1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Перечислите возможные осложнения основного заболевания.

3. Определите лечебную тактику.

4. Оцените трудоспособность пациента.

5. Дайте рекомендации по вторичной профилактике.

Задача №15.

Больной 56 лет, слесарь-сантехник, обратился к участковому терапевту с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, головные боли.

Симптомы беспокоят в течение 2-х лет, за медицинской помощью не обращался. В последний месяц состояние ухудшилось, одышка усилилась. Курит с 15 лет, 20 сигарет в день, ежедневно употребляет пиво (500 мл).

При осмотре состояние средней тяжести, избыточного питания. Кожные покровы обычной окраски, пастозность стоп и голеней. Дыхание везикулярное, незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточных областях, частота дыханий 20 в мин. Ритм сердца правильный, I тон приглушен, акцент II тона на аорте, патологические шумы отсутствуют, частота сердечных сокращений 96 в мин., АД 190/110 мм рт. ст.

Общий анализ крови и мочи без особенностей. На ЭКГ – ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка. 

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Определите лечебную тактику.

5. Составьте схему диспансерного наблюдения.

Задача №16

Больной 68 лет длительно страдает артериальной гипертонией с максимальными подъёмами до 170/120 мм рт. ст., 2 года назад перенёс не Q-образующий инфаркт миокарда, регулярной медикаментозной терапии не получает. В течение последнего года приступы стенокардии возникают при обычной ходьбе, купируются приёмом короткодействующих нитратов. Накануне вечером заметил перебои в работе сердца, которые возникли впервые в жизни, в связи с чем в утреннее время обратился к участковому терапевту.

Курит с 18 лет, 30 сигарет в день, ограничений в диете не придерживается.

При осмотре состояние средней степени тяжести, избыточного питания, отёков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 24 в мин. Ритм сердца неправильный, частота сердечных сокращений 130 в мин., АД – 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

На ЭКГ: Отклонение электрической оси сердца влево. Фибрилляция предсердий с частотой 130 в мин. Рубцовые изменения передне - перегородочной области левого желудочка.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Оцените показания к госпитализации.

3. Определите лечебную тактику.

4. Составьте схему диспансерного наблюдения.

5. Перечислите рекомендации по вторичной профилактике.

Задача №17

Больная 37 лет обратилась в поликлинику, с жалобами на учащённое сердцебиение и периодически возникающие перебои в работе сердца, одышку при ходьбе, похудание на 8 кг за 4 месяца.

Около 5 лет назад при медицинском обследовании были выявлены узел левой доли щитовидной железы, диаметром около 5 мм, повышение уровня Т4-свободного и снижение ТТГ, был рекомендован мерказолил, приём которого больная самостоятельно прекратила через месяц из-за плохой переносимости препарата. Последнее ухудшение в течение 3 дней, когда возникли перебои в работе сердца.

При осмотре состояние средней степени тяжести, пониженного питания. Кожные покровы обычной окраски, тёплые, влажные, отёков нет. Определяется небольшой экзофтальм. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 24 в минуту. Тоны сердца аритмичные, частота сердечных сокращений 130, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отмечаются нарушения психо-эмоционального фона в виде неустойчивости настроения, невротизированности, суетливости.

На ЭКГ фибрилляция предсердий, ЧСС-130. При УЗИ щитовидной железы: определяется узел в левой доле щитовидной железы 14х11мм, однородной структурой, с чёткими, ровными контурами.

Вопросы:

1. Определите причину нарушений сердечного ритма.

2. Определите первоочередную задачу в терапии.

3. Назовите антиаритмический препарат, который противопоказан для плановой терапии.

4. Назовите антиаритмические препараты, которые являются препаратами выбора при данной патологии.

5. Назначьте дополнительное исследование.

Задача №18

Пациент 16 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на потемнение в глазах и головокружение, эпизоды кратковременной потери сознания при физических нагрузках (бег, подъем тяжести), которые пациент скрывал от родителей.

Из анамнеза известно, что при профилактическом осмотре в школе подростковый врач при аускультации выслушал выраженный систолический шум на верхушке сердца с иррадиацией вдоль грудины при отсутствии цианоза, деформации грудной клетки и каких-либо жалоб со стороны пациента. Пациент направлен на обследование в поликлинику с диагнозом «врожденный порок сердца». Наследственность отягощена по материнской линии – случаи внезапной смерти в молодом возрасте среди родственников.

При осмотре состояние удовлетворительное, нормостенического телосложения, отёков нет. Кожные покровы обычной окраски. Деформации грудной клетки нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 16 в минуту. При аускультации сердца грубый систолический шум вдоль левого края грудины с максимумом на верхушке, пульс 88 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

На ЭКГ – зубцы Q в I, aVL, V5 – V6. При ЭХО - КГ выявлена гипертрофия межжелудочковой перегородки до 4,5 см, гипертрофия задней стенки левого желудочка до 1,6 см, обструкция выносящего тракта левого желудочка, пиковый градиент давления в выносящем тракте левого желудочка 46 мм рт. ст. Выявлено систолическое движение передней створки митрального клапана.

Вопросы: