II. Психогенные заболевания. Реактивные психозы

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПСИХОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. КРИТЕРИИ К. ЯСПЕРСА.

Психогенные заболевания- психические расстройства, связанные с действием психической травмы. Другое распространенное название – реактивные состояния. Психогенные заболевания включают в себя реактивные психозы и неврозы.

Диагностика реактивных состояний основывается на 3-х критериях К. Ясперса:

1. Реактивное состояние вызывается психической травмой.

2. Психическая травма находит свое отражение в симптомах реактивного состояния, «звучит» в переживаниях больного.

3. Реактивное состояние прекращается при разрешении психотравмирующей ситуации. Динамика выраженности симптомов зависит от динамики ситуации. При неразрешимых ситуациях выраженность реактивного состояния сглаживается со временем («время лечит»).

2. ТИПОЛОГИЯ ПСИХОТРАВМИРУЮЩИХ СИТУАЦИЙ.

По степени тяжести и остроты выделяют 3 типа психотравмирующих ситуаций:

1. Шоковые психические травмы (сверхсильные краткодействующие). Отличаются чрезвычайной силой и внезапностью действия (стихийные бедствия, техногенные катастрофы, акты терроризма и пр.). Вызывают острые аффективно-шоковые реактивные психозы. Особенности личности в патогенезе реактивного психоза по сравнению с другими реактивными состояниями играют меньшую роль.

2. Острые и подострые психотравмирующие ситуации (сильные краткодействующие). Примерами подобных ситуаций могут быть потеря близкого человека, гибель имущества, и пр. Возникают сложные реактивные психозы (депрессии, бредовые расстройства). Большую роль играет патологически измененная реактивность в результате соматического заболевания, суммирования мелких психотравм, органической церебральной недостаточности, интоксикаций («реакции измененной почвы»).

3. Хронические психотравмирующие ситуации (слабые длительнодействующие). К ним относятся затяжные семейно-бытовые неприятности, производственные проблемы, неуверенность в завтрашнем дне и др. Вследствие этого возникают невротические расстройства, в генезе которых значительную роль играют особенности личности и индивидуальная значимость ситуации. Достаточно велика и роль предрасполагающих факторов: соматическое неблагополучие, органическая церебральная недостаточность, различные астенизирующие факторы.

Реактивный психоз – это психогенная реакция психотического уровня. Реактивные психозы делятся на 3 группы: острые аффективно-шоковые; истерические; сложные (реактивные депрессии и реактивные бредовые психозы).

3. ОСТРЫЕ АФФЕКТИВНО-ШОКОВЫЕ РЕАКЦИИ.

Развиваются под воздействием шоковых психических травм. Характеризуются кратковременностью (от нескольких минут до нескольких дней), выраженным страхом, сумеречным расстройством сознания, массивным вегетативными нарушениями (вплоть до «медвежьей болезни»), выходом с последующей конграднойамнезией. Больные в силу глубоких нарушений сознания неспособны к целенаправленным действиям, несмотря на угрожающую опасность.

Выделяют 2 варианта аффективно-шоковых реакций.

1. Гипокинетический вариант («реакция мнимой смерти»).

Протекает с явлениями аффектогенного (реактивного) ступора с обездвиженностью, отсутствием реакции на окружающее, мутизмом.

2. Гиперкинетический вариант («реакция двигательной бури»).

Характеризуется острым психомоторным возбуждением с хаотическими действиями, бессвязной речевой продукцией, нецеленаправленным бегством.

Ступор и возбуждение могут сменять друг друга.

4. ИСТЕРИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ.

Старое название «тюремные психозы», так как впервые описаны у лиц, ожидающих высшую меру наказания. Возникают у лиц с невысоким интеллектом, примитивных, с истерическими чертами характера. Относятся к примитивным защитным реакциям.

Характеризуются демонстративностью поведения, механизмами «условной желательности» и «бегства в болезнь». Могут напоминать симулятивное поведение, но протекают на фоне аффективно-суженного или сумеречного расстройства сознания, вызванного сильным страхом за свою жизнь. Продолжительность – несколько недель. Имеют несколько вариантов.

1. Синдром Ганзера. Самый тяжелый, единственный протекает с сумеречным расстройством сознания, остальные с аффективно суженным. Этим определяется специфика проявлений: симптомы «миморечи» и мимомодействия» не в плоскости задаваемого вопроса и ситуации. Это свидетельствует о действительной неспособности больного понять смысл происходящего. Характеризуется растерянностью, нелепыми действиями и бессмысленной речью.

