Лекция №2. Тема: «Болезни органов дыхания у гериатрических пациентов».

Известно, что дыхательный аппарат в процессе ста­рения подвергается существенным изменениям. После 60 лет определяются значительные изменения костей и мышц грудной клетки:

■ реберные хрящи теряют эластичность, развивается кальциноз, уменьшается подвижность реберно-позвоночных суставов;

■ из-за изменений позвоночного столба и ребер изме­няется форма грудной клетки старого человека. Де­формация грудной клетки приводит к росту отрица­тельного внутриплеврального давления и перерастя­жению альвеол, это отрицательно сказывается на легочной вентиляции;

■ заметные изменения развиваются в мышцах груд­ной клетки, они сокращаются, разрастается соеди­нительная ткань.

Все эти изменения ограничивают подвижность груд­ной клетки.

Трахея в старости смещается вниз, просвет ее расши­ряется, стенки кальцинируются. Возрастные изменения происходят и в бронхах: их просвет сужается, атрофиру­ются мышцы. В результате ослабляется перистальтика бронхов, происходит снижение кашлевого рефлекса.

Стенки легочной артерии теряют эластичность. С воз­растом нарушается газообмен, кислородное насыщение артериальной крови снижается, развивается гипоксия.

Наиболее часто у людей пожилого и старого возраста встречаются пневмония, рак легкого, ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких).

Пневмония

Пневмония очень часто встречается в пожилом и старческом возрасте, нередко являясь причиной леталь­ных исходов.

В пожилом и старческом возрасте в результате воз­растных изменений легких и грудной клетки снижает­ся вентиляционная функция. При этом нарушается дре­нажная функция бронхов, ухудшается кровообращение в легких. Все это предрасполагает к развитию пневмо­нии, отягощает ее течение.

Возбудители пневмонии. При внебольничной пнев­монии — пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, реже — атипичные возбудители (микоплазма, хламидии, легионелла). У больных алкоголизмом чаще всего возбудителем является клебсиелла.

Возбудителями внутрибольничной пневмонии явля­ются синегнойная палочка и другие грамотрицательные микроорганизмы, а также резистентные к антибиоти­кам госпитальные штаммы стафилококков.

В 30-40% случаев у пожилых пневмония вызвана ассоциациями бактерий.

Классические симптомы: повышение температуры, кашель сначала сухой, а затем влажный, могут быть боли в грудной клетке.

У престарелых пациентов пневмония в большинстве случаев не имеет выраженного острого начала. Боль­ной испытывает слабость, часто апатию, отказывается от еды и питья, нередко рассеян, дезориентирован. Не­редко наблюдаются рвота, понос. К особенностям тече­ния относится также быстрое развитие декомпенса­ции сопутствующих заболеваний, в связи с чем на­блюдаются нарушения ритма сердца, периферические отеки, спутанность сознания.

Такие симптомы как кашель, озноб часто отсут­ствуют. Температурная реакция слабо выражена.

У людей старшего возраста воспалительный процесс в легких вследствие сниженной реактивности организ­ма и изменения легочного аппарата затягивается до 4-6 недель и более.

При объективном обследовании: влажные хрипы при аускультации, перкуторно — притупление легочного звука на стороне поражения.

В диагностике большое значение имеют рентгеноло­гическое исследование и анализ мокроты.

Анализ крови малоинформативен, так как зачас­тую количество лейкоцитов и СОЭ остаются в преде­лах нормы.

Лечение (предпочтительно стационарное).

1. Режим полупостельный.

2. Стол ОВД (основной вариант стандартной диеты). Полноценная диета с достаточным содержанием белка и повышенным содержанием витаминов А, С, группы В; пища измельченная или жидкая, жидкости не менее 1500-1700 мл/сут.

3. Основной метод лечения — этиологический, т. е. антибактериальная терапия.

При благоприятно протекающей пневмонии (внебольничной) — антибиотики:

■ пенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавунат);

■ цефалоспорины 2—3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон);

■ макролиды (азитромицин, кларитромицин) или

■ фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

При внутрибольничных пневмониях, отличающих­ся тяжелым течением, показана комбинированная те­рапия, например: цефалоспорины 3-4-го поколения (цефепим) + фторхинолоны.

4. При влажном кашле:

■ препараты для лучшего отхождения мокроты: бромгексин, амброксол, АЦЦ;

■ бронходилататоры.

5. Тяжелое течение заболевания является показанием для назначения иммунокорригирующих средств (имму­ноглобулин), проведения дезинтоксикационной терапии.

6. Оксигенотерапия. У пожилых и старых больных при легочной патологии гипоксия возникает не только рань­ше, чем у молодых, но и имеет более выраженный харак­тер.

7. ЛФК. Лечебная дыхательная гимнастика направ­лена на восстановление нарушенного механизма дыха­ния и улучшения вентиляции легких. Особое внимание следует уделять упражнениям, тренирующим механизм вдоха и выдоха, диафрагмальное дыхание. Дыхатель­ные упражнения активизируют кровообращение в лег­ких, уменьшают в них застойные явления, способству­ют рассасыванию воспалительного процесса, улучшают дренажную функцию бронхов и деятельность системы кровообращения.