4.17.6. Односторонняя острая идио-патическая макулопатия

Впервые в 1991 г. L.A. Yannuzzi с соавт. представил 9 пациентов обое­го пола, у которых после гриппоподобной инфекции наблюдалось резкое снижение остроты зрения на одном глазу, обусловленное серозной от­слойкой макулы. На флюоресцентной ангиограмме регистрировались признаки, напоминающие скрытое формирование хориоидальной неоваскуляризации. У большинства больных острота зрения восстановилась почти в полном объеме в сроки от нескольких недель до нескольких ме­сяцев. В этот период в центральной зоне была зафиксирована централь­ная гиперпигментация, окруженная депигментированным ореолом. Оф­тальмоскопическая картина отдаленно напоминала дистрофию типа «бычьего глаза».

На воспалительную природу страдания указывают клетки в стекло­видном теле, которые можно обнаружить на ранней стадии.

4.17.7. Острая зональная скрытая наружная ретинопатия

В 1993 г. J.D.M. Gass сообщил о 13 пациентах, главным образом моло­дых женщинах, имевших фотопсии, обширные скотомы в поле зрения и патологическую электроретинограмму. Этот симптомокомплекс получил название острой зональной скрытой наружной ретинопатии (Acute zonal occult outer retinopathy).

Заболевание может быть односторонним или поражать оба глаза.

На глазном дне, в развитую стадию заболевания, обнаруживаются значительные желтоватые депигментированные зоны, указывающие на атрофию пигментного эпителия, иногда выявляется сужение ретинальных сосудов. Процесс может самостоятельно стабилизироваться или прогрес­сировать. В последнем случае это приводит к снижению остроты зрения.

Дифференциальную диагностику надо проводить с атипичной тапеторетинальной абиотрофией, сифилитическим ретинитом (при односторон­нем процессе).

Лечение не разработано, но некоторые специалисты предлагают ис­пользовать кортикостероиды.

4.17.8. Мультифокальный хориоидит с панувеитом

Этиология

R.A. Nozik и W. Dorsch в 1973 г. описали двух пациентов с симптома­ми, которые напоминали глазной гистоплазмозный синдром, но отлича­лись от него наличием воспалительной реакции.

Синонимами мультифокального хориоидита с панувеитом являются псевдогистоплазмозный синдром, рецидивирующий мультифокальный хориоидит (СМ. Morgan, 1986), внутренняя пятнистая хориоидопатия (R.C. Watzke et al., 1984).

Этиология неизвестна. Некоторые ученые (J.S. Tiedeman, 1987) воспа­лительный процесс связывают с перенесенной инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна-Барра. Другие исследователи (Т.А. Deutsch et al., 1985) полагают, что в основе лежит саркоидоз. По их данным при слепой биопсии конъюнктивы у 7 из 10 больных, имеющих мультифокальный хориоидит с панувеитом, были обнаружены изменения, характерные для саркоидозной гранулемы.

Клиника мультифокального хориоидита с панувеитом

Мультифокальный хориоидит с панувеитом встречается у женщин с близорукостью, обычно поражаются оба глаза.

На глазном дне офтальмоскопируются как свежие, без тенденции к слиянию, мелкие бледно-желтые фокусы, так и старые рубцовоизменен-ные очажки, иногда с отложением пигмента по границе. Фокусы локали­зуются на уровне пигментного эпителия, могут быть рассеяны по всему глазному дну или, преимущественно, занимают задний полюс. Для этого мультифокального хориоидита также характерна перипапиллярная атро­фия, а наличие умеренного отека диска зрительного нерва подтверждает

протекающее воспаление. При длительном течении заболевания возмож­но формирование макулярного отека.

При биомикроскопии регистрируются такие признаки увеита, как клетки в передней камере и стекловидном теле.

Отметим, что при мультифокальном хориоидите с панувеитом, изме­нения на глазном дне практически не отличаются от гистоплазмозных, но в первом случае имеются признаки увеального воспаления.

Больная Т., 48 лет. По месту жительства поставлен диагноз: вялоте­кущий увеит обоих глаз Миопия слабой степени В течение 3 лет перио­дически назначался парабульбарно дексаметазон, внутримышечно - ген-тамицин, внутрь - ацикловир.

При обращении в МНИИ ГБ им Гельмгольца острота зрения правого глаза 0,04с -1,0 D = 0,1, левого-0,04 с-1,0 D = 0,1; границы поля зрения обоих глаз в пределах нормы OU на эндотелии роговицы мелкие преци­питаты, зрачок правильной формы, живо реагирует на свет, задние суб-капсулярные помутнения хрусталика, деструкция стекловидного тела, его задняя отслойка, клеточная реакция до 2+. Глазное дно: д.з.н. розовый, границы четкие, в макулярной зоне складки сетчатки, отек, преретиналь-ный фиброз, в заднем полюсе и на средней периферии имеются мелкие серовато-желтые фокусы на уровне пигментного эпителия, некоторые из них с пигментом.

Флюоресцентная ангиограмма указывает на поражение пигментного эпителия (мелкие фокусы в заднем полюсе и на средней периферии, флюоресценция которых начинается на ранних фазах и усиливается к поздним) (4-41).

По данным электроретинограммы обнаружено изменение наружных слоев сетчатки.

У пациентки при обследовании исключены вирусные и бактериальные инфекции.

Учитывая клиническую картину заболевания, был поставлен диагноз: Диффузного (мультифокального) хориоидита с панувеитом обоих глаз.

Лечение включало субконъюнктивальные и ретробульбарные инъек­ции дексаметазона, а также внутривенное введение метипреда по схеме с 250 мг.

После проведенной терапии острота зрения на обоих глазах повыси­лась до 0,3.

Из осложнений следует назвать субретинальную неоваскуляризацию.

Лечение

У некоторых пациентов положительный эффект оказывает системное назначение стероидов.

При наличии субретинальной неоваскуляризации показана лазерная коагуляция в комбинации с кортикостероидной терапией.