2. Псевдодеменция. Напоминает синдром Ганзера. Более легкий, протекает на фоне аффективно суженного сознания. Отмечаются симптомы «миморечи» и «мимодействия» в плоскости задаваемого вопроса и ситуации, что свидетельствует о понимании смысла происходящего. Поведение носит характер демонстрации глубокого слабоумия, но диссоциирует с реальной ориентировкой в ситуации.

3. Пуэрилизм. Поведение носит подчеркнуто детский характер. Отмечается диссоциация с тревожным настроением и манерами и привычками взрослого человека.

4. Синдром бредоподобных фантазий. Характеризуется аффективно суженным сознанием, тревогой, с которой контрастируют высказываемые идеи величия, смысл которых в демонстрации уверенности в благополучном исходе, благодаря вмешательству высокопоставленных покровителей, знатных родственников, внесению крупного залога и пр.

5. Синдром одичания. Выражается в демонстрации регресса до уровня животного существования с утратой речи, человеческих навыков поведения. Протекает на фоне суженного сознания.

Сложные реактивные психозы.

Включают в себя реактивные депрессии и реактивные бредовые психозы.

5. РЕАКТИВНЫЕ ДЕПРЕССИИ.

Составляют 40% всех реактивных состояний, характеризуются различными клиническими проявлениями.

а) Простая меланхолическая депрессия. Характеризуется подавленностью, сосредоточенностью на психотравмирующей ситуации. Отмечаются идеи самообвинения, но в тоже время стремление в чем-то оправдать себя, найти смягчающие вину обстоятельства. Наблюдаются снижение аппетита, нарушения сна.

При нарастании тяжести состояния может переходить в депрессивно-параноидный синдром. Появляется психомоторная заторможенность, идеи самообвинения, связанные с ситуацией, суицидальные мысли и попытки.

б) Истерическая депрессия. Депрессия мало выражена, но внешние ее проявления преувеличены. Поведение театрально, призвано подчеркнуть тяжесть переживаний. Сниженный аффект носит тоскливо-раздражительный характер. Могут открыто высказывать суицидальные намерения. Возможны другие истерические симптомы: элементы псевдодеменции и пуэрилизма, афония, астазия-абазия, истерические припадки, галлюцинации.

в) Астеническая депрессия. Характеризуется чувством обреченности, подавленностью с ощущением собственного бессилия, пассивным ожиданием трагической развязки, заторможенностью. Сочетается с выраженной психической истощаемостью, слезливостью, раздражительной слабостью, соматическим истощением.

г) Тревожная депрессия. Чаще всего наблюдается в ситуациях с неопределенной развязкой. Характеризуется выраженной тревогой, не выходящей за пределы психотравмирующей ситуации, двигательным беспокойством, бессонницей.

6. РЕАКТИВНЫЕ БРЕДОВЫЕ ПСИХОЗЫ

1) Реактивныйпараноид характеризуется наличием чувственного бреда преследования, связанного с содержанием психотравмирующей ситуации, страхом, тревогой, вербальными иллюзиями и слуховыми галлюцинациями, ложными узнаваниями, бредовым поведением.

В зависимости от особенностей ситуации выделяют железнодорожный, тюремный, военный параноиды, бред тугоухих, иноязчного окружения, бизнесменов.

2) Реактивный паранойяльный психозхарактеризуется наличием интерпретативного бреда различного содержания (сутяжный, ипохондрический, ревности, преследования). Бредовые идеи связаны с конкретными событиями, обидами, трудностями и не выходят за рамки психотравмирующей ситуации. Поведение за пределами психотравмирующей ситуации носит обычный характер.

3) Индуцированный бред возникает под влиянием психически больного человека. Индуктор должен обладать непререкаемым авторитетом для реципиента, а реципиент отличаться повышенной внушаемостью, слабыми критическими способностями. Важным условием является длительность тесного общения в условиях относительной изоляции. При разобщении индуцированный психоз постепенно прекращается, но критика может быть неполной.

4) Ятрогенный психоз – возникает под влиянием неосторожных слов и действий медперсонала. У больного возникает бредовая убежденность в наличие тяжелого соматического заболевания, которое от него скрывается.

ЛЕКЦИЯ 13.