2. История. Древние свидетельства опухолей молочной железы.

Проблема рака молочной железы является такой же древней, как и вся история медицины. Отношение женщин к молочным железам как к атрибуту женственности проносится ею через все годы. Это чувство определяет ее согласие обратиться к врачу, готовность к проведению рекомендуемого им хирургического лечения, вплоть до полного удаления груди, или, наоборот, отказ от любого вида лечения рака молочной железы.

Во все времена и у всех народов молочные железы провозглашались как символ прекрасного, как проявление совершенства человеческого тела. Они воспеты в искусстве, прославляются в театре, кино, по телевизору и даже в рекламе. Резким контрастом поэтическому восприятию служат «трезвые» и бесстрастные описания молочных желез в знаменитой «Анатомии» Грея: «Эти железы являются модифицированными потовыми железами. Они вырабатывают молоко и относятся к дополнительным железам генеративной (воспроизводящей) системы. У женщины они представляют собой два полусферических возвышения, располагающихся спереди и по бокам грудной клетки, каждая размещается от второго ребра сверху до шестого ребра снизу, и от середины грудины до средне-подмышечной линии. Их вес и размеры отличаются в различные периоды жизни и у различных индивидуумов». Вместе с тем эти «две полусферы», вскормившие миллиарды людей, являются излюбленным местом немалого числа болезней, а потому и объектом непрекращающихся в веках медицинских дебатов о путях их исцеления.

Рак молочной железы у женщин - заболевание повсеместное, которое встречалось с незапамятных времен. Многие поколения хирургов пытались бороться с этим заболеванием. Сквозь годы происходила постепенная эволюция, как в понимании рака молочной железы, так и методов лечения.

Рак, в том числе и рак молочной железы, встречался у людей с доисторических времен. Сохранившиеся реликвии, древние кости и палеонтологические останки свидетельствуют о том, что рак распространен повсеместно и может поражать все живое: как растения, так и животных. В скелетах динозавров мезозойского периода выявляются злокачественные опухоли костей. Признаки рака обнаружены в мумиях из египетских пирамид, в этрусских могильниках и в древних захоронениях Перу, Китая. Археологические раскопки древних курганов и изучение костей из могильников на территории России (Красноярский край, европейская часть) доказывают, что народности, населявшие эти районы, страдали раком молочной железы и других органов.

Наиболее ранним документом, относящимся к истории медицины, является древний хирургический папирус Эдвина Смифа, относящийся к временам Египетских пирамид (2,5 - 3 тыс. лет до н. э.). Хотя достоверно неизвестно имя автора, текст приписывается врачу древнего мира Имхотепу. В папирусе описаны 8 случаев рака молочной железы. Опухоли делятся на холодные (выпуклые) с отеком молочной железы и воспалительные, скорее всего абсцессы. Для лечения последних рекомендуется коагуляция или применение огненной дрели. При обнаружении холодной опухоли (рака молочной железы) никакого лечения не рекомендовалось.

Из кодекса Хаммурапи (2250 лет до н. э.) мы узнаем, что медицинская профессия была широко развитой в древнем Вавилоне, тщательно регламентированной и регулируемой законом. За лечение опухолей, ран и абсцессов с помощью бронзового ланцета устанавливалась плата законом в размере 10 серебряных шекелей с зажиточных пациентов и 2 или 5 шекелей с бедных людей и слуг. Если в результате действия доктора пациент погибал или терял глаз, ему отсекали руку (при лечении зажиточного пациента) или возвращались деньги, если это касалось раба. Сама плата за лечение представляется относительно высокой, так как ежегодная рента за жилище среднего класса равнялась 5 серебряным шекелям, а ежедневный заработок ремесленников - всего 1/5 шекеля.

Древнегреческий историк Геродот (500 лет до н. э.) за 100 лет до Гиппократа повествует предание о принцессе Атосса, страдавшей раком молочной железы. Она обратилась за помощью к знаменитому врачу Демоседесу (525 г. до н. э.) лишь тогда, когда опухоль достигла больших размеров и начала ее беспокоить. Из-за ложной скромности принцесса не жаловалась, пока опухоль была небольших размеров. Этот случай показывает отношение женщины к своим молочным железам в тот очень ранний период истории. Тип лечения рака молочной железы не указывается. Принцесса была излечена, однако историк полагает, что у нее, возможно, не было злокачественной опухоли.

