу на туберку­лин кожная реакция может наблюдаться у больных туберкулезом при введении фильтрата Е. coli или экстракта бульона свободного от культу­ры.

Из этого все же нельзя сделать вывод, что кожная реакция на туберку­лин не имеет значения. Однако следует считать, что при малой выражен­ности или отсутствии ответа, увеит может иметь туберкулезную этиоло­гию.

Заслуживают упоминания исследования L. Szabo (1964), вводившего туберкулин внутрикожно в относительно больших разведениях (1:1000000-1:1000) и одновременно малые дозы туберкулина (1:100000000-1:10000000) субконъюнктивально. Если патологический процесс в глазу был туберкулезной этиологии, локальная реакция глаза была более выражена, чем кожная. Эти исследования послужили основа­нием для разработки А.Ф. Калибердиной, Л.А. Кацнельсоном, Н.С. Зай­цевой и Л.Е. Теплинской локальной глазной пробы на токсоплазмоз и туберкулез.

Экспресс-диагностика с туберкулином. Для разведения туберкулина используют 0,25% карболизированный изотонический раствор хлорида натрия, применяют для введения под конъюнктиву 8-е разведение (1:100000000) и внутрикожно 6-е, 7-е и 8-е разведения АТК. При геморра­гических формах используют 9-е разведение для введения под конъюнк­тиву и внутрикожно - только 7-е, 8-е и 9-е разведения.

Разведения туберкулина 0,25% карболизированным изотоническим раствором хлорида натрия осуществлялись по методике, описанной А.А. Суконщиковой (1972), О.Б. Ченцовой и М.С. Смирновой (1973). Для ис­ключения повышенной общей аллергизации организма реакцию на конъ­юнктиве и на коже обязательно сравнивали с контролем (реакция на изо­тонический раствор хлорида натрия).

Через 24 и 48 ч наблюдают локальную (на конъюнктиве), очаговую и кожную реакции. Реакция на конъюнктиве отражает как общую, так и местную сенсибилизацию. Реакция расценивалась как слабоположитель­ная (+) - при нерезко выраженном локальном расширении сосудов конъ­юнктивы, как положительная (++) - при более выраженном расширении сосудов и отеке конъюнктивы с единичными петехиями и как резкополо-

жительная (+++) - при распространенной локальной гиперемии на боль­шой площади с вовлечением в процесс эписклеральных сосудов, появле­нием геморрагии и небольших кистоидных изменений.

Кожную пробу оценивали также через 24-48 ч. Однако, при пробе с туберкулином измеряют величину папулы, а не зону гиперемии, как при токсоплазмозе. Реакцию, при диаметре папулы, более 20 мм считали рез-коположительной (+++), 16-20 мм - положительной (++), 10—15 мм -слабоположительной (+), 5-9 мм - сомнительной (±) и менее 5 мм - от­рицательной (-).

Поражение в глазу можно расценивать как туберкулезное, если между положительной локальной реакцией в глазу и на коже имеется разница в одно, два или более разведений.

Т.Е. Выренкова (1979) предложила проводить туберкулинодиагностику при свежих нелеченных хориоретинитах, начиная с реакции Пирке. При отсутствии очаговых изменений в глазу через 72 часа проводят реак­цию Манту с 2 ТЕ, если местная реакция положительная, а очаговая от­рицательная, то диагностику продолжают с 10, 20 и 50 ТЕ. Отрицательная очаговая реакция в глазу на введение туберкулина позволяет исключить туберкулезную этиологию увеита.

Из иммунологических методов диагностики можно рекомендовать разработанный Н.С. Зайцевой и О.С. Слеповой с соавт. метод одновре­менного определения противотуберкулезных антител в сыворотке крови и слезной жидкости в реакции пассивной гемагглютинации или опреде­ление специфической сенсибилизации лимфоцитов в реакции бласттрансформации.

Лечение

Лечение туберкулеза - процесс длительный и зависит от многих фак­торов, например, таких как: вирулентность возбудителя, чувствитель­ность его к антибиотикам, состояние иммунитета, сроки и методы тера­пии. Следует отметить, что короткие курсы антибактериальной терапии устраняют только острые проявления заболевания и не приводят к стой­кой ремиссии.

Можно сформулировать основные принципы терапии больных с ту­беркулезными увеитами:

1. Комплексное длительное лечение пациентов.

2. Основу комплексного лечения должно составлять сочетание препаратов, подавляющих микобактерии туберкулеза, угнетаю­щих воспалительную реакцию, а также нормализующих иммун­ный статус.

