1. По патогенезу: первичное, вторичное

2. По состоянию клапанов:

• Недостаточность клапанов поверхностных вен

• Недостаточность клапанов глубоких вен

• Недостаточность клапанов коммуникантных вен

• Сочетанная форма

• Тотальная недостаточность клапанов

3. По стадиям: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации

4. По локализации: в системе большой подкожной вены, малой подкожной вены, их сочетание

5. По осложнениям: кровотечение, трофические нарушения, тромбофлебит

Клиническая картина.

• Стадия компенсации:

  • Варикозные узлы по ходу поверхностных вен.

• Стадия субкомпенсации:

  • Варикозные узлы.

  • Утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах.

  • Парастезии.

  • Судороги в икроножных мышцах по ночам.

  • Непостоянные отёки, пастозность.

• Стадия декомпенсации:

  • Постоянные отёки.

  • Пигментация и индурация кожи, целлюлит.

  • Трофические язвы, экземоподобные дерматиты.

  • Кожный зуд.

• Оценка клапанного аппарата

Проба Троянова—Тренделенбурга. Больной, находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач, поглаживая конеч­ность от стопы к паху, опорожняет варикозно-расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке — у места ее впадения в бедренную. Больного просят встать. В норме напол­нение вен голени не происходит в течение 15 с. Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о поступлении крови из коммуникант­ных вен вследствие недостаточности их клапанов. Затем быстро снимают жгут (или прекращают сдавление вены). Быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены, характерного для первичного варикозного расширения вен.

Проба Гаккенбруха. Врач нащупывает на бедре овальную ямку — место впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покаш­лять. При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают тол­чок крови (положительный симптом кашлевого толчка).

Для оценки состоятельности клапанов коммуникантных вен используют пробу Пратта-2, трехжгутовую пробу Шейниса или пробу Тальмана.

Проба Пратта-2. В положении больного лежа после опорожнения под­кожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдав­ливающий поверхностные вены. На бедре под паховой складкой наклады­вают жгут. После того как больной встанет на ноги, под самым жгутом на­чинают накладывать второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток 5—6 см. Быстрое наполнение вари­козных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.

Трехжгутовая проба Шейниса по существу является модификацией пре­дыдущей пробы. Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу, как при пробе Троянова—Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся, накладывают три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом сегменте коммуни­кантных вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикоз­ных узлов на голени свидетельствует о наличии таких вен ниже жгута. Пе­ремещая жгут вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать их расположение.

Проба Тальмана — модификация пробы Шейниса. Вместо трех жгутов используют один длинный (2—3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, кото­рый накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витками жгута — 5—6 см. Наполнение вен на каком-либо участке между витками свидетельствует об имеющейся в этом пространстве коммуникантной вены с несостоятельными клапанами.

• Оценка проходимости глубоких вен

Маршевая проба Дельбе—Пертеса. Больному в положении стоя, когда максимально наполняются подкожные вены, ниже коленного сустава на­кладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить или промаршировать на месте в течение 5—10 мин. Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, значит, глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не запустевают, напря­жение их на ощупь не уменьшается, то результат пробы надо оценивать ос­торожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен, а может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом), от наличия резкого склероза по­верхностных вен, препятствующего спадению их стенок. Пробу следует по­вторить.

Проба Пратта-1. После измерения окружности голени (уровень следует отметить, чтобы повторное измерение провести на этом же уровне) больно­го укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают походить в течение 10 мин. Появление боли в икроножных мышцах указывает на не­проходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение.

Локализацию перфорантных вен с несостоятельными клапанами можно определить иногда путем пальпации дефектов в апоневрозе, через которые они перфорируют фасцию. Инструментальная оценка несостоятельности клапанов точнее перечисленных выше проб.

Лечение.

Консервативное лечение показано

• больным, имеющим противопоказания к оперативному вмешательству по общему со­стоянию,

• пациентам с недостаточностью клапанов глубоких вен,

• при незна­чительном расширении вен, причиняющем только небольшие косметиче­ские неудобства,

• при отказе от оперативного вмешательства.

Необходимо рекомендовать

• бинтование по­раженной конечности эластичным бинтом или ношение эластичных чулок,

• периодически придавать ногам возвышенное положение,

• выполнять специ­альные упражнения для стопы и голени (сгибание и разгибание в голено­стопных и коленных суставах), чтобы активизировать мышечно-венозную помпу.

• При расширении мелких ветвей можно использовать склеротерапию. Категорически запрещается использовать различные предметы туалета, цикулярно стягивающие бедра или голени и затрудняющие отток веноз­ной крови.

• ограничить прием жидкости и соли, нормализо­вать массу тела, периодически принимать диуретики, препараты, улучшаю­щие тонус вен (детралекс, гинкор-форт, троксевазин, венорутон, анавенол, эскузан и др.).

• По показаниям назначают препараты, улучшающие микро­циркуляцию в тканях (пентоксифиллин, аспирин и упомянутые выше пре­параты).

СКЛЕРОЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ:

• Введение склерозирующих средств в варикозные узлы:

• Варикоцид, Вистадин, Тромбовар, 20% раствор NaCl, 60% раствор глюкозы, 20% раствор натрия саллицилата.

• Впервые склерозирующую терапию предложил Шанссеньяк в 1853 году.

ПОКАЗАНИЯ К СКЛЕРОЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ:

1. Начальная стадия заболевания, единичные узлы, при отрицательной пробе Троянова-Тренделенбурга.

2. Рассыпной тип варикоза, без вовлечения в процесс магистральных стволов.

3. Рецидив варикоза, не требующий повторной операции.

Противопоказание: наличие тромбофлебита.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

ПОКАЗАНИЯ:

1. Угроза кровотечения из трофических язв.

2. Косметический дефект.

3. Недостаточность остиального клапана.

4. Болевой синдром.

5. 2-3-я ст. заболевания.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

Тяжёлые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации. Временные противопоказания: беременность, гнойные заболевания.

ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ

1. Флебэктомия: по Маделунгу, по Бебкоку, по Нарату.

2. Операции, устраняющие сброс крови из глубоких вен: Троянова-Тренделенбурга, перевязка малой подкожной вены, операция Коккета, Линтона.

3. Операции по выключению из кровообращения и облитерации варикозно-расширенных вен: прошивание вен по Клаппу, Топроверу, Соколову; эндоваскулярная электрокоагуляция.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

1. Возвышенное положение оперированной конечности.

2. Раннее вставание (на второй день после операции).

3. Профилактическая антибиотикотерапия по показаниям.

У 92 % больных – полное выздоровление, у 8 % - рецидив.

ОСЛОЖНЕНИЯ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН

1. Тромбофлебит поверхностных вен.

2. Кровотечение при разрыве варикозного узла.

3. Дерматит, экзема.

4. Трофические язвы.

ТРОМБОФЛЕБИТЫ И ФЛЕБОТРОМБОЗЫ

Флебит: воспаление стенки вены; Флеботромбоз: первичный тромбоз вены, к которому в последующем нередко присоединяются воспалительные изменения, и возникает тромбофлебит: первичное воспаление стенки вены, с последующим тромбированием этого участка сосуда.

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТРОМБОФЛЕБИТА

1. Варикозное расширение вен.

2. Инфекция в организме.

3. Онкозаболевания.

4. Травматические повреждения нижней конечности.

5. Адинамия в послеоперационном периоде.

6. Сердечно-сосудистые заболевания и диабет.

7. Ожирение.

В ПАТОГЕНЕЗЕ ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ РЕШАЮЩЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЕТ ТРИАДА ВИРХОВА:

1. Нарушение целостности внутренней оболочки венозной стенки.

2. Замедление кровотока.

3. Нарушение свёртывающей системы крови:

• Активация свёртывающей системы;

• Активация кининовой системы;

• Уменьшение фибринолитической активности крови.

КЛИНИКА ТРОМБОФЛЕБИТА ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН

1. Боль по ходу тромбированной и воспалённой вены.

2. Гиперемия кожи и её отёчность над веной.

3. Воспалительный инфильтрат по ходу вены.

4. Повышение температуры тела, в крови – лейкоцитоз.

ДИАГНОСТИКА ТРОМБОФЛЕБИТА ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН

1. Сбор анамнеза.

2. Осмотр.

3. Пальпация.

4. Ректальное и вагинальное исследование (для исключения заболеваний в малом тазу).

5. Исследование свёртывающей системы крови – коагулограмма.

6. Обследование органов брюшной и грудной полостей (для исключения онкозаболеваний).

НАИБОЛЬШУЮ ОПАСНОСТЬ ПРЕДСТАВЛЯЮТ:

1. Гнойное расплавление тромба с развитием септического состояния.

2. Мигрирующий тромбофлебит поверхностных вен, при котором воспаление и тромбоз прогрессивно распространяется вверх по вене, угрожая переходом на глубокие вены, и возможностью отрыва тромба и тромбоэмболией легочной артерии.

ЛЕЧЕНИЕ: консервативное. По показаниям – оперативное лечение. Если процесс ограничен голенью, то лечение может быть амбулаторным.

Лечение комплексное:

1. Постельный режим (при тромбофлебите глубоких вен), возвышенное положение конечности

2. Перивенозная блокада с антибиотиками, гепарином и папаверином.

3. Неспецифическая противовоспалительная терапия: бутадион, антибиотики, индометацин.

4. Антиагреганты: трентал, салицилаты, троксевазин, венорутон, реополиглюкин.

5. Антикоагулянты.

6. Десенсибилизирующие средства.

Оперативное лечение: операция Троянова.

ПРОФИЛАКТИКА

1. Эластическое бинтование конечности.

2. Своевременное удаление варикозных вен.

Постфлебитический синдром. Заболевания лимфатической системы.