Парез кишечника

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра хирургических болезней № 3

Реферат «Послеоперационный парез кишечника»

Подготовила

Студентка группы Л-331 Повчиник Дарья Анатольевна

Проверил:

кандидат медицинских наук, доцент Берещенко Валентин Владиирович

Гомель, 2019

Парез кишечника – состояние, сопровождающее многие тяжелые заболевания и характеризующееся постепенным уменьшением тонуса кишечной стенки и параличом мускулатуры кишечника. Основные проявления пареза кишечника: равномерное вздутие живота, тошнота, рвота, отсутствие кишечных шумов, эксикоз, тахикардия, вторичная дыхательная недостаточность.

Под термином «послеоперационный парез кишечника» (ППК) понимают угнетение двигательной активности желудочно-кишечного тракта в первые 72 ч после выполнения оперативного вмешательства. Многие авторы оценивают развитие ППК как защитную реакцию на операционную травму в ближайшие 2 - 3 дня после операции.

Послеоперационный парез - это ожидаемое нарушение сократительной способности желудочно-кишечного тракта после оперативного вмешательства и анестезии. Длительный послеоперационный парез - это нарушение сократительной способности кишечника, выходящее за эти временные рамки.

Патогенез. В патогенезе пареза кишечника выделяют несколько стадий. На первом этапе формируется паралич гладкой мускулатуры кишечника, перистальтика постепенно замедляется, вплоть до полной остановки моторики кишечной стенки. Вторая фаза характеризуется застоем жидкого содержимого и газов в просвете тонкого и толстого кишечника, за счет чего прогрессивно растет внутрикишечное давление, а также диаметр кишки. Третий этап связан с нарастанием интоксикации, формированием полиорганной недостаточности. Парез кишечника может локализоваться как в определенном отделе кишечника, так и поражать всю тонкую и толстую кишку.

Считается, что в начальной фазе развития парез имеет функциональный генез и связан с возникающим стрессорным дисбалансом нейрогуморальной регуляции моторной деятельности кишечника, происходящим на экстра- и интрамуральном уровне. Ряд исследователей считают, что одним из факторов развития ППК являются тяжелые водно-электролитные нарушения в дооперационном периоде, особенно калиевая недостаточность. По классическим представлениям, нарушение моторной функции ЖКТ в раннем послеоперационном периоде вызвано стимуляцией тормозных нейроэндокринных влияний, обусловленных гипертонусом симпатической нервной системы, которая оказывает тормозящее влияние на моторику ЖКТ. В дальнейшем при задержке продвижения кишечного содержимого происходит резкое увеличение микрофлоры, изменение ее характера. При этом часто утрачивается одна из основных ее функций – антагонистическая активность по отношению к условно-патогенным и патогенным микроорганизмам. Последние интенсивно размножаются, начинают активно функционировать, в результате чего нарушается транспорт электролитов, усиливается секреция в просвет кишки. Образующиеся продукты гниения в комбинации с возрастающим количеством микробных токсинов делают содержимое паретически измененного кишечника чрезвычайно токсичным. Перерастяжение кишечной трубки газами, нарушение микроциркуляции и непосредственное воздействие токсических веществ на слизистую оболочку кишки приводят к нарушениям ее барьерной функции. Чаще всего парез желудочно-кишечного трак встречается после обширных абдоминальных операций, что связано:

• с травмой богатой рецепторами брюшины;

• с циркуляторными расстройствами в стенке органов желудочно-кишечного тракта;

• с повышением тонуса симпатической нервной системы на фоне выброса в кровь большого количества катехоламинов;

• с активацией каллекриин-кининовой системы с избыточным поступлением в кровоток гистамина, брадикинина, протеолитических ферментов и других биологически активных веществ;

• со снижением биологической активности клеток APUD-системы (серотонина [субстанции Р] и мотилина), участвующих в работе мигрирующего миоэлектрического комплекса кишки и периферической гемоциркуляции;

• с дисрегуляторным поступлением секретина, холецисто-кинина и энтероглюкагона.

Симптоматика. Пациенты с парезом кишечника предъявляют жалобы на вздутие живота; умеренные распространенные боли, не имеющие четкой локализации и не склонные к иррадиации; тошноту и рвоту. В начале заболевания в рвотных массах содержится съеденная пища, желудочный сок; с течением времени рвотные массы приобретают каловый характер. Около 40% пациентов жалуются на запоры и отсутствие отхождения газов, однако у другой половины газы и кал могут отходить даже после развития клиники пареза кишечника. То же касается и повышения температуры – субфебрильная лихорадка отмечается не более чем у половины больных, чаще всего это говорит о наличии осложнений (перфорация кишечной стенки, перитонит).

Значительное вздутие живота на фоне пареза кишечника приводит к смещению диафрагмы и сдавлению органов грудной полости. Клинически это проявляется одышкой, поверхностным дыханием, тахикардией, артериальной гипотензией. Кроме того, длительная рвота на фоне пареза кишечника может приводить к обезвоживанию, проявляющемуся сухостью слизистых и кожи, снижением темпа диуреза.

При осмотре обращает на себя внимание прогрессирующее увеличение окружности живота (в некоторых случаях гастроэнтерологи и хирурги учитывают этот признак при оценке степени тяжести пареза кишечника). При пальпации живот умеренно болезненный (как при наличии ишемических процессов в стенке кишки, так и без них); аускультативно обращает на себя внимание значительное уменьшение интенсивности или полное отсутствие кишечных шумов. Определяется положительный симптом Лотейссена – на фоне полной тишины в брюшной полости выслушиваются дыхательные шумы, сердечные тоны. Пальцевое исследование прямой кишки выявляет расширенную и пустую ректальную ампулу.

