34. Средства, снижающие свертываемость крови; антикоагулянты,антиагреганты, фибринолитические средства, показания к применению, побочное действие.

Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты).

Агрегация (скопление, прилипание) тромбоцитов способствует свертыванию крови. Процесс агрегации тромбоцитов в значительной степени регулируется системной тромбоксан – простациклин.

Тромбоксан синтезируется в тромбоцитах, повышает их агрегацию и вызывает сужение сосудов. Считается, что тромбоксан угнетает аденилатциклазу и снижает содержание в тромбоцитах цАМФ.

Простациклин препятствует агрегации тромбоцитов и вызывает расширение сосудов. Он синтезируется в основном эндотелием сосудов. Простациклин стимулирует аденилатциклазу и повышает содержание цАМФ в тромбоцитах и стенке сосудов.

Кислота ацетилсалициловая является ингибитором циклооксигеназы – фермента, принимающего участие в синтезе тромбоксана и простациклина. При назначении небольших доз ацетилсалициловой кислоты синтез тромбоксана угнетается в большей степени, что проявляется антиагрегантныи эффектом.

Дипиридамол обладает коронарорасширяющим и антиагрегантным действием. Он ингибирует фермент фосфодиэстеразу и значительно повышает содержание в тромбоцитах цАМФ и аденозина, который тормозит агрегацию тромбоцитов.

Пармидин уменьшает агрегацию тромбоцитов, тормозит отек сосудистой стенки, снижает свертываемость крови, улучшает микроциркуляцию, препятствует липидной инфильтрации сосудов.

Средства, тормозящие свертывание крови (антикоагулянты).

При некоторых заболеваниях сосудов (атеросклерозе, варикозном расширении вен и т.д.) создаются благоприятные условия для образования тромбов в просвете сосуда. Это может привести к тяжелым нарушениям кровообращения, инфаркту миокарда, мозга и других органов. Для предупреждения тромбообразования используют различные антикоагулянты. По механизму действия их делят на антикоагулянты прямого и непрямого действия.

Антикоагулянты прямого действия. Эти вещества оказывают быстрое действие, обусловленное инактивацией факторов свертывания крови. К прямым антикоагулянтам относятся гепарин, цитрат натрия и гирудин.

Гепарин является естественным противосвертывающим фактором. Он оказывает противосвертывающее действие как в организме, так и вне организма (в пробирке). Он тормозит образование тромбина и тромбопластина. Кроме того, гепарин тормозит полимеризацию фибрина, активизирует фибринолиз и снижает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов.

В последние годы созданы низкомолекулярные гепарины – фраксипарин и эноксипарин. Их вводят подкожно, действуют более продолжительно.

Натрия цитрат образует с ионами кальция трудно диссоциируемую соль. Уменьшение ионов кальция тормозит процесс свертывания крови в первой и второй фазах. В качестве антикоагулянта его в организм не вводят, так как резкое падение концентрации ионов кальция в крови вызывает нарушение функции сердца и ЦНС. Используют натрия цитрат только для консервирования донорской крови (на каждые 100 мл крови - 10 мл 4% р-ра натрия цитрата). Те небольшие дозы натрия цитрата, которые попадают в организм при переливании консервированной крови, существенно не изменяют концентрацию ионов кальция в организме.

Гирудин в качестве препарата не выпускается. Он содержится в слюнных железах медицинских пиявок и поступает в организм человека во время сосания крови. Медицинские пиявки иногда используют при тромбоэмболических заболеваниях.

Антикоагулянты непрямого действия. Эти антикоагулянты являются антагонистами витамина К, который необходим для синтеза протромбина в печени. К этой группе относятся неодикумарин, фенилин, синкумар и др. Они тормозят синтез протромбина в печени, поэтому их эффект проявляется только в условиях целого организма. Противосвертывающее действие начинается через 24-72 ч после приема препарата и продолжается в течение нескольких суток; при повторных приемах легко развивается кумуляция, которая проявляется кровоточивостью и появлением крови в моче. Антагонистами непрямых антикоагулянтов являются препараты витамина К, непрямые антикоагулянты часто комбинируют с прямыми. При таких сочетаниях вначале проявляется эффект прямого антикоагулянта, затем непрямого.

Все перечисленные антикоагулянты способны только предупредить свертывание крови. На образовавшийся фибрин они не действуют. Для растворения свежих нитей фибрина используют фибринолитические средства. К ним относятся фибринолизин и стрептокиназа. Из этих двух препаратов при лечении тромбозов и эмболий большей эффективностью обладает стрептокиназа. Фибринолитические средства назначают внутривенно капельно.