3. Индивидуальный подход к лечению больных с туберкулезными

увеитами, который обусловлен локализацией, распространенно­стью и активностью как глазных, так и внеглазных очагов. 4. Снижение количества общих и глазных осложнений в ходе про­водимого лечения.

Антибактериальная терапия. Основным условием эффективности антибиотиков при туберкулезных увеитах является их длительное непре­рывное применение, причем не менее двух лекарственных препаратов одновременно. Необходимо отметить, что только комбинация антибакте­риальных средств и их своевременная смена, может привести к стойкой ремиссии процесса.

Лечение пациентов проводится непрерывно в течение 9-12 месяцев в условиях стационара, санатория и диспансера.

По эффективности действия на микобактерии туберкулеза препараты разделены на три группы:

I группа - наиболее эффективные: изониазид, опиниазид (салю-зид), рифампицин (рифадин, рифамор, рифогал, рифтан).

II группа — средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, про-тионамид, этионамид, канамицин, виомицин, офлоксацин (заноцин), максаквин.

III группа - умеренной эффективности: ПАСК, тибон (тиоацета-зон).

Терапия первичного активного тяжелого туберкулезного увеита осу­ществляется в два этапа. На первом этапе применяется комбинация наи­более активных препаратов: изониазида и рифампицина, в качестве 3-го - назначается препарат второго ряда, например, стрептомицин, или этио­намид. В зависимости от эффекта курс лечения составляет 2-3 месяца. На втором этапе, в течение 3 мес, проводят комбинированное лечение двумя препаратами: изониазидом и этионамидом.

При первичных туберкулезных увеитах средней тяжести лечение про­водят также в два этапа, но на первом - терапию можно проводить двумя препаратами: изониазидом и рифампицином. Курс лечения составляет 1-2 мес. На втором этапе изониазид комбинируют со стрептомицином или этионамидом. Курс лечения составляет еще 6 месяцев.

При хронических туберкулезных увеитах с фиброзными изменениями лечение следует начинать с применения изониазида в комбинации с ри­фампицином или препаратами II группы в сочетании с глюкокортикосте-роидами.

Изониазид применяется при активном туберкулезе всех форм и лока­лизаций. Внутрь по 300 мг 2-3 раза в сутки, при максимальной разовой дозе 600 мг, суточной - 900 мг. Внутримышечно вводят по 5-12 мг/кг/сут 1-2 раза в сутки. Доза устанавливается индивидуально в зависимости от

характера и формы заболевания, переносимости лечения. В период бере­менности препарат не следует применять в дозе более 10 мг/кг.

Местное применение изониазида возможно в виде инъекций 3% рас­твора под конъюнктиву (0,3-0,5 мл), пара- и ретробульбарно (0,5-1 мл), а также - инсталляций.

Во избежание быстрого развития устойчивости микобактерий к изо-ниазиду, его комбинируют с другими противотуберкулезными препара­тами, а для уменьшения побочных эффектов - с пиридоксином, тиами­ном, глутаминовой кислотой.

Опиниазид (салюзид) обладает бактериостатической активностью, применяется внутримышечно, внутривенно в виде 5% раствора. Суточная доза составляет 0,5-1 г, хотя может быть доведена до 2 г/сутки.

Салюзид также можно применять местно в виде субконъюнктивальных, пара- и ретробульбарных инъекций по 0,5 мл или в инсталляциях.

Рифампицин оказывает бактериостатическое действие, в высоких до­зах - бактерицидное, применяется при лечении туберкулеза в составе комбинированной терапии. Назначают внутрь по 450-600 мг в сутки (с учетом веса больного) 1 раз в сутки утром натощак за 30-60 минут до еды. Внутримышечно или внутривенно применяется натриевая соль ри-фампицина 0,25-0,5 г в сутки. При длительном назначении препарата показан систематический контроль за картиной крови и функцией печени. Препарат противопоказан больным с желтухой, пациентам, перенесшим (менее 1 года назад) вирусный гепатит, а также беременным. Рифампи­цин снижает активность глюкокортикостероидов, пероральных антикоа­гулянтов и антидиабетических средств. ПАСК следует назначать через 4 часа после приема рифампицина.

Наиболее эффективна комбинация рифампицина и изониазида, а так­же рифампицина и изониазида со стрептомицином, этионамидом или этамбутолом.

