4.4. Сифилитические увеиты

Этиология

Возбудитель сифилиса - бледная трепонема (Treponema pallidum) имеет спиралевидную форму, длину от 4 до 12 мкм и поперечник 0,2-0,25 мкм, может делиться не только пополам, но и на много частей, что обу­славливает прохождение через бактериальные фильтры. Бледная трепо­нема при неблагоприятных условиях способна образовывать цисты и L-формы, которые чаще наблюдаются при латентных и поздних стадиях сифилиса. Цисты и L-формы устойчивы к антителам, антибиотикам и внешним воздействиям. Установлено, что микроорганизм в очагах пора­жения располагается в межтканевых щелях и различных клетках, в пери-эндотелиальном пространстве, в кровеносных сосудах, в нервных волок-

нах (Н.М. Овчинников, 1991). Необходимо отметить, что в большинстве случаев фагоцитированные трепонемы остаются жизнеспособными, т.е. фагоцитоз носит незавершенный характер, и только при применении ан­тибиотиков он становится завершенным.

В основном сифилис передается половым путем, однако, возможен контактно-бытовой и парентеральный пути заражения.

Вовлечение в процесс глаза проявляется склеритом, глубоким керати­том, невритом зрительного нерва, поражением сосудистого тракта и сет­чатки.

Клиника сифилитических увеитов

По данным J. Igersheimer (1958) среди 10000 пациентов с сифилисом, только у 249 человек были выявлены сифилитические ириты и иридоцик-литы. Заболевание встречается у мужчин и женщин в одинаковой про­порции.

Передний увеит. Сифилитические ириты и иридоциклиты обычно развиваются при вторичном сифилисе, часто сочетаясь с папулезными высыпаниями на коже и слизистых, сифилитической ангиной или их ком­бинацией.

Сифилитический ирит и иридоциклит имеет, в основном, те же самые клинические симптомы, что и другие передние увеиты: иррадиирующая боль, цилиарная болезненность, фотофобия. При осмотре обращает на себя внимание цилиарная инъекция; узкий зрачок, резистентный к атро­пину; помутнение влаги передней камеры с фибринозным экссудатом; задние синехии; отек радужки, ее гиперемия и образование узелков. Узелки представляют собой папулы различной величины, состоящие из круглых и плазматических клеток, которые локализуются вокруг сосудов, это может сопровождаться и периваскулярными, и эндоваскулярными структурными изменениями. Папулы, подвергаясь обратному развитию, оставляют после себя атрофию стромы радужки. Чаще всего узелки нахо­дятся в районе сфинктера зрачка, иногда - в цилиарной части радужки, в углу передней камеры. У 2/3 больных ирит односторонний, при билате­ральном поражении узелки локализуются только в одном глазу. На ран­них стадиях вторичного сифилиса могут появляться розеолы. При сифи­литическом ирите или иридоциклите крайне редко в процесс вовлекается хориоидея, что клинически может проявляться тонкими желтоватыми хориоидальными полосами или пятнами.

При положительном серологическом тесте можно считать, что ирит является специфическим, даже если нет других признаков вторичного сифилиса.

Поствоспалительные изменения радужки представляют собой ее ат­рофию, которая напоминает атрофию при лейкодермии. Атрофия радуж­ки и отсутствие реакции зрачка на свет указывает на вовлечение в сифи­литический процесс центральной нервной системы.

Сифилома является сифилитической опухолью, которая развивается в радужке и в цилиарном теле. Причем, в цилиарном теле сифиломы встре­чаются чаще, имеют тенденцию к увеличению, а на поздней стадии забо­левания могут приводить к атрофии глаза.

Изменение остроты зрения и поля зрения у больных с сифилитиче­скими иритами или иридоциклитами, в большинстве случаев, обусловле­но формированием задних синехий или воспалительной реакцией стекло­видного тела. Появление в поле зрения кольцевидной скотомы свиде­тельствует о вовлечении в процесс сетчатки и зрительного нерва.

Задний увеит. При раннем сифилисе на глазном дне могут появлять­ся желтоватые узелки, особенно на периферии, которые могут быть само­стоятельными или связанными с притом.

Хориоретинит Иенсена (юкстапапиллярный хориоретинит) иногда может быть сифилитической этиологии. При этой форме хориоретинита экссудативный фокус расположен либо у диска зрительного нерва, либо сливается с ним, что сопровождается выраженной нейропатией.

Хориоретинит Ферстера (Foerster) встречается при вторичном сифи­лисе. В процесс вовлекаются оба глаза. К таким симптомам как снижение остроты зрения, фотофобия, метаморфопсии, микропсии присоединяется гемералопия, а в поле зрения выявляется кольцевидная скотома. В стек­ловидном теле выраженная клеточная реакция с образованием мутного беловатого экссудата. Детали глазного дна не видны. В некоторых случа­ях, после проведенного лечения, на глазном дне в заднем полюсе опреде­ляются сероватые очаги, которые затем пигментируются. При купирова­нии воспалительного процесса длительное время сохраняется гемерало­пия, острота зрения остается сниженной и не возвращается к исходной.

