4.13.5. Болезнь Бехчета

Болезнь (синдром) Бехчета - хроническое заболевание, характеризую­щееся тремя основными симптомами: афтозным стоматитом, изъязвлени-

ем слизистых оболочек наружных половых органов и гипопион-увеитом.

По существующей в нашей стране классификации равматических бо­лезней (1985) синдром (болезнь) Бехчета относится к системным васкули-там, а в американской классификации артритов и ревматизма (1983) - к некротизирующим васкулитам и другим формам васкулопатий.

В 1937 г. турецкий дерматолог Н. Behcet сообщил о заболевании, имеющем следующую триаду симптомов: изъязвление слизистой оболоч­ки полости рта, язвы на половых органах, увеит с гипопионом. С тех пор эта группа симптомов известна как синдром (болезнь) Бехчета, но следует отметить, что основные проявления болезни наблюдались и до их систе­матизации Бехчетом. В последующем триада была дополнена и другими клиническими признаками.

В настоящее время болезнь Бехчета, в зависимости от преимущест­венного поражения той или иной системы, можно подразделить на: кож-но-слизистую, артритическую, глазную, кишечную форму, а также ангио-Бехчет, кардио-Бехчет и нейро-Бехчет. Тем не менее, не все специалисты придерживаются такого деления.

В большинстве случаев заболевание встречается в странах Восточной части Средиземноморья, Японии, Азербайджане и Армении. Но это не исключает появления болезни Бехчета на севере (в Великобритании, Скандинавии и др.). В России заболевание наблюдается главным образом на Северном Кавказе. Зональность распространения болезни может ука­зывать на значение генетических, климатических или еще не выясненных инфекционно-аллергических факторов в развитии процесса.

Заболевание, обычно, возникает между 15 и 40 годами жизни, в 80%-95% поражаются мужчины. Однако К. Ando с соавт. (1999) указывает, что в последнее время отмечается увеличение процента женщин (до 24,7%), страдающих этой патологией. По данным того же автора постепенно воз­растает и число лиц с неполным типом болезни Бехчета, который уже составляет 62,3%. Крайне редко болезнь Бехчета может начинаться в дет­ском возрасте, так имеется сообщение о случае заболевания у ребенка 4 мес. Чаще болезнь Бехчета встречается только у одного члена семьи, хотя описано ее появление у двух и трех братьев, а также у брата и сестры.

Этиология

Этиология процесса еще не установлена. Например, Н. Бехчет описал вирусоподобные включения в клетках язвенного экссудата из глаз и по­лости рта больных, но попытки выделить вирус были неудачными. В 1953 г. Н. Sezar сообщил об успешной изоляции вируса из субретинальной жидкости и стекловидного тела, однако, в дальнейшем эти данные под­твердить не удалось. Тем не менее, S. Duke-Elder (1967) придерживается

мнения, что это заболевание скорее всего вирусной этиологии. Некоторые исследователи поддержали эту точку зрения, выявив взаимосвязь между болезнью Бехчета и вирусом простого герпеса. А.Г. Рысаева (1982) уста­новила, что герпесвирусная инфекция может предшествовать рецидиву заболевания и отягощать его течение. A.Y. Mizushima (1991) придает осо­бое значение в развитии болезни стрептококку. По его данным значи­тельное количество лиц с болезнью Бехчета имело в анамнезе стрепто­кокковую инфекцию. К тому же пробы с антигенами стрептококка у больных вызывали не только кожные, но и системные проявления заболе­вания.

К. Oshoma (1963) считает, что ведущая роль в развитии процесса при­надлежит аутоиммунным факторам. На основе обобщения работ, Н.С. Зайцевой показано, что при болезни Бехчета может происходить угнете­ние клеточного иммунитета, дисбаланс в системе гуморального иммуни­тета с проявлением гиперчувствительности немедленного типа.

Некоторые авторы указывают на связь болезни Бехчета с антигенами гистосовместимости HLA B5, его подтипа HLA B51, HLA B12. Так, при глазном типе поражения чаще выявляют HLA-B5, а при кожно-слизистом -HLAB12.

Факторами, провоцирующими болезнь Бехчета, могут служить бакте­риальные или вирусные инфекции, переохлаждение или повышенная ин­соляция.

При гистологическом исследовании биоптатов из области язвы полос­ти рта обнаруживается картина хронического воспаления с лимфомоноцитарной инфильтрацией, которая наблюдается при афтозном стоматите любого другого происхождения. В биоптатах кожи, слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов обнаруживаются васкулиты с выраженным некрозом сосудистой стенки и периваскулярными лимфомоноцитарными инфильтратами.

При исследовании глаза также были отмечены признаки хронического воспаления гранулематозного типа, сосредоточенного, преимущественно, в сосудах увеа и сетчатки.

Таким образом, в основе болезни Бехчета лежит васкулит сосудов раз­личного калибра.

Клиника увеитов при болезни Бехчета

При болезни Бехчета у 80% лиц отмечается поражение глаз. Но сама болезнь может манифистировать и увеальной симптоматикой. Как прави­ло, заболевают оба глаза. При этом второй глаз вовлекается в процесс в течение 1 года в 78% и в течение 3 лет - в 90%.

Передний увеит. Заболевание глаза преимущественно протекает в виде острого переднего увеита с гипопионом. Однако в некоторых случа­ях оно начинается с менее выраженного поражения увеального тракта -ирита средней тяжести. При обострениях увеита гипопион может появ­ляться непостоянно, но при его отсутствии определяются воспалительные клетки во влаге передней камеры (от 1+ до 4+).

Задний увеит. Н. Hatt и L. Niemeyer (1976) отметили три стадии те­чения заднего увеита: 1) легкие симптомы увеита с периваскулитом сет­чатки; 2) выраженный увеит с распространенным периваскулитом и хо-риоретинальными очагами; 3) интенсивное помутнение стекловидного тела, осложненная катаракта, атрофия зрительного нерва.

Если первоначально в процесс вовлекается сетчатка или зрительный нерв, тогда офтальмоскопируется гиперемированный диск зрительного нерва, макулярный отек, по ходу вен и артерий полосы сопровождения, муфты, рыхлые небольшие хориоретинальные фокусы, ретинальные и интравитреальные геморрагии. Иногда перифлебит и периартериит про­текает с частичной или полной окклюзией сосудов (рис. 4-32).

Больной Р. 26 лет, азербайджанец, поступил в институт с диагнозом: рецидивирующий увеит обоих глаз. Осложненная катаракта.

Из анамнеза известно, что пациент в течение 2 лет неоднократно ле­чился по поводу увеита туберкулезной этиологии. Рецидивы заболевания сопровождались гипопионом.

При поступлении в институт: острота зрения обоих глаз 0,1 н/к; ВГД и поле зрения в пределах нормы.

Клинический статус OU: свежие роговичные преципитаты, во влаге пе­редней камеры клетки до 2+, задние синехии, в стекловидном теле актив­ные клетки (до 3+). Начальные помутнения задних кортикальных слоев и задней капсулы хрусталика. Глазное дно: диск зрительного нерва блед­ный, границы четкие, в макулярной области эпиретинальный фиброз, по ходу сосудов полосы сопровождения, рыхлые беловатые зкссудативные фокусы, на периферии сетчатки окклюзированнные сосуды.

При иммунологическом исследовании крови: в РБТЛ выявлена сенси­билизация к туберкулину (5,5%) и вирусу простого герпеса (10%). В сыво­ротке крови и слезы выявлены антитела к аутоантигенам: роговицы, увеа, s-антигену сетчатки, кристаллинам хрусталика.

Иммунологические данные указывали на наличие смешанной герпес-туберкулиновой сенсибилизации и изменение гуморального иммунитета с аутоиммунным компонентом.

При осмотре в ротовой полости выявлены множественные афты, на гениталиях - язвенные поражения.

Учитывая клиническую картину, наличие типичных признаков, постав­лен диагноз болезнь Бехчета.

Назначенное местное и системное кортикостероидное лечение купи­ровало воспалительный процесс. На OU: роговичные преципитаты резор-бировались, клетки в стекловидном теле стали неактивными до 1+. На глазном дне: экссудативные фокусы полностью рассосались. Острота зре­ния повысилась до 0,2 н/к.

Пациент был выписан на поддерживающих дозах кортикостероидов.

О ретинальных артериитах, как глазных проявлениях болезни Бехчета, впервые сообщил P. Swartz (1977). По мнению S. Duke-Elder, сетчатка вовлекается в процесс значительно чаще, чем диагностируется, так как в некоторых случаях картина острого переднего увеита может препятство­вать исследованию глазного дна.

Поражение зрительного нерва нередко протекает в виде нейропатии и неврита. Нейропатия диска зрительного нерва, проявляется его отеком и гиперемией, это может быть связано с нарушением циркуляции крови в радиальных перипапиллярных капиллярах К. Schimizu (1975). Т. Kansu et al. (1989) при болезни Бехчета выявили неврит без внутриглазного воспа­ления и выраженных общих проявлений со стороны центральной нервной системы. Авторы полагают, что в патогенезе могут иметь значение де-миелинизация и воспаление, при вторичном вовлечении зрительного нер­ва в процесс, охватывающий сосудистый тракт и сетчатку. Примерно у 15% больных оптический неврит заканчивается частичной атрофией зри­тельного нерва. Необходимо заметить, что при нейропатиях, в отличие от невритов зрительного нерва, поле зрения не изменено, а по данным элек­трофизиологического исследования, определяется сохранность аксиаль­ного пучка зрительного нерва.

J. Scouror и J. Kaufroumaner (1976) наблюдали при болезни Бехчета ишемическую нейропатию с выраженным отеком диска зрительного нер­ва, расширением вен сетчатки, ретинальными геморрагиями, снижением офтальмотонуса изменением поля зрения в виде гемианопсии.

Н.И. Шпаком (1977) был также обнаружен и нейроретинит при болез­ни Бехчета.

Stucchi, Wallenweider (1958) и Stucchi (1961) описали поражение глаз­ного дна при болезни Бехчета, напоминающее пигментную дистрофию сетчатки. Однако, такие изменения часто не привлекают внимания спе­циалистов.