Тибинекс - комбинированный противотуберкулезный препарат, в со­став которого входят рифампицин и изониазид, применяется при всех формах туберкулеза, устойчивость микобактерий развивается медленно. Обычно назначается внутрь 1 раз в сутки в дозе 0,45-0,6 г. Из побочных эффектов следует отметить невриты, иногда неврит зрительного нерва, психические нарушения, желтуху, нарушение функции печени, редко -почек, лейкопению. Для профилактики неврологических осложнений ре­комендуют назначение витамина Вб. Препарат противопоказан больным с острыми заболеваниями печени, желтухой.

Рифабутин (микобутин) относится к группе ансамицинов, назначают внутрь 450-600 мг 1 раз в сутки в течение 6 месяцев, в составе других противотуберкулезных препаратов. Рифабутин снижает концентрацию

зидовудина, не влияет на уровни изониазида. Следует соблюдать осто­рожность при назначении больным с тяжелой печеночной недостаточно­стью. В период лечения рекомендуется контролировать количество лей­коцитов и тромбоцитов в периферической крови, а также активность пе­ченочных ферментов. Не применяют рифабутин с препаратами, принад­лежащими к группе рифамицина.

Этамбутол (микобутол) - противотуберкулезный препарат подавляет размножение микобактерий туберкулеза, устойчивых к стрептомицину, изониазиду, ПАСК, этионамиду и канамицину. Лекарственная устойчи­вость возбудителей к этамбутолу развивается медленно. Применяется только в составе комбинированной терапии. Препарат назначают внутрь в дозе 15-25 мг/кг 1 раз в сутки. Из противопоказаний следует отметить неврит зрительного нерва, диабетическую ретинопатию, катаракту, вос­палительные заболевания глаз. В связи, с чем не рекомендуется назначать данный препарат больным с туберкулезными увеитами.

Этионамид — оказывает бактериостатическое действие, также усили­вает фагоцитоз. Применяется всегда в составе комплексной терапии при неэффективности и непереносимости других антибактериальных препа­ратов, назначается внутрь (средняя суточная доза составляет 0,5-1 г) 2-3 раза в сутки. В комбинации с этионамидом следует назначать пиридоксин. Необходимо контролировать активность печеночных трансаминаз и картину периферической крови, особенно количество тромбоцитов. Не­целесообразно совместное назначение этионамида с протионамидом, так как у микобактерий развивается перекрестная устойчивость к этим пре­паратам.

Стрептомицин (стрептомицина сульфат) - аминогликозидный анти­биотик вводится внутримышечно в суточной дозе 1 г (2 раза в сутки первые 3-5 дней), затем - 1 г 1 раз в сутки. Не рекомендуется введение стрептомицина с другими аминогликозидами, а также с антибиотиками, оказывающими токсическое действие на те же органы и системы. Введе­ние стрептомицина в комбинации с диуретиками, полиглюкином, поли-миксином усиливает его нефро- и ототоксическое действие. Применение стрептомицина противопоказано у больных с поражением слухового нер­ва, с облитерирующим эндартериитом, с тяжелыми формами сердечно­сосудистой и почечной недостаточности, с миастенией.

Местно стрептомицин применяют в виде субконъюнктивальных, пара-и ретробульбарных инъекций (0,3-0,5 мл). Причем в 1 мл раствора обыч­но содержится 50000 ЕД вещества.

Канамицин действует бактерицидно, относится к группе аминоглико-зидных антибиотиков. При лечении туберкулеза применяют канамицина сульфат, который рекомендуется вводить внутримышечно по 1 г 2 раза в

сутки или однократно в течение 6-ти дней с перерывом каждый 7-ой день. Число курсов и продолжительность лечения зависят от стадии заболева­ния и его тяжести. Противопоказания для введения канамицина: поражение слухового нерва, нарушение функции почек.

Местно препарат вводится субконъюнктивально, пара- и ретробульбарно (0,25 мг/сут.)

Биомицин - оказывает бактериостатическое действие на микобактерии, вводят внутримышечно по 500 мг 2 раза в сутки или 1 г 1 раз в сутки в течение 6-ти дней, на 7-ой - перерыв (При длительном лечении перерыв 1 день каждые 3 дня). Препарат нельзя применять с лекарствами, оказы­вающими ототоксическое действие, а также у больных с нарушениями функции почек и при поражении слухового нерва.