Прославленный врач Гиппократ (400 лет до н. э.) также немного упоминает о раке молочной железы. Он указывает, что лучше не производить лечения при «глубокорасполагающихся» опухолях, так как оно может ускорить гибель пациента, а отказ от лечения может продлить жизнь. Средняя продолжительность жизни в те времена была около 18 лет. Поэтому неудивительно, что рак молочной железы упоминаются не так часто.

Знаменитый врач Гален (131 - 200 гг.), возможно, первый предложил хирургическое лечение рака молочной железы с сохранением большой грудной мышцы. Он же и узаконил термин «рак», описав форму опухоли, похожую на краба. Гален был приверженцем «гуморальной» теории рака молочной железы и других органов, вызываемого, по его мнению, «черной желчью»,- теории, доминировавшей в медицине на протяжении целого тысячелетия

3. АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Молочная железа расположена на передней поверхности грудной клетки от 3 до 7 ребра. Это сложная трубчато-альвеолярная железа (производное от эпидермиса, ее относят к железам кожи). Развитие железы и ее функциональная активность зависят от гормонов половой сферы. Во время полового созревания формируются выводные протоки, а секреторные отделы - во время беременности. Паренхима железы состоит из 15-20 отдельных сложных трубчато-альвеолярных желез (доли, или сегменты), открывающиеся выводным протоком на вершине соска. Доли (сегменты) представлены 20-40 дольками, состоящими из 10-100 альвеол каждая. Артериальная кровь поступает к молочной железе из внутренней грудной артерии (60%), наружной грудной артерии (30%) и ветвей межреберных артерий (10%). Венозный отток осуществляется через межреберные и внутренние грудные вены. Лимфа от наружных квадрантов молочной железы оттекает к группе подмышечных лимфатических узлов. Подмышечные лимфатические узлы подразделяют на узлы 3 уровней (в зависимости от взаиморасположения с малой грудной мышцей). От внутренних квадрантов молочной железы лимфоотток происходит в парастернальные лимфатические узлы.

4. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Еще раз напомним, что подавляющее число случаев опухолей молочной железы следует отнести к доброкачественным процессам. Злокачественные опухоли встречаются в десятки раз реже. Отмечаются также некоторые инфекционные заболевания, а также ряд процессов, являющихся следствием травм и (или) обменных нарушений. При исследовании под микроскопом опухоль молочной железы может быть эпителиального происхождения (из эпителиальной выстилки протоков, ходов и долек); к ним относятся папилломы, аденомы и другие; смешанного из элементов соединительной ткани и эпителия (фиброаденома), опухоли мягкотканного происхождения (липома). Отдельно выделяется наиболее распространенное доброкачественное заболевание дисплазия молочной железы или мастопатия, чаще обозначаемое как фиброзно-кистозное заболевание или кистозный фиброаденоматоз. Эту огромную группу заболеваний (свыше 30) называют также дисгормональными гиперплазиями (избыточным разрастанием), подразумевая дисгормональный характер их происхождения, т. е. связь с различного рода нарушениями функции яичников. Однако, как и при раке молочной железы, в происхождении этих заболеваний играют роль не только изменения функции яичников, но и различные отклонения и патология надпочечников, гипофиза, щитовидной железы, а также нарушение гормонального обмена вне эндокринных желез (связанного с заболеваниями печени, ожирением и т. д.).