Т. Furusawa (1959) одним из первых обратил внимание на вовлечение глазного дна в симптомокомплекс болезни Бехчета. Он различал пять стадий его поражения: 1) продромальную - системные проявления забо­левания без включения в процесс глаза; 2) начальную - симптомы иридо-циклита с минимальным поражением глазного дна; 3) среднюю - хориои-дальные и ретинальные проявления заболевания наряду с воспалитель­ными изменениями переднего сегмента становятся более явными; 4) позднюю - прогрессирующую хориоретинальную дегенерацию с резко сниженной остротой зрения в результате поражения макулы; 5) терми­нальную - рубцовые изменения сетчатки.

Т. Furusawa (1973) считает, что поражение глазного дна является оп­ределяющим фактором плохого прогноза для зрения при болезни Бехчета. Автор выделил три типа возможных изменений глазного дна со специфи­ческими этиологическими механизмами.

При первом типе, почти во всех случаях небольших обострений гипо-пион-ирита, на глазном дне определяются более или менее ясно следую­щие изменения: диск может представляться несколько гиперемированным с нечеткими краями. Обычно видно расширение сосудистой сети сетчатки. В ней могут появляться отечные фокусы, сочетающиеся с кистовидным отеком макулы.

Второй тип изменений глазного дна характеризуется яркой офтальмо­скопической картиной. В глубоких слоях сетчатки возникает острый экссудативный процесс, причем, это может не сочетаться с гипопионом. Ес­ли экссудация не столь велика, то видны ретинальные сосуды, распола­гающиеся над экссудативным фокусом и имеющие признаки поврежде­ния их стенки. В более выраженных случаях ретинальные сосуды в об­ласти очагов могут окклюзироваться. Обычно экссудат спонтанно исчеза­ет через 7-10 дней. Если он был умеренным, после его рассасывания в сетчатке остаются слабо выраженные изменения. Более интенсивные экс-судативные фокусы оставляют после себя участки атрофии сетчатки и вазооблитерации.

Третий тип изменений заключается в острых циркуляторных наруше­ниях, в том числе в диске зрительного нерва. Острая окклюзия централь­ной вены сетчатки вместе с папиллитом или обструкцией центральной ар­терии сетчатки определяют сильное и необратимое понижение зрения.

Одновременная обструкция центральной ретинальной артерии и вены довольно редкое проявление глазной патологии при болезни Бехчета. При офтальмоскопии глазное дно представляется покрытым «молокообраз-ным» отеком, как при классической форме эмболии центральной артерии сетчатки, причем ретинальные вены также находятся в состоянии стаза, напоминая связку сосисок темного цвета. При флюоресцентной ангио­графии наблюдается позднее (не раньше чем через 40 с) появление флюоресцеина в артериях и большое запаздывание или отсутствие контрасти­рования вен.

Флюоресцентно-ангиографические исследования указывают, что при болезни Бехчета имеется генерализованное поражение сосудистой систе­мы глаза. Расширенные сосуды высокопроницаемы для флюоресцеина. В первую очередь страдает сеть капилляров и венул, через стенку которых происходит выраженная экстравазация. Участки сетчатки, лежащие ря­дом с артериолами, обычно контрастируются флюоресцеином, обнаружи­вается расширение и гиперпроницаемость не только ретинальных, но и

радиальных перипапиллярных капилляров, что, по мнению К. Schimizu, характерно для болезни Бехчета. Он считает, что тотальное нарушение проницаемости сосудов указывает на изменения хориоидеи и пигментно­го эпителия уже на ранних этапах заболевания. Однако поражение капил­ляров в парафовеальной или перипапиллярной области может встречаться при других формах воспаления сетчатки и сосудистого тракта. Так, А. Maumenee (1970) зарегистрировал аналогичные изменения парафовеаль-ных капилляров при периферическом увейте. D. Gass (1977) полагает, что они связаны с витреитом, при котором возникает реакция капилляров на клеточную инфильтрацию стекловидного тела, происходящую из ци-лиарного тела. Офтальмоскопически видимые макулярные кисты (если они имеются), заполняются флюоресцеином в поздней венозной фазе.

В редких случаях болезнь сопровождается конъюнктивитом и поверх­ностным кератитом с рецидивирующими изъязвлениями роговицы или наличием стромальных инфильтратов.

Диагностика

Специфических тестов, указывающих на болезнь Бехчета, не сущест­вует. Диагноз ставится на основании анамнеза и клинической картины.

Тщательный сбор анамнеза необходим, потому что пациенты с этим мультисистемным страданием могут обращаться к врачам различных специальностей, в зависимости от доминирующей симптоматики (при кожно-слизистых проявлениях это дерматологи, при кишечных - гастро­энтерологи, при суставных - ревматологи, при неврологических - невро­патологи, при глазных - офтальмологи), в связи с чем правильный диаг­ноз длительное время остается вне поля зрения специалиста.

Общие проявления болезни Бехчета. Заболевание протекает хро­нически. В клинической картине отмечаются повторяющиеся кризы, по­сле которых может быть ремиссия, длящаяся иногда несколько лет. Од­нако в среднем бывает 4-5 обострений в течение года. Они могут повто­ряться с несколько меняющейся частотой в течение длительного времени - до 25 лет (S. Duke-Elder, 1968).

До типичных проявлений болезни периодически могут наблюдаться лихорадочные состояния с повышением температуры тела. Нередко в анамнезе отмечаются повторяющиеся ангины и боли в суставах.

Главные симптомы болезни - рецидивирующие изъязвления слизи­стой оболочки рта (100%), гениталий (81%) и повторяющиеся воспале­ния увеального тракта. В одних случаях эти симптомы появляются одно­временно, в других - сначала вовлекается в процесс слизистая оболочка ротовой полости, а затем гениталии. Иногда язвенные поражения слизи-

стой оболочки рта и гениталий протекают без иридоциклита, который может присоединиться только через несколько лет.

Язвенные изменения слизистой оболочки рта диагностируются легко, представляют собой афты, варьирующие от 2 до 12 мм в диаметре, с жел­тым некротическим основанием, окруженным красной каймой, за которой слизистая оболочка остается нормальной. Они часто рецидивируют, по­ражая губы, десны, слизистую оболочку щек, язык, небо и даже глотку. Чаще всего бывает несколько афт, единичные афты - редки. На генитали­ях афты обычно локализуются на мошонке или головке полового члена и на слизистой оболочке влагалища. Их количество колеблется от 2 до 12. Поражение гениталий начинается с образования папул или везикул, кото­рые впоследствии изъязвляются с формированием более крупных и глу­боких язв, чем на слизистой оболочке рта. Развитие язв может заканчи­ваться рубцеванием.

Кожно-слизистые проявления болезни Бехчета включают в себя и па-пуло-пустулярные высыпания, псевдофолликулит, узловую эритему, уг­ревидные образования, пиодермию, фурункулез, импетиго, повышенную чувствительность кожи, необъяснимые половые эрозии.

Иногда первыми симптомом болезни Бехчета бывают артропатии (артралгии, артрит). У больных развиваются синовиты коленных, голено­стопных, лучезапястных суставов. При рецидивирующем характере арт­рита (обычно моно- или олигоартрит), деформации или эрозивно-деструктивные изменения практически не встречаются. Однако S. Benamour et al. (1990) сообщил о нескольких пациентах, имевших дефор­мирующий полиартрит с деструктивными признаками.

Кишечник при болезни Бехчета вовлекается в процесс у 3%-26% больных. При этом может поражаться желудок, тонкий и толстый кишеч­ник, что сопровождается дисфагией, ретростернальными болями, диаре­ей. При эндоскопическом исследовании нередко обнаруживаются язвы в желудке и толстом кишечнике. Причем по данным K.S. Lee et al. (1997) у 60% встречаются только одиночные язвы. Болезнь Бехчета также могут сопровождать рецидивирующие перфорации кишечника и образование свищей.

По данным S. Mercan et al. (2000) почти 30% лиц с болезнью Бехчета имеют сосудистые нарушения. Поражения венозных сосудов составляют около 95%, артериальных - от 2% до 7% (S. Rosenstingl et al., 2001). В венозных сосудах заболевание проявляется тромбозом, часто носящим рецидивирующий характер, а в артериальных - стенозом, развитием псевдоаневризм и аневризм, которые опасны из-за их непредсказуемого риска разрыва. Обычно артериальные аневризмы встречаются в брюшной аорте, бедренных и легочных артериях, однако известны случаи развития

аневризм в мозговых артериях с их последующим разрывом и вторичным субарахноидальным кровотечением.

Вовлечение в воспалительный процесс сердца может протекать с по­вреждением его клапанного аппарата и соответствующим нарушением гемодинамики, а также формированием псевдоаневризм или аневризм левого желудочка. Описаны случаи образования тромбов в правом пред­сердии и желудочке, которые были причиной эмболии легочной артерии.

Нервная система при болезни Бехчета страдает у 10%-25% больных. Неврологические симптомы обычно появляются между 2-м и 5-м годом течения заболевания, однако иногда отмечаются в первые 3 мес. или поз­же - через 15 лет после начала болезни. Они могут включать нарушение памяти, речи, прогрессирующую мозжечковую атаксию, умеренную ги­перрефлексию, но без патологических рефлексов, инсультоподобную картину. Иногда встречается неврит тройничного нерва, парез лицевого нерва, диплопия, псевдобульбарный паралич. Серьезный признак болезни - менингоэнцефалит, который возникает в период одного из обострений и, как правило, проявляется резкой головной болью, лихорадкой, менингеальными симптомами (гемипарез, мозжечковые нарушения, психиче­ские расстройства), в цереброспинальной жидкости определяется лимфо-цитоз. Менингоэнцефалит нередко рецидивирует. Считается, что присое­динение неврологической симптоматики придает болезни Бехчета фа­тальное течение.

Диагностика особенно трудна, когда отсутствуют классические при­знаки болезни Бехчета. Три классических симптома заболевания встреча­ются одновременно не часто, тем не менее, диагноз становится более дос­товерным, если наблюдаются хотя бы два симптома («неполный» или «возможный» синдром Бехчета).

У части больных рецидивирующий гипопион-увеит длительное время может протекать без афт на слизистых оболочках и гениталиях, у других пациентов заболевание начинается с появления афтозных изменений, к которым в дальнейшем присоединяется увеит или поражения глазного дна.