Офлоксацин (заноцин) - относится к группе фторхинолонов, применя­ется в комбинированной терапии туберкулеза, назначается внутрь или внутривенно капельно 200-400 мг 2 раза в сутки. С осторожностью на­значают у больных с церебральным атеросклерозом, эпилепсией.

Максаквин (ломефлоксацин гидрохлорид) - относится к фторхиноло-нам, действует на вне- и внутриклеточно расположенные микобактерии туберкулеза, сокращает сроки их выделения из организма. Применяется внутрь 400 мг 2 раза в сутки, в течение 14-28 дней и более. Используют в комбинированной терапии с изониазидом, пиразинамидом, стрептомици­ном, этамбутолом. С осторожностью максаквин назначают при выражен­ном церебральном атеросклерозе, эпилепсии и других поражениях ЦНС. В период лечения необходимо избегать солнечного света и ультрафиоле­тового облучения из-за опасности развития фотосенсибилизации.

И.Е. Панова (1998) предложила регионарную лимфотропную антибак­териальную терапию при туберкулезе глаза различной локализации. Вве­дение стрептомицина сульфата или салюзида осуществлялось в шейные регионарные лимфатические узлы ежедневно в течение 2-3 недель. Ре­гионарная лимфотропная антибактериальная терапия сочеталась с сис­темным применением противотуберкулезных препаратов.

Кортикостероиды в лечении туберкулезных увеитов. Примене­ние кортикостероидов при лечении туберкулезных увеитов показано при выраженных экссудативных, пролиферативных и аллергических процес­сах.

Из стероидных препаратов местно в виде инстилляций или субконъюнктивальных, пара- и ретробульбарных инъекций, а также внутрь и внутримышечно применяют дексаметазон, дексазон, преднизолон, кеналог, метипред, медрол, солумедрол и др.. При впервые выявленном ак­тивном туберкулезном процессе системно стероиды целесообразно на­значать не ранее 4 недель после начала антибиотикотерапии.

Дексазон, дексаметазон в зависимости от локализации процесса на­значают субконъюнктивально (1-2 мг), пара- и ретробульбарно (2-4 мг).

М.А. Пеньков и соавт. (1979, 1989) успешно вводили стероиды в супрахориоидальное пространство при лечении больных с увеитами различ­ной этиологии, включая и туберкулезную.

Туберкулинотерапия. До появления этиотропной терапии наиболее эффективным методом лечения туберкулезных заболеваний глаз была туберкулинотерапия. В настоящее время она используется значительно реже и имеет определенные показания и противопоказания.

Показанием к проведению туберкулинотерапии служат: 1) рецидиви­рующее течение заболевания с частыми обострениями, несмотря на дли­тельное антибактериальное лечение; 2) снижение чувствительности к ан­тибиотикам в ходе проводимого лечения; 3) непереносимость антибакте­риальной терапии; 4) положительная кожная туберкулиновая реакция с сохранившейся активностью очага.

Противопоказания к проведению туберкулинотерапии: 1) активный внеглазной туберкулез; 2) отрицательные туберкулиновые пробы на фоне туберкулезного поражения.

Принцип лечения с применением туберкулина заключается в специ­фической десенсибилизации организма, направленной на снижение чув­ствительности тканей к туберкулину. Проведение туберкулинотерапии требует длительного, в течение 4-6 мес, пребывания больного в стацио­нарных условиях.

Обычно курс лечения больных начинают с минимальной концентра­ции туберкулина, вызывающей очаговую реакцию. Первоначальная доза применяется до тех пор, пока имеется реакция очага на ее введение, затем концентрацию туберкулина увеличивают в 1,5-2 раза. Интервал между введениями туберкулина должен быть не менее 3-4 дней. При примене­нии туберкулина в качестве специфического десенсибилизирующего средства необходимо ежедневное наблюдение за пациентом с проведени­ем визометрии, периметрии, биомикроскопии, гониоскопии, офтальмо­скопии и др..

Туберкулинотерапия прекращается в том случае, когда очаговая реак­ция на введение туберкулина в разведении 1:1000 - 1:100 отсутствует, тогда считается, что специфический процесс утратил свою активность.

Больной переводится на диспансерное наблюдение при сомнительной или отрицательной кожной реакции на введение 2 ТЕ.

В случае положительной реакции Манту назначается дополнительная десенсибилизирующая терапия, включающая внутривенные инъекции хлорида кальция или внутримышечные - глюконата кальция.