Молочная железа - зеркало гормонального статуса. Молочная железа находится под постоянным гормональным влиянием и так же, как и матка, является органом-мишенью для половых стероидных гормонов. На нее оказывают воздействие различные по химической структуре и биологическому действию гормоны: стероидные гормоны яичников и коры надпочечников, пептидные гормоны гипофиза, гормоны щитовидной и поджелудочной желез. Таким образом, молочная железа является звеном сложной гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и реагирует на различные гормональные нарушения. Состояние молочных желез и картина их структуры - чуткий показатель нарушений гормонального статуса. Выявляется четкая зависимость патологических изменений в молочных железах у больных, страдающих гиперпластическими заболеваниями гениталий, такие как: эндометриоз, миома, гиперплазия эндометрия, полипы. Особенностью реакции молочных желез является развитие пролиферативных форм, обусловленное преобладанием гиперплазии железистой ткани по типу аденоза или железисто-фиброзной мастопатии. Наиболее выраженные формы мастопатии с гиперплазией железистой ткани возникают у больных с эндометриозом. У женщин с миомой матки преобладает развитие фиброзной и фиброзно-кистозной форм мастопатии и имеется тенденция к формированию узловых пролифератов. При стойкой гиперплазии эндометрия отмечается превалирование жирового компонента в молочной железе. Степень гиперплазии ткани молочных желез обусловлена состоянием менструальной функции. Наиболее выраженные изменения наблюдаются при нормальном овуляторном цикле. При этом уровень эстрогенов, так же, как и соотношение эстрадиола и прогестерона, у больных с мастопатией существенно выше, чем у больных с жировой трансформацией желез. При недостаточности лютеиновой фазы чаще встречаются умеренные проявления мастопатии. При ановуляторном цикле степень выраженности гиперпластических процессов ниже, чем при нормальном цикле и недостаточности лютеиновой фазы. Уровень эстрадиола обычный, но отношение эстрадиола к прогестерону выше, чем при нормальном менструальном цикле. При жировой трансформации отмечается снижение этих показателей. При гиперандрогении развивается мастопатия с преобладанием фиброза стромы (влияние надпочечниковых гормонов, повышенный уровень тестостерона и 17-кетостероидов).

Совершенно иные реакции молочных желез прослеживаются у больных с нейроэндокринными заболеваниями, основными клиническими симптомами которых являются нарушения менструальной функции по типу олиго- и аменореи. Одним из таких заболеваний является гиперпролактинемия. Пролактину принадлежит ведущая роль в образовании и секреции молока, а в синергизме с другими гормонами, в обеспечении формирования функциональных структур молочной железы. Одним из первых признаков гиперпролактинемии бывает галакторея. Выделения из сосков могут быть прозрачными или молозивными. Обычно сецернируют обе железы, и выделения отмечаются из нескольких протоков. При органическом генезе гиперпролактинемии (при аденоме гипофиза) высокий уровень пролактина (от 2468 до 16000 мМЕ/л), стойкая аменорея, ановуляция, резкое снижение концентрации эстрадиола и прогестерона, в молочных железах - тотальная инволюция. При умеренно выраженной функциональной гиперолактинемии на фоне относительно невысоких показателей секреции пролактина (от 850 до 2000 мМЕ/л) при сохраненном менструальном цикле или олигоменорее, молочные железы сохраняют свое строение или преобладает фиброзный компонент. Действие пролактина осуществляется опосредованно через индуцированный им яичниковый стероидогенез.

При синдроме поликистозных яичников - заболевании, характеризующимся стойкой олигоменореей, ановуляцией, гирсутизмом, ожирением, бесплодием - стойкое повышение уровня лютеинизирующего гормона, снижение секреции эстрогенов, низкое содержание прогестерона, гиперплазия слизистой матки - в молочных железах инволютивные изменения в виде жировой трансформации или фиброзно-жировой перестройки и развивается стойкая аменорея. Когда синдром поликистозных яичников сочетается с гиперплазией эндометрия, в молочных железах определяется аденоз. У больных с синдромом истощенных яичников в молочных железах тотальная жировая трансформация. Гипоплазия гипофиза, уменьшение размеров турецкого седла, снижение функции и недостаточная стимуляция яичников приводят к резкому снижению эстрадиола и прогестерона, в результате не формируется структура молочных желез вплоть до полной аплазии. При первичной гипергонадотропной аменореи у больных с врожденным первичном дефектом развития яичников молочные железы практически отсутствуют или в виде кожной жировой складки. При заместительной гормональной терапии восстанавливается не только внутриорганная структура молочных желез.