Передний увеит, протекающий с гипопионом, всегда должен быть по­дозрительным на болезнь Бехчета.

Диагностировать болезнь помогают критерии, разработанные япон­ским комитетом изучения болезни Бехчета (пересмотр 1987 года) (табли­ца 4-1), или Международные критерии для классификации Болезни Бех­чета (1990) (таблица. 4-2). Среди этих диагностических признаков реци­дивирующий афтозный стоматит является обязательным.

Диагностике болезни Бехчета помогает повышенная чувствительность кожи, выражающаяся в неспецифическом раздражении. A. Franceschetti (1960) предложил кожный тест при болезни Бехчета. Для него использо­вался антиген, взятый из афт мошонки. При интракутанном его введении возникала туберкулиноподобная реакция. A. Fellner (1964) интрадермаль-но вводил изотонический раствор хлорида натрия, что также вызывало появление папулы или пустулы. Кроме того, Barnes et al. (1983) предло­жен тест укола кожи, после которого через 48 часов может появляться пустула. Укол производится стерильной иглой. Этот тест рассматривается как специфический.

В пользу болезни Бехчета может также свидетельствовать обнаруже­ние антигена гистосовместимости HLA B5.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз должен быть проведен с синдромом Рей­тера, синдромом Стивенса - Джонсона, саркоидозом, энцефалитом, бо­лезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом.

Осложнения

Из осложнений следует отметить атрофию зрительного нерва, вторич­ную центральную хориоретинальную дистрофию, вторичную глаукому, фиброз стекловидного тела, тракционную отслойку сетчатки, катаракту.

Прогноз

Для зрения прогноз при болезни Бехчета неблагоприятный. Увеит но­сит рецидивирующий характер, часто бывает двусторонним и длится не­сколько месяцев. Каждый новый рецидив увеличивает степень поражения глаз, что в конечном итоге может привести к их гибели. Слепота наступа­ет в связи с атрофией зрительного нерва, отслоением сетчатки и вторич­ной глаукомой. В терминальной стадии заболевания вторичная глаукома может потребовать энуклеации.

Лечение

Эффективного лечения болезни Бехчета нет. Применялись антибиоти­ки широкого спектра действия и сульфаниламиды, противовирусные пре­параты, кортикостероиды. Последние дают относительно лучшие резуль­таты.

Новое направление в лечении болезни Бехчета связано с иммунодепрессивными препаратами. Предполагается их воздействие на аутоим­мунный фон, имеющийся при этом заболевании.

Basar et al. (1981) включили в лечебный комплекс циклофосфамид (эндоксан) в дозе 200 мг в сутки внутривенно в течение 10 дней. После этого назначали поддерживающие дозы 50-100 мг внутрь. Smulderst (1975) и др. отметили благоприятное влияние на течение заболевания хлорамбуцила (лейкеран). Его назначают в дозах 12 мг в день в течение 2 лет. В результате применения этих препаратов наблюдались: повышение остроты зрения, ослабление воспалительного процесса, уменьшение ко­личества рецидивов, у некоторых больных — удлинение сроков ремиссии до 8-12 мес. Под влиянием такого лечения довольно быстро исчезали слизисто-кожные изменения. При появлении побочных реакций иммуно-депрессанты отменялись.

В. Fenete et al. (1972) начинали лечение с преднизолона и, лишь в слу­чае его неэффективности, назначали комбинацию преднизолона с иммунодепрессантом - лейкераном (100 мг в сутки).

В последнее время для лечения болезни Бехчета широко используется циклоспорин. Caspers et al. (1989) назначали циклоспорин в дозе 7-16 мг/кг/день в течение 8-18 мес.

Нами для лечения болезни Бехчета внутрь назначался преднизолон, дексаметазон, по схеме, начиная с 60-80 мг в сутки (в пересчете на пред­низолон), доза снижалась на 2,5-5 мг каждые 7-10 дней, далее применя­лись поддерживающие дозы 10-20 мг в сутки, в течение 2-6 мес. При на­значении стероидной терапии необходимо помнить о «синдроме отме­ны», в связи с чем снижать дозу стероидов следует постепенно под тща­тельным контролем врача.

В острую фазу процесса хорошо зарекомендовала себя «пульс-терапия» - прерывистое внутривенное введение больших доз (250-1000 мг) метилпреднизолона. При купировании воспаления лечение следует продолжать длительно, поддерживающими дозами глюкокортикоидов.

В остром периоде заболевания одновременно с системным введением кортикостероидов необходимо осуществлять их пара-, ретробульбарные или субконъюнктивальные инъекции, а также инстилляции.

Из иммунодепрессантов применяли следующие: циклофосфамид по 50-100 мг в сутки в средней курсовой дозе 2000 мг; метотрексат по 5 мг

прерывистыми курсами по 5 дней с трехдневным перерывом (всего до 5 циклов); лейкеран по 5-10 мг в сутки. Продолжительность лечения иммунодепрессантами составляла 4-30 недель.

В терапии болезни Бехчета мы также используем циклоспорин (сан-диммун). Этот препарат назначается самостоятельно или в комбинации с кортикостероидами. Существуют следующие схемы лечения циклоспо­рином:

1. Циклоспорин назначается в виде монотерапии в дозе 5 мг/кг в день в течение 6 недель, если лечение не эффективно, то доза циклоспорина увеличивается до 7 мг/кг в день, и длительность лечения составляет 4 недели.

2. Циклоспорин в дозе 5 мг/кг в день может назначаться в комбинации с преднизолоном 0,2-0,4 мг/кг в день, в течение 4 недель.

3. Циклоспорин в дозе 7 мг/кг в день может назначаться в комбинации с преднизолоном 0,2-0,4 мг/кг в день или 5 мг/кг в день циклоспорина и 0,6 мг/кг в день преднизолона в течение 3 недель.

4. Циклоспорин в дозе 7 мг/кг в день может назначаться в комбинации с преднизолоном 0,6 мг/кг в день, не более 3 недель.

При купировании процесса переходят на поддерживающую терапию циклоспорином (3-4 мг/кг в день), иногда в сочетании с кортикостерои­дами. Длительность лечения обычно составляет 5-8 месяцев.

Циклоспорин может отрицательно влиять на функцию почек, поэтому во время применения препарата необходимо ее контролировать. Так, при повышении уровня креатинина в сыворотке крови на 30%—50% от исход­ного, дозу лекарственного вещества следует уменьшить на 50%, даже у тех больных, у которых концентрация креатинина находится все еще в пределах нормы.

Из других средств, применяемых при лечении болезни Бехчета, следу­ет отметить колхицин. Этот препарат назначается по 2-6 мг в сутки, с последующей поддерживающей дозой 1-2 мг в течение 2-6 мес. При по­явлении побочных эффектов колхицин необходимо отменить. Токсиче­ское действие лекарственного средства наступает при приеме 10 мг и бо­лее в течение 1-8 часов. Специфического антидота не существует, а ге­модиализ не эффективен. Передозировка колхицина может привести к летальному исходу, который наступает на 2-3-й день от обезвоживания, дыхательной и сердечной недостаточности.

Из иммуномодуляторов был использован левамизол (декарис), кото­рый восстанавливает функции фагоцитов и Т-лимфоцитов, нормализует иммунологические свойства тканей. Препарат назначали циклами, по 150 мг в сутки, в течение 3 дней с перерывами в 11-14 дней (курс лечения состоит из 4-8 циклов). Декарис также можно назначать по 150 мг в сутки

1 раз в неделю. Показанием к применению иммунотропной терапии слу­жили низкие уровни РБТЛ с ФГА. При назначении препарата необходимо контролировать количество лейкоцитов в периферической крови. При снижении числа лейкоцитов до 3000 в 1 мкл следует прекратить прием лекарства до нормализации показателей. При длительном применении декариса в качестве иммуномодулятора возможны: тошнота, рвота, диа­рея, кожная сыпь, неврологические нарушения, агранулоцитоз. Из проти­вопоказаний следует отметить повышенную чувствительность к препара­ту, а также агранулоцитоз в анамнезе, вызванный приемом лекарственных средств.

Из дополнительных методов лечения у пациентов с болезнью Бехчета применяется плазмаферез, гемосорбция, ультрафиолетовое облучение крови.

Наконец, с целью повышения резистентности организма к экзогенной и эндогенной инфекции, возможно назначение антибиотиков.

4.14. Саркоидозные увеиты

Саркоидоз (болезнь Бенье - Бека - Шауманна) - мультисистемное гранулематозное заболевание, которое характеризуется двусторонним увеличением медиастинальных лимфатических узлов, инфильтратами в легочной ткани, кожными и глазными поражениями. В процесс также может вовлекаться и костно-суставной аппарат.

В 1869 г. норвежский дерматолог СР. Воеск впервые сообщил о не­обычных кожных поражениях. Через несколько лет независимо от СР. Воеск аналогичные кожные изменения были описаны J. Hutchinson. Через 20 лет Е. Besnier также принял участие в исследовании кожных пораже­ний. В 1899 г. К. Воеск сообщил о гистологических исследованиях кожи и лимфатических желез и предложил название «саркоидоз». В 1911 г. шведский дерматолог J. Schaumann установил, что гранулемы могут вы­зывать поражение других систем и органов, даже при отсутствии харак­терных поражений кожи.

Заболевание встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, женщины болеют несколько чаще мужчин. Поражение распространено преимущественно на востоке США, в Северной Европе, на Кавказе, в других районах на­блюдается в единичных случаях.

Этиология

Этиология саркоидоза до настоящего времени не ясна. Возможно, за­болевание имеет инфекционную природу, о чем свидетельствуют высокая частота поражения органов дыхания, формирование гранулем, подобных

туберкулезным. Тем более, что в экспериментах у животных получили диссеминированный гранулематозный процесс при введении суспензии саркоидных лимфатических узлов и селезенки (J.D. Stobo, 1979), но при этом выделить причинный агент не удалось. Но также вероятно, что в развитии саркоидозного процесса играют роль иммунные нарушения (З.И. Костина и др., 1981). Так, у больных саркоидозом обнаруживается снижение Т-клеточного иммунитета, повышение функции В-клеток.