При позднем сифилисе на периферии сетчатки могут возникать изме­нения в виде чередующихся беловатых и темных очажков, известных под названием «соль с перцем».

При сифилитическом процессе на глазном дне также могут отмечаться сосудистые изменения в виде окклюзии артерий и вен. Клинически вос­палительный васкулярный процесс (артериит или флебит) проявляется муфтами по ходу сосудов, геморрагиями. Если присоединяется проли-феративный ретинит, то он сопровождается большими кровоизлияниями в сетчатку. Редко встречается ретинальная сифилома, представляющая собой проминирующее образование серого цвета, иногда с отслойкой сетчатки.

Больной К., 42 года, обратился в консультативную поликлинику с ди­агнозом: рецидивирующий увеит правого глаза.

При осмотре: острота зрения OD - 0,1 не корр., OS - 1,0. OD -передний отрезок не изменен, в стекловидном теле активные клетки до 2+, на глазном дне у диска зрительного нерва офтальмоскопируется проминирующее образование сероватого цвета, в макулярной зоне -отек. На ФАГ, в ранних фазах, отсутствует флюоресценция в области, соответствующей образованию В поздней фазе отмечается интенсивно флюоресцирующий очаг с нечеткими границами. OS - патологии не выявлено.

Учитывая клиническую картину, положительную реакцию Вассермана, а также отсутствие данных за новообразование, поставлен диагноз: ретинальная сифилома правого глаза, вторичный сифилис.

Сифилитический нейроретинит развивается при вовлечении в процесс сетчатки и зрительного нерва. Заболевание встречается преимущественно во вторичном периоде сифилиса, реже - в третичном, часто сопровожда­ется менингитом. Первыми симптомами нейроретинита могут быть: не­постоянное снижение остроты зрения, «плавающие пятна» перед глазами. Болевые ощущения, как правило, отсутствуют. В поле зрения появляются парацентральные скотомы, увеличение слепого пятна. При офтальмоско­пии отмечается отек сетчатки и диска зрительного нерва, кистовидный отек макулярной области. Процесс иногда осложняется эндартериитом и ишемией сетчатки, которые приводят к стойким зрительным нарушениям. В стекловидном теле и во влаге передней камеры имеется клеточная ре­акция различной степени выраженности, на эндотелии роговицы - преци­питаты.

Если нейроретинит развивается на фоне менингита, тогда обычно вы­является двустороннее поражение зрительного нерва, глухота, головные боли, парез лицевого нерва. В этом случае, клиническая картина, напоми­нает болезнь Харады.

Из осложнений следует отметить атрофию зрительного нерва, фиброз стекловидного тела, тракционную отслойку сетчатки, вторичную глауко­му, атрофию глаза.

Диагностика

Сифилитическая этиология процесса устанавливается на основании положительной реакции Вассермана или результатов иммуноферментного анализа, а также клинических признаков.

Клиническая картина сифилитического поражения организма разно­образна и зависит от формы и стадии заболевания.

При первичном сифилисе, первичные сифилиды локализуются в мес­тах внедрения бледной трепонемы. Они могут быть не только на половых органах, но и на красной кайме губ, миндалинах, пальцах рук (в виде па-

нариция).

Для вторичного сифилиса характерны папулезные высыпания на коже и слизистых без тенденции к слиянию. При осмотре может обращать на себя внимание мелкоочаговое облысение на затылке, висках, реже в об­ласти бровей.

Третичный сифилис развивается спустя многие годы с момента зара­жения и проявляется деструктивными поражениями кожи, слизистых оболочек и внутренних органов.

Лечение

Лечение сифилитического поражения глаз осуществляется совместно врачом-офтальмологом и дерматовенерологом, при ведущей роли по­следнего.

Офтальмолог проводит только местное лечение: при иритах и иридоциклитах субконъюнктивально вводится дексаметазон 2 мг в сочетании с мезатоном 0,2-0,3 мл; инстилляции дексаметазона 0,1% 4-6 раз в сутки в комбинации с короткодействующими мидриатиками. При поражении заднего отрезка глаза (хориоретинит, нейроретинит) к проводимой тера­пии необходимо добавить парабульбарные или ретробульбарные инъек­ции дексаметазона 2-А мг до купирования воспаления.

Общее лечение осуществляется дерматовенерологом. В терапии си­филиса традиционно применяется пенициллин. Мы приводим две схемы лечения вторичного свежего и вторичного рецидивного сифилиса:

I. Новокаиновая соль пенициллина по 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки в те­чение 16 дней, на курс 19 200 тыс. ЕД.

II. Пенициллин (водорастворимый) по 400 тыс. ЕД 8 раз в сутки в те­чение 28 дней, суммарная доза антибиотика составляет 89 600 тыс. ЕД.

В лечении первичного и вторичного сифилиса можно также использо­вать такие препараты как доксициклин, ретарпен.

Доксициклин назначают внутрь в дозе 300 мг в сутки (в несколько приемов) в течение 10 дней.

Ретарпен (бензатин бензилпенициллин) предназначен только для внутримышечного введения. Назначают при вторичном сифилисе 2 инъ­екции по 2,4 млн. ЕД. При возобновлении клинических проявлений или при сохранении четких лабораторных показателей лечение повторяют.