1. Срочные торакотомий: выполняются сразу при поступлении пострадавшего.

Показания:

а) для оживления пострадавшего при остановке сердца.

б)ранение сердца и крупных сосудов.

в)профузное внутриплевральное кровотечение.

2. Ранние торакотомий: выполняются в течение первых суток после травмы

Показания:

а) подозрение на повреждение сердца и аорты.

б) большой гемоторакс.

в) продолжающееся внутриплевральное кровотечение с объёмом кровопотери 300 мл. в час и более.

г) некупирующийся консервативно напряжённый пневмоторакс.

д) повреждения пищевода.

Операция производится после предварительных реанимационных мероприятий, включающих в себя восстановление проходимости дыхательных путей, адекватная вентиляция, восполнение кровопотери, инфузионно-трансфузионная терапия, Производится дренирование плевральной полости, ушивание открытого гемоторакса.

З.Поздние торакотомий: выполняются через 3-5 суток и более с момента травмы.

Они показаны при:

а) свернувшемся гемотораксе.

б) рецидивный пневмоторакс.

в) крупные инородные тела в лёгких и плевре, эмпиема плевры (и другие).

Переломы рёбер. Классификация:

• по количеству - единичные, множественные, флотирующие,

• по сторонности поражения- односторонние двусторонние.

• Кроме того различают: не осложненные переломы рёбер и осложнённые ( с подкожной эмфиземой, гемотораксом, пневмотораксом.) Перелом грудины.Классификация:

1 по количеству-единичные и множественные

2. по виду-поперечные, продольные, т-образные.

3. со смещением и без смещения.

4. неосложнённые и осложнённые.

Лечение: 1 Снятие болевого синдрома: анальгетики, блокада места перелома. При переломе грудины без смещения этого бывает достаточно, Купирование боли улучшает состояние больного, Перелом консолидируется самостоятельно за определённый период времени. При смещении отломков тактика определяется размером смещения, При значительном смещении отломка грудины, особенно в клетчатку переднего средостения показана репозиция отломков.

Характерные признаки проникающего ранения грудной клетки.

1. Наличие открытого пневмоторакса с подсасыванием воздуха в плевральную полость.

2.Наличие клапанного пневмоторакса.

3. Наличие гемоторакса.

4. Наличие подкожной эмфиземы вокруг раны. Диагноз подтверждается данными п.х.о. и ревизии раны. Тактика при непроникающих ранениях грудной клетки.

Производится п.х.о. раны. При достижении хорошего гемостаза, адекватном дренировании раневого канала, послеоперационное течение гладкое.

Тактика при проникающих ранениях грудной клетки.

Производится п.х.о. раны грудной стенки, ушивание открытого пневмоторакса. При наличии пневматорокса, среднего гемоторакса производится дренирование плевральной полости.

Показания к торакотомии при открытых травмах грудной клетки

1.Признаки ранения сердца или подозрение на ранение сердца.

2.Большой гемоторакс.

3. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение:

а ) если по плевральному дренажу одномоментно выделяется 1литр и более крови

б) если по плевральному дренажу выделяется 300 мл. крови в час и более, при положительной пробе Рувилуа-Грегуара.

4. Некупирующийся консервативно напряжённый пневмоторакс.

При отсутствии показаний к торакотомии, больной госпитализируется в хирургическое отделение. Проводится

следующая терапия:

1 .антибиотики

2. анальгетики

3. инфузионная терапия-no показаниям.

4. гемотрансфузия по показаниям.

Повреждения лёгких

Классификация. Закрытые повреждения лёгких:

1.Ушиб лёгкого

2. разрыв лёгкого

3.размозжение лёгкого.

Разрывы лёгкого бывают одиночными и множественными, а по форме-линейными, многоугольными, лоскутными.

Открытые повреждения (раны) лёгкого бывают : колото-резанные и огнестрельные.

