Прикрита перфоративна виразка

Може починатися також гостро, з "кинджальним болю", ознак колапсу, шоку, з напруження м'язів передньої черевної стінки. Однак у міру "прикриття" виразки краєм правої частки печінки або пасмом великого сальника всі ці ознаки можуть зникати. Частіше спостерігається клініка уповільненого перитоніту. Прорив в сальниковую сумку не супроводжується "шокової" реакцією, болю значно меншої інтенсивності, ніж при класичній картині прориву. Зона найбільшої хворобливості з можливим інфільтратом локалізується в епі-, мезо-, гастральной області. Симптоми подразнення очеревини, як правило, не виражені. При прориві в заочеревинного простору швидко виявляються місцеві і загальні ознаки гнійного запалення, в перші години можлива поява локалізованої підшкірної емфіземи в поперековій області справа.

Диференціальна діагностика

Прободная виразку слід диференціювати від гострого апендициту, гострого холециститу, гострого панкреатиту, гострої кишкової непрохідності, від абсцесу черевної порожнини, емболії брижових судин, печінкової коліки, свинцевої кольки, а також від нижнедолевой пневмонії, базального плевриту, інфаркту міокарда, від табетических кризів.

Невідкладна допомога:

- Хворого укласти на щит і носилки з піднятим головним кінцем і зігнутими ногами в колінних і тазостегнових суглобах;

- Холод на живіт;

- Ввести назогастральний зонд для відсмоктування вмісту шлунку;

- При явищах шоку - внутрішньовенне введення поліглюкіну, 0,9% розчину натрію хлориду, 5% розчину глюкози;

- Екстрена госпіталізація в хірургічне відділення.

Гострі желудочио-кишкові кровотечі

Ускладнення багатьох захворювань різної етіології. Найбільш часті їх причини - хронічні і гострі виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, новоутворення, ерозивний геморагічний гастрит, портальна гіпертензія.

Діагностика

Для кровотечі виразкової етіології характерно виявлення больового і диспепсичного синдрому в минулому, загострення болю за кілька днів чи тижнів до геморагії, зникнення їх після появи кровотечі, вживання соди, знеболюючих і спазмолітичних препаратів. У них спостерігається не тільки зникнення болю, але і зменшення хворобливості при обмацуванні живота.

При кровотечах з пухлини характерні: "шлунковий" анамнез, тупий біль і тяжкість в епігастральній ділянці, зниження апетиту, схуднення, порушення сну, слабкість, стомлюваність. При цьому у багатьох визначається болючість в епігастрії, іноді прощупується новоутворення, горбиста печінка, виявляється асцит. Типовим для кровоточивих пухлин високої локалізації (стравохід, шлунок), є блювота кров'ю або кольору кавової гущі, біль за грудиною, дисфагія.

Кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу і шлунку при цирозі печінки характеризуються гострим початком, багатою кривавої блювотою "повним ротом" або "фонтаном".

"Кривавий" стілець (типу "каловое желе") при геморрагиях з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту указує звичайно на масивне, що загрожує життю кровотеча (індекс Альговера наближається до 2). Спостерігаються втрата свідомості та колапс. Баріться рідкий стілець вказує на профузное кровотеча з верхніх відділів травного тракту з важким ступенем крововтрати.

Оформлений стілець чорного кольору буває у хворих з легким та середнім ступенем крововтрати.

Для захворювань клубової і товстої кишки характерно виділення при дефекації малозміненому крові, змішаного з каловими масами. Ректальні геморагії характеризуються виділенням червоної крові.

Гострі шлунково-кишкові кровотечі відносять до геморагій змішаного виду, що мають прихований і явний період. Прихований період починається з надходження крові в просвіт травного тракту, при цьому з'являються: слабкість, запаморочення, шум і дзвін у голові, нудота, пітливість і непритомність. Ректальне дослідження обов'язково у всіх хворих з підозрою на кровотечу, зокрема, у хворих з так званим "постобморочним станом".

Другий, явний, період профузної геморагії починається з кривавої блювоти або мелени. Потім з'являються ознаки гостро розвивається недокрів'я: запаморочення, загальна слабкість, холодний піт, блідість шкірних покривів і слизових оболонок, падіння артеріального тиску, тахікардія.

У діагнозі напрямки обов'язково вказується ступінь тяжкості крововтрати.

Диференціальний діагноз

Слід диференціювати від легеневих кровотеч (при раку легені, бронхоектатичної хвороби, туберкульоз та інших захворюваннях), які відрізняються виділенням пінистої, нерідко червоної крові, супроводжуються кашлем, задишкою, ціанозом.