По нашему мнению, целесообразно остановиться на методике прове­дения туберкулинотерапии, предложенной О.Б. Ченцовой с соавт. (1972, 1990). Туберкулин вводили в глаз путем электрофореза через веки в раз­личных концентрациях. Титровали туберкулин в разведениях от 1:100000000 до 1:100 в зависимости от стадии процесса, его активности, характера поражения, проведенного ранее лечения. Учитывали также ре­зультаты накожных и внутрикожных туберкулиновых проб и характер очаговой реакции в ответ на введение туберкулина в глаз электрофоре­зом. Лечение начинали с минимальной дозы, на которую была получена очаговая реакция. Ее повторяли до тех пор, пока наблюдалась ответная реакция, а затем повышали концентрацию. Экспозиция составляла 8-10 минут, сила тока 1-1,5 мА. По мнению О.Б. Ченцовой с соавт., при введе­нии туберкулина электрофорезом наименее выражены очаговые реакции по сравнению с реакциями при других способах введения (внутрикожно, подкожно), поэтому данную методику можно использовать при цен­тральных хориоретинитах, а также хориоретинитах с геморрагической активностью.

Противопоказаниями к туберкулинотерапии способом электрофореза являются новообразования, гипертоническая болезнь, сердечно­сосудистые заболевания в стадии декомпенсации. Относительные проти­вопоказания: рецидивирующие геморрагии хориоидеи и сетчатки до их стабилизации.

4.11. Смешанная туберкулезно-токсоплазмозная инфекция

Следует обратить внимание на возможность сочетания токсоплазмоза с бактериальными и вирусными инфекциями.

В работах В.П. Рудина с соавт. (1965), М.Е. Прянишникова с соавт. (1971) указывается на одновременное туберкулезное и токсоплазмозное поражение легких. С.А. Амиреев (1969) наблюдал случаи туберкулезной и бруцеллезной микст-инфекции. Возможность смешанного токсоплаз-мозного и туберкулезного поражения глаза отмечена также Н.И. Шпак в 1969 г.. Е.К. Геймос и Л.Н. Пастухова (1976), за десятилетний период на­блюдали 27 больных с тяжелым течением воспаления при сочетании ток­соплазмоза и туберкулеза. По данным Л.Е. Теплинской (1977) и А.Ф. Ка-либердиной (1979) при обследовании 217 больных увеитами различной этиологии в 14 случаях установлено сочетание токсоплазмоза и ту­беркулеза, а в одном - токсоплазмоза и герпесвируса.

Микст-инфекции характеризуются двусторонним поражением, тяже­лым течением с частыми рецидивами. Анализ случаев микст-инфекции

показал, что ведущими симптомами этих сочетанных процессов нужно считать диссеминированный характер поражения хориоидеи с вовлечени­ем в процесс переднего отдела глаза, стекловидного тела и сосудов сет­чатки. А.Ф. Калибердина также установила дополнительные признаки, характерные для смешанной инфекции: склонность к образованию задних синехий, двустороннее поражение, сопутствующие ангииты сетчатки, а также нередкое появление новообразованных сосудов в виде субрети-нальной неоваскулярной мембраны. Клинически процесс на одном глазу может быть очаговым, а на другом диссеминированным.

Больная А., 32 лет, поступила с диагнозом: правый глаз - центральный геморрагический хориоретинит; левый глаз - диссеминированный хорио-ретинит. Через 2 мес. после гриппа заметила резкое снижение зрения на правом глазу. По месту жительства проведена общая противовоспали­тельная терапия - без эффекта. В анамнезе частые ангины, хронический холецистит, хронический гастрит. Пьет сырое молоко, воду, пробует мяс­ной фарш.

При осмотре. Острота зрения: OD-0,1 с корр.; OS-1,0 с корр.. Поле зрения правого глаза с абсолютной центральной скотомой, левого - нор­ма. Передний отрезок обоих глаз не изменен. В хрусталике под задней капсулой нежные помутнения В стекловидном теле правого глаза клетки 1+, в левом - нитчатая деструкция. Глазное дно: правый глаз - диск зри­тельного нерва не изменен, в центральной зоне серовато-белый фокус до 2,0 PD, окруженный отеком сетчатки и геморрагиями (рис. 4-26), на пери­ферии единичные желтоватого цвета хориоидальные очажки; левый глаз -диск зрительного нерва не изменен, в центральной зоне и на периферии рассеяны небольшие очажки розоватого и желтоватого цвета, некоторые из них с пигментом

Исследования на ревматизм, бруцеллез, сифилис дали отрицательный результат. На рентгенограмме черепа и органов грудной клетки патологии не выявлено. Проведена проба с туберкулином. В 5-м разведении она да­ла очаговую реакцию: снизилось зрение на правом глазу, усилился отек в области очага, появилось свежее кровоизлияние. Внутрикожная проба с токсоплазмином, также сопровождалась очаговой реакцией: появились свежие очажки на глазном дне левого глаза. РФА на токсоплазмоз 1 80 при отрицательной реакции бласттрансформации.