Патоморфологической основой процесса служат неспецифические гранулемы (эпителиоидные бугорки), которые, в отличие от ту­беркулезных, не подвергаются казеозному некрозу и состоят из много­ядерных клеток, типа Лангханса. Гранулемы располагаются вокруг сосу­дов, в межуточной ткани органов, включая кости, синовиальную оболоч­ку, кожу, глаз. Они часто протекают бессимптомно и многие годы прак­тически не увеличиваются, иногда механическим путем способны нару­шить функции органов или вызывать развитие в них фиброзных измене­ний, чем и объясняется появление той или иной клинической симптома­тики.

Глаза вовлекаются в саркоидозный процесс в 10%-28%, как правило, течение принимает хронический характер. Глазная патология при саркоидозе проявляется конъюнктивитом, эписклеритом, лентовидной дегене­рацией роговицы в результате гиперкальцемии. У 70% больных был вы­явлен сухой кератоконъюнктивит, обусловленный вовлечением в процесс слезной железы. Сосудистый тракт и сетчатка поражаются в последнюю очередь.

Клиника саркоидозных у ввитое

Передний увеит. Передний гранулематозный увеит - наиболее час­тая и опасная форма глазного саркоидоза. Обычно начинается постепен­но, с незначительной боли в глазу и небольшой инъекции.

При более остром начале увеит протекает как острый негранулематоз-ный процесс с сильной болью и светобоязнью, интенсивной инъекцией глаза. В ранних стадиях заболевания при исследовании со щелевой лам­пой определяются отек эндотелия и небольшое количество роговичных преципитатов, во влаге передней камеры - единичные клетки. Острота зрения снижается незначительно. Позже отек эндотелия роговицы усили­вается, преципитатов становится больше, на радужной оболочке у зрач­кового края возникают узелки Кеппе и множественные задние синехии. Скопления клеток на краю зрачка и на поверхности радужной оболочки (узелки Кеппе и Буссака) представляют собой эпителиоидные и фагоци­тарные клетки. Но эти узелки нельзя считать патогномоничными для сар-коидознога увеита.

На этапе прогрессирования иридоциклита интенсивность воспали­тельных изменений нарастает: роговица мутнеет, преципитаты становятся множественными, узелки на радужной оболочке увеличиваются, захваты­вая ее строму. Стромальные узелки более характерны для саркоидоза. Эти гранулематозные инфильтраты в строме радужки могут быть поверхно­стными с выраженной васкуляризацией или локализоваться в более глу­боких слоях стромы. В итоге может развиться бомбированная радужка с вторичной глаукомой. При отсутствии правильного лечения возможности обратного развития процесса практически не существует.

Задний увеит. Поражение заднего сегмента глаза может произойти вследствие распространения переднего увеита или самостоятельно. Ха­рактеризуется изменениями стекловидного тела, сетчатки, хориоидеи, нередко диска зрительного нерва. Высказывается предположение, что задний саркоидозный увеит наблюдается чаще, чем диагностируется.

Изменения в стекловидном теле неспецифичны. Они имеют вид «снежных комков», сферических зеленовато-белых телец, располагаю­щихся в нижней части стекловидного тела и варьирующих по величине. Часто встречаются цепочки, напоминающие связки жемчужин. Послед­ние считаются специфичными для саркоидоза.

В сетчатке отмечается ретинопатия, которая расценивается, как пе-рифлебит. Обычно определяются небольшие, неправильной формы зоны отека сетчатки. Располагаются эти фокусы отека вблизи вен, иногда формируя муфты или белые «футляры» по их краям, на коротком протя­жении. Участки отека по данным A. Franceschetti (1972) напоминают пламя свечи. Такую же картину можно наблюдать и при туберкулезе.

Больная К. 35 лет, поступила в институт с диагнозом рецидивирующий передний увеит обоих глаз.

Острота зрения: OD - 0,3 не корр., OS - 0,1 не корр.; OU - поле зрения без особенностей. Биомикроскопически OU: множественные крупные «жир­ные» роговичные преципитаты, клетки во влаге передней камеры 2+. В ле­вом глазу, по зрачковому краю радужки, узелки сероватого цвета. В стекло­видном теле воспалительные клетки в OD до 2+, в OS - до 3+. Глазное дно: в правом глазу по ходу вен беловатые муфты, отек сетчатки; в левом - глаз­ное дно за густым флером.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявлено увели­чение внутригрудных лимфатических узлов.

В крови отмечено повышение СОЭ до 36 мм/ч.

При обследовании были исключены вирусные и бактериальные инфек­ции, включая туберкулез и сифилис.

У пациентки было заподозрено саркоидозное поражение, при дальней­шем обследовании у специалиста диагноз саркоидоза был подтвержден. Назначена системная кортикостероидная терапия (внутрь: преднизолон с 40 мг), а также местно (субконъюнктивально и ретробульбарно) вводился дек-саметазон. На фоне лечения острота зрения правого глаза повысилась до 0,9, левого - до 0,4; роговичные преципитаты, клетки в передней камере и

стекловидном теле резорбировались, на левом глазу гранулемы радужной оболочки рассосались. Глазное дно: OD - муфты и отек сетчатки по ходу со­судов резорбировался. В OS при офтальмоскопии - на периферии выявлены мелкие атрофические фокусы.

Больная была выписана и амбулаторно продолжила курс кортикостеро-идной терапии.

При динамическом наблюдении отмечена стойкая клиническая ре­миссия не только увеита, но и системных проявлений саркоидоза.

Редко поражение ретинальных вен сопровождается их окклюзией. По мнению С. Verougstraete et al. (2001) при саркоидозе в воспаление кроме сосудистого тракта и вен сетчатки могут вовлекаться ретинальные арте­рии, что проявляется множественными артериальными эктазиями, макро­аневризмами, наиболее часто встречающимися у пожилых пациентов. Автор полагает, что такие изменения - следствие артериита особенно в сочетании с артериальной гипертензией, которая, оказывая излишнее давление на воспалительно измененную стенку сосуда, вызывает ее вы­пячивание.

При хроническом течении процесса в сетчатке иногда появляются саркоидные узелки, представляющие собой белые проминирующие фоку­сы, которые располагаются в разных зонах сетчатки. Определить, проис­ходят ли эти узелки из сетчатки или хориоидеи, клинически невозможно. В результате обратного развития процесса в сетчатке могут оставаться небольшие глиальные рубцы.

При флюоресцентной ангиографии радужки и сетчатки обнаружена гипофлюоресценция свежих узелков и незначительная проницаемость флюоресцеина в окружающих сосудах, что свидетельствует о пролифера-тивном характере процесса в глазу.

Изменения в зрительном нерве наблюдаются как при переднем, так и при заднем увейте. Они выражаются в гиперемии диска зрительного нер­ва или его нейропатии. Крайне редко при саркоидозе встречается ретро-бульбарный неврит и следующая за этим его атрофия.

При развитии застойного диска следует предполагать экстраокуляр­ный саркоидоз. При этом гранулемы могут локализоваться в орбитальной или интракраниальной части зрительного нерва, либо хиазмы.

Для диагностики саркоидозного поражения зрительного нерва исполь­зуется компьютерная томография, которая является эффективным нейродиагностическим методом.

Диагностика

При саркоидозных увеитах большинство изменений не носит специ­фического характера, поэтому в диагностике следует основываться на результатах общих исследований. Так, при обнаружении трахеобронхи-

альной лимфоаденопатии можно с большой долей уверенности расцени­вать увеальный процесс как саркоидозный, в этом случае постановка ре­акции Квейма не требуется. Однако необходимо учитывать, что при бес­симптомном течении заболевания у 20% изменения в легких рентгеноло­гически не определяются и для подтверждения саркоидозной этиологии увеита целесообразно проведение реакции Квейма, биопсии лимфатиче­ских узлов, фолликулов конъюнктивы, слезной железы. Иногда, при дли­тельно текущем гранулематозном увейте, для подтверждения саркоидоз-ного поражения увеального тракта иссекают гранулемы радужки.

Реакция Квейма основана на иммунологическом ответе на интраку-танное введение суспензии лимфатических узлов. Немедленная реакция на суспензию обычно слабо выражена. Она не принимается во внимание и обычно исчезает через несколько дней. Если в результате реакции Квейма образуется небольшая папула, то ее удаляют через 4-6 недель. Биопсийный материал фиксируют, окрашивают и исследуют микроско­пически. Тест читают позитивным, если в биоптате обнаруживают грану­лемы, подобные гранулемам больных с саркоидозом.

Тест Квейма нашел широкое распространение и считался весьма до­стоверным, но в 1970 г. N. Mitchel обнаружил положительную реакцию Квейма почти у 50% больных болезнью Крона, что вызвало сомнение в полной достоверности пробы. В 1971 г. J. Jobstern сообщил также о пози­тивной реакции Квейма у больных с лимфоаденопатией несаркоидозного характера.

Правильный диагноз возможен только при оценке всей картины забо­левания.

Общие проявления саркоидоза. Заболевание начинается остро или протекает как хронический процесс. Острые случаи саркоидоза известны как синдром Лефгрена, который характеризуется лихорадкой, узловатой эритемой, увеличением лимфатических узлов средостения, а также артри­том преимущественно коленных или голеностопных суставов. Процесс сопровождается лейкопенией, эозинофилией, анемией, увеличением СОЭ. Это наиболее доброкачественная форма саркоидоза, которая чаще всего через 1-6 мес. заканчивается полным выздоровлением. Если процесс про­должается более 6 мес, возникает опасность перехода в хроническую форму.

В 80% случаев хроническая форма заболевания протекает бессим­птомно, даже при распространении процесса на паренхиму легких. Изме­нения характерные для саркоидоза могут явиться случайной находкой при рентгенологическом исследовании.

Поражение кожи встречается приблизительно у половины больных и проявляется одним, несколькими или множественными четко отграни­ченными узлами различной величины.

Наиболее часто (в 80%-90%) при хроническом течении отмечается увеличение внутригрудных лимфатических узлов, также в процесс могут вовлекаться и периферические лимфатические узлы, обычно они увели­чиваются в размерах, но с окружающими тканями не спаяны.