Зоны легкого:

• Опасная зона-корень лёгкого и прикорневой участок, где проходят крупные сосуды и бронхи 1 и 2 порядка. Повреждение этой зоны сопровождается профузным кровотечением, напряжённым пневмотораксом.

• Угрожаемая зона - центральная часть лёгкого. Здесь проходят сегментарные бронхи и сосуды.

• Безопасная зона - так называемый плащ лёгкого. Включает периферическую часть лёгкого, где проходят мелкие сосуды и бронхиолы.

Ушиб лёгкого.

При ограниченных ушибах лёгкого состояние пострадавшего удовлетворительное, реже - средней тяжести. Имеются боли в

месте повреждения, одышка, кашель, кровохарканье. А.Д. не изменено, пульс несколько учащен. Аускультативно имеется ослабление дыхательных шумов над местом ушиба с наличием влажных хрипов. Перкуторный звук притуплен. На обзорной рентгенограмме: в лёгочном поле виден участок затемнения овальной или шаровидной формы с нечеткими, расплывчатыми контурами.

Клинически и рентгенологически ушибы лёгкого протекают по 2 сценариям:

1. При адекватном консервативном лечении процесс полностью купируется через 10 дней.

2.Развивается т.н. постравматическая пневмония, которая может купироваться консервативно в течение 10-14 дней или развивается абсцесс лёгкого.

Раны и разрывы лёгкого.

Повреждения лёгкого, при которых повреждается ткань лёгкого и висцеральная плевра. В плевральную полость попадает кровь и воздух.

Характерные признаки повреждения лёгкого :

1.Пневмоторакс.

2.Подкожная эмфизема.

3. Гемоторакс .

4 Кровохарканье.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАХЕИ И КРУПНЫХ БРОНХОВ

Классификация:

• Полные (циркулярные) разрывы

• Неполные (щелевидные)

• Внутриплевральные разрывы (напряженный ПТ)

• Внутриплевральные разрывы нарастающая (ЭС и ЭГК)

КЛИНИКА

• Наличие напряженного ПТ и дисплокация средостения

• Нарастающая ЭС и подкожная эмфизема

• Кровохарканье, легочное кровотечение

• ОДН, шок

• Экстраперикардиальная тампонада сердца

• клинические признаки позволяют только предположить повреждение трахеи и крупных бронхов

Диагностика

• Рентгенологические исследования

• Бронхоскопия под наркозом в условиях операционной после декомпрессии ПП и средостения

ЛЕЧЕНИЕ

• Дренирование плевральной полости и средостения

• Противошоковая терапия

ОПЕРАЦИИ

• Ушивание краевого разрыва

• Иссечение краев деффекта с восстановлением проходимости просвета

• Наложение анастомоза «конец в конец»

• Лобэктомия

• пневмонэктомия

Повреждения сердца.

Причина : ножевые и огнестрельные ранения грудной клетки, автодорожная травма, прямой удар в область грудины.

Классификация: Все повреждения сердца делятся на две большие группы : закрытые и открытые повреждения.

Закрытые повреждения сердца :

1. Ушиб сердца.

2. Надрывы отдельных оболочек сердца.

3. Полный разрыв стенки сердца.

4. Повреждение внутренних структур сердца( клапанов, перегородок.).

5. Отрыв сердца от сосудов.

Открытые повреждения сердца:

1. Изолированное непроникающее ранение сердца – повреждение только миокарда.

2. Ранение коронарных сосудов ( изолированное или с повреждением миокарда).

3. Проникающее ранение сердца.

4. Проникающее ранение сердца с повреждением клапанов , перегородок, сквозные ранения.

5. Множественные ранения сердца.

Ушиб сердца.

Под ушибом сердца следует понимать повреждение органа без нарушения его анатомической целостности , вследствие быстрого действия травмирующего агента. Чаще всего ушиб сердца возникает при очень сильном, прямом ударе в грудь , при переломах грудины.

Различают три формы клинического течения ушиба сердца : инфарктоподобную (10%), стенокардитическую (80%), смешанную (10%).