Проведен курс противотуберкулезной и противотоксоплазмозной тера­пии.

Отмечена положительная динамика: геморрагии частично резорбиро-вались, уменьшился перифовеальный отек, острота зрения правого глаза повысилась.

В приведенном наблюдении воспалительный процесс был обусловлен микст-инфекцией, причем имел очаговый характер на одном глазу и диссеминированный - на другом.

Таким образом, микст-инфекция может вызываться несколькими этиологическими агентами, один из которых является фоном основного процесса или же фактором, провоцирующим его. Клинически это обычно выражается в атипичном течении и стертой форме увеита.

4.12. Вирусные увеиты 4.12.1. Герпесвирусный увеит

Этиология

Вирус герпеса относится к ДНК-содержащим, впервые выделен W. Gruter в 1912 г., инактивируется при +50-52°С в течение 30 минут, быстро разрушается ультрафиолетовыми лучами, но сохраняет свои свойства при низкой температуре.

Первичное заражение вирусом простого герпеса происходит в раннем детстве, у 80% протекает бессимптомно или с субклиническими проявле­ниями. Инфицирование обнаруживается по появлению в крови специ-

фических антител. G. Budding с соавт. (1953) показали, что 60% детей в возрасте 5 лет заражены вирусом простого герпеса, а в возрасте 15 лет -90%. Г.И. Кричевская (1977) сообщила об обнаружении в сыворотке кро­ви нейтрализующих вирус антител у 100% взрослых и 78% детей. Путь заражения контактно-бытовой, но возможен и воздушно-капельный (И.Н. Воинов, 1965). В организм вирус проникает через кожу и слизистые оболочки рта, глаза и сохраняется в латентном состоянии на протяжении всей жизни, периодически вызывая обострения заболевания различной локализации. Экспериментальные данные указывают на два пути рас­пространения герпетической инфекции в организме - гематогенный и невральный (А.К. Шубладзе и др., 1961, 1971; А.Б. Кацнельсон, 1969; В.Л. Виноградова, 1971; И.Ф. Баринский и др., 1986; М. Sewerin, R. White, 1968). По мнению J. Rajcani, J. Szanto (1983) невральный путь рас­пространения является основным.

Как правило, течение вирусной инфекции благоприятное, однако в отдельных случаях может быть тяжелое поражение нервной системы, глаз и других органов.

Ткани глаза вовлекаются в воспалительный процесс, если инфекционный агент преодолевает общие и местные защитные механиз­мы. В этом случае возбудитель проникает в глаз следующими путями: 1) экзогенным - через эпителий и нервы конъюнктивы, роговицы; 2) эндо­генным - гематогенно и неврально (по чувствительным, двигательным и симпатическим нервам).

При воспалении увеального тракта и сетчатки, вызванном вирусом простого герпеса, его антигены были выявлены во всех слоях сетчатки, в меньшем количестве - в сосудистой оболочке и пигментном эпителии сетчатки.

По данным А.С. Martenet (1976) герпетические увеиты составляют 7%. А.А. Каспаров с соавт. (1975, 1994) сообщил, что у больных с изолиро­ванными иридоциклитами герпесвирусная этиология была выявлена у 25%. Н.С. Зайцева с соавт. (1982) отметила, что у 6% больных с задними увеитами имеется герпетическая этиология заболевания.

Клиника герпетических у ввитое

Изолированный (без поражения роговицы) герпетический увеит встречается в виде ирита, иридоциклита, хориоретинита, генерализован­ного увеита, может сочетаться с ретинитом, периваскулитом сетчатки, невритом зрительного нерва.

Передний увеит. Передний увеит (ирит, иридоциклит) герпетической этиологии начинается остро, ему могут предшествовать стрессовые си­туации, переохлаждение, лихорадка, герпетические высыпания на коже и слизистых. У пациентов появляется выраженный болевой синдром, сле­зотечение, снижение остроты зрения. У 18% отмечено двустороннее по­ражение. В 10% воспаление развивалось в глазах, где ранее наблюдался древовидный кератит (А. А. Каспаров, 1994).