Нервная система вовлекается в процесс у 3%-9% больных, что клини­чески проявляется симптомами менингита и менингоэнцефалита.

Поражение других внутренних органов проявляется гепатоспленоме-галией, миокардитом.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз саркоидозных гранулем следует прово­дить с: 1) беспигментной злокачественной меланомой радужки и цилиар-ного тела; 2) доброкачественной лимфоидной гиперплазией, немеланом-ными первичными опухолями радужки, метастатической неоплазией; 3) воспалительной псевдоопухолью; 4) образованиями в радужке при лей­козе, лимфомах; 5) вторичной инфекционной гранулемой при сифилисе и туберкулезе; 6) невритом зрительного нерва при множественном склеро­зе.

Лечение

Наилучший, но не единственный метод лечения саркоидоза, состоит в применении кортикостероидов, оказывающих противовоспалительное и иммуносупрессивное действие. Кортикостероиды можно назначать в виде инстилляций, субконъюнктивальных и ретробульбарных инъекций. Счи­тается, что при увейте к длительным инстилляциям кортикостероидов противопоказаний нет.

Одновременно используется более эффективное общее введение кор­тикостероидов (внутрь, внутримышечно, внутривенно). Дозы кортикосте­роидов должны быть такими, чтобы они оказывали положительное влия­ние на увеальный и системный процесс, но не приводили к развитию вы­раженных побочных эффектов. В связи с этим, необходимо тщательно обследовать больных с целью выявления противопоказаний к стероидной терапии (диабет, пептические язвы, туберкулез и психическая депрессия).

Саркоидоз очень медленно переходит в фазу излечения, возможны ре­цидивы после несвоевременного прекращения терапии, поэтому при хроническом течении заболевания требуется тщательное наблюдение за пациентами. Следует часто осматривать больного, чтобы регулировать минимальные дозы препарата. Длительное применение кортикостероидов

должно проводиться на фоне диеты с низким содержанием натрия и уве­личением содержания щелочных солей.

При лечении саркоидозных увеитов в последнее время предпринима­ются попытки применить и хирургические методы. Так, V.V. Ocampo et al. (2001) при гранулематозных саркоидозных увеитах, неподдающихся консервативной терапии, использовали хирургическое удаление гранулем радужки. Иссечение гранулематозных масс привело к значительному снижению воспалительной реакции и возможности ее контролирования.

4.15. Синдром Фогта-Коянаги-Харады

Синдром Фогта-Коянаги-Харады (увеаменингеальный синдром) ха­рактеризуется двусторонним увеитом, преждевременным поседением волос и ресниц.

Синдром описан как отдельная клиническая форма заболевания А. Vogt в 1906 г. Эта совокупность симптомов была дополнена в 1929 г. японским офтальмологом Y. Koyanagy. Таким образом, в целом синдром, получивший название по имени этих двух ученых, состоит из двусторон­него генерализованного экссудативного иридоциклита, в типичных слу­чаях сочетающегося с экссудативной отслойкой сетчатки и обычно со­провождающегося очаговой депигментацией кожи (витилиго), частичным выпадением волос (алопеция) или их локализованным поседением (поли-оз), нередко понижением слуха. В 1926 г. Е. Harada в Японии также опи­сал заболевание, проявляющееся двусторонним экссудативным увеитом, локализующимся первично в заднем сегменте глаза, сочетающимся обычно с выраженной экссудативной отслойкой сетчатки на фоне плео-цитоза в цереброспинальной жидкости.

Последующие исследования и наблюдения больных постепенно сгла­дили различие в клинической картине обоих синдромов. Оказалось, что плеоцитоз в цереброспинальной жидкости встречается и при болезни Коянаги, а полиоз, алопеция, витилиго отмечены во многих случаях бо­лезни Харады. Некоторое различие этих симптомов заключается в более частой локализации процесса на глазном дне при синдроме Харады. В связи с этим стали считать, что оба заболевания проявляются сходной картиной поражения и не должны четко разграничиваться.

Remky (1952) предложил объединить названия синдромов термином «болезнь Фогта-Коянаги-Харады». Такого же мнения придерживаются G. O'Connor (1975) и др. Для характеристики всего комплекса был введен термин «увеаменингит».

Синдром Фогта-Коянаги-Харады отмечается во многих регионах мира (Европа, Северная Африка, Австралия, Россия, Северная и Южная Аме-

рика и др.). Процесс начинается, как правило, внезапно, в 30-50-летнем возрасте, поражает мужчин и женщин.

В практической деятельности нецелесообразно разделять синдром Фогта-Коянаги-Харады на болезнь Фогта-Коянаги и болезнь Харады, тем не менее, мы ниже приводим особенности поражения увеального тракта при этих заболеваниях.

Этиология

Этиология увеаменингитов неизвестна. Острое начало дает возмож­ность для предположения об инфекционном процессе. Большое значение придается вирусной этиологии (S. Sigura, 1953; Moris, Schlegel, 1964). На­ряду с этим имеется ряд исследований, противоречащих вирусной гипо­тезе. По мнению A. Woods (1961), вирусный фактор не является причи­ной, а только может провоцировать заболевание. В последнее время поя­вились данные о том, что в развитии процесса принимает участие ауто­иммунный компонент (обнаружены антитела к меланоцитам), а при ис­пользовании непрямой иммунопероксидазной техники были выявлены в высоком титре антитела к наружным сегментам фоторецепторов и мюл-леровским клеткам у больных с активным увеитом при синдроме Фогта-Коянаги-Харады.

Нельзя отвергать и генетическую предрасположенность к развитию этой патологии. У пациентов с увеаменингитами обнаружено увеличение частоты встречаемости антигенов гистосовместимости HLA В 27 и др..

Гистопатологические изменения увеаменингитов изучались рядом исследователей (Ikui et al., 1952; Woods, 1961; Kahal, 1964, и др.). Отме­чено гнездное поражение эпителиоидных клеток, содержащих гранулы меланина, окруженных валом из плазматических клеток и лимфоцитов. Изменения локализуются преимущественно в хориоидее. Гистологиче­ские находки на глазном дне напоминают картину симпатической оф­тальмии.

Клиника увеитов при болезни Фогта-Коянаги

В клинической картине всегда доминирует хронический увеит с рого-вичными преципитатами, появляющийся одновременно в обоих глазах, без обычных субъективных симптомов, за исключением зрительных рас­стройств. При прогрессировании иридоциклита формируются синехии и секклюзия зрачка. Повышение офтальмотонуса бывает редко, обычно наблюдается тенденция к гипотонии. Острота зрения значительно снижа­ется, но все же остается относительно высокой. При купировании про­цесса у 30% больных зрение восстанавливается до нормы (Duke-Elder, 1968). Если происходит ремиссия иридоциклита и появляется возмож-

ность офтальмоскопии глазного дна, то на нем видны диффузные зоны желтого цвета с пигментированными очагами и атрофическими фокуса­ми. Может отмечаться депигментация радужной оболочки, иногда то­тальная.

При вовлечении в воспаление заднего отрезка глаза отмечается зад­ний увеит экссудативного типа с выраженными помутнениями стекло­видного тела, иногда с геморрагиями и картиной экссудативного хориои-дита и отеком сетчатки.

Диффузный экссудативный хориоидит может приводить к тотальной отслойке сетчатки.

Клиника увеитов при болезни Харады

Поражение глаз сопровождается значительным понижением остроты зрения. Заболевание вначале характеризуется помутнением стекловидно­го тела, диффузным желтоватым отеком сетчатки, занимающим почти все дно глаза, часто с ее отслойкой. К тому же, по данным Y. Maruyama (1998), в острую стадию процесса у 61% больных было отмечено сероз­ное отслоение цилиарного тела. Через несколько недель отслойка сетчат­ки уплощается и иногда полностью исчезает. Поствоспалительные изме­нения сетчатки включают диффузную атрофию пигментного эпителия. В таких случаях глазное дно имеет нормальный вид, за исключением участ­ков депигментации, а острота зрения восстанавливается. Иногда после прилегания сетчатки остается картина пролиферативного хориоидита.

Данные флюоресцентной ангиографии значительно облегчают диаг­ностику ряда клинических симптомов болезни. Флюоресцеин-ангиографические исследования при болезни Харады указывают на то, что в основе патологического процесса лежит диффузный хориоидит с вторично возникающим поражением пигментного эпителия (рис. 4-33). Отслойка сетчатки вызывается экссудацией серозной жидкости, прони­кающей из хориоидеи в субретинальное пространство. В зонах экссуда-тивной отслойки сетчатки отмечаются расширенные извитые сосуды. Од­нако даже в случаях интенсивно протекающего процесса не наблюдается нарушения проницаемости их стенки.

К. Schimizu различает три типа патологической флюоресценции: 1) множественные участки гиперфлюоресценции на уровне пигментного эпителия. Они быстро увеличиваются и через несколько минут контраст, проходящий через дефекты пигментного эпителия, накапливается в субретинальном пространстве; 2) флюоресценцию глазного дна, нарастаю­щую в артериальной фазе ангиограммы в виде множественных флюорес­цирующих участков, имеющую хориоидальное происхождение; 3) мно­жественные участки серозной отслойки пигментного эпителия, которые

отчетливо видны уже в ранней венозной фазе («мозаика» глазного дна).

Как отмечено выше в практической деятельности синдром Фогта-Коянаги-Харады не разделяется на составляющие его заболевания.

Больной М. 45 лет, азербайджанец, поступил в институт с диагнозом: генерализованный увеит обоих глаз

Из анамнеза: заболевание началось 2 недели назад с резких головных болей, тошноты, рвоты, снижения слуха. В течение 10 дней находился на лечении в инфекционной больнице с диагнозом менингоэнцефалит.

При осмотре: острота зрения: OD - 0,05 не корр , OS - 0,1 не корр , на OU: роговичные преципитаты, во влаге передней камеры клетки 2+, в стекловидном теле клеточная реакция: на OD - 3+, на OS - 2+. Глазное дно: в правом глазу не офтальмоскопируется, в левом - в нижней полови­не выявлена экссудативная отслойка сетчатки

При осмотре у пациента отмечено поседение волос и ресниц.

Учитывая анамнез и клинические проявления заболевания, был по­ставлен диагноз: синдром Фогта-Коянаги-Харады

Назначена местная и системная кортикостероидная терапия.

