Принципы диагностики torch – инфекций.

В практической работе часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда необходимо правильно интерпретировать результаты иммунологических методов исследования для решения вопросов о лечении, профилактике или делать вывод о состоянии здоровья, например, беременной женщины. Как известно, для вынашивания ребенка необходимо быть уверенным в том, что общий фон, на котором формируется здоровье ребенка, зависит от здоровья матери. Особое место в этом имеют так называемые TORCH-инфекции. Расшифровывается эта аббревиатура так:

Т – токсоплазмоз

О- по английски «other» – другие

R- рубелла – краснуха

С – цитомегаловирусная инфекция

Н – герпесвирусная инфекция.

Что означает другие инфекции? В период беременности любая вирусная инфекция может стать губительной для формирования плода: грипп, паротит, корь и многие другие.

Наряду с такими инфекциями, как сифилис, гепатиты и ВИЧ-инфекция, проводится обязательное обследование беременных женщин на TORCH –инфекции.

Для скрининговых исследований на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатит В и гепатит С достаточно провести исследование на выявление антител к возбудителям перечисленных инфекций с помощью ИФА – иммуноферментного анализа.

Этот же метод применяется для диагностики TORCH –инфекций: проводится иммуноферментный анализ для поиска антител в сыворотке крови пациентки. Для него необходимо взять утром натощак венозную кровь в сухую чистую пробирку ( в настоящее время для взятия крови используют пробирки типа «Вакуэт» с красной крышкой, без консерванта).

У женщины, не сталкивающейся в течение жизни с возбудителями данных инфекций, эти реакции будут отрицательными (то есть антител не обнаружено).

Однако, зачастую мы сталкиваемся с ситуацией, когда выявляются антитела в сыворотке обследуемой. Правильно расшифровать результаты этих исследований очень важно для последующей тактики ведения беременности.

.

Диагностика токсоплазменной инфекции.

Токсоплазмоз считается инфекцией, потенциально опасной для плода. Однако, только первичное заражение женщины во время беременности может привести к инфицированию плода.

На первом этапе необходим поиск антител в сыворотке методом ИФА. В настоящее время нет возможности определения суммарных противотоксоплазменных антител (IgM + IgG), поэтому назначаются 2 исследования: для определения антител классов IgM и IgG. Результат обоих реакций может быть отрицательным.

В случае, если выявлены противотоксоплазменные IgG, это может быть признаком либо перенесенной инфекции, либо текущей инфекции. Иммуноглобулины класса G измеряют в единицах: мМЕ мл. Количество иммуноглобулинов может варьировать от низких цифр до высоких. Для окончательной диагностики наличия токсоплазмоза или его отсутствия необходимо дополнительное исследование – постановка полимеразной цепной реакции – ПЦР с одним из выбранных биологических материалов: кровь, слюна, моча, ликвор, цервикальная жидкость, соскобы. Выбор биологического материала зависит от клинического проявления текущей инфекции. Если клинических признаков токсоплазмоза не наблюдается, можно ограничиться исследованием крови (для выявления возбудителя в токе крови). Если ПЦР дает отрицательный результат, это значит, что у пациента (пациентки) противотоксоплазменные антитела выработались в течение предыдущей жизни и в настоящее время они частично защищают беременную от возбудителя.

В случае, если ПЦР дает положительный результат, значит, в организме женщины одновременно циркулирует возбудитель и постоянно вырабатываются антитела к нему, значит, токсоплазма может проникнуть через плацентарный барьер и вызвать нарушения течения беременности и формирования плода.

Если же в сыворотке крови обнаружены противотоксоплазменные антитела класса IgM, и не обнаружены IgG- это предполагает, но не доказывает первичную токсоплазменную инфекцию. Дифференцировать первичную инфекцию от паст-инфекции помогает комплексный подход к диагностике – сопоставление данных всего спектра серологических маркеров инфекции. Решение вопроса о сохранении беременности проводится строго индивидуально.

Если в сыворотке крови одновременно обнаружены антителаобоих классов - в этой ситуации очень важно знать, в какой срок произошло инфицирование. Для дифференциации данного эпизода существует дополнительное определение авидности антител методом ИФА: низкоавидных или высокоавидных.