При осмотре обращает на себя внимание выраженная смешенная инъ­екция, на эндотелии роговицы свежие крупные преципитаты, в передней камере клетки, возможен экссудат, радужка гиперемирована, отечна, формируются задние плоскостные синехии. В стекловидном теле имеет­ся воспалительная клеточная реакция. Иридоциклит в 20% случаев может сопровождаться повышением офтальмотонуса (А. А. Каспаров, 1994).

При хроническом течении, в период обострения, иридоциклит прояв­ляется слабо выраженной перикорнеальной инъекцией, преципитатами различной величины (от мелких пылевидных до крупных «сальных»), локализующимися в центральной части роговицы. Рисунок радужной оболочки слегка стушеван, возможна ее неоваскуляризация, в строме иногда обнаруживается гранулема или на ее месте очаговая атрофия ра­дужки. Задние синехии также имеют плоскостной характер. В стекловид­ном теле грубый фиброз и воспалительные клетки. При длительном тече­нии процесса с частыми рецидивами развивается осложненная катаракта, вторичная глаукома - при формировании гониосинехий. K.J. Johns et al. (1991) сообщили еще об одном довольно редком, но очень серьезном ос­ложнении хронического герпетического кератоувеита - ишемии передне­го сегмента глаза. Особенность заключается в том, что кератоувеит быст­ро прогрессирует, устойчив к противовирусной и кортикостероидной те­рапии. Гистопатологическое исследование показывает обширный рого-вичный, склеральный и коньюнктивальный кальциноз, облитерацию угла передней камеры, некротические изменения радужки и цилиарного тела, центральный хориоидит, атрофию сетчатки.

Герпетический увеит может проявляться синдромом Веллинга, кото­рый включает двусторонний поверхностный точечный кератит, отсутст­вие чувствительности роговицы, расширенный неподвижный зрачок, ги­потонию и отек сетчатки. Развитие этого синдрома связывают с вирусным поражением цилиарного ганглия.

Задний увеит. При герпесвирусной инфекции преобладают очаговые хориоретиниты с преимущественной локализацией процесса в парацентральной и центральной области. В начальной стадии заболевания оф-тальмоскопируется проминирующий фокус с нечеткими границами, бе­ловатого или беловато-желтого цвета, с перифокальными ретинальными геморрагиями. Затем фокус уплощается, границы его становятся более четкими, однако по краям очага сохраняются кровоизлияния, которые медленно резорбируются, что может свидетельствовать в пользу вирусной этиологии. В конечной стадии заболевания очаг пигментируется, формируется ретинальный фиброз, иногда развивается субретинальная неоваскулярная мембрана. При герпетических хориоретинитах, как и при задних увеитах другой этиологии, в стекловидном теле выявляются вос­палительные клетки. Процесс может рецидивировать, тогда рядом с пиг­ментированным очагом или на некотором удалении от него появляется свежий рыхлый фокус.

При герпесвирусной инфекции нередко отмечается ретинит, в основе которого лежит артериит. Процесс начинается с центральных сосудов и доходит до периферии. В сетчатке появляются обширные белые фокусы, которые могут иметь тенденцию к слиянию (рис. 4-27). Через несколько недель фокусы подвергаются резорбции, с последующим формировани­ем атрофических участков с зонами истончений и разрывов.

Зрительный нерв также может вовлекаться в воспалительный процесс. Неврит зрительного нерва герпетической этиологии характеризуется бы­стрым нарастанием перипапиллярного отека и проминенцией диска зри­тельного нерва. На диске и в перипапиллярной зоне могут отмечаться геморрагии различной величины и формы. Через 2-3 недели в централь­ной зоне сетчатки появляется радиальная складчатость и отложение твер­дого экссудата в виде полной или неполной фигуры «звезды». При флюо­ресцентной ангиографии в артериальную фазу нормально заполняются артерии сетчатки и контрастируются резко расширенные капилляры дис­ка зрительного нерва и радиальные перипапиллярные капилляры. В позднюю фазу на ангиограмме регистрируется гиперфлюоресценция дис­ка зрительного нерва.

А.А. Каспаров (1994) описывает герпетическое поражение зрительно­го нерва, протекающее по типу передней ишемической нейропатии. По­сле проведения противовирусного лечения автором получены довольно высокие функциональные показатели, включая остроту зрения, несмотря на развитие частичной атрофии зрительного нерва.