На фоне лечения воспаление было купировано Острота зрения повы­силась на OD до 0,6 не корр , OS до 0,8 не корр., роговичные преципитаты, клетки в передней камере и стекловидном теле резорбировались. На

глазном дне: в правом глазу офтальмоскопируются зоны депигментации и участки с отложением пигмента, в нижнем отделе на периферии - плоская отслойка сетчатки без разрывов. В левом глазу сетчатка прилегла, на средней периферии выявляются депигментированные фокусы и участки со скоплением пигмента.

После выписки из стационара пациент продолжил лечение кортикосте-роидами.

К. Theodossiadis (1973) выделяет в течении болезни Фогта-Коянаги-Харады отдельные этапы развития процесса на глазном дне: 1) вторичная отслойка сетчатки; 2) расширение сосудов и перипапиллярный отек, яв­ляющийся первым симптомом поражения зрительного нерва; 3) деструк­ция пигментного эпителия; 4) сосуды и диск зрительного нерва нормаль­ные, но отмечается выраженная миграция пигмента в макулярную об­ласть, что может приводить к значительному снижению остроты зрения.

Диагностика

Общие проявления синдрома Фогта-Коянаги-Харады. Синдром состоит из болезни Фогта-Коянаги и болезни Харады. К. Feelman (1972), S. Manor (1972) и Н.И. Шпак (1975) описали нетипичные проявления син­дрома Фогта-Коянаги-Харады с отсутствием витилиго, алопеции и пони­жения слуха. Нейрогенные симптомы у больных были незначительны.

Болезнь Фогта-Коянаги начинается чаще в возрасте около 30 лет, однако, описаны случаи заболевания и детей. В 1951 г. Benedict сообщил о поражении двух членов в одной семье.

Менингеальные явления могут быть незначительными, но при этом имеются: 1) признаки повышения внутричерепного давления; 2) дву­сторонний папиллит и скотомы; 3) психические расстройства с суици­дальными попытками; 4) у некоторых больных диагностируются измене­ния электроэнцефалограммы в виде диффузной дизаритмии.

Иногда заболевание начинается с выраженных менингеальных сим­птомов, проявляющихся главным образом головной болью, рвотой, ри­гидностью затылочных мышц, увеличением давления цереброспинальной жидкости и повышением в ней количества клеток. У 50% больных отме­чено временное понижение слуха, которое возникает обычно одновре­менно с глазными симптомами и может длиться от 4 до 6 недель. Причи­ной понижения слуха является поражение лабиринта или центральной нервной системы.

У 90% наблюдаются полиоз, витилиго. В ряде случаев встречается алопеция, захватывающая участки волос, бровей и ресниц. Изменения кожи и волос сохраняются до 3 мес. от появления глазных симптомов, в большинстве случаев волосы становятся нормальными через 5-8 месяцев.

Болезнь Харады. Болезнь Харады начинается внезапно, в 40-50 лет, в течение первых 2 недель могут наблюдаться головная боль, потеря аппе­тита, тошнота и рвота, а также - плеоцитоз в цереброспинальной жидко­сти.

Диагноз синдрома Фогта-Коянаги-Харады помогает установить нали­чие в цереброспинальной жидкости меланинсодержащих макрофагов.

Осложнения

При тяжелом течении иридоциклита, с окклюзией и секклюзией зрач­ка, развиваются вторичная глаукома, катаракта, атрофия глаза.

При заднем увейте из осложнений встречаются фиброз стекловидного тела, субретинальный фиброз, неоваскуляризация диска зрительного нер­ва, хориоидальная неоваскуляризация с рецидивирующими геморрагия-ми.

Лечение

Наиболее ощутимый терапевтический эффект дает местное и систем­ное применение кортикостероидов, а также дегидратационная терапия.

Лечение обычно начинают с местного (субконъюнктивально, ретро-бульбарно) и системного (внутрь, внутривенно, внутримышечно) введе­ния кортикостероидов. Затем, при купировании процесса, назначают под­держивающую стероидную терапию в течение 4-6 месяцев. В зави­симости от клинического течения курс лечения повторяют.

Иммунотропную терапию проводят иммунодепрессантами или имму­ностимуляторами.

Из иммунодепрессантов использовали: циклофосфамид внутрь по 100 мг в сутки (3000 мг на курс); лейкеран - внутрь по 6 мг в день, в течение 20-30 дней; метотрексат - по 5 мг в день (в 2 приема) по 5 дней, с пере­рывами в 3 дня (всего 5-6 циклов). В последнее время при лечении син­дрома Фогта-Коянаги-Харады применяется циклоспорин.

Из иммуностимуляторов используют левамизол (декарис). Его назна­чают по 150 мг в день (в 2 приема) по 3 дня (курс лечения повторяют через 7-12 дней).

4.16. Периферический увеит

Периферический увеит (парспланит) - хронический воспалительный, преимущественно двусторонний процесс (75%-95%), протекающий дли­тельно (от месяцев до десятилетий). В основном страдают дети и лица молодого возраста, максимум случаев приходится на возраст от 20 до 35 лет. Мужчины и женщины поражаются в равной степени.

Заболевание было впервые описано Schepens в 1950 г. и названо его сотрудниками периферическим хориоидитом Скепенса. Позже Welch и А. Maumenee (1960) в соответствии с анатомической зоной поражения пред­ложили название pars planitis. Kimura и Hogan (1964), исходя из клиниче­ского течения заболевания, считают наиболее рациональным название «хронический задний циклит». Эта патология была открыта после введе­ния в практику техники склеральной компрессии при одновременной би­нокулярной офтальмоскопии, позволяющей исследовать зону pars planum, в которой локализуется процесс в начальной фазе его развития.

Этиология

Этиология заболевания не установлена. Некоторые авторы полагают, что причиной периферического увеита может быть туберкулез, токсоплазмоз, стрептококковая инфекция, сифилис, саркоидоз, ревматоидный артрит, симпатическая офтальмия, однако, проведение специфической терапии не приводит к клиническому улучшению. Иная точка зрения -возможное участие вируса герпеса и иммунологических факторов в раз­витии воспаления. Это предположение основывается на эксперименталь­ном воспроизведении снежкоподобных масс, аналогичных наблюдаемым при многократном интравитреальном введении гиалуроновой кислоты обезьянам с хроническим задним циклитом. Н.С. Зайцева с соавт. (1986, 1987), обнаружила у больных аутоаллергические реакции к S-антигену сетчатки. Ряд авторов (В. Breger, 1966; C.Giles, 1970) указывают на связь периферического увеита с хронической формой рассеянного склероза. Также процесс выявлялся у больных с инфекцией в придаточных пазухах носа, ротовой полости. A Ohno et al. (1977) Yokoyama et al. (1981) отмети­ли увеличенную частоту распространенности HLA В-27 у больных с пе­риферическим увеитом.

При гистологическом исследовании установлено, что парспланит представляет собой хроническое воспаление периферической сетчатки и стекловидного тела с фиброглиальной пролиферацией над его основани­ем. Необходимо отметить, что на конечном этапе заболевания отсутству­ют воспалительные очаги в хориоидее, между цилиарным и пигментным эпителием имеются гиалинизированные элементы, над плоской частью цилиарного тела выявляется конденсация стекловидного тела с мононуклеарными клетками.

J. Gartner (1972) при электронной микроскопии сетчатки и плоской части цилиарного тела обнаружил остатки клеточных элементов первич­ного стекловидного тела (ядра, митохондрии, рибосомы, мембраны раз­рушенных клеток), разрушенные коллагеновые волокна, которые могут выступать в роли аутоантигенов.

Сосудистые изменения проявляются периферическим васкулитом сет­чатки, который характеризуется: утолщением венул, инфильтрацией лимфоцитами их стенок и периваскулярной сетчатки. Лимфоциты, плаз­матические клетки расположены не только в периферических отделах сетчатки, но в радужке и углу передней камеры. Следует отметить, что артериолы не были вовлечены в воспаление.

Исследование снежкообразного экссудата показало, что он состоит из рыхлой фиброваскулярной ткани, содержащей воспалительные клетки, гиперплазированный непигментный цилиарный эпителий, а также фиб­розные астроциты, продуцирующие коллагеновые волокна. Развитие фиброглиальной пролиферации, имеющей связь с преретинальными мем­бранами, способствует подтягиванию сетчатки вперед к снежкообразному экссудату.

Анатомические особенности плоской части цилиарного тела

Развитию периферического увеита, до известной степени, способст­вуют анатомические особенности периферии сетчатки, прежде всего, кровоснабжение этой зоны. На периферии сетчатки располагается об­ласть терминальных сосудистых аркад, которые на 1 мм не достигают зубчатой линии. Этим объясняется дефицит и замедленность кровоснаб­жения периферии сетчатки, что создает условия для хронического воспа­ления в этой области. В зоне зубчатой линии хориоидея трансформиру­ется в сосудистый слой плоской части цилиарного тела с потерей анато­мической структуры хориокапилляров и слабым развитием анастомозов между задними короткими цилиарными артериями. Стекловидное тело, достигая зубчатой линии, отделяется не двумя слоями хориоидеи, а эпи­телием цилиарного тела. Это также создает условия для развития хрони­ческого воспаления. Здесь находится основание стекловидного тела, для которого характерны значительное утолщение и уплотнение структуры, а также межклеточные выпячивания образующие, как показали электрон­но-микроскопические исследования, достаточно плотные сращения с сет­чаткой и эпителием плоской части цилиарного тела. Основание стекло­видного тела имеет большое количество клеток.

Р. Вес и соавт. (1976) различают три зоны, имеющие особое предрас­положение к периферическим воспалительным процессам: пребазальную переднюю зону, ограниченную цилиарным эпителием и передней гиало-идной мембраной, заднюю ретробазальную зону, ограниченную сетчат­кой и задней гиалоидной мембраной и базальную зону. В соответствии с этим авторы указывают на возможность развития трех форм перифериче­ского воспаления сетчатки: 1) воспаление периферии сетчатки в ходе пе-

реднего увеита (пребазальное); 2) воспаление сетчатки в ходе заднего увеита (ретробазальное); 3) воспаление базальной зоны (базальный увеа-ретинит) или истинное воспаление плоской части цилиарного тела).