Выделяют три периода в течении ушиба сердца(Спасская М.Т. 1975г.): 1.Острый (2-3 суток) 2. Репаративный ( 12 -14 сут.) 3. Период посттравматического кардиосклероза ( с 14 суток и имеет длительный срок.).

Лечение: консервативное , похожее на лечение инфаркта миокарда. Больной помещается в палату реанимации или П.И.Т.

Проводятся мероприятия:

1. Снятие болевого синдрома.

2. Восстановление ритма.

3. Восстановления гемодинамических нарушений.

4. Противовоспалительная терапия

5. Метаболическая терапия. Больной находится на постельном режиме в течение 2 недель.

Затем больной переводится в кардиологическое отделение для продолжения метаболической терапии.

Наружные разрывы сердца.

Проникающие ранения сердца.

Симптомокоплекс ранения сердца складывается из :

1. Наличие раны в проекции сердца.

2. Симптомы внутриплеврального кровотечения.

3. Признаки тампонады сердца.

Анатомическая область , опасная для повреждения сердца ограничена : сверху 2 ребро , снизу - левое подреберье и подложечная область , справа - парастернальная линия , слева - средняя подмышечная линия. Особенно опасны раны находящиеся в анатомической проекции сердца.

Ведущую роль в диагностике ранения сердца имеет клиника тампонады сердца.

Причина - кровотечение из полостей сердца , кровотечение из коронарных сосудов и сосудов перикарда. Выраженность тампонады сердца зависит от величины раны перикарда. Триада Бека :

1. Значительное снижение артериального давления в сочетании с парадоксальным пульсом

2. Резкое повышение центрального венозного давления.

3. Глухость сердечных тонов и отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии.

n Лечение

Ушиб сердца

• купирование болевого синдрома!

• интенсивная кардиотропная терапия

• лечение гипоксии, лечение аритмии

Разрыв миокарда

• экстренная торакотомия

• перикардиотомия ® декомпрессия

• кардиорафия

Повреждения в/сердечных структур

• Корригирующие операции (АИК)

Повреждения пищевода

По этиологическому признаку повреждения пищевода делятся на :

1.Повреждения инородными телами.

2. Повреждения при инструментальных исследованиях.

а) повреждение жестким эзофагоскопом.

б) повреждение при извлечении инородных тел.

в) повреждение при биопсии стенки пищевода.

г) повреждения при гастроскопии.

д) повреждение при бужировании пищевода.

е) повреждение при интубации опухоли.

ж) повреждение при кардиодилятации.

3. Гидравлические разрывы пищевода.

4. Повреждения пищевода сжатым газом.

5. Повреждения при ранениях груди и шеи.

6.Повреждения при закрытой травме груди и шеи.

7. Повреждения при хирургических операциях.

8. Спонтанные разрывы пищевода.

По локализации повреждения: 1. Уровень повреждения : шейный, верхнегрудной , среднегрудной , нижнегрудной , абдоминальный.

2.Стенка : передняя , задняя , левая , правая. , циркулярное повреждение.

По глубине повреждения: 1. Непроникающие – повреждение слизистой или подслизистого слоя. 2. Проникающие-повреждение

всех слоев пищевода.

По механизму травмы: колотые, резанные, рваные,огнестрельные , пролежень , сочетанные повреждения

По состоянию стенки пищевода: 1.Стенка пищевода не изменена. 2.Измененная стенка пищевода, а) эзофагит б) рубцовое сужение в) опухоль.

По сопутствующим повреждениям: 1.С ложным ходом в средостение. 2. С повреждением медиастинальной плевры. З.С повреждением лёгких и бронхов. 4. С повреждением кровеносных сосудов

Спонтанный разрыв пищевода.(синдром Боэрхава). Спонтанному разрыву пищевода способствуют ряд факторов: переедание, алкогольное опьянение, обильная рвота. Чаще подобные разрывы возникают у мужчин. Непременный фактор-повышение внутрипищеводного давления.

