2. Инородные тела пищевода

Инородные тела попадают в пищевод случайно, когда при поспешной, небрежной еде пациент проглатывает кости рыбы, птицы или животных. Ино­гда пациенты во время работы в зубах держат посторонние предметы (иглы, гвозди и др.) и нечаянно их проглатывают при разговоре. Некоторые пациенты с суицидальной целью глотают различные предметы. Чаще всего инородные тела, повредив слизистую оболочку пищевода, опускаются в желудок. Нередко они задерживаются в местах анатомических и физиологических сужений пище­вода, повреждая его стенки.

Клиническая картина многообразна и зависит от размеров, формы и ха­рактера инородного тела, от уровня его нахождения, от тяжести повреждения стенки пищевода и наличия осложнений. Основные симптомы: боль в зоне по­вреждения пищевода, дисфагия, а также симптомы осложнений.

Возможные осложнения: эзофагит, кровотечения, перфорация с развити­ем флегмоны шеи, медиастинита или перитонита.

Инструментальные методы диагностики: обзорная рентгенография в двух проекциях, рентгенологическое исследование с бариевой взвесью, которая за­держивается инородным телом, компьютерная томография; эзофагоскопия вы­являет инородное тело, определяет его локализацию и степень повреждения стенки пищевода.

Лечение всегда начинается с попытки удаления инородного тела во время эзофагоскопии, а в дальнейшем лечение зависит от характера развивающихся осложнений.

3. Химические ожоги пищевода

Химические ожоги пищевода возникают при случайном или суицидаль­ном приеме химически активных веществ - концентрированных растворов ки­слот и щелочей. Кислоты вызывают коагуляционный некроз мягких тканей (твердое омертвение) с образованием плотного сухого струпа (корочки) из свернувшихся белков, что защищает более глубокие слои органа от поврежде­ния Едкие щелочи вызывают колликвационный некроз (мягкое омертвение) сразрушением нейтральных жиров и сложных липидов (липопротеиды и др.) по типу омыления, поэтому такие ожоги более глубокие с более неприятным про­гнозом. Тяжесть ожога зависит от концентрации, количества, химической при­роды принятого вещества и длительности его контакта со стенкой пищевода.

классификация по глубине повреждения стенки пищевода:

I степень - повреждается эпителий с его отслоением и образованием эро­зий.

II степень - повреждается слизистая оболочка с образованием поверхно­стных язв.

III степень - повреждается мышечный слой с образованием глубоких язв.

IV степень - повреждение всех слоев пищевода, окружающих тканей и соседних органов.

По протяженности повреждения: чаще всего повреждается пищевод в местах его физиологических сужений. Если химически активного вещества дос­таточно в количественном отношении, то оно вызывает обширный патологиче­ский процесс не только на протяжении пищевода, но проникает и в желудок. При этом оно повреждает, прежде всего, антральный отдел и пилорический ка­нал желудка, затем малую кривизну, потом большую. При зиянии пилоруса хи­мически активное вещество может проникать в двенадцатиперстную кишку, где повреждает ее сфинктеры.

Следует помнить, что при ожогах нашатырным спиртом и соляной кисло­той их пары вдыхаются и образуется дополнительный ожог трахеобронхиально-го дерева разной глубины и площади, что нередко приводит к смерти.

патогенез. Выделяют несколько периодов ожогов пищевода:

Острый период ограничивается первыми 3-4 днями и характеризуется гиперемией, отеком и некрозом тканей, сужением просвета пищевода.

Период внешнего благополучия ограничивается концом первой и нача­лом второй недели, когда наступает отторжение некротических тканей с обра­зованием язв стенки пищевода, увеличивается просвет пищевода.

Период, связанный с разрастанием грануляций и развитием сужения просвета пищевода, что наступает к концу второй и началу третьей недели.

Период рубцевания грануляций с развитием стойкой стриктуры пи­щевода, что наступает с начала второго месяца и может наблюдаться до 2-3 лет с момента ожога.

