Глава 4

Клиника увеитов различной этиологии

4.1. Бруцеллезные увеиты

Этиология

Впервые возбудитель бруцеллеза был обнаружен D. Bruce в 1886 г.. Бактерии, вызывающие бруцеллез, отличаются полиморфизмом и имеют округлую, овальную или палочковидную форму размером 0,5-2,5 мкм в длину и 0,3-0,6 мкм в ширину. Бруцеллы неподвижны, спор и капсул не образуют, однако имеют L-формы. Возбудители могут располагаться внутриклеточно из-за незавершенного фагоцитоза. Микроорганизмы ус­тойчивы и жизнеспособны во внешней среде, при температуре воды + 80-90°С погибают через 5 минут.

Бруцеллез относится к зоонозным инфекциям, поражает животных, особенно мелкий рогатый скот. Человеку заболевание передается от больных животных контактным (75,9%), алиментарным (4,8%) или аэро­генным путем.

Развитие инфекции в организме состоит из нескольких фаз: 1. Про­никновение возбудителя в организм и его лимфогенный занос в лимфоуз­лы; 2. Прорыв бруцелл в кровь с гематогенным заносом в различные ор­ганы; 3. Формирование метастатических очагов; 4. Повторная генерали­зация, которая обуславливает хроническое течение заболевания.

При гистологическом исследовании в пораженных органах и тканях находят гранулемы, в центре которых имеется фибриноидный некроз или скопление гистиоцитов, периферическая зона состоит из эпителиоидных, плазматических и эозинофильных клеток.

Бруцеллезное поражение глаза может проявляться отеком век, конъ­юнктивитом, кератитом, язвой роговицы, воспалением сосудистого трак­та и невритом зрительного нерва.

Клиника бруцеллезных увеитов

Воспаление увеального тракта является наиболее важным из бруцел­лезных поражений глаза. Оно может протекать в виде узелкового рециди­вирующего ирита, хориоидита или генерализованного увеита.

Передний увеит. Ирит или иридоциклит при хроническом бруцелле­зе чаще бывает гранулематозным. Однако ранние проявления его могут быть клинически слабо выражены, и тогда гранулематозный характер заболевания не выявляется. При рецидивировании ирита воспалительная реакция постепенно становится более яркой и наблюдается картина ти­пичного гранулематозного поражения с ограниченными изменениями в ткани радужной оболочки. Они состоят в ее утолщении с потерей естест­венного рельефа и появлении узелков в глубине стромы. Образуются зад­ние синехии и помутнения в капсуле хрусталика. Отложения на задней поверхности роговицы постепенно увеличиваются и принимают вид «жирных» преципитатов.

Задний увеит. Хориоидит при хроническом бруцеллезе имеет доста­точно специфическую картину, которая характеризуется одним или не­сколькими проминирующими, с не очень четкими границами экссудативными очагами и небольшой перифокальной реакцией. Иногда воспали­тельный процесс протекает с отслоением сетчатки.

Генерализованный увеит. Представляет собой хронический грану­лематозный процесс, характеризующийся обострениями и ремиссиями. При обострении на эндотелии роговицы обнаруживаются преципитаты, формируются задние синехии, в стекловидном теле определяется клеточ­ная реакция различной интенсивности, фиброз, на глазном дне офтальмо-скопируются экссудативные хориоидальные очаги, нередко отек диска зрительного нерва. При прогрессировании заболевания прогноз может быть неблагоприятным, развивающееся тотальное воспаление увеального тракта приводит к атрофии глаза.

Диагностика

В острых случаях бруцеллеза диагностика основывается на общей клинической картине, сведениях об употреблении больным сырого моло­ка или продуктов, приготовленных из него.

Клиническая картина при бруцеллезе полиморфна, поражаться может дыхательная система (очаговая пневмония), сердечно-сосудистая система (системные васкулиты, эндокардит или миокардит), нервная система (церебральные и спинальные менингиты) и опорно-двигательный аппарат (моно- и полиартриты). При хронической форме заболевания диагностика затруднена. Она может базироваться на приступах перемежающейся ли-

хорадки, не объяснимых какой-либо причиной, болями в мышцах и сус­тавах.

Для диагностики бруцеллеза применяются такие методы как: бакте­риологический, серологические реакции, аллергические пробы.

При бактериологическом методе из разных субстратов (кровь, моча, желчь) выделяются бруцеллы.

Серологические реакции. Реакция Райта и Хаддлсона становится по­ложительной с 10-15 дня болезни, а к 8-му месяцу - отрицательной. По­ложительная реакция связывания комплемента сохраняется до 12-ти мес, максимальные титры появляются к 4-му мес. болезни. В сомнительных случаях необходимо использовать реакцию пассивной гемагглютинации, которая более чувствительна и специфична. Но при хроническом бруцел­лезе титр агглютинации обычно слабый или реакция отрицательная. Опсонофагоцитарная реакция используется для выявления антител непря­мым методом иммунофлюоресценции.

Внутрикожная проба Бюрне. Внутрикожно в среднюю треть предпле­чья вводится 0,1 мл бруцеллина. Результат оценивается через 24-48 ча­сов, по наличию отека. При отеке менее 1 см реакция считается сомни­тельной, а больше 6 см - резко положительной. Проба Бюрне становится положительной с 7-8 дня болезни. Тест кожной чувствительности при хроническом бруцеллезе дает также положительную реакцию, что свиде­тельствует только о бруцеллезном инфицировании. В связи с этим во многих случаях диагноз хронического бруцеллеза как причины увеита может быть лишь предположительным.

Лечение

При лечении бруцеллеза необходима этиотропная антибиотикотера-пия. Для этого можно использовать препараты тетрациклинового ряда, аминогликозиды, рифампицин, сульфаниламиды.

Окситетрациклин назначают по 0,2 г через 6 часов.

Доксициклин (вибрамицин) назначают по 0,1 г 2 раза в день в первый день, затем 0,1 г в сутки.

Метациклин (рондомицин) назначают по 300 мг 2 раза в сутки, при­нимают за 1 час до еды или через 2 часа после.

Стрептомицин применяют внутримышечно по 0,5 г через 12 часов.

К. Джалилов (1979) считает, что наиболее оптимальная комбинация окситетрациклина со стрептомицином.

Рифампицин назначают внутрь по 900 мг в сутки.

Левомицетин назначают внутрь по 0,5 г 4 раза в день.

Е.С. Белозеров (1985) использовал бисептол (80 мг триметотрима и 400 мг сульфаметоксазола) по 2 таблетки в сутки первые 20 дней, затем тетрациклин по 0,4 г 4 раза в сутки в течение 10 дней.

Этиотропная терапия при бруцеллезе должна продолжаться без пере­рыва 4 недели, причем первые 20 дней больной получает два антибиоти­ка, а последние 10 - один препарат.

Однако, как показал опыт, в некоторых случаях повторные и длитель­ные курсы антибиотиков не предохраняют от рецидивов заболевания и перехода его в хроническую стадию, что связано с внутриклеточной ло­кализацией паразита.

Гормонотерапия относится к патогенетическому лечению. При увеи-тах кортикостероиды применяются местно в виде инстилляций, субконъ-юнктивальных, пара- и ретробульбарных инъекций. Системно кортико­стероиды используются при быстро нарастающей аллергии (обычно внутрь - преднизолон).