Преретинальный тракт. Преретинальный тракт образуется волок­нами стекловидного тела. У своего основания стекловидное тело большей частью своих волокон прикрепляется к зубчатой линии сетчатки, другая же часть волокон, перекрещиваясь с волокнами передней гиалоидной мембраны и эпицилиарным пучком цинновых связок, заканчивается меж­ду клетками цилиарного эпителия. В этой зоне создается ячеистая струк­тура стекловидного тела, называемая его базой, в этой области оно наи­более прочно соединено с оболочками глаза. Ячеистая структура базы стекловидного тела создает условия для сохранения экссудата до тех пор, пока в этой зоне не наступит лизис волокон. При деструкции волокон экссудативные отложения (снежкообразный экссудат) спускаются по преретинальному тракту и нависают над периферическими отделами сетчатки. Экссудат обычно располагается в стекловидном теле на высоте 1-1,5 мм от сетчатки и отделен от нее корой стекловидного тела.

Если экссудат локализуется в пребазальной зоне pars planum, перед передней гиалоидной мембраной, то в этом случае током внутриглазной жидкости он вымывается в переднюю камеру и оседает на трабекулярной ткани в виде преципитатов, напоминающих «бараний жир» R. Brockhurst et al. (1956, 1960).

Следует подчеркнуть, что в воспалительный процесс одновременно могут вовлекаться все зоны плоской части цилиарного тела.

Клиника периферического увеита

Заболевание обычно начинается незаметно для больных. Сначала у пациентов появляются жалобы на плавающие точки, затуманивание, на­рушение аккомодации, острота зрения остается высокой. С развитием процесса отмечается постепенное снижение остроты зрения на одном или обоих глазах, что связано с появлением экссудативных отложений, вос­палительных клеток в стекловидном теле и формированием макулярного отека.

При биомикроскопии у половины пациентов выявляются мелкие или средней величины полупрозрачные роговичные преципитаты, у 1/4 - экс­судативные отложения в виде «бараньего жира» в углу передней камеры, крайне редко - передние синехии. Влага передней камеры прозрачна, иногда - с единичными клетками. В радужке, как правило, признаки вос­паления отсутствуют, тем не менее задние синехии встречаются в 1/4 случаев. В стекловидном теле в начале заболевания определяются неж-

ные помутнения, опалесценция, затем - клеточная реакция, более выра­женная в передних отделах.

Периферический экссудат - основной и постоянный признак парспланита. При осмотре периферии глазного дна с 3-зеркальной линзой Гольд-мана с вдавлением склеры практически у всех пациентов выявляется рыхлый белого или беловато-серого цвета экссудат над плоской частью цилиарного тела и периферией сетчатки (рис. 4-34). Если экссудат до­вольно близко находится над сетчаткой, то в этом случае его можно при­нять за активный ретинальный фокус. Снежкообразные фокусы перифе­рического экссудата могут быть единичными или множественными. Наи­более частая их локализация в зоне между 3 и 9 часами в нижней половине периферии глазного дна. Такое расположение экссудата в ниж­ней зоне плоской части цилиарного тела_а возможно, связано с притяжени­ем помутнений стекловидного тела к воспалительно-измененному его основанию или (по Gastner), с тем, что наибольшее количество клеток стекловидного тела расположено в нижней зонулярной части.

Экссудат с течением времени частично рассасывается или организует­ся. В первом случае, после рассасывания экссудата, в зоне атрофии оста­ется пигментация, характерная для поражения хориоидеи. Во втором - в него могут врастать сосуды с последующим формированием преретинальных фиброглиалъных мембран.

При обострении воспаления появляются свежие экссудативные отло­жения, тогда одновременно виден активный экссудат и участки его орга­низации. Фиброзирование экссудата может приводить к задней отслойке стекловидного тела с конденсацией его в передних отделах. Вызванное воспалением сморщивание стекловидного тела сопровождается тракцией сетчатки, а иногда и разрывом внутренней пограничной мембраны сет­чатки, что облегчает пролиферацию ее глиальных элементов, и образова­ние эпиретинальных мембран. Чаще такие изменения встречаются у де­тей, в связи с тем, что у них витреоретинальные сращения более выраже­ны, чем у взрослых.

В этот период появляется макулярный отек и признаки нейропатии диска зрительного нерва, которые объясняются нарушением кровообра­щения в сетчатке в результате тракции измененного стекловидного тела. Следует отметить, что отек макулярной области или ее кистозные изме­нения и небольшой отек диска зрительного нерва являются типичными симптомами, сопровождающими парспланит, а не его осложнением.

У 1/3 больных при периферическом увейте в воспаление вовлекаются ретинальные вены, что проявляется васкулитами и периваскулитами. Процесс начинается с периферии сетчатки, постепенно распространяясь к заднему полюсу. Вены обычно извиты, неравномерного калибра, по их

ходу могут быть полосы сопровождения, муфты, мелкие геморрагии, терминальные венозные ветви часто окклюзированы. Облитерация сосу­дов ведет не только к дистрофическим изменениям сетчатки, но также к развитию ишемических зон и неоваскуляризации. Артерии, как правило, остаются интактными.

Флюоресцентно-ангиографические изменения при периферическом увейте зависят от стадии и выраженности процесса. На флюоресцентной ангиограмме может быть зарегистрирована гиперфлюоресценция диска зрительного нерва со стушеванностью его границ при нейропатии, ги­перфлюоресценция макулярной области при ее отеке, экстравазальный выход флюоресцеина из венул и капилляров, а также у некоторых боль­ных - из крупных сосудов при васкулите сетчатки.

G. Eisner считает, что клинически парспланит может проявляться дву­мя формами воспаления: диффузной и фокальной.

Диффузная форма. При этой форме морфологические признаки вы­ражены слабо, однако помутнение периферических отделов стекловидно­го тела приводит к тому, что плоская часть цилиарного тела видна нечет­ко. Диагноз ставится по патологической проницаемости, возникающей при введении внутривенно флюоресцеина. Задняя часть цилиарного тела из-за пигментного эпителия не окрашивается, но в позднюю фазу над его плоской частью в стекловидном теле и превитреальном пространстве по­является кольцо флюоресценции.

Фокальное воспаление. При этой форме фокусы появляются по всей окружности плоской части цилиарного тела без предпочтительной лока­лизации в каком-либо меридиане. Вначале фокусы имеют сероватый цвет, отграничены нечетко и слегка проминируют. После их рассасывания ос­таются атрофические пигментированные рубцы. При значительных экс-судативных изменениях инфильтрация основания стекловидного тела, как и превитреального пространства, может затруднять осмотр плоской части цилиарного тела. В таких случаях дифференциация парспланита от дру­гих форм периферического воспаления сетчатки затруднена.

По данным Giles (1977), основанным на наблюдении в течение 10 лет за детьми до 15 лет с периферическим увеитом, последний проходит три стадии развития: 1) раннюю стадию - снижение зрения, нарушение акко­модации, клеточная реакция во влаге передней камеры и мелкие рогович-ные преципитаты, появление клеток в стекловидном теле; 2) промежу­точную - характеризующуюся дальнейшим ухудшением зрения и появ­лением косоглазия одновременно с усилением воспалительных явлений в сосудистом тракте, выражающихся в светобоязни, боли и образовании экссудата в стекловидном теле; 3) позднюю - с резкой потерей зрения в

связи с кистозной дегенерацией макулы, образованием задней капсуляр-ной катаракты и, иногда, атрофией глазного яблока.

Осложнения

Процентное соотношение осложнений периферического увеита, по данным литературы, следующее: катаракта - 60,7%, макулопатия - 42,8%, отек и атрофия диска зрительного нерва - 17,8%. К менее частым ослож­нениям относятся ретиношизис, отслойка сетчатки, неоваскуляризация и ретинальные геморрагии, кератопатия.

Развитие компликатной катаракты начинается постепенно на заднем полюсе, иногда она довольно быстро становится полной.

Макулопатия проявляется отеком макулярной зоны и эпиретинальны-ми мембранами. Долго существующий отек макулярной области ослож­няется кистозной дистрофией с истончением слоев сетчатки с возможным последующим разрывом (ламеллярным или сквозным). Эпиретинальная мембрана плотно связана с сетчаткой. Волокна мембраны, сокращаясь, приводят к образованию ретинальных складок. Как правило, такие изме­нения в макулярной зоне снижают остроту зрения.

Отслойка сетчатки развивается при ретракции витреоретинальных мембран, которые являются следствием пролиферации глиальных клеток сетчатки.

Нередко заболевание осложняется вторичной глаукомой, которая формируется при развитии передних и задних синехий.

Периферический флебит, особенно с окклюзией сосудов и ишемическими зонами сетчатки, может осложняться неоваскуляризацией. Стен­ки новообразованных сосудов непрочны, поэтому из них часто возникают ретинальные и витреальные геморрагии.

К. Felder et al. (1982) подразделяет неоваскуляризацию на 3 формы: 1) периферическую (в области экссудата); 2) в заднем полюсе глаза; 3) на диске зрительного нерва.

Необходимо отметить, что формирование периферической неоваскуляризации имеет 4 стадии: 1) свежий снежкообразный экссудат, сопрово­ждающийся муфтами по ходу периферических сосудов; 2) расширение терминальных сосудов сетчатки кзади от зубчатой линии; 3) увеличение телеангиэктазированных сосудов и появление ангиомы над снежкообраз-ным экссудатом; 4) вторичная отслойка сетчатки с ретинальными, субретинальными и витреальными геморрагиями.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагностика периферического увеита представляет большую слож­ность, нередко процесс начинается в детском возрасте, а диагноз ставится

- в зрелом, при развитии осложнений. Правильно диагностировать забо­левание позволяет тщательный осмотр периферии глазного дна с помо­щью 3-х зеркальной линзы и склеральной компрессии.

Анализ клинических признаков позволил выделить три критерия диф­ференциации передних и задних увеитов с парспланитом: 1) экссудат на­ходится на нижней периферии; 2) он всегда интравитреальный; 3) плоская часть цилиарного тела не имеет признаков воспаления в начальной фазе развития заболевания, когда еще не сформировались определенные мор­фологические изменения. После внутривенного введения флюоресцеина выше плоской части цилиарного тела определяется флюоресцирующая зона, расположенная в задних слоях стекловидного тела или в превитре-альном пространстве.