клиника. Клиническая картина зависит от периода патологического процесса. В остром периоде основными симптомами являются боль и жжение в полости рта, глотке, за грудиной по ходу пищевода и в эпигастрии, обильное слюнотечение, многократная рвота, дисфагия, явления шока. Помимо этого у больных выявляется интоксикация всосавшимся химическим веществом и про­дуктами распада поврежденных тканей. На коже углов рта и подбородке можно наблюдать полосы ожога. Период мнимого благополучия связан с тем, что после отторжения некротических тканей интенсивность болей уменьшается, рвота исчезает, дисфагия уменьшается или не наблюдается, общее самочувствие улучшается.

Период разрастания грануляций характеризуется вначале малозаметной периодической дисфагией, а затем прогрессивно нарастающей вплоть до полно­го нарушения прохождения пищи по пищеводу. С момента развития рубцевания рыхлых грануляций дисфагия становится постоянной с тенденцией нарастания до прекращения прохождения не только пищи, но и жидкости.

Осложнения: в остром периоде - шок и печеночно-почечная недостаточ­ность, при отторжении некротических тканей - кровотечение и перфорация с развитием флегмоны шеи, медиастинита или перитонита, в третьем периоде - периодическая нарастающая дисфагия и в четвертом периоде - стойкая дисфагия, кахексия и малигнизация рубцовой ткани в отдаленные сроки.

Диагностика химического ожога пищевода основывается на анамнезе, ха­рактерных клинических проявлениях, рентгенологических исследований и ре­зультатах химических исследований желудочного содержимого, крови и мочи. Эзофагоскопию в первые дни большинство авторов не рекомендуют из-за воз­можности перфорации пищевода. Этот метод необходимо использовать в более позднем периоде с целью контроля за течением патологического процесса и проведения дифференциальной диагностики. Определенную информацию мож­но получить при ультразвуковом исследовании.

лечение. Характер лечебных мероприятий зависит от стадии течения патологического процесса и должно начинаться максимально рано.

Первая неотложная помощь заключается раннем введении аналгетиков, нейтрализации и выведении химического вещества. До отторжения некротиче­ских тканей показано введение толстого желудочного зонда, смазанного глице­рином, вазелиновым маслом или любым несоленым жиром. В этот период зонд легко скользит по просвету пищевода и не может перфорировать его стенку. В ранние сроки, не позже двух суток, необходимо промывать желудок антидотом (нейтрализующим раствором), если известно химически активное вещество, а если неизвестно, то большим (до 8-10 л) количеством воды. Хороший эффект нейтрализации вызывает молоко, как хороший адсорбент всех отравляющих веществ. Большое количество воды берется вначале для разведения и выведе­ния принятого вещества из желудка, а потом для эвакуации отравляющего ве­щества, которое выделяется слизистой оболочкой желудка в его просвет. По­страдавший обязательно доставляется в стационар, в приемном отделении ко­торого производят вышеуказанные мероприятия, если они не были проведены. Кроме того, больным выполняют сифонную клизму с дезинтоксикационной це­лью, так как слизистая оболочка кишки тоже выделительный орган. В стацио­наре назначают антиспастические и антигистаминные средства атибиотики, проводят противошоковую и инфузионную дезинтоксикационную терапию, по­стоянно контролируют КЩС крови и мочи.

С момента поступления пострадавшего в стационар проводят местное ле­чение ожогового эзофагита. Больным назначают внутрь растительные масла, рыбий жир, несоленое сливочное масло, сливки и обволакивающие средства. Со времени появления "мнимого благополучия" начинают кормить вначале жидкой, а затем полужидкой пищей. При тяжелых ожогах по глубине и протя-женности накладывают гастростому для питания и последующего бужирования за нитку, прикрепленной к бужу, что значительно реже сопровождается перфо­рацией стенки пищевода.

Цель раннего бужирования - профилактика развития рубцовых стриктур пищевода. Бужирование начинают проводить со второй недели, когда бурно развиваются грануляции, по 3 раза в неделю. Без предварительного обезоолива-ния осторожно вводят эластический буж в просвет пищевода на 20-30 минут в течение 6-8 недель с последующим повторным курсом лечения через полгода, год - два, а иногда и три года.