Лечение

Консервативное лечение проводится при: 1.Непроникающие повреждения пищевода. 2. Небольшие дефекты стенки пищевода ( неболее 0,5 см, затекании контрастного вещества за контуры пищевода не более 2 см., при хорошем опорожнении затёков, отсутствии признаков воспаления в средостении околопищеводной клетчатке.

Консервативная терапия включает в себя : исключение питания через рот, антибактериальная терапия, инфузионная терапия. Обязательное ежедневное рентгенологическое контролирование околопищеводной клетчатки, плевральной полости. Во всех остальных случаях показано оперативное лечение. Хирургическое лечение повреждений пищевода включает в себя1. Дренирование клетчатки шеи и заднего средостения, плевральных полостей.

2. Вмешательство на поврежденном пищеводе ( ушиваниедефекта стенки, резекция пищевода ).

3. Выключение пищевода из пассажа пищи (гастростома, еюностома, пересечение пищевода в шейном отделе.).

Противошоковая терапия при тяжелой травме груди

Восстановление проходимости дыхательных путей; при невозможности

устранить обструкцию – интубация или трахеостомия ® ИВЛ

Обезболивание: морфин 1% 1,0 в/в или в/м, новокаиновые блокады

Катетеризация магистральной вены

Внутривенная инфузионная терапия

¨Шок I ст. (10-12% ОЦК) – Кристаллоиды : ПЗР= 1:1, V=1-1.5л.

¨Шок II ст. (до20% ОЦК) – Кристаллоиды : ПЗР= 1:1, V=2-3 л.

кровь - 400-500 мл.

¨Шок III ст. (до 40% ОЦК) – Кристаллоиды : ПЗР= 1:2, V=4,5-6 л.

кровь - 1-1,5 л.

¨Шок IV ст. (50-60% ОЦК) – Кристаллоиды : ПЗР= 1:3, V=7,5-9 л.

кровь >2,5-3 л.

Гидрокарбонат натрия 4% - 200-300 мл (метаболический ацидоз)

Контрикал, трасилол

Глюкокортикоиды – 0,5-1-1,5 г/сут гидрокортизона

Поддержание диуреза (>50-60 мл/ч): маннитол, фуросемид

Экстренная операция по гемостатическим показаниям

Перитонит.

73.Анатомия, физиология брюшины.

ПЕРИТОНИТ – воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми местными и общими симптомами и нарушением функции жизненно важных органов.

Наиболее тяжелая форма распространенного перитонита в настоящее время ассоциируется с перитональным сепсисом.

В абсолютном своем большинстве перитонит проявляется как вторичное состояние и является осложнением течения острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости.

• Нижний этаж полости брюшины брыжейкой тонкой кишки делится на левый и правый брыжеечные синусы.

Все органы брюшной полости имеют определенное отношение к брюшине:

1. Интраперитонеально (со всех сторон покрыты брюшиной) -- при поражении этих органов перитонит развивается быстро и всегда.

2. Мезоперитонеально (с трёх сторон покрыты брюшиной) -- при их поражении перитонит развивается также быстро и часто, но не всегда.

3. Ретроперитонеально (забрюшинно) -- при пораже-нии этих органов перитонит развивается поздно и редко.

Строение брюшины

• Мезотелий, слой полигональной формы плоских клеток.

• Пограничная базальная мембрана.

• Поверхностный волокнистый коллагеновый слой.

• Поверхностная и глубокая эластическая сеть.

• Глубокий решётчатый коллагеново-эластический слой.

ФУНКЦИИ БРЮШИНЫ

• Секреторная.

• Всасывательная (брюшная полость в норме за сутки секретирует и всасывает до 60 л жидкости).

• Защитная (выработка факторов клеточного и гуморального иммунитета).

• Пластическая (функция отграничения очага при воспалении или травме, а также достаточно быстрой регенерации).

• Фиксации органов (принимает участие в форми-ровании складок, связок, брыжеек и т.д.).