Невідкладна допомога:

- Суворий носілочний режим; при колапсі - транспортування в положенні Тренделенбурга;

- Міхур з льодом на живіт;

- Забороняється прийом їжі і води;

- Інфузії плазмозамінних препаратів спочатку внутрішньовенно струминно, потім - при АТ більше 80 мм рт. ст. - Крапельно;

• внутрішньовенне введення дицинона 1-2 ампули - 12,5% розчину;

• - Оксигенотерапія;

- При критичній гіповолемії 1 мл 1% розчину мезатону в 800 мл 5% глюкози крапельно на тлі достатнього відновлення ОЦК;

- При кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу ввести зонд Блекмора;

- Екстрена госпіталізація в хірургічне відділення.

Гострий холецистит

Діагностика

В анамнезі: жовчнокам'яна хвороба, схожі напади в минулому, можливо дані попередніх обстежень: УЗД, холецистографія.

Характерна локалізована гострий біль у правому підребер'ї. При холециститі крім локалізованої болю в правому підребер'ї, тут же виявляється болючість при пальпації, можна визначити (у 30% хворих) збільшення жовчного міхура, локалізоване напруження м'язів передньої черевної стінки, симптом Щоткіна-Блюмберга локалізована в цій же області. Крім того, характерні симптоми Ортнера, Кера і Мерфі, можлива іррадіація в праве плече, ключицю (позитивний френікус-симптом), іррадіація в область серця (холецисто-коронарний синдром Боткіна).

При поєднанні гострого холециститу і холангіту різко утяжеляется загальний стан хворого: з'являються жовтяниця, тахікардія, озноби, явища печінково-ниркової недостатності (звернути увагу на кількість випитої рідини і виділеної за добу сечі!). У даному випадку діагноз повинен бути сформульований так: гострий калькульозний холецисто-холангіт, механічна жовтяниця, інтоксикація легкого, середнього або важкого ступеня.

До ускладненим формам гострого холециститу відносяться: околопузирний інфільтрат або абсцес, а також місцевий або розлитої жовчний перитоніт. Під жовчної колькою слід розуміти короткочасний больовий напад у правому підребер'ї, проходить чи самостійно або під впливом спазмолітиків, не супроводжується явищами загальної інтоксикації. На догоспітальному етапі діагноз "некупирующемся жовчна коліка", також як і діагноз "загострення хронічного холециститу", слід визнати помилковим, що сприяє подальшій неправильній тактиці в стаціонарі.

Диференціальна діагностика

Слід диференціювати від гострого апендициту, проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, раку печінкового кута товстої кишки.

Невідкладна допомога:

- Застосування спазмолітичних препаратів: нітрогліцерин - 1 табл. під язик, но-шпа (дротаверин) 2% розчин 2 - 4 мл або 2% розчин папаверину 1-2 мл, 2,4% розчин еуфіліну (аминофиллина) 5 мл в 5% розчині глюкози 500 мл внутрішньовенно;

- Внутрішньовенне введення розчину Рінгера-Локка, гемодез (полівідон), реополіглюкіну (декстрану) або інших плазмозамінних розчинів;

- Внутрішньовенне крапельне введення 0,25% розчину новокаїну (прокаїну) (100-150 мл);

- Міхур з льодом на область правого підребер'я;

- Екстрена госпіталізація в хірургічне відділення.

Гострий панкреатит

Під гострим панкреатитом увазі гострий запальний процес підшлункової залози ферментативної природи з розвитком панкреонекрозу, що супроводжується наростаючою ендогенною інтоксикацією.

Основні причини - жовчнокам'яна хвороба, вживання алкоголю, травма. Предрасполагающий фактор - ожиріння.

Виділяють:

1. Набряклу форму гострого панкреатиту.

2. Геморагічний панкреонекроз.

3. Жировий панкреонекроз.

4. Змішану форму панкреонекрозу.

5. Гнійно-некротичний панкреатит.

Діагностика

Початок гострий, раптове з появи різкої інтенсивного болю в епігастральній ділянці. Болі иррадиируют в поперек, можуть носити характер, що оперізує. З'являється блювання, повторна, іноді неприборкана, не приносить полегшення. Характерними є ознаки ранньої інтоксикації організму: виражена тахікардія, швидке зниження діурезу, ціаноз обличчя, губ, блідість (мармуровість) шкірних покривів, липкий піт, явища ейфорії, можливий інтоксикаційний психоз.