Позднее бужирование. Если не проводится медикаментозное лечение, то у 70-90% пострадавших на 3-4-й неделе развиваются рубцовые стриктуры, при­водящие к полной непроходимости пищевода. Лечение этих стриктур является трудной задачей и зависит от их протяженности. Из-за неравномерного созре­вания соединительной ткани с 3 по б неделю бужировать пищевод нельзя, так как в эти сроки легко происходит перфорация свежих, неокрепших рубцов. По­этому позднее бужирование пищевода проводится с 7-й недели после ожога и направлено на растяжение с возможным частичным надрывом уже образовав­шегося рубцового кольца в стенке пищевода. Бужирование проводят эластич­ными пластмассовыми бужами с интервалами в 1-2 дня до нормализации диа­метра просвета пищевода (буж № 40). Курс бужирования повторяют через пол­года, год, иногда и через 2-3 года, в зависимости от индивидуального течения рубцевания. Такой метод представляет большие неудобства для больного, в то же время он возвращает пациента к естественному методу питания при малом количестве осложнений и летальных исходов.

В случаях отсутствия положительного эффекта от бужирования показана пластическая операция - проведение желудка или его части, петли тонкой или толстой кишки впереди или позади грудины, чресплеврально или в заднем сре­достении до шейного отдела пищевода или глотки, с которыми и анастомозируется трансплантат. Такие операции чаще всего многоэтапны, травматичны, со-

провождаются тяжелыми осложнениями и высокой послеоперационной леталь­ностью - до 50%.

Отдаленные результаты лечения бужированием можно считать вполне удовлетворительными. Эффект такого лечения зависит от дисциплинированно­сти больных, которые иногда не проходят курс повторного бужирования. Неко­торые авторы обращают внимание на возможность малигнизации рубцов в пи­щеводе.

После пластических операций в отдаленном периоде нерелко наблюдает­ся стенозирование анастомоза, трансплантата с шейным отделом пищевода и особенно, с глоткой, что заставляет хирургов повторно их реконструировать. Для этого предложено большое количество разных хирургических приемов и модификацией. В связи с этим, а также с наличием тяжелых послеоперацион­ных осложнений, часть авторов публикаций отказывается от пластических опе­раций и отдают предпочтение бужированию.

98.Топографо-анатомические сведения о диафрагме. Классификация заболеваний. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, диафрагмальные грыжи, релаксация диафрагмы. Клиника, трудности и ошибки диагностики, дифференциальная диагностика, лечение.

Диафрагма, тонкая сухожильно-мышечная пластинка, является нижней стенкой грудной полости и отделяет полость груди от полости живота. Сверху, со стороны полости груди, она покрыта диафрагмальной фасцией, fascia diaphragmatica, и прилегающей к ней диафрагмальной частью париетальной плевры. Между фасцией и плеврой имеется небольшой слой рыхлой подплевральной клетчатки. Снизу диафрагму покрывают внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, и париетальный листок брюшины.

Диафрагма обращена выпуклостью в сторону полости груди. Ее мышечная часть начинается от боковых стенок полости груди и посредине переходит в сухожильный центр. Толщина мышечной части диафрагмы составляет 0,3—0,5 см, сухожильного центра — 0,3 см. Ее купол делится на два свода, из которых правый (больший) стоит выше, чем левый, что связано с прилеганием печени к нижней поверхности диафрагмы.

В мышечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars sternalis, реберную (боковую) часть, pars costalis, и поясничную, pars lumbalis.

Грудинная часть диафрагмы самая слабая, начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота. Реберная часть начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних ребер и частично от костной части 3—4 нижних ребер, откуда ее пучки круто поднимаются кверху. Поясничная часть состоит из двух мышечных частей — правой и левой ножек, eras dextram et sinistrum, которые начинаются длинными сухожилиями от передней поверхности I—IV поясничных позвонков и от сухожильных дугообразных связок — ligg. arcratum mediale et laterale (дуги Халлера [Haller]).

Сухожильный центр диафрагмы, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы. В его правой половине имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва. Адвентиция вены при помощи соединительнотканных тяжей связана с краями отверстия.

Функции диафрагмы:

1) статическая (опорная);

2) динамическая (двигательная)

• Респираторная;

• Кардиоваскулярная;

• Моторно-пищеварительная.

Заболевания диафрагмы:

1) врожденные;

2) приобретенные (воспаление, опухоли, кисты, грыжи, функциональные).

3) Повреждения диафрагмы: открытые, закрытые, комбинированные.