Большой сальник - состоит из жировой и соединительной ткани, клеточных скоплений («млечные пятна»), артерий, вен, лимфатических сосудов. Сальник со всех сторон покрыт брюшиной.

• Большой сальник является «жандармом брюшной полости» (всегда устремляется в зону воспаления для отграничения процесса от остальных отделов брюшной полости); выполняет защитную функцию; всасывает около 15% жидкости из брюшной полости; вырабатывает компоненты клеточного и гуморального иммунитета.

• Оказывает гемостатическое действие.

• Является фактором реваскуляризации и реиннерва-ции органов и систем.

Причины, стадии патогенеза, классификация, диагностика по синдромам, дифференциальная диагностика.

ЭТИОЛОГИЯ

1. Асептический

Причины - попадание биологических жидкостей (кровь, моча, желчь) и химических веществ.

2. Микробный

Причины микробного перитонита:

• воспаление органов ЖКТ,

• прободение или травма органов ЖКТ,

• переход инфекции со смежных органов (например, из забрюшинного пространства при гнойном паранефрите),

• занос инфекции извне (гематогенно, лимфогенно), - (например, через женские гениталии или зону кишечного шва).

Деление на эти две формы заболевания условно, т.к. асептический перитонит с течением времени всегда переходит в микробный

В абсолютном большинстве случаев перитонит - вторичный процесс, обусловленный заболеваниями или травмами органов брюшной полости.

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. Этиологически перитонит подразделяют на:

• Первичный (1—5%), развивается без нарушения целостности внутренних органов;

• Вторичный, встречается наиболее часто, проявляется как осложнения острых хирургических заболеваний и травм органов рюшной полости;

• Третичный (вялотекущий, персистирующий) развивается у больных с выраженным истощением механизмов противоинфекционной защиты.

II. По распространенности:

А) местный:

• неограниченный (ограниченных сращений нет, но процесс локализуется в одном из карманов брюшной полости).

• ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс);

Б) распространенный (разлитой):

• разлитой – процесс захватывает более двух этажей;

• тотальный – воспаление всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости

III. По характеру экссудата:

• серозно-фибринозный;

• гнойный;

• каловый;

• геморрагический;

• желчный.

IV. Фазы течения:

• отсутствие сепсиса;

• сепсис;

• септический шок.

ПАТОГЕНЕЗ ПЕРИТОНИТА

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина перитонита определяется видом, количеством и вирулентностью возбудителя, состоянием иммунологических сил организма и адекватностью предпринимаемого лечения.

В зависимости от времени и темпа нарастания патофизиологических изменений в организме происходит стадийное развитие клинической картины.

I. Реактивная (24 часа) – стадия максимально выраженных местных проявлений: резкий болевой синдром, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, рвота, двигательное возбуждение.

Общие проявления – замедление, а затем учащение пульса, температура до 38^о С, выраженный нейтрофильный сдвиг в формуле крови.

II. Токсическая (24—72 часа), «мнимого благополучия» – стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций (интоксикация, обусловленная циркуляцией в крови экзо- и эндотоксинов, нарушение клеточного метаболизма). У больных наблюдаются: бледность, заостренные черты лица, малоподвижность или эйфория, учащение пульса свыше 120 уд./мин., снижение АД, поздняя рвота, гектический характер температуры, гнойно-токсический сдвиг в формуле крови.

Местные проявления характеризуются снижением болевого синдрома, защитного напряжения мышц, исчезновением перистальтики, нарастающим метеоризмом. Развивается эндотоксический шок.

III. Терминальная (свыше 72 часов) – стадия характеризуется воздействием токсинов на высшие отделы центральной нервной системы. Это стадия глубокой интоксикации на грани обратимости: лицо Гиппократа, адинамия, прострация. Нередко делирий, расстройство сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, рвота с каловым запахом, падение температуры тела на фоне резкого нейтрофильного сдвига в формуле крови.

Из местных повреждений отмечается полное отсутствие перистальтики, значительный метеоризм, развитая болезненность по всему животу.