З'являється виражений парез кишечника, максимально наближений до початку захворювання. З розвитком ферментативного перитоніту можна визначити симптом Щоткіна-Блюмберга. Напруга м'язів живота, як правило, не виражено. Можуть бути позитивними симптоми Воскресенського, Мейо-Робсона. Інфільтрат, пальпируемое в проекції підшлункової залози, може поширюватися на інші відділи черевної порожнини.

Диференціальний діагноз

Слід диференціювати від проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, від гострого холециститу, кишкової непрохідності, тромбозу чи емболії брижових судин, гострого апендициту, від гострого інфаркту міокарда.

Невідкладна допомога:

- Голод;

- Холод на епігастральну область;

- Застосування спазмолітичних засобів: нітрогліцерин під язик - 1 табл., Но-шпа (дротаверин) по 2 мл або 2% розчин папаверину 2-4 мл, платифілін по 1-2 мл внутрішньовенно на 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози;

- Внутрішньовенне введення 1 мл 0,1% розчину атропіну;

- Антигістамінні препарати (димедрол (дифенгидрамин) 2% розчин 1 мл або піпольфен (прометазин) 2,5% розчин 2 мл внутрішньом'язово);

- Зонд в шлунок видалення шлункового вмісту;

- Екстрена госпіталізація в хірургічне відділення.

Кишкова непрохідність

Діагностика

Перша фаза характерна інтенсивними переймоподібними болями в животі, затримкою стільця і газів. Пульс прискорений. Живіт роздутий, напруга його посилюється під час "сутичок", при аускультації живота чутна різко посилена перистальтика, іноді видима на відстані.

У другій фазі болі в животі стихають, але зростає загальна інтоксикація, тахікардія. Шкірні покриви бліді, можуть бути "мармурової" забарвлення. Язик сухий обкладений нальотом. Може бути виражений синдром Валя (видима асиметрія живота, видима перистальтика, промацування резистентної опуклості, тимпаніт при перкусії над опуклістю). З'являється "шум плескоту".

Третя фаза - розвиток перитоніту. На тлі рівномірного здуття живота при триваючому неотхожденіе газів і стільця, з'являється блювота "калового" характеру, риси обличчя загострюються, язик сухий, різко виражена тахікардія, симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний по всьому животі, зберігається "шум плескоту". При дослідженні реr rесtum - позитивний симптом Обухівської лікарні - баллонообразное розширення ампули прямої кишки і зяяння ануса.

Диференціальна діагностика

Необхідно диференціювати від панкреатиту, проривної виразки шлунка, гострого холециститу, від розлитого перитоніту іншої етіології, від спайкової хвороби органів черевної порожнини.

Невідкладна допомога:

- Введення назогастрального зонда, промивання шлунка;

- Внутрішньовенне введення плазмозамінних розчинів;

- Введення спазмолітичних засобів (но-шпа (дротаверин) 2 мл, галідор (бенціклан) - 2 мл внутрішньом'язово);

- Екстрена госпіталізація в хірургічне відділення.

Защемлена грижа

Серед ущемлених гриж переважають пахові, стегнові, пупкові і післяопераційні. Рідше зустрічаються обмеження гриж білої лінії живота, бічних відділів живота, проміжних, поперекових і внутрішніх гриж. Бувають також первинні і вторинні утиску. За характером обмеження - еластичні, калові, ретроградних, пристінкові, інтерстиціальні. Їх ускладненнями є гостра непрохідність кишечника, некроз, перфорація защемленого органу, флегмона грижового мішка, висхідний тромбоз судин брижі, перитоніт.

Діагностика

Складається з типових місцевих і загальних ознак.

Місцеві ознаки:

- Біль, як правило, в місці раніше існуючої грижі при розвитку її обмеження;

- Наростання больових відчуттів, збільшення грижового випинання, його напруга і неможливість вправляння;

- Відсутність передачі відчуття кашльового поштовху на грижовоговипинання.

Загальні ознаки у вигляді різного ступеня ендогенної інтоксикації залежать від виду обмеження і віку хворого. Наростає тахікардія, мова поступово стає сухим, з'являються позитивні симптоми подразнення очеревини, затримка стільця і ​​газів, нудота і блювота.

Особливий вид внутрішнього обмеження - це защемлена діафрагмальна грижа. Обмеження може відбутися на тлі вже наявних симптомів діафрагмальної грижі або бути його першим проявом. Раптово виникають болі в лівій половині грудей і в животі. Часто

розвиваються явища шоку. Незабаром до болів приєднується блювота (при обмеженні шлунка - блювота з кров'ю). Загальний стан хворого важкий. Спостерігається різка задишка, ціаноз, тахікардія, язик сухий. З плином часу явища інтоксикації і зневоднення наростають, а больовий синдром зменшується.