КЛИНИКА ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ: 1) изолированные повреждения встр. редко; 2) преобладание с-мов со стороны органов бр. полости (перитонит, внутрибр. кровотечение); 3) преоблад. с-мов со стороны органов грудной клетки (плевропульмональный шок, гемо- или пневмоторакс, развитие дыхательной и сердечнососуд. недост.); 4) наличие одина-ково выраженных тех или др. симптомов.

Синдромы: болевой; воспалительный; диспептический; перитонеальный; легочно-сердечной нед.; кишечной непроход.

Симптомы:

-         с. Кевеса – боль в обл.мечевидного отростка

-         с. Щеткина-Блюмберга

-         Френикус-симптом

-         с. кровотечения

-         с. сдавления легкого

- с. смещения средостения

Лечение:

• торакотомия

• лапаротомия

• тораколапаротомия

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

• Клиника: плевропульм. шок; боли в животе и груд-ной клетке; одышка, цианоз, тахикардия; смещение средостения в здоровую сторону; явления кишечной непроходимости.

Диагностика:

• R-скопия (гемо-, пневмоторакс, ограничение подвижности диафрагмы, нахождение в плевр. поло-сти бр. органов);

• R-контрастное исследование

• наложение пневмоперитонеума

• лапароскопия или торакоскопия

• холангиография

Диафрагматиты

А) Специфические: 1) туберкулез; 2) сифилис; 3) актиномикоз.

Б) Неспецифические: 1) острые; 2) хронические; 3) первичные (редко); 4) вторичные (часто).

• Симптомы: боли в нижних отделах гр. кл., шум трения диафр.; ригидность мышц передней бр. стен-ки.

• Синдромы:

• -         болевой

• -         воспалительный

• -         легочно-сердечной недост.

• Лечение – консервативное.

• Диафрагмальные грыжи.

• Классификация: травматические и нетравматические; истинные и ложные

• Травматич. грыжи →ложные

• Нетравматические: врожденные; слабых зон (Ларрея-Морганьи, Бохдалека); грыжи естествен. Отверстий.

• Клиника зависит от: сдавления и перегибов брюшных органов; компрессии легкого и смещ. средостения; функции диафрагмы.

• Синдромы диафр. грыжи: болевой, диспептический, легочно-серд. недост. Симптомы: притупление перкуторного звука; тимпанит над грудной клеткой; урчание в груди; шум плеска в груди; смещение сердечной тупости; R-логически: газовый пузырь желудка и отдельные участки просветления

Ущемленные диафр. грыжи.

• Синдромы:

-         болевой

-         диспептический

-         воспалительный

-         перитонеальный

-         кишечной непроходимости

-         интоксикации

-         легочно-серд.нед.

• Лечение: хирургическое

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Составляют 90% всех грыж диафрагмы.

Причины: возраст >50 лет; повыш. внутрибрюшного давления;

1. Скользящие грыжи: а) без укорочения пищевода (кардиальная, кардиофундальная, субтотальная желудочная); б) с укорочением пищевода (кар-диальная, кардиофундальная, субтотальная желу-дочная, тотальная желудочная)

2. Параэзофагеальные (фундальная, антральная, ки-шечная, кишечно-желудочная, сальниковая). Клиника: часто без выражен. Клиники; эзофагит (рефлюкс-эзофагит); боли в подложечной области при физ.нагрузке и горизонтальном полож. Тела; изжога, отрыжка, срыгивание пищи; кашель, одышка; желудочно-кишечные кровот.

Диагностика: R-логич. исследование; R-контрастное исследов. в положении Тренделенбурга (уменьш. газового пузыря желудка, тупой угол Гиса, укорочение абдоминального отдела пищевода).

Диф. д-стика:

-         заболевания пищевода

-         панкреатит

-         колит

-         инфаркт миокарда

Лечение: консервативное и хирургическое.

Релаксация диафрагмы.

Врожденное или приобр. уменьшение резистентности диафрагмы, приводящие к ее выпячиванию.

Причины: врожденные (внутриутробная травма диафр. нерва, транспозиция бр.органов, недоразви-тие сосудов); приобретенные (воспалит.процессы, повреждения диафр. нерва).

 Синдромы: болевой, диспептический, дых. Недостаточности, сердечно-сосуд. нарушений

Диагностика:

-          R-логич. данные

-         Торакоскопия

Лечение: хирургическое.

УРОЛОГИЯ