Характерным признаком острого перитонита является симптом Щеткина –Блюмберга, механизм которого связан с изменением степени растяжения (боль) воспалительно-измененной париетальной брюшины. В начальных стадиях этот симптом выражен в зоне проекции воспалительного очага, а в дальнейшем и по всему животу. Установлению диагноза помогают вагинальное и ректальное исследование.

Острый гнойный перитонит, особенно в терминальной стадии, может осложняться печеночно-почечной недостаточностью, которая характеризуется прогрессирующим ухудшением общего состояния, гипертермией, желтухой, снижением диуреза.

КЛИНИКА

• Болевой синдром,

• Диспепсический синдром,

• Воспалительный синдром,

• Перитонеальный синдром,

• Синдром интоксикации,

• Синдром кишечной непроходимости,

• Синдром полиорганной недостаточности

Отличается течение острого гнойного перитонита у детей и в пожилом возрасте.

У детей воспалительный процесс в брюшной полости отличается склонностью к быстрой генерализации (короткий сальник, большая интенсивность всасывания продуктов воспаления).

В старческом возрасте на первый план выступает снижение интенсивности болей или позднее ее проявление. Боль в области первичного очага слабо выражена. Напряжение мышц живота также менее выражено. При этом наблюдается ухудшение общего состояния больного.

Послеоперационный перитонит является наиболее частой причиной летальных исходов после операций на органах брюшной полости. Он развивается вследствие недостаточности культи 12-перстной кишки, желудочно-кишечных и межкишечных анастамозов, вытекания желчи при операциях на желчевыводящих и др. протоках.

Клиническая картина у многих больных не четко выражена, что обусловлено операционной травмой и обезболиванием. В ранней стадии большое значение имеет необъяснимый парез кишечника.

Боль, напряжение мышц живота, изменение гемодинамики, психические нарушения появляются в поздний период, когда оперативное вмешательство уже не помогает. Этот вид перитонита следует дифференцировать с послеопреационным парезом кишечника.

Диагностические приемы:

• обзорная рентгенография брюшной полости;

• УЗИ брюшной полсти;

• в диагностически трудных случаях – лапороскопия.

ОГРАНИЧЕННЫЕ ПЕРИТОНИТЫ

При ограниченном перитоните воспалительный процесс обычно расположен в одной области брюшной полости; ограничен от других областей спайками и прилежащими органами.

Формы ограниченного перитонита в зависимости от локализации:

• Аппендикулярный инфильтрат (абсцесс);

• Поддиафрагмальный инфильтрат (абсцесс);

• Подпечёночный инфильтрат (абсцесс);

• Межкишечный инфильтрат (абсцесс);

• Тазовый инфильтрат (абсцесс);

• Инфильтрат (абсцесс) сальниковой сумки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА с:

• Кишечной непроходимостью

• Ущемленной грыжей

• Закрытой травмой брюшной полости

• Плевропневмонией

• ОИМ

• Травмой грудной клетки с переломом ребер

• Брюшным тифом

• Орхоэпидидимитом

• Послеоперационным метеоризмом

• Переломом позвоночника с образованием забрюшинной гематомы

Современные принципы лечения пациентов с перитонитом. Методы детоксикации у пациентов с перитонитом.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИТОНИТА

Лечение больных с острым перитонитом должно быть своевременно комплексным, патогенетическим и складываться из следующих этапов.

1. Кратковременная интенсивная предоперационная подготовка с учетом тяжести состояния больного и фазы перитонита. Она должна быть направлена на восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию водно-электролитных нарушений, дезинтоксикацию, улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, стабилизацию деятельности сердечно-сосудистой системы и улучшение функционирова-ния печени и почек.

2. Диагноз «Разлитой острый перитонит» является абсолютным показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

3. Обезболивание – интубационный наркоз с хорошей релаксацией брюшной стенки.

