50. Дифференциальная диагностика аутизма от сходных по проявлениям нарушений речевого и интеллектуального развития

Аутизм (критерии дифференциальной диагностики развернуто) Ранний детский аутизм (РДА) является особой аномалией психического развития, при которой прежде всего нарушено формирование эмоционального контакта ребенка с окружающим миром. Ребенок с аутизмом, начиная с первых месяцев жизни, отличается характерными особенностями психомоторного развития. Прежде всего, такой ребенок рано избегает всех видов взаимодействия со взрослыми: он не прижимается к матери, когда она берет его на руки, не протягивает руки и не тянется к ней, не смотрит в глаза, избегая прямого взгляда. У него часто преобладает периферическое зрение (смотрит краем глаза, толчкообразный взгляд); он может также не реагировать на слуховые стимулы, что часто заставляет подозревать у этих детей нарушения слуха, которых в действительности нет. Уже с первых месяцев жизни у ребенка при общении со взрослым отсутствует выразительная мимика, улыбка, радостный смех, которые столь характерны для начального коммуникативного поведения здорового малыша. Отмечаются нарушения сна, с трудом формируются навыки опрятности. Все эти особенности сочетаются с неадекватными реакциями на различные воздействия окружающей среды. Даже общаясь со взрослыми, аутичный ребенок как бы не замечает его.  При аутизме на самых ранних этапах речь, как правило, развивается нормально, и ребенок по темпу ее развития иногда даже обгоняет здоровых сверстников. Затем, в возрасте 1,5-2 лет она утрачивается: ребенок перестает говорить с окружающими, хотя иногда может разговаривать сам с собой или во сне. Утрата речи всегда сочетается с потерей выразительного жестикулирования и имитационного поведения. Ребенок с аутизмом не выполняет простых инструкций, хотя понимает обращенную речь.  Для детей с РДА характерно резкое ограничение речевого контакта, вплоть до полного мутизма, недоразвитие лексико-грамматической стороны речи, своеобразные фонетические расстройства и нарушения голоса с преобладанием высокой тональности в конце фразы или слова, длительное называние себя во втором или третьем лице, долгое отсутствие в активном словаре слов, обозначающих близких для ребенка людей.  В некоторых случаях может отмечаться сочетание аутизма с ОНР или алалией. Эти формы особенно неблагоприятны в отношении развития речи, т.к. они взаимно усиливают друг друга. Часто у аутичных детей подозревают наличие глухоты или слепоты. Подозрения вызваны тем, что он, как правило, не откликается на свое имя, не следует указаниям взрослого, не сосредоточивается с его помощью. Однако подозрения быстро рассеиваются, т.к. отсутствие реакции на социальные стимулы часто сочетается у ребенка с повышенным вниманием к определенными звуковыми и зрительными впечатлениями, вызванными, например, восприятием скрипа, шуршания, музыки, света или теней, узоров обоев на стене - их особое значение для ребенка свидетельствует, что он может видеть и слышать. Даже существуют предложения ввести в клинические критерии синдрома детского аутизма аномальность реакции на сенсорные раздражители. Аномальность в данном случае - это не просто отсутствие реакции, а ее необычность: сенсорная ранимость и игнорирование стимула, парадоксальность ответа или "сверхочарованность" отдельными впечатлениями.  Для аутистов характерны особенности реакций на социальные и физические стимулы. Для нормального ребенка социальные стимулы очень важны. Он отзывается на то, что исходит от другого человека. Аутичный ребенок, наоборот, может игнорировать близкого человека и откликаться на иные стимулы.  1. В поведении детей с нарушениями зрения и слуха также могут отмечаться однообразные действия, такие, как раскачивание, раздражение глаза или уха, перебирание пальцами перед глазами. Также, как и в случаях детского аутизма, эти действия несут функцию аутостимуляции, компенсирующей недостаточность реального контакта с миром. Однако у аутистов стереотипность в поведении сочетается с трудностями в установлении эмоционального контакта с другими людьми –что и является одним из критериев диагностики.  Возможно сочетание детского аутизма или аутистических тенденций ребенка с нарушениями зрения и слуха. Так бывает, например, при врожденной краснухе. В подобных случаях стереотипность поведения соединяется со сложностями в общении даже на самом примитивном уровне. Сочетание аутизма и сенсорных нарушений особенно затрудняет коррекционную работу.  2. Часто возникает необходимость дифференцированть детский аутизм и умственную отсталость, т.е. детский аутизм может сопровождаться низкими количественными показателями умственного развития. Примерно, две трети детей с аутизмом при обычном психологическом обследовании оцениваются как умственно отсталые (а половина из этих двух третей - как глубоко умственно отсталые). Однако нарушение интеллектуального развития при детском аутизме имеет качественную специфику: при количественно равном коэффициенте умственного развития ребенок с аутизмом по сравнению с ребенком олигофреном может проявлять гораздо большую сообразительность в отдельных областях и значительно худшую адаптацию к жизни в целом. Его показатели по отдельным тестам будут сильно отличаться друг от друга. Чем ниже коэффициент умственного развития, тем отчетливей будет разница между результатами в вербальных и невербальных заданиях в пользу последних.  У детей с глубокой умственной отсталостью возможно развитие специальных стереотипов аутостимуляции (в случаях депривации), например, раскачивания, как это бывает и (в случае депривации) у детей с сенсорными нарушениями. Решение вопроса - является ли ребенок аутистом потребует проверки: сочетается ли проявление стереотипности в поведении ребенка с невозможностью установления с ним эмоционального контакта на самом простом и, казалось бы, доступном ему уровне.  