Ангиит сетчатки. Если в воспаление вовлекаются сосуды, то разви­вается ангиит. Клиническая картина ангиита при рецидивирующей гер­песвирусной инфекции зависит от локализации процесса (артериит, фле­бит).

Артерииты характеризуются неравномерным калибром сосудов, уп­лотнением сосудистой стенки, экссудативными отложениями. По ходу сосудов определяются полосы сопровождения, муфты, беловатые ишемические фокусы (мягкий экссудат) в результате окклюзии артериол и ка­пилляров. На периферии сетчатки артерии часто облитерированы и оф-тальмоскопируются в виде белых полос (рис. 4-28). В стекловидном теле биомикроскопируются воспалительные клетки.

Данные флюоресцентной ангиографии глазного дна у больных с арте­риитами разнообразны, зависят от выраженности воспалительного про­цесса и стадии заболевания, в которою проводится исследование. При артериитах с признаками окклюзии, в хориоидальную фазу, в зоне облитерированной артериолы отмечается гипофлюоресценция хориоидеи в результате визуального блока флюоресцеина отечными нервными волок­нами. В артериальную фазу контрастируются проксимальные артериолы, затем, дистальнее места окклюзии, ход сосуда резко обрывается. В позд­нюю фазу определяются неравномерного калибра флюоресцирующие артериолы, с прокрашиванием их стенок и гиперфлюоресценцией окру­жающей сетчатки. Несколько иная картина наблюдается при частичной проходимости артериол. В пораженных сосудах распространение флюо­ресцеина замедлено, зоны флюоресценции в сосуде сменяются участками интраваскулярной гипофлюоресценции. На поздних фазах регистрирует­ся гиперфлюоресценция сосудистой стенки и периваскулярной сетчатки. В большинстве случаев время циркуляции флюоресцеина удлиняется.

При флебитах отмечаются воспалительные изменения в венозном рус­ле, что может сопровождаться тромбозом. Заболевание начинается остро, встречается у молодых людей в возрасте 18-40 лет, часто после «просту­ды», которая сопровождается герпетическими высыпаниями на коже или слизистых оболочках. У больных появляются жалобы на преходящее за­туманивание зрения, мелькание перед глазами, снижение остроты зрения, которое зависит от степени вовлечения в процесс макулярной зоны. При офтальмоскопии вены сетчатки резко извиты, расширены, полнокровны, с полосами сопровождения и муфтами. По всему глазному дну до край­ней периферии отмечаются штрихообразные или округлые геморрагии различной величины, плазмаррагии и отечная сетчатка. В макулярной зоне отмечается кистевидный отек, который может носить ремиттирующий характер, это обусловливает колебания остроты зрения у больных в течение суток, недель или месяцев. Выраженное снижение остроты зре­ния обусловлено отложением в центральной зоне глазного дна твердого экссудата в виде частичной или полной фигуры «звезды». Редко парамакулярно определяются очаги мягкого экссудата. При биомикроскопии в стекловидном теле обычно выявляется клеточная реакция, которая зави­сит от выраженности симптомов на глазном дне. В поздней стадии забо­левания у больных развивается периваскулярный фиброз. Окклюзирован-ные капилляры и венулы приводят к развитию ишемических зон, что со­провождается неоваскуляризацией сетчатки и диска зрительного нерва. Прогрессирование неоваскуляризации приводит к вторичной неоваску-лярной глаукоме, рецидивирующим гемофтальмам, организация которых может сопровождаться тракцией и последующей отслойкой сетчатки.

Ангиография имеет важное значение для постановки правильного ди­агноза. При ангиографическом исследовании, в артериальную фазу, сосу­ды сетчатки нормально заполняются и контрастируются. Однако гемор­рагии блокируют подлежащую флюоресценцию. В артериовенозную фазу регистрируются расширенные извитые вены с микро- и макроаневризма-тическими выпячиваниями стенок и начинается экстравазальный выход флюоресцеина из ретинальных капилляров, венул и крупных вен, что ве­дет к гиперфлюоресценции периваскулярной сетчатки. На поздних фазах в макулярной области, при кистовидном отеке, контрастируется фигура «цветка». Ишемические зоны имеют картину гипофлюоресцирующих участков, окруженных расширенной сосудистой сетью. Ретинальная не-оваскуляризация на поздних фазах представляет собой участки диффуз­ной гиперфлюоресценции.