4. Доступ – широкая срединная лапаротомия, которая создает условия для полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ должно предусматривать:

• удаление патологического содержимого из брюшной полости;

• устранение источника инфекции;

• санация брюшной полости;

• декомпрессия желудочно-кишечного тракта.

• Заключительным этапом операции является рациональная декомпрессия брюшной полости (при местном, разлитом и тотальном перитоните)

• 

Правила постановки дренажей:

• количество дренажей определяется распространённостью процесса в брюшной полости,

• ставятся в отлогих местах (по правилам гидродинамики с учётом анатомических и позиционных особенностей);

• вводятся через контрапертуры;

• удаляются через 3--5 суток (по показаниям могут оставаться в брюшной полости до 8 и более суток);

• удлиняются через стерильную систему в баночку с антисептиком или стерильный пакет для пассивного оттока или (в ряде случаев) подсоединяются к системе активной аспирации.

При запущенном перитоните иногда применяют открытый или полуоткрытый методы ведения брюшной полости:

• Открытый метод -- лапаростомия;

• Полуоткрытый метод -- метод программированной релапаротомии или этапных санаций брюшной полости.

Летальность при тяжелых формах перитонита составляет 25—30%, а при развитии септического шока и ПОН она достигает 80—90%.

Тактика при ограниченном перитоните

• В стадии инфильтрата – интенсивное консервативное лечение;

• При абсцедировании:

-- дренирование под контролем УЗИ, Кт,

-- внебрюшинное, внеплевральное вскрытие и дренирование гнойника.

Дезинтоксикационная терапия

• «форсированный диурез»,

• дренирование грудного лимфатического протока;

• лимфосорбция, гемосорбция;

• плазмаферез;

• ультрафильтрация крови;

• ксеноспленосорбция,

• гемодиализ;

• перитонеальный диализ;

• интестинальные (зондовые) методы детоксикации (интестинальный диализ кишечника оксигенированными растворами, энтеросорбция);

Показания к релапаротомии

1. Продолжающийся перитонит.

2. Развитие ранней спаечной кишечной непроходимости.

3. Кровотечение в брюшную полость и просвет ЖКТ.

4. Гнойники брюшной полости.

5. Несостоятельность кишечного шва.

Грыжи, осложнения грыж брюшной полости.

74.Определение понятия, анатомия, причины, патогенез, классификация, атипичные виды грыж.

Грыжа (hernia) - это выхождение внут­ренностей какой-либо полости через врождённые или приобретённые дефекты в её остове (каркасе) с сохранением целостности внутренних и наружных обо­лочек.

В понятии «грыжа» обязательно должно присутствовать 4 компонента;

- выхождение внутренностей полости;

- наличие дефектов (врождённых или приобретённых) в её каркасе;

- целостность внутренних оболочек;

- целостность наружных оболочек.

Если не соблюдается какой-либо из обозначенных принципов, это не грыжа. Например, при расхождении листков брюшины (внутренней оболочки) после абдоминальной операции развивается подкожная эвентрация внутренно­стей. При расхождении брюшины и всех слоев брюшной стенки возникает вы­падение внутренносте. Учение о грыжах косит название герниологии.

элементы грыжи

Анатомические элементы грыжи: грыжевое содержимое, грыжевые воро­та, грыжевой мешок и грыжевые оболочки.

1. грыжевое содержимое - органы брюшной полости, выходящие за пре­делы её каркаса (брюшной стенки) либо располагающиеся в грыжевом мешке в пределах этой полости (при внутренней грыже).

• Чаще грыжевым содержимым является орган, ближе всего расположен­ный к грыжевым воротам и имеющий определённую подвижность:

• размер его будет зависеть от параметров грыжевых ворот и подвижности органа;

• при грыжах брюшной полости наиболее частые органы, являющиеся грыжевым содержимым, оказываются: большой сальник, тонкая, слепая, попе­речно-ободочная и сигмовидная кишка, мочевой пузырь, желудок и др. Описаны случаи, когда грыжевым содержимым являлись печень и даже поджелудоч­ная железа (при поясничной грыже). Hernia Littre - грыжевым содержимым па­ховой грыжи является дивертикул Меккеля (с ущемлением) - 0,5%;

• если грыжевым содержимым является кишка, то в ней выделяют приводящий, центральный и отводящий концы (определяют по направлению пе­ристальтики);

• в зависимости от количества органов, принимающих участие в формировании содержимого, грыжи делятся на простые (один орган) и комбинирован­ные (несколько органов).