3. В некоторых случаях необходимо отличать речевые трудности при детском аутизме от нарушений речевого развития. Часто первая обеспокоенность возникает у родителей аутичных детей в связи с необычностью их речи. Однако характерные для аутизма симптомы: странная интонация, штампы, перестановка местоимений, эхолалии –проявляются так ярко, что проблем дифференциации с другими речевыми расстройствами, как правило, не возникает. Однако в самых тяжелых и самых легких случаях детского аутизма трудности все же возможны.  В самом тяжелом случае – при наличии у ребенка мутизма (не пользуетсяся речью и не реагирует на речь других) может встать вопрос о моторной алалии. Но в отличии от ребенка с моторной алалией мутичный ребенок иногда может непроизвольно произносить не только слова, но даже сложные фразы. Кроме того, аутисты не используют указательного жеста, а алалики его используют для компенсации речевой недостаточности. Труднее дифференцировать аутизм от сенсорной алалии. Глубоко аутичный ребенок не сосредоточивается на обращенной к нему речи, она не является инструментом организации его поведения. Трудно определить: понимает ли он то, что ему говорят. Даже если ребенок и пытается сосредоточиться на инструкции, то не удерживает ее в сознании целиком. В этом он сходен с ребенком, испытывающим трудности в понимании речи. С другой стороны, аутичный ребенок может иногда адекватно воспринимать и учитывать в поведении относительно сложную информацию, полученную из речевого сообщения, обращенного к другому человеку. При сенсорной алалии основным является нарушение понимания обращенной речи, без нарушения механизма общения или нарушение общения вторично. Для аутичного ребенка главным идентифицирующим признаком является глобальное нарушение коммуникации: в отличие от ребенка с чисто речевыми трудностями, он не пытается выразить свои желания вокализацией, взглядом, мимикой или жестами.  В наиболее легких случаях детского аутизма, когда вместо полного отсутствия коммуникации наблюдаются лишь связанные с ней затруднения, возможны проявления самых разных речевых нарушений. В подобных случаях можно обнаружить явные проблемы с восприятием речевой инструкции, общую смазанность и нечеткость произношения, запинки, аграмматизмы (нарушения грамматического строя речи), трудности в построении фразы. Все эти проблемы возникают именно при попытке ребенка вступить в коммуникацию, организовать целенаправленное речевое взаимодействие. Когда же высказывания автономны, ненаправленны, штампованны, тогда речь может быть более чистой, фраза более правильной. При дифференциации в таких случаях следует отталкиваться именно от сравнения возможностей понимания и использования речи в ситуациях аутостимуляции и в ситуациях направленного взаимодействия.  При дифференциальной диагностике необходимо также учитывать общие характеристики поведения. В попытках коммуникации аутичный ребенок проявляет сверхзастенчивость, заторможенность, повышенную чувствительность к взгляду другого человека, тону его разговора. Он будет стремиться к общению в привычной и ритуализированной форме и теряться в новой обстановке.  4. Необходимо также различать синдром детского аутизма и нарушения общения, обусловленные особыми условиями жизни и воспитания ребенка. Такие нарушения могут возникнуть в случаях так называемого детского госпитализма. Нехватка эмоциональных контактов с людьми, недостаток впечатлений часто вызывают серьезную задержку психического развития у детей, воспитывающихся в домах ребенка. У них возможно также развитие особой стереотипной активности, призванной компенсировать недостаток контактов с миром. Однако стереотипные действия не носят при госпитализме такого изощренного характера, как при детском аутизме: это может быть, скажем, просто упорное раскачивание или сосание пальца. Принципиально здесь то, что ребенок с госпитализмом, попав в нормальные условия, может компенсироваться гораздо быстрее, чем аутист поскольку у него отсутствуют внутренние препятствия для эмоционального развития.  Другой причиной психогенного нарушения общения может быть отрицательный невротический опыт ребенка: перенесенная травма, несостоятельность во взаимодействии с другим человеком. Такой опыт может получить любой ребенок с повышенной ранимостью. И все же это не  детский аутизм, потому что нарушение общения здесь, как правило, избирательно и касается отдельных, тяжелых для ребенка ситуаций. Даже если невротический опыт обусловил избирательный мутизм, проявляющийся в особых обстоятельствах (при общении с чужими взрослыми, на занятии и т. д.), то и тогда у ребенка с нарушениями психогенного характера сохраняется контакт с близкими, с детьми в игровой ситуации. В случае детского аутизма коммуникация нарушена в целом. Еще некоторые критерии дифференциальной диагностики Аутист редко делится — ни по просьбе, ни по собственной воле, не дает свои игрушки и еду другим, за исключением ситуации, когда он четко дает понять зачем он дает кому-то этот предмет (открыть, завести, починить). Нет указательного жеста. Реакция на указательный жест взрослого может быть от игнорирования до неадекватного расстройства и отворачивания головы в противоположную сторону (такие моменты могут уже насторожить родителя в возрасте ребёнка 1.5 года).  Аутичный ребёнок либо совсем не смотрит в глаза, либо смотрит, но не внимательно, как бы вскользь, непродолжительно,» невнимательно-изучающе». «Не читает мимику взрослого» (не отреагирует удивлением на удивление и т. п.), не угадывает настроение взрослого.  Не сразу реагирует на просьбу откликнуться, демонстрируя так называемую «псевдоглухоту». Нарушение связи с окружающими» и «нарушение эмоциональной реакции» полостью скорректировать невозможно, хотя конечно улучшения могут быть значительными. При алалии такие нарушения могут быть вторичными, тогда как при аутизме они первичны.