Достоверным доказательством первичной инфекции является определение индекса авидности специфических IgG. В начальной стадии первичной инфекции образуются низкоавидные антитела класса G. При первичном инфицировании индекс авидности антител в течение первых 3 месяцев не превышает 30%, через 5 месяцев от начала инфицирования индекс авидности возрастает до 50 %. При реактивации или реинфекции в крови определяются высокоавидные антитела с индексом авидности до 100%. Тест на авидность рекомендуется применять для пациентов, в сыворотках которых обнаружены IgM.

Таблица 11.

Определение предполагаемого срока инфицирования в диагностике токсоплазмоза

№ П п	Результаты ИФА			Динамика Концентр. Тохо-G	Предпол. давность инфицир ования	Риск инфицир. плода	Диспансер ное наб- людение	Тактика врача- гинеко- лога
	Toxo- G	Toxo- G-авид ность	Toxo- M
1	-	-	-	-	-	нет	Профилак- тическое	Обследование По плану
2	-	-	+	-	Предыдущие 7-14 дней	есть	Проводится	Исключить наличие РФ* Требуется повторное исследование Через10-14 дней
3.	+	+ИА менее 30%	+	Увеличение конц-и IgG В парных сыворотках В 1,5-2 раза	Предыдущие 2-8 недель	есть	Проводится	Исключить наличие РФ Экстренная превентивная этиотропная терапия. В ранние сроки-прерывание беременности по мед.показаниям
4.	+	ИА менее 30%	+ _	Без динамики	3-6 месяцев	Есть (в зависимости от срока беременности)	Проводится	Исключить наличие РФ Показана этиотропная терапия
5.	+	ИА 30-40%	+ _	Без динамики	Более 6 месяцев	Есть (в зависимости от срока беременности)	Проводится	Показана консультация у врача-инфекциониста
6.	+	ИА более 40%	_	Без динамики	Более 8 месяцев	Нет	Не проводится	Дальнейшего обследования на токсоплазмоз не требуется

Примечание: РФ – ревматоидный фактор

ИА – индекс авидности

Диагностика краснухи. Частота поражений плода при заболевании краснухой зависит от сроков беременности. Заболевание краснухой в первый триместр беременности наиболее опасно и обуславливает врожденные уродства у будущего ребенка в 60% случаев. Это – задержка в развитии, поражения зрения и слуха, врожденные пороки сердца, поражения костей конечностей, черепа и др. Поэтому рекомендуется систематическое иммунологическое обследование женщин репродуктивного возраста. Для диагностики краснухи тактика врача аналогична вышеописанной при диагностике токсоплазмоза. То есть для скрининга на первом этапе необходим поиск антител в сыворотке методом ИФА. Также необходимо исследовать отдельно иммуноглобулины классов М и G, так как тест-систем, позволяющих определять суммарные антитела, нет. Однако, при данном исследовании обязательно необходимо знать: вакцинирована или нет женщина. Если женщину вакцинировали, то в анализе на поиск иммуноглобулинов класса G должны быть выявлены антитела. Возможно, их титр будет высоким или низким – это индивидуально и зависит от сроков вакцинации и ревакцинации, от иммунного ответа организма. Если же у вакцинированной женщины выявлены и иммуноглобулины класса М – это может быть показателем свежего инфицирования. В последнем случае уточнение диагноза должно быть дополнено исследованиями на поиск возбудителя методом ПЦР. Чаще материалом для такого исследования служит кровь ( мы определяет наличие вирусемии).

Если у женщины, не получавшей вакцину, обнаружены IgM против вируса краснухи, это также может быть результатом свежего инфицирования или паст-инфекции. Тактика аналогична – необходимо провести дополнительные исследования на ПЦР и повторить исследование позже – через 2-3 недели, наблюдая за динамикой изменения титра антител и возможного появления IgG.

Если при обследовании у невакцинированной пациентки выявлены антитела обоих классов, необходимо обязательное определение авидности иммуноглобулинов класса G. При недавнем сроке инфицирования выявляются низкоавидные антитела, при давнем сроке – высокоавидные антитела.

Если у антител индекс авидности менее 50%, это указывает на недавно перенесенную первичную инфекцию (заболевание первичной краснухой было 2-3 месяца назад). Если индекс авидности более 70%, то сыворотка содержит высокоавидные антитела, что указывает на ранее перенесенную (более 5 месяцев назад) инфекцию. Серая зона – индекс авидности 50 – 70%.