К осложнениям пареза кишечника относят ишемию кишечной стенки с последующей перфорацией и перитонитом. Самопроизвольные перфорации случаются редко, но частота этого осложнения значительно возрастает при проведении колоноскопии и других вмешательств. Существует несколько признаков, указывающих на высокую вероятность прободения кишки: увеличение диаметра начальных отделов толстого кишечника (слепая кишка) более 120 мм, длительность пареза кишечника более шести суток. Летальность увеличивается в два раза при увеличении диаметра более 140мм, в пять раз – при длительности заболевания более семи суток.

Кровотечения встречаются довольно редко, в основном связаны с предшествующей патологией кишечника, тяжелой ишемией кишечной стенки. Если ишемия прогрессирует, формируется некроз, проявляющийся появлением пузырьков газа, как в толще кишечной стенки, так и в портальной вене. После регресса патологических изменений возможно формирование дивертикулов кишечника.

1. Замедленное восстановление функции верхних отделов ЖКТ (тонкая кишка, желудок: в норме - 24-48 часов):

а. Отсутствие аппетита, непереносимость пищи, невозможность питаться через рот, чувство переполнения или давления в эпигастрии, изжога, отрыжка, в дальнейшем переходящие в тошноту и рвоту.

б. Если назогастральный зонд (НГЗ) по-прежнему установлен: продолжающееся обильное отделяемое.

2. Замедленное восстановление функции нижних отделов ЖКТ (толстая кишка: в норме - 2-4 дня):

а. Усиливающееся вздутие живота, скорее разлитые, чем схваткообразные боли, отсутствие отхождения газов и стула, переход в тошноту и рвоту(поздние симптомы дисфункции нижних отделов ЖКТ).

б. Ситуация, когда функция верхних отделов ЖКТ восстанавливается вовремя, но затем у пациента появляются симптомы, вторичные по отношению к замедленному восстановлению функции нижних отделов ЖКТ, невозможна. 3. Системное влияние длительного послеоперационного пареза:

а. Потеря и депонирование жидкости в третьем пространстве, нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса.

б. Мальнутриция при парезе, продолжающемся более 5 дней.

Ведение больных с парезом кишечника

Профилактика пареза кишечника во время операции:

• Экстренные показания: активное и своевременное ведение, направленное на минимизацию негативного воздействия на кишечник (например, при каловой или гнойной контаминации).

• Плановые операции: оптимизация общего состояния и питания больного.

• Хирург и факторы, связанные с хирургом:

- Минимизация объема и времени хирургической травмы, воздействия воздуха операционной, гипотермии.

- Минимальное разделение спаек с предотвращением десерозирования, минимальная деваскуляризация и кровопотеря.

- Если возможно, лапароскопический, а не открытый доступ.

• Обезболивание:

- Экзогенные опиаты или эндогенные опиатные пути => подавление сократительной способности гладкой мускулатуры.

- Предпочтительно применение неопиатных препаратов (например, НПВП) => снижение потребности в опиатах, положительное влияние на разрешение пареза путем ингибирования воспаления, опосредованного простагландинами, и снижения сократительной способности гладкой мускулатуры.

- Опиатные антагонисты позволяют восстановить нарушенную моторику кишечника: налоксон => неспецифическая (усиливающаяся) боль; алвимопан (энтерег), метилналтрексон => специфический конкурирующий антагонист u-рецепторов, не проникающий через гематоэнцефалический барьер.

- Торакальная эпидуральная анестезия: обезболивание без подавления дыхания/перистальтики, фармакологическая симпатэктомия => стимуляция моторики кишки.

• Ускоренное ведение послеоперационного периода («fast-track»).

Лечение без операции пареза кишечника:

• Коррекция электролитного и кислотно-щелочного баланса, восполнение жидкости.

• Прием стероидов в анамнезе => стрессовая доза гидрокортизона - 100 мг в/в.

• Установка назогастрального зонда (НЗГ) для декомпрессии, предотвращения повторной рвоты и аспирации.

• Коррекция сопутствующих заболеваний сердца, легких, почек, недостаточности надпочечников, гипотиреоза.

• Парез > 5 дней или предшествующее истощение => парентеральное питание.

• Медикаментозное лечение:

- Тошнота => метоклопромид, ондансетрон. - Прокинетики => эритромицин (не доказанные преимущества), неостигмин (прозерин), метоклопромид, тегасерод (в настоящее время недоступен)?

Хирургический подход: • Ранняя релапаротомия:

- Признаки хирургических осложнений в течение 7-10 дней.

- Подозрение на механическую ТКН в течение 7-10 дней.

• Поздняя релапаротомия: - Продолжающийся парез/ТКН через 4 недели.

Список литературы

1. Нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника после

внутрибрюшных операций : учеб.-метод. пособие / В.П. Заневский, А.Е.

Кулагин, И.М. Ровдо. – Минск : БГМУ, 2011. – 22 с.

2. Гельфанд, Б.Р. Анестезиология и интенсивная терапия / Б.Р. Гельфанд. М.: Литтерра, 2005. – 542 с.

3. Гальперин Ю.М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника. М.: Медицина. – 1975. – 370 с.

4. Заневский В.П. Нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника после реконструктивных операций на аортоподвздошном сегменте у больных с синдромом Лериша и некоторые методы их профилактики:Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1984. – 20 с.