У женщин с ранним климаксом (в возрасте до 36 лет) при вторичной гипергонадотропной аменореи, сопровождающейся тяжелым климактерическим синдромом, при синдроме резистентных яичников в молочных железах преобладают фиброзные структуры и жировая ткань. Роль гонадотропных гормонов в генезе изменений молочных желез хорошо просматривается у больных с первичной гипо- и гипергонадотропными аменореями. При гипогонадотропной аменорее в связи с низким содержанием ЛГ/ФСГ отсутствует стимуляция яичников гипофизарными гонадотропинами.

Итак, отмечено более частое развитие заболеваний молочной железы у женщин, не живших половой жизнью, не рожавших и не кормивших грудью. Ясен вывод, что нормализация половой функции, пропаганда деторождения и кормления грудью являются основами профилактики заболеваний молочной железы.

К факторам риска относятся следующие: раннее ожирение 1-2 степени; артериальная гипертензия; кисты, опухоли яичников, матки; предшествующая патология молочной железы (дисгормональные гиперплазии, маститы, травмы); патология щитовидной железы; рак молочной железы, матки, яичников, толстой кишки у близких родственников. Указание на наличие у женщины 3-х или более из перечисленных факторов требует более тщательного комплексного исследования женщины. Нередко эти отклонения называют предопухолевыми заболеваниями и даже предраком молочной железы, хотя лишь немногие из указанных процессов могут быть причислены к предраковым. Все дисгормональные гиперплазии молочной железы делят на узловатые и диффузные формы. В зависимости от преобладания фиброзной или железистой ткани узловатые гиперплазии могут быть названы фиброаденомами или аденомами. Первые встречаются значительно чаще, являясь классической доброкачественной опухолью молочной железы. Фиброаденома имеет довольно характерную клиническую картину. При пальпации фиброаденомы легко определяются в виде хорошо отграниченных округлых или полисферических опухолей эластической консистенции, располагающихся обычно во внеареолярной зоне в верхних отделах молочной железы. Величина их колеблется от нескольких миллиметров до 5 см в диаметре.

Различают зрелые фиброаденомы меньших размеров, плотноэластической консистенции, медленно или вовсе не увеличивающиеся, и незрелые, отличающиеся обычно более значительными размерами, мягкоэластической консистенцией и наклонностью к прогрессивному росту. Зрелые фиброаденомы встречаются преимущественно в возрасте 20-40 лет и требуют хирургического лечения - секторальной (частичной) резекции молочной железы. Незрелые фиброаденомы наблюдаются у молодых девушек, находящихся в периоде полового созревания. Эти фиброаденомы нередко исчезают сами по себе без всякого лечения после установления регулярных менструаций.

Киста молочной железы является одним из многочисленных проявлений локализованного фиброаденоматоза. Почти все кисты возникают из протоков или альвеол, они выглядят в виде гладкостенной камеры, заполненной тканевой жидкостью бурого или темного цвета. Могут быть одиночные кисты диаметром около 3 см или чаще множественные мелкие кисты, сливающиеся и образующие многокамерную кисту. Множественные и многокамерные кисты имеют вид четко очерченных округлых уплотнений с гладкой поверхностью, напряженной консистенции, обычно без связи с кожей, за исключением инфицированных кист с воспалительными изменениями и покраснением кожи над ними.

Аденома молочной железы возникает чаще всего у девушек и молодых женщин (15 - 20 лет), весьма напоминает по виду незрелые фиброаденомы, т. е. представляет собой четко очерченную опухоль, не связанную с кожей, мягко эластичной консистенции. Ее лечение заключается в выполнении небольшого иссечения - секторальной резекции молочной железы.