2. грыжевые ворота — дефект в остове (каркасе) полости.

- Могут быть апоневротического типа (например, пупочное кольцо при одноимённой грыже), мышечного типа (ромб Лесгафта-Грюнвальда при поясничных грыжах), мышечно-апоневротического типа (при паховой грыже), костно-мышечно-апоневротического типа (при седалищной, запирательной грыже, грыже треугольника Пти);

- могут быть врождёнными и приобре­тёнными (отсюда деление на врождённые и приобретённые грыжи)

- могут быть простыми (имеющими прямой ход, например, пупочное кольцо) и сложными (изогнутый ход с наружными и внутренними отверстиями, например, паховый канал).

3. грыжевой мешок при грыже брюшной полости образован её внутрен­ней оболочкой — брюшиной.

• Грыжевой мешок имеет устье, шейку, тело и дно;

• механизмы образования грыжевого мешка — растяжение внутренней оболочки (до определённого предела) и смещение внутренней оболочки (со­скальзывание её «как на салазках» по мобильной предбрюшинной жировой клетчатке);

• может быть врождённым (например, processus vaginalis при врождённой паховой грыже или грыжевой мешок при врождённой пупочной грыже) и при­обретённым;

• может содержать перемычки, кисты (hernia encystica), быть множест­венным;

• при скользящей грыже стенкой грыжевого мешка является не только брюшина, но и соскользнувший орган. Условия её образования:

1)наличие вблизи грыжевых ворот органа, расположенного мезоперитонеально;

2)относительная подвижность органа по отношению к брюшной стенке;

3) прочная фиксация висцеральной брю­шины к этому органу;

4) рыхлая жировая прослойка в основании органа, являющаяся «салазками» для его соскальзывания.

Развивающаяся грыжа за счёт плотной фиксации брюшины втягивает орган в грыжевые ворота - при соскальзывании его по «салазкам» он становится стенкой грыжевого мешка. 4. грыжевые оболочки. Наружные грыжевые оболочки для каждого вида грыжи — различные слои брюш­ной стенки. Например, при косой паховой грыже это: кожа, под­кожная жировая клетчатка, по­верхностная и глубокая фасции, оболочки семенного канатика (рис. 3). При пупочной грыже на­ружные оболочки— кожа с плотно фиксированной к ней fas­cia endoabdominalis.

Этиология

Важнейший этиологический момент возникновения грыжи — нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. В развитии грыжевой болезни прини­мают участие три группы факторов:

1. факторы насилия:

- напряжение брюшного пресса (тяжёлый физический труд, надрывный кашель, затруднение мочеиспускания при аденоме предстательной железы или стриктуре уретры, запоры и др.);

- растяжение брюшной стенки (беременность, асцит, опухоли брюшной полости);

- операция;

- хроническая травма брюшной стенки.

2. факторы слабости:

- анатомическая слабость (паховый или бедренный канал и т.д.);

- врождённая слабость;

- приобретенная слабость.

3. способствующие факторы:

- ожирение или кахексия;

- инфекционные болезни (при брюшном тифе — ценкеровские некрозы мышц);

- наследственность (семейная предрасположенность);

- возраст (чаще \ детей или стариков);

- пол (чаще у женщин, при паховой грыже — у мужчин);

- заболевания (болезни лёгких —> кашель —> повышение внутрибрюшного давления; аденома предстательной железы —> затруднение мочеиспускания —> повышение внутрибрюшного давления);

- нарушения трофики различного генеза (поражение ЦНС и перифериче­ских нервов).