При переднем увейте, как и при парспланите, изменения могут распо­лагаться по всей окружности плоской части цилиарного тела. После изле­чения переднего увеита плоская часть цилиарного тела приобретает нор­мальную гранулярную и полосчатую структуру, экссудативные отложе­ния полностью исчезают.

При воспалении заднего сегмента глаза (задний увеит) экссудат обыч­но осаждается в нижней части основания стекловидного тела, покрывая область зубчатой линии. В отличие от переднего увеита и парспланита отложения экссудата происходят из стекловидного тела и находятся за передней мембраной последнего. Иридолентикулярное пространство ос­тается свободным от воспалительных изменений. Характерно отложение экссудата в нижней полуокружности. При острых воспалительных про­цессах в стадии выздоровления инфильтрация в нижней части основания стекловидного тела исчезает.

Хронические воспалительные процессы, существующие длительное время, приводят к вторичным изменениям в виде рубцевания. Первично поражая кору стекловидного тела и внутренние слои сетчатки, они вызы­вают фиброзную дегенерацию основания стекловидного тела и диффуз­ное утолщение периферии сетчатки. Рубцевание может быть распростра­ненным, с образованием кист. Иногда появляются новообразованные со­суды и разрывы сетчатки, приводящие к ее отслойке. Отмечается важный признак, позволяющий отличить заболевание от парспланита: рубцевание происходит только в нижней зоне периферии сетчатки, не затрагивая плоской части цилиарного тела. Источником периферических отложений экссудата являются все воспалительные процессы, которые захватывают кору стекловидного тела. Такие отложения могут быстро развиваться при фокальных хориоретинитах. У больных диссеминированными перифери­ческими хориоретинитами экссудат может покрывать всю периферию

сетчатки, симулируя картину заднего циклита. Тем не менее, плоская часть цилиарного тела остается свободной от экссудативных отложений. Из других заболеваний парспланит следует дифференцировать с:

1) синдромом Фукса, типичными проявлениями которого считают гетерохромию и атрофию радужки, преципитаты по всей поверхности рого­вицы. На периферии глазного дна всегда отсутствует снежкообразный экссудат.

2) саркоидозным увеитом, при котором ватообразные очаги распола­гаются преретинально на крайней периферии сетчатки, но плоская часть цилиарного тела свободна от экссудата.

3) ретролентальной фиброплазией, для которой характерен ранний возраст и отсутствие снежкообразных фокусов на периферии сетчатки.

4) ретикулосаркомой (микроглиоматоз), которая часто сочетается с хроническим периферическим хориоретинитом. Заболевание встречается крайне редко, кроме поражения глаз обычно присоединяются неврологи­ческие симптомы, например, парез лицевого нерва или гемиплегия на фоне повышенного внутричерепного давления.

Лечение

Методом выбора являются кортикостероиды, применяемые местно (в виде инстилляций или инъекций) и системно.

Обычно кортикостероиды инстиллируют 3-8 раз в день, а также вво­дят пара- или ретробульбарно. При выраженном воспалении глюкокортикоиды назначаются системно. Терапия продолжается до полного купи­рования процесса (2-3 месяца).

S. Kimura (1964) предлагает вводить Depo-Medrol 0,5 мл в субтено-ново пространство каждые 5-6 недель 2 года и более.

Если в течение 4 месяцев кортикостероидная терапия не оказывает положительного эффекта, то можно назначать средства с преимущест­венным иммуносупрессивным действием, в основе которого лежит уменьшение количества лимфоцитов и антител (циклофосфамид, 6-меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат, хлорамбуцил и др.). Например, отмечено, что при применении циклофосфамида было меньше осложне­ний, чем при длительном употреблении кортикостероидов.

Помимо этих групп препаратов иногда применяют антибиотики, про­тивовирусные средства.

При парспланитах мидриатики следует назначать с осторожностью, особенно при тенденции к образованию передних синехий. В этом случае держать зрачок расширенным опасно, так как периферические отделы радужки подходят близко к трабекулярным преципитатам и могут блоки­ровать угол передней камеры. Обычно зрачок расширяют 1-2 раза в неделю коротко действующими мидриатиками (мезатон и др.). При формиро­вании задних синехий зрачок расширяют, по крайней мере, 2-3 раза в неделю, с одновременным проведением «массажа» радужки.

R. Welch (1960) проводил своим больным транссклеральную диатер­мию в области воспалительного процесса, на ранней стадии заболевания пока еще не наступили тяжелые вторичные изменения. Над участками, где проводилась диатермия, экссудат может появляться вновь, поэтому ее сочетали с назначением кортикостероидных или иммуносупрессивных препаратов.

Криопексия также снижает интенсивность воспалительной реакции или купирует ее, но возможен и рецидив заболевания.

По мнению ряда авторов, криотерапия и диатермия оказывает поло­жительное действие при лечении тяжелых парспланитов, но только в 50% наблюдается полное и стойкое купирование воспалительного процесса.

Показанием к проведению криопексии и диатермии служит: 1) частое рецидивирование заболевания; 2) усиление воспалительного процесса в глазу, несмотря на проводимую системную стероидную терапию; 3) про­тивопоказания к лечению кортикостероидами и цитостатиками.

Ленсэктомия и витрэктомия применяются при лечении перифериче­ских увеитов, особенно при развитии осложнений.

Показанием к проведению витрэктомии служат: 1) рецидивирующая воспалительная реакция стекловидного тела с выраженным его фиброзом; 2) рецидивирующие интравитреальные геморрагии; 3) тракционная от­слойка сетчатки.

Из дополнительных методов лечения можно предложить гемосорбцию, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, но они обязатель­но должны сочетаться с местной или системной кортикостероидной тера­пией.

При клапанных или дырчатых разрывах сетчатки в центре или на пе­риферии рекомендуется барьерная (вокруг разрыва) лазерная коагуляция сетчатки.

Отслойка сетчатки с разрывами требует традиционных хирургических методов лечения.

При наличии ишемических зон и неоваскуляризации в заднем отрезке глаза показана лазерная коагуляция (фокальная или секторальная). Если неоваскуляризация локализуется на диске зрительного нерва, то прово­дится панретинальная лазерная коагуляция, а при ее невозможности -криопексия сетчатки.

4.17. Пигментные эпителиопатии сетчатки

4.17.1. Географический хориоидит

Географический хориоидит можно отнести к плакоидным эпителиопа-тиям. Заболевание чаще поражает людей юного или среднего возраста, протекает как острое или хроническое рецидивирующее фокальное вос­паление, которое первично поражает хориокапилляры и пигментный эпи­телий. Сетчатка в процесс вовлекается вторично.

Если заболевание начинается остро, то у пациентов появляются жало­бы на плавающие пятна, туман, снижение остроты зрения.

При биомикроскопии в задних слоях стекловидного тела определяют­ся воспалительные клетки.

На глазном дне офтальмоскопируются плоские сливающиеся фокусы серовато-белого цвета на уровне пигментного эпителия. Через несколько месяцев на месте активных очагов образуются участки атрофии хориои-деи, напоминающие географическую карту (рис. 4-35). Примерно у поло­вины больных в связи с развивающейся фиброзной метаплазией пигмент­ного эпителия появляются зоны хориоретинальной атрофии, напоминающие картину вторичной дистрофии после туберкулезного хориоретинита. В некоторых случаях возникают субретинальная неоваску-ляризация и субретинальные геморрагии. Сосуды сетчатки и диск зри­тельного нерва, как правило, нормальные. При периметрии обнаружива­ются абсолютные скотомы, соответствующие зонам поражения глазного дна.

При хроническом течении заболевание на начальном этапе не приво­дит к снижению остроты зрения и во многих случаях остается нераспо­знанным. Очаговые изменения локализуются в перипапиллярной зоне или юкстапапиллярно, иногда наблюдается серозная отслойка пигментного эпителия. Спустя различное время (через месяцы или годы) в связи с прогрессированием процесса и распространением его на макулярную об­ласть больные отмечают снижение остроты зрения. В заднем полюсе оф­тальмоскопируются довольно свежие фокусы, являющиеся продолжени­ем зоны атрофии хориоидеи, отек макулы. На периферии глазного дна выявляются старые множественные хориоретинальные рубцы.

В задних слоях стекловидного тела отмечаются воспалительные клет­ки, что свидетельствует о прогрессировании процесса.

При исследовании второго глаза обычно видны хориоретинальные рубцовые изменения около диска зрительного нерва.

Данные ангиографических исследований при географическом хориои-дите указывают на атрофию хориокапилляров и хориоидальных сосудов (рис. 4-36). Ангиографическая картина характеризуется отсутствием флюоресценции в зоне поражения на ранней фазе ангиограммы и контра­стированием очагов на поздней. Отсутствие флюоресценции в ранней фазе объясняется деструкцией хориокапилляров. Последующая нарас­тающая флюоресценция связана с диффузией контрастного вещества из расположенных рядом хориокапилляров, тогда в зоне атрофии появляется гиперфлюоресценция. Выявление в позднюю фазу гиперфлюоресценции по наружному краю очагов может указывать на активность процесса (4-37). При ангиографии с использованием индоцианина зеленого Т. Matsuo et al. (1998) в зоне свежих активных фокусов обнаружили не только об­струкцию хориокапилляров, но и хориоидальных артерий.

Географический хориоидит по офтальмоскопической картине трудно дифференцировать от хориоретинита туберкулезной этиологии. Вопрос решается после проведения специфических проб.

Лечение

При лечении географического хориоидита применяются дезагреганты, сосудорасширяющие препараты, кортикостероиды. Интересно отметить, что P.L. Hooper et al. (1991) рекомендует назначать азатиоприн, циклос­порин в комбинации с преднизоном. С. Hoyng et al. (1998) и Т. Matsuo et al. (1998) для купирования процесса использовали перорально преднизо-лон или преднизон в дозе 60-80 мг/сутки. Нами для достижения ремиссии заболевания назначался внутривенно метилпреднизолон в виде пульс-терапии, начальная доза обычно составляла 250 мг/сутки.