Внутрипротоковые папилломы также одно из проявлений фиброаденоматоза, заключающееся в развитии сосочков различного строения, выступающих в просвет протока молочной железы. Заболевание проявляет себя различного рода выделениями (кровянистыми или прозрачными желтоватыми) из соска. Лечение их также хирургическое - иссечение участка с наличием папиллом. Папиллома молочных протоков (кровоточащий сосок, болезнь Минца) - доброкачественная опухоль молочной железы, исходящая из эпителия молочных ходов или синусов. Наблюдается чаще у женщин перед менопаузой. Клинически проявляется выделением из одного или обоих сосков капель крови или кровянистой жидкости, особенно, при надавливании. Опухоль обычно не прощупывается. Кровотечение из соска может быть симптомом и других заболеваний, в частности рака молочной железы. Поэтому больные нуждаются в тщательном обследовании (физикальном исследовании обеих желез, цитологическом исследовании выделений из соска). Папиллому обнаруживают с помощью дуктулографии (определяется мелкий дефект наполнения с ровными контурами). Папилломы склонны к малигнизации. При обнаружении злокачественной опухоли или даже при подозрении на нее больные подлежат срочному хирургическому лечению. При кровотечении из обеих сосков и отсутствии признаков малигнизации папилломы больным, особенно молодого возраста, назначают консервативное лечение: метилтестостерон (по 0,005 3-4 раза в 1 сут) или метиландростендиол (по 0,025 2 раза в 1 сут). Курс лечения 4 нед. При неэффективности гормонального лечения рекомендуют операцию. Показания к операции тем настоятельнее, чем старше возраст больной. Хирургическое лечение проводится в стационаре.

Воспалительные псевдоопухолевый плазмоцитарный мастит. Большинство исследователей связывают развитие плазмоцитарного мастита с задержкой секрета после неполного кормления грудью и с появлением вторичного воспаления. Однако он может возникнуть и вне связи с беременностью и кормлением. Так или иначе, причина заболевания связана с проникновением болезнетворных микробов (стафилококков или стрептококков) через расширенные протоки и трещины сосков в ткань железы с последующим развитием воспалительных явлений с отеком и набуханием ее тканей, покраснением кожи, подъемом температуры и появлением болезненности. Больные жалуются на периодическое покраснение покровов молочной железы, боли в железе и подъем температуры, периодически также наблюдаются гноевидные или коричневатого цвета выделения из соска. Лечение, которое обязательно должно быть согласовано с онкологом, вначале консервативное (противовоспалительное) и при неэффективности его хирургическое (в виде секторальной резекции пораженного участка молочной железы).

Значительные  трудности  появляются  иногда  при  необходимости отличить остропротекающие воспалительные формы рака молочной железы (маститоподобный, рожистоподобный) от гнойного мастита, возникшего вне беременности и кормления грудью. Ошибка может привести к неоправданному хирургическому вмешательству в поисках гнойного очага. Отсутствие резких болей и очагов размягчения в центре определяемого уплотнения молочной железы скорее свидетельствует в пользу воспалительной формы рака молочной железы. В этих ситуациях также необходима консультация онколога.

Туберкулез молочных желез иногда ошибочно принимается за рак молочной железы. Одиночный туберкулезный узел (нодозная форма) сначала имеет тенденцию к прогрессивному увеличению, сопровождаясь болями, но вскоре подвергается размягчению из-за казеозного распада с образованием свищевых ходов. По этим признакам или по характерным втянутым рубцам после них легко устанавливается диагноз туберкулеза молочных желез. Подмышечные лимфатические узлы при туберкулезе болезненные, спаяны друг с другом. Установлению точного диагноза помогают пункционная (аспирационная) биопсия, а также специфические для туберкулеза диагностические «кожные» пробы. Специфическое лечение проводится под контролем врача.

Гематомы (кровоизлияния) молочной железы. Глубокие гематомы иногда принимают за рак молочной железы. Связь с травмой, болезненность, сопутствующие следы недавнего кровоизлияния свидетельствуют о природе заболевания. Однако надо иметь в виду, что и больные раком молочной железы нередко указывают на травму перед обнаружением у себя опухоли и даже считают причиной ее возникновения. В этих ситуациях травма, по-видимому, играет роль провоцирующего момента, способствуя ускорению темпа роста ранее существовавшего рака молочной железы. Нередко за рак молочной железы принимается ограниченный жировой некроз (стеатогранулема или липогранулема), часто наблюдающийся у женщин с развитой жировой клетчаткой в молочной железе или в пожилом возрасте.

Выраженная плотность таких образований, отсутствие четких границ, частая связь с кожей дают повод к ошибочному заключению о раке молочной железы. Наличие предшествующей травмы, медленный рост уплотнения свидетельствуют о липогранулеме. И в этих случаях также следует обратиться к врачу-онкологу, поскольку для точного установления диагноза может потребоваться ограниченное иссечение уплотнения (эксцизионная биопсия) для микроскопического исследования.